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Universidad Continental
DR. HECTOR LIMAYMANTA
ABRIL DE 2017
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
El dolor se puede clasificar, con base en su
origen, como visceral o somático, según el tipo
de fibras nerviosas aferentes que participan.
1
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
• Origen: Fibras aferentes nerviosas del sistema nervioso somático.
• Inervación: peritoneo parietal, piel, músculos y TCS.
• Tipo de Dolor: Agudo, circunscrito, ubicado a la der./izq. de los
dermatomas.
1. Dolor Somático.
• Origen: Fibras aferentes del sistema nervioso autónomo.
• Aferencias: de las vísceras y el peritoneo visceral.
• Estímulos nocivos: distensión, tracción, isquemia o espasmos.
• Se ubica en la línea media.
• Fibras viscerales aferentes: de distribución segmentarias, poco
mielinizadas
2. Dolor Visceral
Trastornos orgánicos que pueden
originarse en el tracto genital,
urinario, gastrointestinal o
sistema músculoesquelético.
Las causas del dolor pélvico pueden ser clasificadas
en tres grupos:
Relacionadas con
el Embarazo
Gineco
lógicas
No Gineco
lógicas.
SÍNTOMAS
2
• Fiebre.
• Anorexia, astenia.
• Nauseas y vómitos.
• Diarrea.
• Leucorrea.
• Metrorragia.
• Síntomas urinarios:
Polaquiuria,
disuria.
• Dispareunia.
• Etc.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Antecedentes
Quirúrgicos
Embarazo
Ectópico
Quistes
ováricos,
endometriosis y
miomas
ETS, EPI.
Empleo de
Anticonceptivos
Orales.
Uso de DIU.
TIPO MENSTRUAL
Orienta sobre la regularidad y duración del ciclo y
del grado de pérdida sanguínea. Se debe preguntar:
•Cambios en el ciclo menstrual.
•Frecuencia y pérdida sanguínea.
•Coágulos.
•Dismenorrea.
DIAGNÓSTICO
Evaluar PA,
pulso,
temperatura
Presencia de
signos de
Irritación
Peritoneal.
Leucorrea
vaginal y
cervical
Tamaño, forma
y consistencia
uterina
Masas en fondo
de saco de
Douglas
Para éstos últimos
ítems es necesario
realizar palpación
abdominal,
especuloscopia, tacto
rectal y vaginal.
Exploración Física
.
DOLOR AGUDO
Su definición varía según la
duración, pero en general, es
menor de siete días.
DOLOR AGUDO – CAUSAS
CAUSAS GINECOLÓGICAS
1. Embarazo ectópico
Implantación del feto en un sitio
distinto de la cavidad uterina.
95% en las
trompas de
Falopio.
Menos frecuente
el Dx erróneo.
Número
importante de
defunciones
maternas
CAUSAS GINECOLÓGICAS
Embarazo Ectópico
Síntomas
Dolor con dilatación aguda de la trompa.
Rotura tubaria: Alivio temporal.
Sustitución por dolor abdominal
generalizado.
Amenorrea. 6-8 semanas
Tenesmo rectal.
Signos
Elevación del Pulso, disminución de la PA.
Exploración Abdominal: hipersensibilidad
y defensa muscular.
Exploración pélvica: Hipersensibilidad al
mover el cuello uterino.
Poco frecuentes: leucocitosis, fiebre.
EMBARAZO ECTÓPICO
En cualquier mujer en edad
de reproducirse deberá
efectuarse una prueba del
embarazo sérica o urinaria
si resulta positiva, deberá
excluirse la posibilidad de
embarazo ectópico.
2. Quiste Ovárico con Fugas o Roto
3
Quiste
Ovárico
Los
funcionales
son los más
frecuentes.
Tipo de
dolor:
Mittelschmer
z ó dolor
intermenstru
al.
El dolor es
leve o
moderado y
desaparece
solo.
La rotura de
este quiste
tiende a
producir una
hemorragia
intraperitone
al.
Las
neoplasias
no malignas
también
pueden
experimenta
r fugas o
romperse.
Signos:
• Hipovolemia
• Hipersensibilidad Abdominal
• Irritación Peritoneal
• Distención Abdominal
• Tumoración pélvica
• RARO: leucocitosis, fiebre.
Síntomas:
• Dolor repentino, acompañado de dolor
abdominal generalizado.
• Hemorragia.
• Síncope.
2. Quiste Ovárico Roto
2. Quiste Ovárico Roto
Diagnóstico
• Se basa en prueba del embarazo,
citología hemática completa y
ultrasonografía o culdocentesis.
Tratamiento
•Hemoperitoneo  Tratamiento
Quirúrgico mediante laparoscopia o
laparotomía.
•Pequeña cantidad de líquido en Saco
de Douglas  Observación.
3. Torsión de los Anexos
La torsión de pedículo
vascular, un ovario,
las trompas de
Falopio o un quiste
paratubario ocasiona
isquemia e iniciación
rápida de dolor
pélvico agudo.
3. Torsión de los Anexos
Torsión de los
Anexos
Síntomas
Dolor
intenso y
constante o
intermitente
si es parcial.
Náuseas,
emesis.
Signos
Hipersensibi
lidad
abdominal.
Tumoración
Pélvica.
Fiebre,
leucocitosis.
3. Torsión de los Anexos
Diagnóstico:
• Palpación durante el
examen físico de una
tumoración pélvica.
• Ultrasonografía.
Tratamiento:
• Quirúrgico: Cistectomía u
Ooforectomía a través de
laparoscopia o laparotomía.
4. EPI Aguda
Infección
polimicrobiana
anunciada por la
adquisición de un
agente patógeno
de transmisión
sexual, como
Neisseria gonorrea
o Chamydia
trachomatis.
4. EPI
Aguda
Síntomas: Dolor
pélvico agudo,
fiebre, descarga
vaginal purulenta,
náuseas y vómitos.
Signos:
Hipersensibilidad
abdominal,
hipersensibilidad al
mover el cuello
uterino. Hay
leucocitosis.
Diagnóstico:
hipersensibilidad al
mover el cuello uterino
y de los anexos. Se
incrementa al
encontrar: fiebre,
leucocitosis, cultivo
positivo.
Tratamiento:
Antibióticos de
amplio espectro
orales.
Criterios de
Hospitalización.
5. Absceso Tuboovarico
ABSCESO
TUBOOVARICO
Secuelas de la salpingitis aguda, suele ser
bilateral, aunque puede ocurrir formación de
absceso unilateral.
Signos y síntomas semejantes a los de la
salpingitis aguda.
Es una urgencia Quirúrgica.
5. Absceso Tuboovarico
• Palpación a la exploración manual:
Tumoraciones bilaterales fijas, firmes.
• Confirmación mediante ultrasonografía.
• Dx diferencial: Absceso Tuboovarico,
torsión de los anexos, endometrioma.
• Laparoscopia y laparotomía.
Diagnóstico
• No roto: ATB por vía EV
• Roto: La laparotomía
explorativa con resección del
tejido infectado es
indispensable.
Tratamiento
6. Leiomioma Uterino
Aunque el dolor
pélvico agudo es raro,
los leiomiomas pueden
ocasionar malestar
cuando se enclavan
sobre órganos
adyacentes como
vejiga, recto o
ligamentos de sostén
del útero.
6. Leiomioma Uterino
Es posible que
ocurra dolor
pélvico agudo
si el mioma
experimenta
degeneración
o torsión.
El leiomioma
subseroso
pediculado
puede
experimentar
torsión y
necrosis
isquémica.
El dolor de tipo
cólico suele
acompañarse
de hemorragia.
6. Leiomioma Uterino
Signos
• Exploración Abdominal: Una o
varias tumoraciones irregulares.
• Hipersensibilidad abdominal a la
palpación.
• Fiebre, Leucocitosis.
Tratamiento
• Degeneración: Observación y
medicación del dolor.
• Laparoscopia.
• NO ES TOTALMENTE
INDISPENSABLE LA
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
7. Endometriosis
Presencia u proliferación del
tejido endometrial en sitios que
están fuera de la cavidad
endometrial.
7. Endometriosis
Endometriosis
Experimentan:
dismenorrea,
dispareunia,
disquecia.
Antecedentes
de hemorragia
de la fase
lútea o
esterilidad.
El dolor suele
ser menstrual
y
premenstrual.
7. Endometriosis
ENDOMETRIOSIS
SIGNOS
Hipersensibilidad.
Exploración Pélvica: Útero fijo
en retroversión.
DIAGNÓSTICO
Culdocentesis
Ultrasonografía
Laparoscopia.
TRATAMIENTO
Endometrioma roto:
Laparoscopia o laparotomía
Endometrioma pequeño: Tto
médico.
CAUSAS GASTROINTESTINALES
1. Apendicitis
Origen más frecuente de
dolor pélvico agudo en
mujeres.
Signos y síntomas
similares a los de EPI.
Primer síntoma: dolor
abdominal difuso.
El dolor cambia a FID.
Sobreviene fiebre,
escalofríos, emesis y
estreñimiento.
La paciente con
apendicitis tiende a
experimentar síntomas
gastrointestinales
pronunciados.
4
2. Obstrucción Intestinal
• Adherencias postquirúrgicas, hernias, enfermedad intestinal
inflamatoria.
Causas más frecuentes en la mujer:
• Distensión abdominal, vómitos, estreñimiento.
Dolor tipo cólico, seguido de:
• Vómitos con prontitud.
Obstrucción Alta causa:
• Distensión abdominal y estreñimiento.
Obstrucción baja causa:
Características del vómito.
CAUSAS RENALES
1. Cólico Renoureteral
“Incremento repentino de la presión
intraluminal e inflamación acompañante.
Las infecciones de las vías urinarias que
producen dolor agudo son cistitis y
pielonefritis”
1. Cólico Renoureteral
Cólico
renoureteral
Síntomas
Dolor intenso
Referido
desde el
ángulo
costovertebra
l hasta la
ingle.
Hematuria es
frecuente.
Cistitis.
Dolor suprapúbico,
micción frecuente,
tenesmo vesical.
Disuria, hematuria.
Pielonefritis:
Dolor en flanco y
ángulo
costovertebral.
1. Cólico Renoureteral
Signos
Dolor a la presión
del ángulo
costovertebral.
No hay signos de
irritación
peritoneal.
Cistitis:
Hipersensibilidad
suprapúbica.
Diagnóstico
Uroanálisis
Ultrasonografía
Pielografía
Intravenosa
Urocultivo
Tratamiento
En caso de litiasis:
•Tratamiento médico
•Tratamiento Qx.
DOLOR CRÓNICO
DEFINICIÓN
1. Dolor no cíclico que persiste seis meses o más.
2. Dolor localizado en la pelvis anatómica, en la pared
anterior del abdomen o en zonas infraumbilicales o en
el dorso, en la zona lumbosacra o en los glúteos.
3. Dolor de intensidad suficiente para ocasionar
discapacidad funcional o culminar en una intervención
médica (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2008).
DOLOR CRÓNICO
El dolor persistente puede ser de origen visceral,
somático o mixto; como resultado asume a veces
varias formas en las mujeres, e incluyen: dismenorrea,
dispareunia, vulvodinia, dolor pélvico crónico
En mujeres con dolor pélvico crónico se debe
realizar una valoración completa de varios
órganos, aparatos y sistemas, así como del
estado psicológico para lograr un tratamiento
completo.
DOLOR CRÓNICO
Etiología
Las causas son
diversas
Más comunes:
Endometriosis,
leiomioma,
síndrome del
colon irritable.
En muchos casos
se desconoce su
fisiopatología
DOLOR CRÓNICO
DOLOR CRÓNICO
Cíclico: Dismenorrea
Trastorno ginecológico frecuente, afecta
50% de mujeres que menstrúan
PRIMARIA
• Dolor menstrual sin patología pélvica
• Suele manifestarse 1 o 2 años postmenarquia
• Mujeres jóvenes
SECUNDARIA
• Menstruación dolorosa con trastornos
patológicos subyacentes
• Años después de la menarquia
• Puede cursar con ciclos anovulatorios
5
Causas ginecológicas
Endometriosis y adherencias son los factores ginecológicos
mas frecuentes identificados mediante laparoscopia.
Endometriosis
•Representan un 15 a
40%
•Produce reacción
inflamatoria de bajo
grado
Adherencias
•Se encuentran a menudo
en la región del dolor
percibido por el paciente
•Ni la localización, ni la
densidad guardan relación
con el dolor
Adherencias
Signos y síntomas
• Dolor abdominal
no cíclico,
incrementan con el
coito o actividad
física
• Disminución de los
órganos pélvicos
• Aumento de
tamaño de los
anexos
Diagnostico y
tratamiento
• Laparoscopia
diagnostica
• Valoración
psicológica
• Intervención
quirúrgica previa
• Adhesiolisis
• Terapia
Congestión pélvica
Disfunción del sistema nervio vegetativo, se manifiesta como
espasmo del musculo liso y congestión de las venas que
drenan ovario y útero
Congestión pélvica
• Dolor de parte baja del abdomen y dorso
• Dismenorrea secundaria
• Dispareunia, hemorragia uterina, fatiga
crónica y síntomas de Colon Irritable
• Útero abultado y ovarios aumentados de
tamaño con quistes.
Signos y
síntomas
• Venografía transuterina
• Ultrasonografía pélvica con estudio
doppler y laparoscopia
• Supresión hormonal (ACO)
• Histerectomía
Diagnostico
y
tratamiento
Dismenorrea primaria
Causada por el aumento de la producción endometrial de
prostaglandinas
Progesterona
en fase lútea
tardía
Acción de
enzimas líticas
Descarga de
fosfolípidos
Acido
araquidónico
Activación de
la vía de la
ciclooxigenasa
Las PG se incrementa
en el endometrio
secretorio, en
comparación con el
endometrio
Proliferativo.
7
Síntomas
Dolor: suele iniciar unas horas
antes del periodo o justo después.
Dura entre 48 y 72 horas
Cólicos suprapúbicos
Dolor lumbosacro, se refiere a la
superficie anterior del muslo
Nauseas, vomito, diarrea y
raramente sincope
Dolor de
naturaleza
cólica
Mejora con
masaje
abdominal,
contra
presión o
movimientos
Signos
Signos vitales
normales
Hipersensibilidad de
la región
suprapúbica
Ruidos intestinales
normales
No existe
hipersensibilidad en
abdomen superior,
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En crisis:
hipersensibilidad
uterina a la
exploración
No se observa dolor
intenso al movilizar
el cuello o palpar
anexos
Los órganos pélvicos son normales
Diagnostico y tratamiento
DIAGNOSTICO
• Descartar patología
pélvica subyacente:
• Exploración pélvica
para valorar: útero,
anexos ligamento
útero sacro y tabique
recto vaginal
• Gonorrea?
Chlamydia?
• Citología hemática
para descartar
salpingooforitis
TRATAMIENTO
• Inhibidores de la
sintetasa de PG. Se
deben tomar antes de
iniciar el dolor o justo
después C/6-8 h
• Tratamiento de 4-6
meses
• Contraindicada en
pacientes con ulcera
GI o hipersensibilidad
a la aspirina
• Uso de ACO
Dismenorrea secundaria
Consiste en dolor menstrual cíclico, acompañante de un
trastorno patológico pélvico subyacente
Suele iniciar 1-2 sem antes de la menstruación y persiste unos
cuantos días después
Producción
excesiva de PG
Contracciones
uterinas
hipertónicas
secundarias a:
Obstrucción
cervical
Tumoraciones
intrauterinas
Cuerpo extraño
MECANISMOS
causas
La causa mas frecuente es la endometriosis, seguida por
Adenomiosis y dispositivos intrauterinos
ADENOMIOSIS
Crecimiento del endometrio entre las fibras del musculo
uterino. Suele iniciarse hasta una semana antes de la
menstruación y quizá no se resuelva antes que haya
terminado la hemorragia menstrual.
La edad promedio de mujeres sintomáticas suele ser de
40ª o mas
adenomiosis
Síntomas
Hemorragia menstrual
muy intensa o
prolongada
Dismenorrea
signos
Útero aumentado de
tamaño, blando e
hipersensible.
DIAGNOSTICO
• Clínico: dispareunía, disquecia y metrorragia.
• Aumento de tamaño difuso del útero
• Pruebas de embarazo negativas
• Patológico
TRATAMIENTO
• Depende de la edad del paciente
• AINES
• ACO
• Histerectomía
Causas gastroenterológicas de dolor pélvico crónico
Síndrome de colon irritable: es la causa mas frecuente de dolor en
la parte baja del abdomen. Se ha postulado que la hipersensibilidad
o la hiperalgesia visceral son las causas del dolor.
signos síntomas
Y
•Colon sigmoideo
palpable, hipersensible
•Heces duras en el recto
•Distensión abdominal
•Diarrea y estreñimiento alternado
•Dolor antes de las evacuaciones
•Exacerba Dolor con la ingesta de
comida rica en grasa, estrés,
ansiedad, depresión y menstruación
DIAGNOSTICO
• Historia clínica y examen físico.
• Examen de heces
• Sigmoidescopia
• Colonoscopia o enema de bario.
TRATAMIENTO
• Reducir estrés
• Agentes que incrementen el volumen fecal
• Antidepresivos triciclicos
Causas urológicas
Síndrome Uretral
Es un complejo sintomático consistente en disuria, micción
frecuente y necesidad urgente de orinar, malestar suprapúbico y a
menudo dispareunía en ausencia de anomalías de la uretra o
vejiga.
Síntomas
• necesidad urgente de orinar
• Micción frecuente
• Sensación de presión supra púbica
• Incontinencia urinaria
• Dispareunía.
• Dolor suprapúbico
DIAGNOSTICO
• Uroanálisis
• Cultivo de uretra y cuello uterino.
• Se presumirá el diagnostico si resultan
negativos los cultivos de orina y uretra.
TRATAMIENTO
• Profilaxis antimicrobiana a bajas dosis y
por tiempo prolongado
Cistitis intersticial
Es mas frecuentes en mujeres entre los 40 – 60 años de
vida. No se ha identificado su causa por lo general se
acepta a una base autoinmunitaria.
Síntomas
• Micción frecuente
• Necesidad urgente
de orinar intensa e
incapacitante.
• Nicturia
• Disuria
• Hematuria ocasional
Diagnostico
• Síntomas
• Datos cistoscopicos.
DOLOR CRÓNICO
1. Atrapamiento del nervio
Puede ocurrir de forma
espontánea o tras
semanas o años de
incisiones Quirúrgicas.
Por atrapamiento de
nervio
Abdominogenital
mayor y menor.
7
DOLOR CRÓNICO
Atrapamiento del nervio
Síntomas
Dolor
quemante en
reg.
Abdominoge
nital.
Exacerba:
flexión y
ejercicio.
Signos
Punto
máximo de
hipersensibili
dad: borde
del músculo
recto
abdominal
Diagnóstico
tentativo:
Bloqueo
nervioso con
bupivacaína
al 0.25%.
Tratamiento
Bloqueo
diagnóstico
eficaz 
menos
intrvenciones
Crioneurólisis
Resección
Quirúrgica
del nervio
afectado
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
En las pacientes sin patología manifiesta o
con un trastorno patológico que tiene una
función inespecífica en la producción del
dolor, suele ser preferible el tratamiento
multidisciplinario.
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
Tratamiento
Antidepresivo
a dosis bajas
Debe ser
terapéutico,
de sostén.
Citas de
vigilancia
regulares
Otras
estrategias.
Psicoterapia
en mujeres
con depresión
pronunciada.
Bloqueos
nerviosos
RESULTADOS DEL CRITERIO MULTIDISCIPLINARIO
DOLOR CRÓNICO
LAPAROSCOPIA
DOLOR CRÓNICO
Laparoscopia
Mujeres con dolor cíclico incapacitante que no reacciona a los
agentes AINES o a ACO.
Dolor pélvico NO cíclico, crónico.
No debe efectuarse hasta excluir otras causas somáticas o
viscerales no ginecológicas.
Debe someterse a biopsia las lesiones que puedan encontrarse.
Cultivos si sospecha infección.
Las pacientes con dismenorrea se pueden beneficiar con la
sección transversa de los ligamentos uterosacros.
DOLOR CRÓNICO
Lisis de adherencias
No está clara la función de las
adherencias pélvicas en la génesis del
dolor. A menudo la adhesiólisis, incluso
a través de laparoscopia, se complica
por reformación de adherencias.
DOLOR CRÓNICO
Neurectomía presacra
NPS
Indicaciones
Dismenorrea primaria o
secundaria no aliviadas con el
tratamiento tradicional.
No responden a tratamiento
multidisciplinario.
Solo alivia el dolor
proveniente de:
Cuello uterino, útero, partes
proximales de las trompas de
falopio.
La inervación de los anexos
salta al nervio hipogástrico.
Complicaciones
transoperatorias
Hemorragia
Lesión ureteral
DOLOR CRÓNICO
La histerectomía es de utilidad particular en
las mujeres que ya no desean tener más hijos
y que experimentan dismenorrea secundaria o
dolor crónico a causa de endometriosis o de
trastornos patológicos uterinos.
Histerectomía
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Semana 3 dolor pelvico cronico

  • 1. Universidad Continental DR. HECTOR LIMAYMANTA ABRIL DE 2017
  • 2. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR El dolor se puede clasificar, con base en su origen, como visceral o somático, según el tipo de fibras nerviosas aferentes que participan. 1
  • 3. FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR • Origen: Fibras aferentes nerviosas del sistema nervioso somático. • Inervación: peritoneo parietal, piel, músculos y TCS. • Tipo de Dolor: Agudo, circunscrito, ubicado a la der./izq. de los dermatomas. 1. Dolor Somático. • Origen: Fibras aferentes del sistema nervioso autónomo. • Aferencias: de las vísceras y el peritoneo visceral. • Estímulos nocivos: distensión, tracción, isquemia o espasmos. • Se ubica en la línea media. • Fibras viscerales aferentes: de distribución segmentarias, poco mielinizadas 2. Dolor Visceral
  • 4. Trastornos orgánicos que pueden originarse en el tracto genital, urinario, gastrointestinal o sistema músculoesquelético.
  • 5. Las causas del dolor pélvico pueden ser clasificadas en tres grupos: Relacionadas con el Embarazo Gineco lógicas No Gineco lógicas.
  • 6. SÍNTOMAS 2 • Fiebre. • Anorexia, astenia. • Nauseas y vómitos. • Diarrea. • Leucorrea. • Metrorragia. • Síntomas urinarios: Polaquiuria, disuria. • Dispareunia. • Etc.
  • 8. TIPO MENSTRUAL Orienta sobre la regularidad y duración del ciclo y del grado de pérdida sanguínea. Se debe preguntar: •Cambios en el ciclo menstrual. •Frecuencia y pérdida sanguínea. •Coágulos. •Dismenorrea.
  • 9. DIAGNÓSTICO Evaluar PA, pulso, temperatura Presencia de signos de Irritación Peritoneal. Leucorrea vaginal y cervical Tamaño, forma y consistencia uterina Masas en fondo de saco de Douglas Para éstos últimos ítems es necesario realizar palpación abdominal, especuloscopia, tacto rectal y vaginal. Exploración Física .
  • 10. DOLOR AGUDO Su definición varía según la duración, pero en general, es menor de siete días.
  • 11. DOLOR AGUDO – CAUSAS
  • 12. CAUSAS GINECOLÓGICAS 1. Embarazo ectópico Implantación del feto en un sitio distinto de la cavidad uterina. 95% en las trompas de Falopio. Menos frecuente el Dx erróneo. Número importante de defunciones maternas
  • 13. CAUSAS GINECOLÓGICAS Embarazo Ectópico Síntomas Dolor con dilatación aguda de la trompa. Rotura tubaria: Alivio temporal. Sustitución por dolor abdominal generalizado. Amenorrea. 6-8 semanas Tenesmo rectal. Signos Elevación del Pulso, disminución de la PA. Exploración Abdominal: hipersensibilidad y defensa muscular. Exploración pélvica: Hipersensibilidad al mover el cuello uterino. Poco frecuentes: leucocitosis, fiebre.
  • 14. EMBARAZO ECTÓPICO En cualquier mujer en edad de reproducirse deberá efectuarse una prueba del embarazo sérica o urinaria si resulta positiva, deberá excluirse la posibilidad de embarazo ectópico.
  • 15. 2. Quiste Ovárico con Fugas o Roto 3 Quiste Ovárico Los funcionales son los más frecuentes. Tipo de dolor: Mittelschmer z ó dolor intermenstru al. El dolor es leve o moderado y desaparece solo. La rotura de este quiste tiende a producir una hemorragia intraperitone al. Las neoplasias no malignas también pueden experimenta r fugas o romperse.
  • 16. Signos: • Hipovolemia • Hipersensibilidad Abdominal • Irritación Peritoneal • Distención Abdominal • Tumoración pélvica • RARO: leucocitosis, fiebre. Síntomas: • Dolor repentino, acompañado de dolor abdominal generalizado. • Hemorragia. • Síncope. 2. Quiste Ovárico Roto
  • 17. 2. Quiste Ovárico Roto Diagnóstico • Se basa en prueba del embarazo, citología hemática completa y ultrasonografía o culdocentesis. Tratamiento •Hemoperitoneo  Tratamiento Quirúrgico mediante laparoscopia o laparotomía. •Pequeña cantidad de líquido en Saco de Douglas  Observación.
  • 18. 3. Torsión de los Anexos La torsión de pedículo vascular, un ovario, las trompas de Falopio o un quiste paratubario ocasiona isquemia e iniciación rápida de dolor pélvico agudo.
  • 19. 3. Torsión de los Anexos Torsión de los Anexos Síntomas Dolor intenso y constante o intermitente si es parcial. Náuseas, emesis. Signos Hipersensibi lidad abdominal. Tumoración Pélvica. Fiebre, leucocitosis.
  • 20. 3. Torsión de los Anexos Diagnóstico: • Palpación durante el examen físico de una tumoración pélvica. • Ultrasonografía. Tratamiento: • Quirúrgico: Cistectomía u Ooforectomía a través de laparoscopia o laparotomía.
  • 21. 4. EPI Aguda Infección polimicrobiana anunciada por la adquisición de un agente patógeno de transmisión sexual, como Neisseria gonorrea o Chamydia trachomatis.
  • 22. 4. EPI Aguda Síntomas: Dolor pélvico agudo, fiebre, descarga vaginal purulenta, náuseas y vómitos. Signos: Hipersensibilidad abdominal, hipersensibilidad al mover el cuello uterino. Hay leucocitosis. Diagnóstico: hipersensibilidad al mover el cuello uterino y de los anexos. Se incrementa al encontrar: fiebre, leucocitosis, cultivo positivo. Tratamiento: Antibióticos de amplio espectro orales. Criterios de Hospitalización.
  • 23. 5. Absceso Tuboovarico ABSCESO TUBOOVARICO Secuelas de la salpingitis aguda, suele ser bilateral, aunque puede ocurrir formación de absceso unilateral. Signos y síntomas semejantes a los de la salpingitis aguda. Es una urgencia Quirúrgica.
  • 24. 5. Absceso Tuboovarico • Palpación a la exploración manual: Tumoraciones bilaterales fijas, firmes. • Confirmación mediante ultrasonografía. • Dx diferencial: Absceso Tuboovarico, torsión de los anexos, endometrioma. • Laparoscopia y laparotomía. Diagnóstico • No roto: ATB por vía EV • Roto: La laparotomía explorativa con resección del tejido infectado es indispensable. Tratamiento
  • 25. 6. Leiomioma Uterino Aunque el dolor pélvico agudo es raro, los leiomiomas pueden ocasionar malestar cuando se enclavan sobre órganos adyacentes como vejiga, recto o ligamentos de sostén del útero.
  • 26. 6. Leiomioma Uterino Es posible que ocurra dolor pélvico agudo si el mioma experimenta degeneración o torsión. El leiomioma subseroso pediculado puede experimentar torsión y necrosis isquémica. El dolor de tipo cólico suele acompañarse de hemorragia.
  • 27. 6. Leiomioma Uterino Signos • Exploración Abdominal: Una o varias tumoraciones irregulares. • Hipersensibilidad abdominal a la palpación. • Fiebre, Leucocitosis. Tratamiento • Degeneración: Observación y medicación del dolor. • Laparoscopia. • NO ES TOTALMENTE INDISPENSABLE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
  • 28. 7. Endometriosis Presencia u proliferación del tejido endometrial en sitios que están fuera de la cavidad endometrial.
  • 29. 7. Endometriosis Endometriosis Experimentan: dismenorrea, dispareunia, disquecia. Antecedentes de hemorragia de la fase lútea o esterilidad. El dolor suele ser menstrual y premenstrual.
  • 30. 7. Endometriosis ENDOMETRIOSIS SIGNOS Hipersensibilidad. Exploración Pélvica: Útero fijo en retroversión. DIAGNÓSTICO Culdocentesis Ultrasonografía Laparoscopia. TRATAMIENTO Endometrioma roto: Laparoscopia o laparotomía Endometrioma pequeño: Tto médico.
  • 31. CAUSAS GASTROINTESTINALES 1. Apendicitis Origen más frecuente de dolor pélvico agudo en mujeres. Signos y síntomas similares a los de EPI. Primer síntoma: dolor abdominal difuso. El dolor cambia a FID. Sobreviene fiebre, escalofríos, emesis y estreñimiento. La paciente con apendicitis tiende a experimentar síntomas gastrointestinales pronunciados. 4
  • 32. 2. Obstrucción Intestinal • Adherencias postquirúrgicas, hernias, enfermedad intestinal inflamatoria. Causas más frecuentes en la mujer: • Distensión abdominal, vómitos, estreñimiento. Dolor tipo cólico, seguido de: • Vómitos con prontitud. Obstrucción Alta causa: • Distensión abdominal y estreñimiento. Obstrucción baja causa: Características del vómito.
  • 33. CAUSAS RENALES 1. Cólico Renoureteral “Incremento repentino de la presión intraluminal e inflamación acompañante. Las infecciones de las vías urinarias que producen dolor agudo son cistitis y pielonefritis”
  • 34. 1. Cólico Renoureteral Cólico renoureteral Síntomas Dolor intenso Referido desde el ángulo costovertebra l hasta la ingle. Hematuria es frecuente. Cistitis. Dolor suprapúbico, micción frecuente, tenesmo vesical. Disuria, hematuria. Pielonefritis: Dolor en flanco y ángulo costovertebral.
  • 35. 1. Cólico Renoureteral Signos Dolor a la presión del ángulo costovertebral. No hay signos de irritación peritoneal. Cistitis: Hipersensibilidad suprapúbica. Diagnóstico Uroanálisis Ultrasonografía Pielografía Intravenosa Urocultivo Tratamiento En caso de litiasis: •Tratamiento médico •Tratamiento Qx.
  • 36. DOLOR CRÓNICO DEFINICIÓN 1. Dolor no cíclico que persiste seis meses o más. 2. Dolor localizado en la pelvis anatómica, en la pared anterior del abdomen o en zonas infraumbilicales o en el dorso, en la zona lumbosacra o en los glúteos. 3. Dolor de intensidad suficiente para ocasionar discapacidad funcional o culminar en una intervención médica (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008).
  • 37. DOLOR CRÓNICO El dolor persistente puede ser de origen visceral, somático o mixto; como resultado asume a veces varias formas en las mujeres, e incluyen: dismenorrea, dispareunia, vulvodinia, dolor pélvico crónico En mujeres con dolor pélvico crónico se debe realizar una valoración completa de varios órganos, aparatos y sistemas, así como del estado psicológico para lograr un tratamiento completo.
  • 38. DOLOR CRÓNICO Etiología Las causas son diversas Más comunes: Endometriosis, leiomioma, síndrome del colon irritable. En muchos casos se desconoce su fisiopatología
  • 41. Cíclico: Dismenorrea Trastorno ginecológico frecuente, afecta 50% de mujeres que menstrúan PRIMARIA • Dolor menstrual sin patología pélvica • Suele manifestarse 1 o 2 años postmenarquia • Mujeres jóvenes SECUNDARIA • Menstruación dolorosa con trastornos patológicos subyacentes • Años después de la menarquia • Puede cursar con ciclos anovulatorios 5
  • 42. Causas ginecológicas Endometriosis y adherencias son los factores ginecológicos mas frecuentes identificados mediante laparoscopia. Endometriosis •Representan un 15 a 40% •Produce reacción inflamatoria de bajo grado Adherencias •Se encuentran a menudo en la región del dolor percibido por el paciente •Ni la localización, ni la densidad guardan relación con el dolor
  • 43. Adherencias Signos y síntomas • Dolor abdominal no cíclico, incrementan con el coito o actividad física • Disminución de los órganos pélvicos • Aumento de tamaño de los anexos Diagnostico y tratamiento • Laparoscopia diagnostica • Valoración psicológica • Intervención quirúrgica previa • Adhesiolisis • Terapia
  • 44. Congestión pélvica Disfunción del sistema nervio vegetativo, se manifiesta como espasmo del musculo liso y congestión de las venas que drenan ovario y útero
  • 45. Congestión pélvica • Dolor de parte baja del abdomen y dorso • Dismenorrea secundaria • Dispareunia, hemorragia uterina, fatiga crónica y síntomas de Colon Irritable • Útero abultado y ovarios aumentados de tamaño con quistes. Signos y síntomas • Venografía transuterina • Ultrasonografía pélvica con estudio doppler y laparoscopia • Supresión hormonal (ACO) • Histerectomía Diagnostico y tratamiento
  • 46. Dismenorrea primaria Causada por el aumento de la producción endometrial de prostaglandinas Progesterona en fase lútea tardía Acción de enzimas líticas Descarga de fosfolípidos Acido araquidónico Activación de la vía de la ciclooxigenasa Las PG se incrementa en el endometrio secretorio, en comparación con el endometrio Proliferativo. 7
  • 47. Síntomas Dolor: suele iniciar unas horas antes del periodo o justo después. Dura entre 48 y 72 horas Cólicos suprapúbicos Dolor lumbosacro, se refiere a la superficie anterior del muslo Nauseas, vomito, diarrea y raramente sincope Dolor de naturaleza cólica Mejora con masaje abdominal, contra presión o movimientos
  • 48. Signos Signos vitales normales Hipersensibilidad de la región suprapúbica Ruidos intestinales normales No existe hipersensibilidad en abdomen superior, ni rebote abdominal En crisis: hipersensibilidad uterina a la exploración No se observa dolor intenso al movilizar el cuello o palpar anexos Los órganos pélvicos son normales
  • 49. Diagnostico y tratamiento DIAGNOSTICO • Descartar patología pélvica subyacente: • Exploración pélvica para valorar: útero, anexos ligamento útero sacro y tabique recto vaginal • Gonorrea? Chlamydia? • Citología hemática para descartar salpingooforitis TRATAMIENTO • Inhibidores de la sintetasa de PG. Se deben tomar antes de iniciar el dolor o justo después C/6-8 h • Tratamiento de 4-6 meses • Contraindicada en pacientes con ulcera GI o hipersensibilidad a la aspirina • Uso de ACO
  • 50. Dismenorrea secundaria Consiste en dolor menstrual cíclico, acompañante de un trastorno patológico pélvico subyacente Suele iniciar 1-2 sem antes de la menstruación y persiste unos cuantos días después Producción excesiva de PG Contracciones uterinas hipertónicas secundarias a: Obstrucción cervical Tumoraciones intrauterinas Cuerpo extraño MECANISMOS
  • 51. causas La causa mas frecuente es la endometriosis, seguida por Adenomiosis y dispositivos intrauterinos ADENOMIOSIS Crecimiento del endometrio entre las fibras del musculo uterino. Suele iniciarse hasta una semana antes de la menstruación y quizá no se resuelva antes que haya terminado la hemorragia menstrual. La edad promedio de mujeres sintomáticas suele ser de 40ª o mas
  • 52. adenomiosis Síntomas Hemorragia menstrual muy intensa o prolongada Dismenorrea signos Útero aumentado de tamaño, blando e hipersensible.
  • 53. DIAGNOSTICO • Clínico: dispareunía, disquecia y metrorragia. • Aumento de tamaño difuso del útero • Pruebas de embarazo negativas • Patológico TRATAMIENTO • Depende de la edad del paciente • AINES • ACO • Histerectomía
  • 54. Causas gastroenterológicas de dolor pélvico crónico Síndrome de colon irritable: es la causa mas frecuente de dolor en la parte baja del abdomen. Se ha postulado que la hipersensibilidad o la hiperalgesia visceral son las causas del dolor. signos síntomas Y •Colon sigmoideo palpable, hipersensible •Heces duras en el recto •Distensión abdominal •Diarrea y estreñimiento alternado •Dolor antes de las evacuaciones •Exacerba Dolor con la ingesta de comida rica en grasa, estrés, ansiedad, depresión y menstruación
  • 55. DIAGNOSTICO • Historia clínica y examen físico. • Examen de heces • Sigmoidescopia • Colonoscopia o enema de bario. TRATAMIENTO • Reducir estrés • Agentes que incrementen el volumen fecal • Antidepresivos triciclicos
  • 56. Causas urológicas Síndrome Uretral Es un complejo sintomático consistente en disuria, micción frecuente y necesidad urgente de orinar, malestar suprapúbico y a menudo dispareunía en ausencia de anomalías de la uretra o vejiga. Síntomas • necesidad urgente de orinar • Micción frecuente • Sensación de presión supra púbica • Incontinencia urinaria • Dispareunía. • Dolor suprapúbico
  • 57. DIAGNOSTICO • Uroanálisis • Cultivo de uretra y cuello uterino. • Se presumirá el diagnostico si resultan negativos los cultivos de orina y uretra. TRATAMIENTO • Profilaxis antimicrobiana a bajas dosis y por tiempo prolongado
  • 58. Cistitis intersticial Es mas frecuentes en mujeres entre los 40 – 60 años de vida. No se ha identificado su causa por lo general se acepta a una base autoinmunitaria. Síntomas • Micción frecuente • Necesidad urgente de orinar intensa e incapacitante. • Nicturia • Disuria • Hematuria ocasional Diagnostico • Síntomas • Datos cistoscopicos.
  • 59. DOLOR CRÓNICO 1. Atrapamiento del nervio Puede ocurrir de forma espontánea o tras semanas o años de incisiones Quirúrgicas. Por atrapamiento de nervio Abdominogenital mayor y menor. 7
  • 60. DOLOR CRÓNICO Atrapamiento del nervio Síntomas Dolor quemante en reg. Abdominoge nital. Exacerba: flexión y ejercicio. Signos Punto máximo de hipersensibili dad: borde del músculo recto abdominal Diagnóstico tentativo: Bloqueo nervioso con bupivacaína al 0.25%. Tratamiento Bloqueo diagnóstico eficaz  menos intrvenciones Crioneurólisis Resección Quirúrgica del nervio afectado
  • 61. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO En las pacientes sin patología manifiesta o con un trastorno patológico que tiene una función inespecífica en la producción del dolor, suele ser preferible el tratamiento multidisciplinario.
  • 62. TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO Tratamiento Antidepresivo a dosis bajas Debe ser terapéutico, de sostén. Citas de vigilancia regulares Otras estrategias. Psicoterapia en mujeres con depresión pronunciada. Bloqueos nerviosos RESULTADOS DEL CRITERIO MULTIDISCIPLINARIO
  • 64. DOLOR CRÓNICO Laparoscopia Mujeres con dolor cíclico incapacitante que no reacciona a los agentes AINES o a ACO. Dolor pélvico NO cíclico, crónico. No debe efectuarse hasta excluir otras causas somáticas o viscerales no ginecológicas. Debe someterse a biopsia las lesiones que puedan encontrarse. Cultivos si sospecha infección. Las pacientes con dismenorrea se pueden beneficiar con la sección transversa de los ligamentos uterosacros.
  • 65. DOLOR CRÓNICO Lisis de adherencias No está clara la función de las adherencias pélvicas en la génesis del dolor. A menudo la adhesiólisis, incluso a través de laparoscopia, se complica por reformación de adherencias.
  • 66. DOLOR CRÓNICO Neurectomía presacra NPS Indicaciones Dismenorrea primaria o secundaria no aliviadas con el tratamiento tradicional. No responden a tratamiento multidisciplinario. Solo alivia el dolor proveniente de: Cuello uterino, útero, partes proximales de las trompas de falopio. La inervación de los anexos salta al nervio hipogástrico. Complicaciones transoperatorias Hemorragia Lesión ureteral
  • 67.
  • 68. DOLOR CRÓNICO La histerectomía es de utilidad particular en las mujeres que ya no desean tener más hijos y que experimentan dismenorrea secundaria o dolor crónico a causa de endometriosis o de trastornos patológicos uterinos. Histerectomía