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SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK
SEPTICO
Dr. Alberto José García Zeledón
FCM-UCATSE
SHOCK
• Estado de falla cardiocirculatoria caracterizado
por una inadecuada perfusión tisular que
resulta en el déficit de oxigeno y de nutrientes
en las células y en acumulación de
metabolitos y productos de excreción, lo cual
significa:
Alteración
metabólica
Disfunción
celular
Lisis celular
PERFUSION
• Es el aporte de O2 y otros nutrientes a las
células de todos los órganos y sistemas, y la
eliminación efectiva del CO2 y otros productos
de desecho, como resultado de la circulación
adecuada de la sangre.
↓DO2 ↑REO2 VO2
CONSTANTE
32 ATP
↓ ↓ ↓ DO2 ↑ ↑ REO2 VO2
32 ATP
Sepsis, sepsis grave y shock septico
Sepsis, sepsis grave y shock septico
Sepsis, sepsis grave y shock septico
Sepsis, sepsis grave y shock septico
Sepsis, sepsis grave y shock septico
QUE HACE EL CUERPO CUANDO
DISMINUYE LA PA
QUE HACE EL CUERPO CUANDO
DISMINUYE LA PA
SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK
SEPTICO
Dr. Alberto José García Zeledón
FCM-UCATSE
INTRODUCCION
• Dereck Angus (2001)→ 751,000 casos anuales
• Mortalidad es alta → 28%
• > 50% necesitan ingreso a UCI
• Coste 22,000 dólares por paciente.
• Las estadísticas varían mucho debido a las
discrepancias en las actuales definiciones
INFECCION
SEPSIS
SEPSIS
SEVERA
SHOCK
SEPTICO
SDMO
MUERTE
La activación
progresiva de los
mediadores de la
inflamación puede
llevar a una
reacción
inflamatoria
generalizada
(SRIG). La propagación de
infecciones tisulares locales
resulta de un desequilibrio en
la relación entre la
agresividad del
microorganismo y el estado
inmunológico del huésped.
SRIS
INFECCION
SEPSIS
SEPSIS
SEVERA
SHOCK
SEPTICO
SDMO
MUERTE
Mientras más evidentes se hacen las manifestaciones clínicas sistémicas el proceso
inflamatorio tiene menos posibilidades de reversión
SRIS
FACIL
DIFICIL
DEFINICIONES
TERMINO DEFINICION COMENTARIO
INFECCION Presencia de microorganismos en un lugar que
normalmente es estéril.
No confundir con colonización.
BACTERIEMIA Bacterias cultivables en el torrente sanguíneo. Puede ser transitoria y sin
consecuencias.
SRIS Dos o mas de los siguientes:
• Temp: >38° o <36 ° C
• FC: > 90 lpm
• FR: >20 x min o PaCO2 <32 mmHg
• Leucocitos: >12,000 cel/mm3 o <4,000 cel/mm3
o >10% de formas inmaduras
No solo aparece en la infección.
SEPSIS SRIS + sospecha clínica o certeza de que existe
infección.
HIPOTENSION PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg o una reducción
>40 mmHg de la PA basal.
No debe de existir otras causas que lo
provoquen
SEPSIS GRAVE Sepsis asociada a disfunción de uno o varios órganos,
hipoperfusión o hipotensión. La hipotensión debe ser
reversible al administrar líquidos.
La hipotensión debe ser reversible al
administrar líquidos. Puede valorarse
con la escala SOFA.
SHOCK SEPTICO Sepsis con hipotensión, que a pesar de la
reanimación con líquidos, requiere tto vasopresor.
Shock > 1 hora, se denomina
refractario.
SIRSINFECCIÓN
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.
BACTERIAS
HONGOS
PARÁSITOS
VIRUS
OTROS
S
E
P
S
I
S
PANCREATITIS
TRAUMA
QUEMADOS
OTROS
SIRS. Infección. Sepsis
RESPUESTA NORMAL A LA INFECCION
El cuerpo ante una infección desencadena dos
respuestas:
• Respuesta local con destrucción de los
microorganismos invasores.
• Respuesta sistémica: confinar la infección y la
inflamación.
PATOGENIA
PATOGENIA
PATOGENIA
Sepsis, sepsis grave y shock septico
Pro-
inflamatoria
Anti-
inflamatoria
LAS PROPUESTAS DE LOS EXPERTOS
Sepsis
CUADRO CLINICO
Perfil hemodinámico:
• Aumento del GC
• Disminución de la RVS
Vasodilatación
arterial
↓RVS y ↓PAM
Se traduce
Afectación del estado general, fiebre, escalofríos, taquipnea, disnea, nauseas,
vomitos, taquicardia, hipotensión, alteración del estado de conciencia,
oliguria, anuria, petequias, equimosis
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso
infeccioso y su repercusión en la función de los
distintos órganos
• Demostración de la Infección
• Presencia de signos de SIRS
• Valoración de la disfunción orgánica (SOFA)
MANEJO Y TRATAMIENTO
I. Resucitación inicial:
ABC
I. Tratamiento etiológico:
 Farmacológico: antimicrobianos
 Quirúrgico: drenaje de focos
II. Tratamiento de soporte de funciones:
 Restablecer la perfusión tisular
 Mantener funciones vitales
III. Tratamiento fisiopatológico:
 Inactivación de mediadores
 rhProteina C activada ?
 Corticoides ?
 Control de la glucemia basal?
MANEJO Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ETIOLOGICO: ANTIINFECCIOSOS
• Sepsis es una urgencia en infectologia
Precoz, empírico y correcto y de amplio espectro
La terapia antimicrobiana
empírica inicial inapropiada se
asocia a una mayor mortalidad a
los 28 y 60 días y al incremento del
riesgo de progresión de la
respuesta inflamatoria del 74%
• La elección del ATB debe modificarse con los resultados del cultivo
Precoz CorrectoEmpírico
En la 1ª hora de
diagnóstico
Desconocemos
patógeno
De acertar depende
la supervivencia
Cobertura amplia dependiendo de:
•Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc.
•Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios,
hongos y virus
TRATAMIENTO EMPIRICO
Origen
sospechado
Extrahospitalario Tratamiento Nosocomial Tratamiento
Pulmón • Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Legionella
• Chlamydophila pneumoniae
Moxifloxacino +
cefotaxima o ceftriaxona
• Bacilos aerobios
gramnegativos
Imipenem/cilastatina o
meropenem o cefepima
Abdomen • Escherichia coli
• Bacteroides fragilis
Imipenem/cilastatina o
piperacilina/tazobactan ±
aminoglucosido
• Bacilos aerobios
gramnegativos
• Anaerobios
• Candida spp.
Imipenem/cilastatina o
meropenem ±
aminoglucosido
(considerar anfotericina
B)
Piel/tejidos
blandos
• Streptococcus pyogenes
• Staphylococcus aureus
• Polimicrobiana
Vancomicina + imipenem
o meropenem o
piperacilina/tazobactam
• Staphylococcus aureus
(¿SARM?)
• Bacilos aerobios
• Gramnegativos
Vancomicina +
imipenem/cilastatina o
meropenem o cefepima
Tracto
urinario
• E. coli
• Klebsiella spp.
• Enterobacter spp.
• Proteus spp.
• Enterococos
Ciprofloxacion o
levofloxacino
(si hay presencia de
cocos gram+, usar
ampicilina +
gentamicina)
• Bacilos aerobios
gramnegativos
• Enterococos
Vancomicina +
imipenen/cilastatina o
meropenem o cefepima
Meninges • S. pneumoniae
• Neisseria meningitidis
• Listeria monocytogenes
• H. influenzae
Vancomicina + ampicilina
+ ceftriaxona o cefepima
• Bacilos aerobios
gramnegativos
• Estafilococos
Cefepima + vancomicina
TRATAMIENTO EMPIRICO
Adulto sin anomalias
inmunitarias
• Piperacilina/tazobactam
• Imipenen/cilastatina; ertapenem o meropenem
Alergicos
• Ciprofloxacino o levofloxacino + clindamicina
A todos los regimenes agregar vancomicina
SIDA • Cefepima sola
• Piperacilina/tazobactam + trobamicina
Alergicos
• Ciprofloxacino o levofloxacino + vancomicina + tobramicina
Usuario de drogas IV • Vancomicina
Esplenectomizados • Cefotaxima o ceftriaxona
Se puede agregar vancomicina si neumococo resistente
Alergicos
• Vancomicina + moxifloxacina o levofloxaciona
Neutropenia <500 cel/mm3 • Imipenem/cilastatina o meropenem o cefepima
• Piperacilina/tazobactam + tobramicina
Agregar vancomicina en ambos casos
• Paciente que no mejora agragar antifungicos
MANEJO Y TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE SOPORTE DE FUNCIONES
- Reposición del volumen circulatorio
- Aporte de fármacos vasotensores y/o
inótropos
* PVC 8 -12 mmHg * TAM > 65 mmHg
* Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h * SVO2 > 70%
OBJETIVOS
Reposición de volumen
 500-1000cc en 30 min, 20 ml/Kg en la 1ª h, 500-1000 ml/h en
las siguientes (de cristaloides o su equivalente en coloides)
 El tipo de fluidos a utilizar :
CRISTALOIDES
COLOIDES
 Se administrará concentrado de hematíes cuando la Hb < 7
g/dl o 9 g/dl (dependiendo de la presencia de coronariopatía, signos de
hipoperfusión tisular o hemorragia)
 Se administrará bicarbonato si pH<7,20
Aminas vasotensoras
Bronquios
Aminas vasotensoras
NORADRENALINA ( norepinefrina):
•Es fundamentalmente un alfa agonista
•Se utiliza a dosis de 0,01-3μg/Kg/min
DOPAMINA:
•Entre 3-5 μg/K/min acción dopaminérgica
•Hasta 15 μg/K/min acción beta agonista
•Por encima de esta cifra acción alfa
INÓTROPAS:
DOBUTAMINA:
•Es fundamentalmente un beta agonista
•Se utiliza cuando el GC es bajo
•Dosis: 2-40 mcg/kg/min
PRESORAS:
Soporte de funciones orgánicas
RESPIRATORIA:
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica:
VENTILACIÓN PROTECTORA
RENAL:
Técnicas de depuración extrarrenal
COAGULACIÓN:
Aporte de factores de coagulación
Plasma fresco, plaquetas.
NUTRICIÓN:
Enteral, parenteral o mixta: GLUTAMINA
Otros Tratamientos
Control de la glicemia basal Mantener la glucemia por encima del
límite inferior de lo normal y por debajo
de 150 mg/dl después de iniciada la
estabilización.
(Van den Berghe G y col, 2001, 2003)
Corticoides Administrar esteroides a dosis de stress
sólo en el Shock Séptico cuando la
hipotensión no responde al aporte de
volumen y a las vasopresores:
Hidrocortisona 100 mg dosis de carga
seguido de 50 mg IV c/6 h por 7 dias.
(Bollaert 1998, Annane, 2002)
Anticoagulantes Heparina no fraccionada a dosis bajas
como profilaxis para la TVP
Otros Tratamientos
Profilaxis de Ulceras de stress Se debe dar profilaxis de ulceras de
estrés a todos los pacientes con sepsis
severa.
Los inhibidores H2 son los agentes de
elección.
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of
severe sepsis and septic shock”
R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD,
PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD;
Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873
Objetivos de la campaña:
DISMINUIR EL 25% LA MORTALIDAD
POR SEPSIS
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock”
 Paquete de medidas a implantar en las primeras 6
horas
 Paquete de medidas a implantar en las primeras
24 horas
Paquete de medidas para las primeras 6 horas
1- Medición del lactato sérico
2- Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento
3- Inicio precoz del tratamiento antibiótico:
a En la primera hora
4- En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:
a Iniciar la reanimación con un mínimo de 500-1000ml en 30min (cristaloides o
coloides), 20ml/kg en la 1ªhora, y 500-1000ml/h.
b Emplear vasotensores para tratar la hipotensión durante y después de la reanimación
con líquidos.
5- En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:
a Medir y mantener la PVC > 8 mmHg
b Medir la saturación venosa central (SvcO2) de oxígeno y mantenerla > 70% mediante
transfusión (si el Hgb < 7g/l) y/o dobutamina . Alternativamente, se puede medir la
saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y mantenerla > 65%
Paquete de medidas para las primeras 24 horas
1- Administrar corticoides a dosis bajas en el shock séptico*
según el protocolo asistencial de cada centro
2- Administrar proteína C activada en la sepsis grave con
disfunción de dos o más órganos, en ausencia de
contraindicaciones*, según el protocolo asistencial de cada
centro
3- Mantener la glucemia por encima del límite inferior de la
normalidad y por debajo de 150 mg/dl
4- En los pacientes que reciben ventilación mecánica,
mantener la presión meseta por debajo de 30 cm H2O
(protocolo SDRAnet)
SEPSIS NEONATAL
Dr. Alberto José García Zeledón
FCM-UCATSE
DEFINICION
• La Sepsis Neonatal es una infección bacteriana
con invasión inicial al torrente sanguíneo del
recién nacido, con respuesta inflamatoria
inespecífica y manifestaciones clínicas
atípicas, adquirida de la madre en forma
ascendente o transplacentaria, y debido a
factores de riesgo maternos.
CLASIFICACION
TEMPRANA
• <72 hr
• Prematuro:
• Infección materna
• Amnioitis
• Fuente: tracto genital madre
• Fulminante, multisistémico
• Neumonía: frecuente
• Mortalidad: 5-50%
• predominan estreptococos del grupo
B, Eschericia coli, Klebsiella y S. aerus,
Listeria monocytogenes
TARDÍA
• >72 hrs
• Prematuro
• Fuente ambiente
• Nosocomial
• Lentamente progresiva (focal)
• Meningitis (frecuente)
• Mortalidad: 10-15%
• Staphylococcus epidermidis (S.
coagulasa negativo)
• Gérmenes Gram negativos:
Eschericia coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter,
Serratia, Pseudomonas
aeruginosa. Cándida sp
Limitaciones inmunológicas
- Respuestas fisiológica disminuida ante la infección
• Neutrofilos con quimiotaxis y capacidad de matar disminuidas
• Falla a nivel tisular para degradarse ante factores quimiotácticos
• Las reservas se depletan fácilmente a nivel medular,
especialmente en el prematuro.
– Limitaciones a nivel de macrofagos
• Quimiotaxis disminuida
• Menor concentración en pulmones, hígado y bazo.
• Capacidad bactericida y de presentación de antígeno incompletas.
• Producción citoquinas disminuida ( < producción de cels. T)
Limitaciones inmunológicas II
• Deficiencias en inmunidad celular ( células T)
 No producen con eficacia las citoquinas que asisten la
proliferación y diferenciación de granulocitos y monocitos
– Retraso en la formación memoria antigeno específica.
– La función citotoxica es 50 – 100% de la del adulto.
• Deficiencias en inmunidad humoral
– Menor concentración de Inmunoglobulinas
• Menor eficacia del sistema del complemento
TAMIZAJE
 FACTORES DE RIESGO MAYOR:
Ruptura de membranas > 24 hrs
Fiebre madre intraparto > 39.5 °C
Corioamnioitis
 FACTORES DE RIESGO MENOR:
Ruptura de membranas > 12 hrs
Fiebre materna intraparto > 38 °C
GR maternos > 15000 / mm3
APGAR (< 3, 5 minutos)
Bajo peso al nacer ( < 1500 g)
Labor prematuro ( < 37 semanas)
Manifestaciones clínicas
• INESPECIFICAS
– Niño que no luce bien
– Fiebre / hipotermia
– Dificultad respiratoria / apnea
– Crisis de cianosis
– Convulsiones
– Vómitos, intolerancia VO, distención abdominal
– Ictericia inexplicada
– Petequias
– SHOCK
Manifestaciones Clínicas
• Hipertermia 51%
• Hipotermia 15%
• Distres respiratorio 33%
• Apnea 22%
• Cianosis 24%
• Ictericia 35%
• Hepatomegalia 33%
• Letargia 25%
• Irritabilidad 16%
• Anorexia 28%
• Vomitos 25%
• Dist. Abdominal 17%
Sepsis, sepsis grave y shock septico
TRATAMIENTO
• Ampicilina: 50-100 mg/kg/dia c/4-6 hrs
• Gentamicina: 7 mg/kg/dia c/24 hrs
• Penicilina cristalina: 50,000 UI/kg/dosis c/4-6 hrs
• Cefotaxima: 100-150 mg/kg/dia c/6 hr
• Amikacina: 7.5 mg/kg/c 12 h
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Sepsis, sepsis grave y shock septico

  • 1. SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO Dr. Alberto José García Zeledón FCM-UCATSE
  • 2. SHOCK • Estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por una inadecuada perfusión tisular que resulta en el déficit de oxigeno y de nutrientes en las células y en acumulación de metabolitos y productos de excreción, lo cual significa: Alteración metabólica Disfunción celular Lisis celular
  • 3. PERFUSION • Es el aporte de O2 y otros nutrientes a las células de todos los órganos y sistemas, y la eliminación efectiva del CO2 y otros productos de desecho, como resultado de la circulación adecuada de la sangre.
  • 5. ↓ ↓ ↓ DO2 ↑ ↑ REO2 VO2 32 ATP
  • 11. QUE HACE EL CUERPO CUANDO DISMINUYE LA PA
  • 12. QUE HACE EL CUERPO CUANDO DISMINUYE LA PA
  • 13. SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO Dr. Alberto José García Zeledón FCM-UCATSE
  • 14. INTRODUCCION • Dereck Angus (2001)→ 751,000 casos anuales • Mortalidad es alta → 28% • > 50% necesitan ingreso a UCI • Coste 22,000 dólares por paciente. • Las estadísticas varían mucho debido a las discrepancias en las actuales definiciones
  • 15. INFECCION SEPSIS SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO SDMO MUERTE La activación progresiva de los mediadores de la inflamación puede llevar a una reacción inflamatoria generalizada (SRIG). La propagación de infecciones tisulares locales resulta de un desequilibrio en la relación entre la agresividad del microorganismo y el estado inmunológico del huésped. SRIS
  • 16. INFECCION SEPSIS SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO SDMO MUERTE Mientras más evidentes se hacen las manifestaciones clínicas sistémicas el proceso inflamatorio tiene menos posibilidades de reversión SRIS FACIL DIFICIL
  • 17. DEFINICIONES TERMINO DEFINICION COMENTARIO INFECCION Presencia de microorganismos en un lugar que normalmente es estéril. No confundir con colonización. BACTERIEMIA Bacterias cultivables en el torrente sanguíneo. Puede ser transitoria y sin consecuencias. SRIS Dos o mas de los siguientes: • Temp: >38° o <36 ° C • FC: > 90 lpm • FR: >20 x min o PaCO2 <32 mmHg • Leucocitos: >12,000 cel/mm3 o <4,000 cel/mm3 o >10% de formas inmaduras No solo aparece en la infección. SEPSIS SRIS + sospecha clínica o certeza de que existe infección. HIPOTENSION PAS < 90 mmHg, PAM < 70 mmHg o una reducción >40 mmHg de la PA basal. No debe de existir otras causas que lo provoquen SEPSIS GRAVE Sepsis asociada a disfunción de uno o varios órganos, hipoperfusión o hipotensión. La hipotensión debe ser reversible al administrar líquidos. La hipotensión debe ser reversible al administrar líquidos. Puede valorarse con la escala SOFA. SHOCK SEPTICO Sepsis con hipotensión, que a pesar de la reanimación con líquidos, requiere tto vasopresor. Shock > 1 hora, se denomina refractario.
  • 18. SIRSINFECCIÓN The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655. BACTERIAS HONGOS PARÁSITOS VIRUS OTROS S E P S I S PANCREATITIS TRAUMA QUEMADOS OTROS SIRS. Infección. Sepsis
  • 19. RESPUESTA NORMAL A LA INFECCION El cuerpo ante una infección desencadena dos respuestas: • Respuesta local con destrucción de los microorganismos invasores. • Respuesta sistémica: confinar la infección y la inflamación.
  • 25. CUADRO CLINICO Perfil hemodinámico: • Aumento del GC • Disminución de la RVS Vasodilatación arterial ↓RVS y ↓PAM Se traduce Afectación del estado general, fiebre, escalofríos, taquipnea, disnea, nauseas, vomitos, taquicardia, hipotensión, alteración del estado de conciencia, oliguria, anuria, petequias, equimosis
  • 26. DIAGNOSTICO El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso infeccioso y su repercusión en la función de los distintos órganos • Demostración de la Infección • Presencia de signos de SIRS • Valoración de la disfunción orgánica (SOFA)
  • 27. MANEJO Y TRATAMIENTO I. Resucitación inicial: ABC I. Tratamiento etiológico:  Farmacológico: antimicrobianos  Quirúrgico: drenaje de focos II. Tratamiento de soporte de funciones:  Restablecer la perfusión tisular  Mantener funciones vitales III. Tratamiento fisiopatológico:  Inactivación de mediadores  rhProteina C activada ?  Corticoides ?  Control de la glucemia basal?
  • 28. MANEJO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO ETIOLOGICO: ANTIINFECCIOSOS • Sepsis es una urgencia en infectologia Precoz, empírico y correcto y de amplio espectro La terapia antimicrobiana empírica inicial inapropiada se asocia a una mayor mortalidad a los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de progresión de la respuesta inflamatoria del 74% • La elección del ATB debe modificarse con los resultados del cultivo
  • 29. Precoz CorrectoEmpírico En la 1ª hora de diagnóstico Desconocemos patógeno De acertar depende la supervivencia Cobertura amplia dependiendo de: •Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc. •Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios, hongos y virus
  • 30. TRATAMIENTO EMPIRICO Origen sospechado Extrahospitalario Tratamiento Nosocomial Tratamiento Pulmón • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Legionella • Chlamydophila pneumoniae Moxifloxacino + cefotaxima o ceftriaxona • Bacilos aerobios gramnegativos Imipenem/cilastatina o meropenem o cefepima Abdomen • Escherichia coli • Bacteroides fragilis Imipenem/cilastatina o piperacilina/tazobactan ± aminoglucosido • Bacilos aerobios gramnegativos • Anaerobios • Candida spp. Imipenem/cilastatina o meropenem ± aminoglucosido (considerar anfotericina B) Piel/tejidos blandos • Streptococcus pyogenes • Staphylococcus aureus • Polimicrobiana Vancomicina + imipenem o meropenem o piperacilina/tazobactam • Staphylococcus aureus (¿SARM?) • Bacilos aerobios • Gramnegativos Vancomicina + imipenem/cilastatina o meropenem o cefepima Tracto urinario • E. coli • Klebsiella spp. • Enterobacter spp. • Proteus spp. • Enterococos Ciprofloxacion o levofloxacino (si hay presencia de cocos gram+, usar ampicilina + gentamicina) • Bacilos aerobios gramnegativos • Enterococos Vancomicina + imipenen/cilastatina o meropenem o cefepima Meninges • S. pneumoniae • Neisseria meningitidis • Listeria monocytogenes • H. influenzae Vancomicina + ampicilina + ceftriaxona o cefepima • Bacilos aerobios gramnegativos • Estafilococos Cefepima + vancomicina
  • 31. TRATAMIENTO EMPIRICO Adulto sin anomalias inmunitarias • Piperacilina/tazobactam • Imipenen/cilastatina; ertapenem o meropenem Alergicos • Ciprofloxacino o levofloxacino + clindamicina A todos los regimenes agregar vancomicina SIDA • Cefepima sola • Piperacilina/tazobactam + trobamicina Alergicos • Ciprofloxacino o levofloxacino + vancomicina + tobramicina Usuario de drogas IV • Vancomicina Esplenectomizados • Cefotaxima o ceftriaxona Se puede agregar vancomicina si neumococo resistente Alergicos • Vancomicina + moxifloxacina o levofloxaciona Neutropenia <500 cel/mm3 • Imipenem/cilastatina o meropenem o cefepima • Piperacilina/tazobactam + tobramicina Agregar vancomicina en ambos casos • Paciente que no mejora agragar antifungicos
  • 32. MANEJO Y TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE SOPORTE DE FUNCIONES - Reposición del volumen circulatorio - Aporte de fármacos vasotensores y/o inótropos * PVC 8 -12 mmHg * TAM > 65 mmHg * Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h * SVO2 > 70% OBJETIVOS
  • 33. Reposición de volumen  500-1000cc en 30 min, 20 ml/Kg en la 1ª h, 500-1000 ml/h en las siguientes (de cristaloides o su equivalente en coloides)  El tipo de fluidos a utilizar : CRISTALOIDES COLOIDES  Se administrará concentrado de hematíes cuando la Hb < 7 g/dl o 9 g/dl (dependiendo de la presencia de coronariopatía, signos de hipoperfusión tisular o hemorragia)  Se administrará bicarbonato si pH<7,20
  • 35. Aminas vasotensoras NORADRENALINA ( norepinefrina): •Es fundamentalmente un alfa agonista •Se utiliza a dosis de 0,01-3μg/Kg/min DOPAMINA: •Entre 3-5 μg/K/min acción dopaminérgica •Hasta 15 μg/K/min acción beta agonista •Por encima de esta cifra acción alfa INÓTROPAS: DOBUTAMINA: •Es fundamentalmente un beta agonista •Se utiliza cuando el GC es bajo •Dosis: 2-40 mcg/kg/min PRESORAS:
  • 36. Soporte de funciones orgánicas RESPIRATORIA: Oxigenoterapia Ventilación mecánica: VENTILACIÓN PROTECTORA RENAL: Técnicas de depuración extrarrenal COAGULACIÓN: Aporte de factores de coagulación Plasma fresco, plaquetas. NUTRICIÓN: Enteral, parenteral o mixta: GLUTAMINA
  • 37. Otros Tratamientos Control de la glicemia basal Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo normal y por debajo de 150 mg/dl después de iniciada la estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003) Corticoides Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 100 mg dosis de carga seguido de 50 mg IV c/6 h por 7 dias. (Bollaert 1998, Annane, 2002) Anticoagulantes Heparina no fraccionada a dosis bajas como profilaxis para la TVP
  • 38. Otros Tratamientos Profilaxis de Ulceras de stress Se debe dar profilaxis de ulceras de estrés a todos los pacientes con sepsis severa. Los inhibidores H2 son los agentes de elección.
  • 39. “Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock” R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD, PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD; Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873 Objetivos de la campaña: DISMINUIR EL 25% LA MORTALIDAD POR SEPSIS
  • 40. “Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock”  Paquete de medidas a implantar en las primeras 6 horas  Paquete de medidas a implantar en las primeras 24 horas
  • 41. Paquete de medidas para las primeras 6 horas 1- Medición del lactato sérico 2- Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento 3- Inicio precoz del tratamiento antibiótico: a En la primera hora 4- En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L: a Iniciar la reanimación con un mínimo de 500-1000ml en 30min (cristaloides o coloides), 20ml/kg en la 1ªhora, y 500-1000ml/h. b Emplear vasotensores para tratar la hipotensión durante y después de la reanimación con líquidos. 5- En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L: a Medir y mantener la PVC > 8 mmHg b Medir la saturación venosa central (SvcO2) de oxígeno y mantenerla > 70% mediante transfusión (si el Hgb < 7g/l) y/o dobutamina . Alternativamente, se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y mantenerla > 65%
  • 42. Paquete de medidas para las primeras 24 horas 1- Administrar corticoides a dosis bajas en el shock séptico* según el protocolo asistencial de cada centro 2- Administrar proteína C activada en la sepsis grave con disfunción de dos o más órganos, en ausencia de contraindicaciones*, según el protocolo asistencial de cada centro 3- Mantener la glucemia por encima del límite inferior de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl 4- En los pacientes que reciben ventilación mecánica, mantener la presión meseta por debajo de 30 cm H2O (protocolo SDRAnet)
  • 43. SEPSIS NEONATAL Dr. Alberto José García Zeledón FCM-UCATSE
  • 44. DEFINICION • La Sepsis Neonatal es una infección bacteriana con invasión inicial al torrente sanguíneo del recién nacido, con respuesta inflamatoria inespecífica y manifestaciones clínicas atípicas, adquirida de la madre en forma ascendente o transplacentaria, y debido a factores de riesgo maternos.
  • 45. CLASIFICACION TEMPRANA • <72 hr • Prematuro: • Infección materna • Amnioitis • Fuente: tracto genital madre • Fulminante, multisistémico • Neumonía: frecuente • Mortalidad: 5-50% • predominan estreptococos del grupo B, Eschericia coli, Klebsiella y S. aerus, Listeria monocytogenes TARDÍA • >72 hrs • Prematuro • Fuente ambiente • Nosocomial • Lentamente progresiva (focal) • Meningitis (frecuente) • Mortalidad: 10-15% • Staphylococcus epidermidis (S. coagulasa negativo) • Gérmenes Gram negativos: Eschericia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas aeruginosa. Cándida sp
  • 46. Limitaciones inmunológicas - Respuestas fisiológica disminuida ante la infección • Neutrofilos con quimiotaxis y capacidad de matar disminuidas • Falla a nivel tisular para degradarse ante factores quimiotácticos • Las reservas se depletan fácilmente a nivel medular, especialmente en el prematuro. – Limitaciones a nivel de macrofagos • Quimiotaxis disminuida • Menor concentración en pulmones, hígado y bazo. • Capacidad bactericida y de presentación de antígeno incompletas. • Producción citoquinas disminuida ( < producción de cels. T)
  • 47. Limitaciones inmunológicas II • Deficiencias en inmunidad celular ( células T)  No producen con eficacia las citoquinas que asisten la proliferación y diferenciación de granulocitos y monocitos – Retraso en la formación memoria antigeno específica. – La función citotoxica es 50 – 100% de la del adulto. • Deficiencias en inmunidad humoral – Menor concentración de Inmunoglobulinas • Menor eficacia del sistema del complemento
  • 48. TAMIZAJE  FACTORES DE RIESGO MAYOR: Ruptura de membranas > 24 hrs Fiebre madre intraparto > 39.5 °C Corioamnioitis  FACTORES DE RIESGO MENOR: Ruptura de membranas > 12 hrs Fiebre materna intraparto > 38 °C GR maternos > 15000 / mm3 APGAR (< 3, 5 minutos) Bajo peso al nacer ( < 1500 g) Labor prematuro ( < 37 semanas)
  • 49. Manifestaciones clínicas • INESPECIFICAS – Niño que no luce bien – Fiebre / hipotermia – Dificultad respiratoria / apnea – Crisis de cianosis – Convulsiones – Vómitos, intolerancia VO, distención abdominal – Ictericia inexplicada – Petequias – SHOCK
  • 50. Manifestaciones Clínicas • Hipertermia 51% • Hipotermia 15% • Distres respiratorio 33% • Apnea 22% • Cianosis 24% • Ictericia 35% • Hepatomegalia 33% • Letargia 25% • Irritabilidad 16% • Anorexia 28% • Vomitos 25% • Dist. Abdominal 17%
  • 52. TRATAMIENTO • Ampicilina: 50-100 mg/kg/dia c/4-6 hrs • Gentamicina: 7 mg/kg/dia c/24 hrs • Penicilina cristalina: 50,000 UI/kg/dosis c/4-6 hrs • Cefotaxima: 100-150 mg/kg/dia c/6 hr • Amikacina: 7.5 mg/kg/c 12 h