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CS Alza 3 nov 2016
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atención primaria y atención especializada sobre la
seguridad en el uso de medicación en pacientes
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Grupo Promotor: “Grupo sobre Polimedicación y
Prescripción Prudente de OSI Donostialdea”
Cs Alza 3 Noviembre 2016
Formación “en
cascada”:
Deprescripción
y uso prudente
Evaluación
formación,
explorar
barreras y
facilitadores,
acciones
Deprescripción
áreas concretas:
Bisfosfonatos >
5 años (+Reuma,
Gine, Trauma)
44,6% (1212 /2717)
Formación
específica
para
Enfermería:
• Conciliación
Diseño Proyecto Rev.
Polimedicado > 80 años > 10
Fcos, Revisión clínica global+
problemas de seguridad
concretos 15 (PPS)
Otros proyectos (Fármacos En
IR)
Evaluación:
Evaluación:
redujo la
medicación (7,4%)
y la prevalencia de
problemas de
seguridad (27%).
PROPUESTAS
• Colaboración
AP-AE,
centros
residenciales
• Problemas de
seguridad
concretos (PPS)
2013 Enero Junio Septiembre Diciembre
2014 2015
N inicial
(Reducción, %)
N inicial
(Reducción, %)
Aspirina en prevención primaria en > 80
años (Cardio)
1.519
-12,5%
AINE con antiagregante
(Reuma/Trauma)
440
-18,6%
Doble antiagregación durante más de 1
año (Cardio)
449
-9,6%
AINE en insuficiencia cardiaca
(Reuma/Trauma)
136
-16,9%
Pacientes con cardiopatía isquémica
sin estatinas (Cardio)
227
-8,4%
Bisfosfonatos durante más de 5
años (Reuma/Trauma)
1.376
-16,1%
Pacientes con insuficiencia cardiaca
sin IECA o ARA II (Cardio)
326
-3,1%
Teriparatida durante más de 2
años (Reuma/Trauma)
23
-21,7%
Duplicidad de anticoagulantes
(Cardio)
23
-26,1%
SYSADOA duración > 2 años y
diacereína (Reuma/Trauma)
1000
-19%
Pacientes mayores de 65 años con AINE
sin gastroprotección (Reuma/Trauma)
388
-26%
Mujeres < 65 años y fármacos
para la osteoporosis
(Ginecología)
439
-5,7%
Duplicidad de AINE (Reuma/Trauma)
90
-18,9%
Duplicidad de inhaladores
(Neumología)
112
-25,9%
AINE con anticoagulante
(Reuma/Trauma)
141
-22%
TOTAL Donost.: 6.689
Total OSI Bilbao-Basurto
Donost. vs Bilbao:
-14,8%
-1,3%
-13,5%
Resultados definitivos, 1º Fase
(4/10/2016) (Diferencia mayo-octubre)
N: nº de PPS
Sobreutilización de Inhibidores de la bomba de protones
(IBP) (evitar – revisar).
• Prescripciones crónicas (>1 año) de IBP sin fármaco gastrolesivo
ni patología digestiva (revisar- evitar)
• Dosis altas IBP durante periodos prolongados: prescripciones
crónicas (>6 meses) con dosis altas (revisar- bajar dosis/ evitar)
Procinéticos crónicos (metoclopramida, domperidona y
otros): prescripciones crónicas (>1 año) (revisar – evitar)
Digestivo
SOBREUTILIZACIÓN DE IBP Digestivo
EVIDENCIA:
• Existe una sobreutilización de IBP en nuestro entorno (respecto a otros
paises): Una persona de cada diez toma IBP
• Su uso crónico se ha asociado a riesgo de infecciones intestinales
(C.difficile), fracturas óseas, hipomagnesemia, déficit de hierro y de
vitamina B12, neumonía o nefritis del túbulo intersticial
• Indicaciones:
1. Tratamiento de la úlcera gastroduodenal
2. Erradicación de Helicobacter pylori
3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) incluyendo la enfermedad de Barrett
4. Tratamiento del síndrome Zollinger-Ellison
5. Dispepsia funcional tipo pirosis (fuera de ficha técnica)
6. Prevención de gastropatía por AINE en pacientes de riesgo
• Indicador de seguridad del Contrato Programa: objetivo reducir el
uso poblacional de IBP ( DHD IBP)
• Indicador de Eficiencia: Selección de IBP: omeprazol
Recomendaciones uso IBP para la prevención de
gastropatía por fármacos Digestivo
Osakidetza y Departamento han elaborando un documento de
consenso sobre recomendaciones de uso de IBP (versión definitiva)
Antecedentes HDA
o úlcera péptica
Sin otros fármacos
gastrolesivos***
Asociados a otros
fármacos gastrolesivos***
< 65 años > 65 años < 65 años > 65 años
AINE agudo (7-30 días) SI NO SI SI SI
AINE crónico (>30 días) SI NO SI SI SI
Otros analgésicos
(paracetamol, tramadol)
NO NO NO
Antiagregantes
SI NO
SI con AAS*
NO con
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SI (incluida doble
antiagregación)
Anticoagulantes SI NO Individualizar* SI
Corticoides Individualizar* NO SI
ISRS Individualizar* NO SI
Polimedicación
(excluidos medicamentos
anteriores)
NO NO NO
* No hay evidencia clara ni unanimidad en las recomendaciones.
** No hay unanimidad en las recomendaciones. El uso de IBP podría reducir la actividad antiagregante de
clopidogrel. Individualizar tratamiento
***Fármacos gastrolesivos: AINE, antiagregantes, anticoagulantes, corticoides, ISRS.
Ante la ausencia, en algunos casos, de pruebas y recomendaciones claras y
coincidentes en la bibliografía, el equipo redactor del documento consensuó:
• Edad de corte: 65 años
• Inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) vs AINE + IBP: aunque los coxibs son más
seguros que los AINE no selectivos a nivel gastrointestinal, también presentan riesgo de
sangrado. Consenso: no hacer distinción entre AINE no selectivos y coxibs. Metamizol: no se
ha considerado como AINE.
• Antiagregantes: las recomendaciones en las guías no son coincidentes, la calidad de la
evidencia es baja. Aunque la repercusión clínica de la interacción clopidogrel-omeprazol y
esomeprazol es incierta, la ficha técnica desaconseja el uso concomitante de omeprazol o
esomeprazol con clopidogrel, excepto si es estrictamente necesario. No hay problemas para
utilizar otros IBP, como pantoprazol.
• Anticoagulantes: a falta de evidencias sólidas, se considera adecuada la profilaxis con IBP
en personas anticoaguladas de alto riesgo.
• Corticoides: el riesgo relativo de efectos adversos gastrointestinales asociado a los
corticoides por vía sistémica varía entre 1,1 (no significativo) y 1,5 (marginalmente
significativo). Las recomendaciones de las guías no son coincidentes. Valorar individualmente
(dosis de corticoide, la duración del tratamiento, la morbilidad asociada,…)
• ISRS y venlafaxina: aumentan el riesgo de HDA, aunque el riesgo absoluto es bajo.
Incertidumbres y consensos respecto a las
recomendaciones sobre IBP
Indicaciones y dosis de los IBP
Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol
Tratamiento de úlcera
gastroduodenal (2-4 semanas)
20 mg/día 30 mg/día 40 mg/día 20 mg/día
Tratamiento de úlcera
gastroduodenal inducida por
AINE (4-8 semanas)
20 mg/día 30 mg/día 20 mg/día
Tratamiento de ERGE
(4-8 semanas)
20-40mg/día 30 mg/día 40 mg/día 20 mg/día 20-40 mg/día
Mantenimiento de ERGE
(6-12 meses)
20 mg/día 15 mg/día
20-40
mg/día
10-20 mg/día 20 mg/día
Erradicación de Helicobacter
pylori (7-14 días)
20 mg/12 h
40-80 mg/día*
30 mg/12 h 40 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/12 h
Prevención úlcera
gastroduodenal inducida por
AINE en pacientes de riesgo
20 mg/día 30 mg/día 20 mg/día 20 mg/día
Síndrome de Zollinger-Ellison 20-120 mg/día
Inicial
60 mg/día
ajustar dosis
80-160
mg/día
60-120
mg/día
40-80 mg/12 h
Dispepsia funcional
(fuera de ficha técnica)
Dosis bajas, cuatro semanas. Si los síntomas continúan o recurren,
continuar con el IBP a la menor dosis posible, cesando el tratamiento tras 3
meses sin síntomas o mantenerlo a demanda o, alternativamente,
utilizándolo a demanda
Sobreutilización de IBP (revisar- evitar)
Digestivo
RECOMENDACIONES CONSENSUADAS:
• Discontinuar el tratamiento con IBP crónico (>1
año):
• En pacientes asintomáticos en los que no hay una
indicación clara para el uso de IBP (*), que además
• No tienen fármacos gastrolesivos pautados de forma
crónica (**)
(*) CIE: neoplasias del aparato digestivo, enfermedades del esófago, ulcera gástrica,
duodenal, gastroyeyunal, gastritis, alteraciones funcionales del estómago, otras, hemorragia
GI, afonía, faringitis crónica, tos crónica, etc.
(**) Fármacos gastrolesivos: se han incluido los AINE (excepto metamizol), corticoides,
antiagregantes y anticoagulantes. No incluye ISRS.
Sobreutilización de IBP (revisar- evitar)
Digestivo
• Reducir la dosis de IBP (o discontinuarlo) en pacientes
con dosis altas de IBP crónico (>6 meses) (a
excepción pacientes con Esófago de Barrett).
• Al reducir la dosis, si el IBP es distinto de omeprazol, pasar a omeprazol (*)
Se consideran dosis altas
omeprazol, esomeprazol y rabeprazol ≥40 mg/día,
pantoprazol ≥80 mg/día,
lansoprazol ≥60 mg/día.
• Cuando se requiere el uso de un IBP, omeprazol es el
de elección.
• Hay 67 pacientes que tienen Vimovo/12h (naproxeno 1000 mg + esomeprazol 40
mg/día) y además tienen prescrito otro IBP
(*) Si tratamiento con clopidogrel, es preferible evitar omeprazol y esomeprazol. Puede utilizarse pantoprazol.
Ficha nº 25/2016:
Omeprazoles, los justos
Omeprazol, beharrezkoa nahiko!
Ficha nº 27/2016:
Omeprazoles, quizá sea el
momento de dejarlos. Consúltalo.
Omeprazolak, agian uzteko garaia.
Kontsultatu
Material de apoyo para pacientes
Fichas de iBotika
¿Cómo deprescribir IBP? Digestivo
• La retirada brusca del tratamiento con IBP puede producir una
hipersecreción de rebote en algunos pacientes. La reducción
gradual podría ser más efectiva que la retirada brusca.
• Pautas de retirada:
• Disminuir dosis diaria de IBP un 50% durante una o dos semanas
• o aumentar el intervalo entre dosis, pasando del uso diario a cada 2-3
días (más simple, al ser cápsulas)
• Tras una semana de mantenimiento con la dosis más baja de IBP,
retirarlo (o pasar a utilizarlo a demanda)
• Interrumpir el IBP y usar a demanda si reaparecen los
síntomas: diariamente hasta su resolución (estrategia decidida
por el paciente), o uso intermitente durante un tiempo
predeterminado y limitado (estrategia decidida por el médico).
Evitar el uso inadecuado de IBP en los
nuevos tratamientos
• En los tratamientos de duración prevista inferior a tres
meses (la mayoría, excepto Síndrome de Zollinger-Ellison y prevención
de gastropatía por AINE), prescribir como agudo.
• Si se prevé utilizar una dosis alta durante menos de tres
meses y pasar luego a menor dosis, se podría hacer dos
prescripciones, una aguda y otra crónica, con fechas de
inicio y dosis diferentes
• Al renovar la prescripción: valorar si sigue siendo
necesario el IBP. Si es así, utilizar la mínima dosis
efectiva o pautar a demanda.
• Utilizar omeprazol como IBP de elección.
• La EMA (PRAC) ha reevaluado su balance beneficio riesgo debido
a la notificación de alteraciones neurológicas (con
metoclopramida) y cardiovasculares (con domperidona y
metoclopramida)
• La AEMPS restringió sus indicaciones en ficha técnica
• Metoclopramida: efectos neurológicos y cardiovasculares.
Ancianos: mayor riesgo de discinesia tardía con ttos.
prolongados. Indicación: prevención y tto. nauseas y vómitos por
quimio, radio, cirugía y migraña (¡máx. 5 días!) (Nota AEMPS 2013)
• Domperidona: trastornos del ritmo cardiaco; prolongación
intervalo QT. Indicación: tto. sintomático de nauseas y vómitos,
durante el menor tiempo posible. (Nota AEMPS 2014 )
• Otros procinéticos (cinitaprida, cleboprida,) no han tenido alertas de
seguridad de la AEMPS, pero su estructura es similar a metoclopramida
y pueden compartir el perfil de efectos adversos.
Metoclopramida, domperidona y otros procineticos
crónicos (>1 año): (revisar – evitar)
Metoclopramida, domperidona y otros procineticos
crónicos (>1 año): (revisar – evitar)
RECOMENDACIONES
• Restringir el uso de metoclopramida y domperidona a sus
indicaciones de ficha técnica (antiemético)
• En reflujo o dispepsia no complicada, los IBP son una mejor
opción que los procinéticos
• Como antiemético: metoclopramida tiene más riesgo de
efectos neurológicos y domperidona más riesgos cardiacos,
diferencia que puede servir para guiar la elección de uno u
otro. Infac QT
• No pautar procinéticos de forma crónica. Pautarlos de
forma aguda cuando son necesarios, y si los síntomas son
recurrentes, pasarlos a prescripciones a demanda, teniendo en
cuenta las recomendaciones de las fichas técnicas.
RESUMEN DE PPS (Parte 2)
DIGESTIVO Nº PPS NEUROLOGIA Nº PPS
Prescripciones crónicas (>1 año) de
IBP sin fármaco gastrolesivo ni
patología digestiva (revisar- evitar)
(Digestivo)
4.775
Citicolina y Nimodipino
crónico > 3 meses
(revisar – evitar)
(Neurología)
362
(310+52)
Dosis altas IBP durante periodos
prolongados: prescripciones crónicas
(>6 meses) con dosis altas (revisar-
bajar dosis/ evitar) (Digestivo)
2.435
IACE + Bradicardizantes
(revisar seguridad)
(Neurología)
273
IBP >1año y además dosis altas
Total CIC –IBP a revisar (aproximado):
449
6.761
IACE + Anticolinérgicos
(revisar seguridad)
(Neurología)
123
Procinéticos crónicos (>1 año)
Metoclopramida, domperidona, otros
(revisar – evitar) (Digestivo)
914
TOTAL PPS: 8.881
Nº PPS/ cupo ~35
CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP
Caso 1. Digestivo
Paciente varón, de 67 años. Se comunican los PPS de:
• IBP dosis alta más de 6 meses
Presenta antecedentes de depresión. Pirosis hace 4 años,
desde entonces asintomático y en tratamiento con IBP. Le
hicieron la gastroscopia hace 4 años, normal.
Está tratado con: lansoprazol 30 mg 1-0-1, sertralina 50 mg
1-0-0, lorazepan 1 mg 0-0-1, todos ellos como crónicos
• ¿Continuarías con el IBP?
• ¿Cambiarías a otro IBP o modificarías la dosis?
• ¿En caso de retirarlo, cómo lo harías?
ESKERRIKASKO!
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Hernaniko Osasun Zentroa. C.S. Hernani. Tfno 943.00.66.55/ 54
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Sesion polimed. uap colaboracion ap ae 2016 digestivo

  • 1. OSI DONOSTIALDEA ESI Proyecto Bottom Up, 2016 CS Alza 3 nov 2016 Implementación de una experiencia colaborativa de atención primaria y atención especializada sobre la seguridad en el uso de medicación en pacientes polimedicados. PARTE 2: Digestivo y Neurología Grupo Promotor: “Grupo sobre Polimedicación y Prescripción Prudente de OSI Donostialdea” Cs Alza 3 Noviembre 2016
  • 2. Formación “en cascada”: Deprescripción y uso prudente Evaluación formación, explorar barreras y facilitadores, acciones Deprescripción áreas concretas: Bisfosfonatos > 5 años (+Reuma, Gine, Trauma) 44,6% (1212 /2717) Formación específica para Enfermería: • Conciliación Diseño Proyecto Rev. Polimedicado > 80 años > 10 Fcos, Revisión clínica global+ problemas de seguridad concretos 15 (PPS) Otros proyectos (Fármacos En IR) Evaluación: Evaluación: redujo la medicación (7,4%) y la prevalencia de problemas de seguridad (27%). PROPUESTAS • Colaboración AP-AE, centros residenciales • Problemas de seguridad concretos (PPS) 2013 Enero Junio Septiembre Diciembre 2014 2015
  • 3. N inicial (Reducción, %) N inicial (Reducción, %) Aspirina en prevención primaria en > 80 años (Cardio) 1.519 -12,5% AINE con antiagregante (Reuma/Trauma) 440 -18,6% Doble antiagregación durante más de 1 año (Cardio) 449 -9,6% AINE en insuficiencia cardiaca (Reuma/Trauma) 136 -16,9% Pacientes con cardiopatía isquémica sin estatinas (Cardio) 227 -8,4% Bisfosfonatos durante más de 5 años (Reuma/Trauma) 1.376 -16,1% Pacientes con insuficiencia cardiaca sin IECA o ARA II (Cardio) 326 -3,1% Teriparatida durante más de 2 años (Reuma/Trauma) 23 -21,7% Duplicidad de anticoagulantes (Cardio) 23 -26,1% SYSADOA duración > 2 años y diacereína (Reuma/Trauma) 1000 -19% Pacientes mayores de 65 años con AINE sin gastroprotección (Reuma/Trauma) 388 -26% Mujeres < 65 años y fármacos para la osteoporosis (Ginecología) 439 -5,7% Duplicidad de AINE (Reuma/Trauma) 90 -18,9% Duplicidad de inhaladores (Neumología) 112 -25,9% AINE con anticoagulante (Reuma/Trauma) 141 -22% TOTAL Donost.: 6.689 Total OSI Bilbao-Basurto Donost. vs Bilbao: -14,8% -1,3% -13,5% Resultados definitivos, 1º Fase (4/10/2016) (Diferencia mayo-octubre) N: nº de PPS
  • 4. Sobreutilización de Inhibidores de la bomba de protones (IBP) (evitar – revisar). • Prescripciones crónicas (>1 año) de IBP sin fármaco gastrolesivo ni patología digestiva (revisar- evitar) • Dosis altas IBP durante periodos prolongados: prescripciones crónicas (>6 meses) con dosis altas (revisar- bajar dosis/ evitar) Procinéticos crónicos (metoclopramida, domperidona y otros): prescripciones crónicas (>1 año) (revisar – evitar) Digestivo
  • 5. SOBREUTILIZACIÓN DE IBP Digestivo EVIDENCIA: • Existe una sobreutilización de IBP en nuestro entorno (respecto a otros paises): Una persona de cada diez toma IBP • Su uso crónico se ha asociado a riesgo de infecciones intestinales (C.difficile), fracturas óseas, hipomagnesemia, déficit de hierro y de vitamina B12, neumonía o nefritis del túbulo intersticial • Indicaciones: 1. Tratamiento de la úlcera gastroduodenal 2. Erradicación de Helicobacter pylori 3. Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) incluyendo la enfermedad de Barrett 4. Tratamiento del síndrome Zollinger-Ellison 5. Dispepsia funcional tipo pirosis (fuera de ficha técnica) 6. Prevención de gastropatía por AINE en pacientes de riesgo • Indicador de seguridad del Contrato Programa: objetivo reducir el uso poblacional de IBP ( DHD IBP) • Indicador de Eficiencia: Selección de IBP: omeprazol
  • 6. Recomendaciones uso IBP para la prevención de gastropatía por fármacos Digestivo Osakidetza y Departamento han elaborando un documento de consenso sobre recomendaciones de uso de IBP (versión definitiva) Antecedentes HDA o úlcera péptica Sin otros fármacos gastrolesivos*** Asociados a otros fármacos gastrolesivos*** < 65 años > 65 años < 65 años > 65 años AINE agudo (7-30 días) SI NO SI SI SI AINE crónico (>30 días) SI NO SI SI SI Otros analgésicos (paracetamol, tramadol) NO NO NO Antiagregantes SI NO SI con AAS* NO con clopidogrel** SI (incluida doble antiagregación) Anticoagulantes SI NO Individualizar* SI Corticoides Individualizar* NO SI ISRS Individualizar* NO SI Polimedicación (excluidos medicamentos anteriores) NO NO NO * No hay evidencia clara ni unanimidad en las recomendaciones. ** No hay unanimidad en las recomendaciones. El uso de IBP podría reducir la actividad antiagregante de clopidogrel. Individualizar tratamiento ***Fármacos gastrolesivos: AINE, antiagregantes, anticoagulantes, corticoides, ISRS.
  • 7. Ante la ausencia, en algunos casos, de pruebas y recomendaciones claras y coincidentes en la bibliografía, el equipo redactor del documento consensuó: • Edad de corte: 65 años • Inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) vs AINE + IBP: aunque los coxibs son más seguros que los AINE no selectivos a nivel gastrointestinal, también presentan riesgo de sangrado. Consenso: no hacer distinción entre AINE no selectivos y coxibs. Metamizol: no se ha considerado como AINE. • Antiagregantes: las recomendaciones en las guías no son coincidentes, la calidad de la evidencia es baja. Aunque la repercusión clínica de la interacción clopidogrel-omeprazol y esomeprazol es incierta, la ficha técnica desaconseja el uso concomitante de omeprazol o esomeprazol con clopidogrel, excepto si es estrictamente necesario. No hay problemas para utilizar otros IBP, como pantoprazol. • Anticoagulantes: a falta de evidencias sólidas, se considera adecuada la profilaxis con IBP en personas anticoaguladas de alto riesgo. • Corticoides: el riesgo relativo de efectos adversos gastrointestinales asociado a los corticoides por vía sistémica varía entre 1,1 (no significativo) y 1,5 (marginalmente significativo). Las recomendaciones de las guías no son coincidentes. Valorar individualmente (dosis de corticoide, la duración del tratamiento, la morbilidad asociada,…) • ISRS y venlafaxina: aumentan el riesgo de HDA, aunque el riesgo absoluto es bajo. Incertidumbres y consensos respecto a las recomendaciones sobre IBP
  • 8. Indicaciones y dosis de los IBP Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol Tratamiento de úlcera gastroduodenal (2-4 semanas) 20 mg/día 30 mg/día 40 mg/día 20 mg/día Tratamiento de úlcera gastroduodenal inducida por AINE (4-8 semanas) 20 mg/día 30 mg/día 20 mg/día Tratamiento de ERGE (4-8 semanas) 20-40mg/día 30 mg/día 40 mg/día 20 mg/día 20-40 mg/día Mantenimiento de ERGE (6-12 meses) 20 mg/día 15 mg/día 20-40 mg/día 10-20 mg/día 20 mg/día Erradicación de Helicobacter pylori (7-14 días) 20 mg/12 h 40-80 mg/día* 30 mg/12 h 40 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/12 h Prevención úlcera gastroduodenal inducida por AINE en pacientes de riesgo 20 mg/día 30 mg/día 20 mg/día 20 mg/día Síndrome de Zollinger-Ellison 20-120 mg/día Inicial 60 mg/día ajustar dosis 80-160 mg/día 60-120 mg/día 40-80 mg/12 h Dispepsia funcional (fuera de ficha técnica) Dosis bajas, cuatro semanas. Si los síntomas continúan o recurren, continuar con el IBP a la menor dosis posible, cesando el tratamiento tras 3 meses sin síntomas o mantenerlo a demanda o, alternativamente, utilizándolo a demanda
  • 9. Sobreutilización de IBP (revisar- evitar) Digestivo RECOMENDACIONES CONSENSUADAS: • Discontinuar el tratamiento con IBP crónico (>1 año): • En pacientes asintomáticos en los que no hay una indicación clara para el uso de IBP (*), que además • No tienen fármacos gastrolesivos pautados de forma crónica (**) (*) CIE: neoplasias del aparato digestivo, enfermedades del esófago, ulcera gástrica, duodenal, gastroyeyunal, gastritis, alteraciones funcionales del estómago, otras, hemorragia GI, afonía, faringitis crónica, tos crónica, etc. (**) Fármacos gastrolesivos: se han incluido los AINE (excepto metamizol), corticoides, antiagregantes y anticoagulantes. No incluye ISRS.
  • 10. Sobreutilización de IBP (revisar- evitar) Digestivo • Reducir la dosis de IBP (o discontinuarlo) en pacientes con dosis altas de IBP crónico (>6 meses) (a excepción pacientes con Esófago de Barrett). • Al reducir la dosis, si el IBP es distinto de omeprazol, pasar a omeprazol (*) Se consideran dosis altas omeprazol, esomeprazol y rabeprazol ≥40 mg/día, pantoprazol ≥80 mg/día, lansoprazol ≥60 mg/día. • Cuando se requiere el uso de un IBP, omeprazol es el de elección. • Hay 67 pacientes que tienen Vimovo/12h (naproxeno 1000 mg + esomeprazol 40 mg/día) y además tienen prescrito otro IBP (*) Si tratamiento con clopidogrel, es preferible evitar omeprazol y esomeprazol. Puede utilizarse pantoprazol.
  • 11. Ficha nº 25/2016: Omeprazoles, los justos Omeprazol, beharrezkoa nahiko! Ficha nº 27/2016: Omeprazoles, quizá sea el momento de dejarlos. Consúltalo. Omeprazolak, agian uzteko garaia. Kontsultatu Material de apoyo para pacientes Fichas de iBotika
  • 12. ¿Cómo deprescribir IBP? Digestivo • La retirada brusca del tratamiento con IBP puede producir una hipersecreción de rebote en algunos pacientes. La reducción gradual podría ser más efectiva que la retirada brusca. • Pautas de retirada: • Disminuir dosis diaria de IBP un 50% durante una o dos semanas • o aumentar el intervalo entre dosis, pasando del uso diario a cada 2-3 días (más simple, al ser cápsulas) • Tras una semana de mantenimiento con la dosis más baja de IBP, retirarlo (o pasar a utilizarlo a demanda) • Interrumpir el IBP y usar a demanda si reaparecen los síntomas: diariamente hasta su resolución (estrategia decidida por el paciente), o uso intermitente durante un tiempo predeterminado y limitado (estrategia decidida por el médico).
  • 13. Evitar el uso inadecuado de IBP en los nuevos tratamientos • En los tratamientos de duración prevista inferior a tres meses (la mayoría, excepto Síndrome de Zollinger-Ellison y prevención de gastropatía por AINE), prescribir como agudo. • Si se prevé utilizar una dosis alta durante menos de tres meses y pasar luego a menor dosis, se podría hacer dos prescripciones, una aguda y otra crónica, con fechas de inicio y dosis diferentes • Al renovar la prescripción: valorar si sigue siendo necesario el IBP. Si es así, utilizar la mínima dosis efectiva o pautar a demanda. • Utilizar omeprazol como IBP de elección.
  • 14. • La EMA (PRAC) ha reevaluado su balance beneficio riesgo debido a la notificación de alteraciones neurológicas (con metoclopramida) y cardiovasculares (con domperidona y metoclopramida) • La AEMPS restringió sus indicaciones en ficha técnica • Metoclopramida: efectos neurológicos y cardiovasculares. Ancianos: mayor riesgo de discinesia tardía con ttos. prolongados. Indicación: prevención y tto. nauseas y vómitos por quimio, radio, cirugía y migraña (¡máx. 5 días!) (Nota AEMPS 2013) • Domperidona: trastornos del ritmo cardiaco; prolongación intervalo QT. Indicación: tto. sintomático de nauseas y vómitos, durante el menor tiempo posible. (Nota AEMPS 2014 ) • Otros procinéticos (cinitaprida, cleboprida,) no han tenido alertas de seguridad de la AEMPS, pero su estructura es similar a metoclopramida y pueden compartir el perfil de efectos adversos. Metoclopramida, domperidona y otros procineticos crónicos (>1 año): (revisar – evitar)
  • 15. Metoclopramida, domperidona y otros procineticos crónicos (>1 año): (revisar – evitar) RECOMENDACIONES • Restringir el uso de metoclopramida y domperidona a sus indicaciones de ficha técnica (antiemético) • En reflujo o dispepsia no complicada, los IBP son una mejor opción que los procinéticos • Como antiemético: metoclopramida tiene más riesgo de efectos neurológicos y domperidona más riesgos cardiacos, diferencia que puede servir para guiar la elección de uno u otro. Infac QT • No pautar procinéticos de forma crónica. Pautarlos de forma aguda cuando son necesarios, y si los síntomas son recurrentes, pasarlos a prescripciones a demanda, teniendo en cuenta las recomendaciones de las fichas técnicas.
  • 16. RESUMEN DE PPS (Parte 2) DIGESTIVO Nº PPS NEUROLOGIA Nº PPS Prescripciones crónicas (>1 año) de IBP sin fármaco gastrolesivo ni patología digestiva (revisar- evitar) (Digestivo) 4.775 Citicolina y Nimodipino crónico > 3 meses (revisar – evitar) (Neurología) 362 (310+52) Dosis altas IBP durante periodos prolongados: prescripciones crónicas (>6 meses) con dosis altas (revisar- bajar dosis/ evitar) (Digestivo) 2.435 IACE + Bradicardizantes (revisar seguridad) (Neurología) 273 IBP >1año y además dosis altas Total CIC –IBP a revisar (aproximado): 449 6.761 IACE + Anticolinérgicos (revisar seguridad) (Neurología) 123 Procinéticos crónicos (>1 año) Metoclopramida, domperidona, otros (revisar – evitar) (Digestivo) 914 TOTAL PPS: 8.881 Nº PPS/ cupo ~35 CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP
  • 17. Caso 1. Digestivo Paciente varón, de 67 años. Se comunican los PPS de: • IBP dosis alta más de 6 meses Presenta antecedentes de depresión. Pirosis hace 4 años, desde entonces asintomático y en tratamiento con IBP. Le hicieron la gastroscopia hace 4 años, normal. Está tratado con: lansoprazol 30 mg 1-0-1, sertralina 50 mg 1-0-0, lorazepan 1 mg 0-0-1, todos ellos como crónicos • ¿Continuarías con el IBP? • ¿Cambiarías a otro IBP o modificarías la dosis? • ¿En caso de retirarlo, cómo lo harías?
  • 18. ESKERRIKASKO! Grupo sobre Polimedicación y Prescripción Prudente ESI/OSI Donostialdea Hernaniko Osasun Zentroa. C.S. Hernani. Tfno 943.00.66.55/ 54 correo.farmaciahernani@osakidetza.eus Experiencia colaborativa AP-AE en seguridad en el uso de medicación en pacientes polimedicados. OSI Donostialdea por Grupo sobr Polimedicación y Prescripción Prudente OSI Donostialdea se distribuye bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.