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Proyecto Bottom Up, 2016
CS Alza 17 nov 2016
Implementación de una experiencia colaborativa de
atención primaria y atención especializada sobre la
seguridad en el uso de medicación en pacientes
polimedicados. PARTE 2: Neurología
Grupo Promotor: “Grupo sobre Polimedicación y
Prescripción Prudente de OSI Donostialdea”
Cs Alza 17 Noviembre 2016
Formación “en
cascada”:
Deprescripción
y uso prudente
Evaluación
formación,
explorar
barreras y
facilitadores,
acciones
Deprescripción
áreas concretas:
Bisfosfonatos >
5 años (+Reuma,
Gine, Trauma)
44,6% (1212 /2717)
Formación
específica
para
Enfermería:
• Conciliación
Diseño Proyecto Rev.
Polimedicado > 80 años > 10
Fcos, Revisión clínica global+
problemas de seguridad
concretos 15 (PPS)
Otros proyectos (Fármacos En
IR)
Evaluación:
Evaluación:
redujo la
medicación (7,4%)
y la prevalencia de
problemas de
seguridad (27%).
PROPUESTAS
• Colaboración
AP-AE,
centros
residenciales
• Problemas de
seguridad
concretos (PPS)
2013 Enero Junio Septiembre Diciembre
2014 2015
N inicial
(Reducción, %)
N inicial
(Reducción, %)
Aspirina en prevención primaria en > 80
años (Cardio)
1.519
-12,5%
AINE con antiagregante
(Reuma/Trauma)
440
-18,6%
Doble antiagregación durante más de 1
año (Cardio)
449
-9,6%
AINE en insuficiencia cardiaca
(Reuma/Trauma)
136
-16,9%
Pacientes con cardiopatía isquémica
sin estatinas (Cardio)
227
-8,4%
Bisfosfonatos durante más de 5
años (Reuma/Trauma)
1.376
-16,1%
Pacientes con insuficiencia cardiaca
sin IECA o ARA II (Cardio)
326
-3,1%
Teriparatida durante más de 2
años (Reuma/Trauma)
23
-21,7%
Duplicidad de anticoagulantes
(Cardio)
23
-26,1%
SYSADOA duración > 2 años y
diacereína (Reuma/Trauma)
1000
-19%
Pacientes mayores de 65 años con AINE
sin gastroprotección (Reuma/Trauma)
388
-26%
Mujeres < 65 años y fármacos
para la osteoporosis
(Ginecología)
439
-5,7%
Duplicidad de AINE (Reuma/Trauma)
90
-18,9%
Duplicidad de inhaladores
(Neumología)
112
-25,9%
AINE con anticoagulante
(Reuma/Trauma)
141
-22%
TOTAL Donost.: 6.689
Total OSI Bilbao-Basurto
Donost. vs Bilbao:
-14,8%
-1,3%
-13,5%
Resultados definitivos, 1º Fase
(4/10/2016) (Diferencia mayo-octubre)
N: nº de PPS
• Prescripciones crónicas (> 3 meses) de citicolina y nimodipino
(revisar-evitar)
• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) + Fármacos
bradicardizantes (revisar seguridad)
• IACE + Fármacos anticolinérgicos de alta potencia (revisar seguridad)
• Tratamientos a largo plazo con IACE y/o memantina (revisar posibles
causas de retirada): voluntad del paciente/representante, efectos
adversos, contraindicación-interacción, demencia avanzada, cambios en
la situación vital
• Demencias avanzadas: priorizar tratamientos que mejoran la calidad de
vida, discontinuando los tratamientos fútiles o de dudosa eficacia,
valorando la relación beneficio-riesgo de los tratamientos preventivos y su
intensidad.
Neurología
Citicolina y Nimodipino. Neurología
• Evidencias de CITICOLINA en indicaciones de ficha técnica:
• Ictus isquémico agudo: En el ensayo ICTUS, citicolina no fue superior a
placebo en la recuperación de los pacientes con ACV isquémico agudo
moderado-grave a los 3 meses tras haber recibido citicolina durante 6
semanas. El ensayo, financiado por el propio laboratorio, se interrumpió por
futilidad.
• Traumatismo craneoencefálico: no superior a placebo en el ensayo
COBRIT.
• Citicolina no está autorizado para su uso en indicaciones como
deterioro cognitivo vascular leve, demencia vascular o Alzheimer y no
existe evidencia científica de rigor que pueda señalar estos usos como
beneficiosos.
• NIMODIPINO: La ficha técnica de nimodipino por vía oral no
contempla el uso crónico de este fármaco en la prevención del
deterioro cognitivo tras la hemorragia subaracnoidea.
Neurología EVITAR: CITICOLINA y
fármacos para deterioro cognitivo sin eficacia
OSI Donostialdea Polimedicados > 5
Nº pacientes con Citicolina 465 en mayo (310 octubre)
Nº pacientes con Nimodipino 52 en octubre
En dic 2015 había 731 prescripciones de >3 meses en la OSI
Recomendaciones de uso de Citicolina
Neurología Tratamientos específicos (sintomáticos)
para la Enfermedad de Alzhermer
Indicaciones
• Inhibidores acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina, galantamina.
EA leve a moderadamente grave (MMSE >10)
• Memantina: EA moderada a grave
• IACE. Eficacia modesta, a veces de escasa relevancia clínica, respuesta clínica
variable:
• IACE: 30-50% de los pacientes no muestran beneficios observables y un 20% puede
mostrar una mejoría superior a la media.
• IACE: efectos adversos característicos que pueden requerir la suspensión del
tratamiento, el cambio a otro IACE o la reducción de dosis. Interacciones
relevantes.
• Memantina. Eficacia modesta en EA moderada grave. Su eficacia en terapia
añadida a IACE es de pequeña magnitud.
• El NICE recomienda el uso de memantina en pacientes con EA moderado e intolerancia o
contraindicación a los IACE y en pacientes con Alzheimer grave. No recomienda la
asociación de memantina con IACE. Otros autores sí recomiendan la terapia combinada.
• Menos problemas de seguridad e interacciones que IACE.
Inhibidores acetilcolinesterasa (IACE):
donepezilo, rivastigmina, galantamina
EFECTOS ADVERSOS que pueden dar lugar a su retirada:
• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia con pérdida de
peso. astenia
• Mareo, síncope, bradicardia
• Agitación, ansiedad
• Otros: convulsiones, diskinesias y trastornos del movimiento, disnea y
broncoespasmo, incontinencia o retención urinaria.
INTERACCIONES y CRITERIOS STOPP:
• Uso conjunto de IACE con fármacos anticolinérgicos: puede reducir la
efectividad de ambos y empeorar el deterioro cognitivo
• Uso conjunto de IACE con fármacos bradicardizantes (beta-bloqueantes,
digoxina, amiodarona, dronedarona, verapamil y diltiazem): puede
aumentar el riesgo de síncope o de bloqueo cardiaco.
• IACE en bradicardia persistente (< 60 latidos/minuto)
• IACE en bloqueo cardiaco (2º o 3º grado) o síncope recurrente no
explicado
RECOMENDACIONES para el seguimiento
de los IACE y memantina
• Evaluar regularmente la necesidad de continuar o no con el tratamiento
farmacológico para la EA, tanto al inicio como en el seguimiento, teniendo
en cuenta la respuesta al tratamiento (que exista una mejora clínicamente
significativa), los efectos adversos y los cambios en las circunstancias
vitales del paciente.
• No hay consenso claro sobre qué se considera una mejora clínicamente
significativa, pero se deberían considerar: calidad de vida (incluyendo la
autonomía y la capacidad para las actividades diarias), función cognitiva
(incluyendo la memoria, reconocimiento e interés por el entorno),
comportamiento (ansiedad, agitación, agresividad, alucinaciones), así como la
opinión de la persona cuidadora en relación con el efecto del tratamiento.
• No se debería discontinuar el tratamiento considerando la puntuación en
una única medida de la función cognitiva, funcional o de comportamiento
(como el MMSE) como criterio único.
• Se tiende a considerar un criterio más amplio y abstracto:
“hasta que el beneficio no sea ya evidente” o “hasta el momento en que se
considere que ya no merece la pena”, o “cuando la tasa de deterioro cognitivo,
funcional y/o conductual es mayor con el tratamiento en comparación al
periodo previo al ser tratado, y de la suficiente entidad que a juicio del clínico
no justifique su continuidad”.
• Se recomienda valorar en cada visita, cada seis meses o un año, si
hay motivos para la continuación del tratamiento, por el médico
prescriptor (neurología o geriatría) si el paciente está citado para
revisión, o por el médico de atención primaria o del centro residencial.
RECOMENDACIONES para el seguimiento de
los IACE y memantina
Criterios de valoración y posible retirada
del tratamiento de EA (I)
Se consideran criterios de valoración y posible retirada del
tratamiento de EA (IACE y memantina):
• Voluntad del paciente o representante
• Efectos adversos que pueden justificar su retirada:
• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas importantes, anorexia con
pérdida de peso.
• Mareo, síncope
• Agitación, ansiedad
• Otras: convulsiones, diskinesias y trastornos del movimiento, disnea y
broncoespasmo, incontinencia o retención urinaria.
• Contraindicación, interacción, criterios STOPP para IACE:
• bradicardia persistente (< 60 latidos/minuto)
• bloqueo cardiaco o síncope recurrente no explicado
• Fármacos bradicardizantes: CIC
• Fármacos anticolinérgicos: CIC
Criterios de valoración y posible retirada del
tratamiento de EA (II)
• Demencia avanzada:
• pérdida de autonomía, no reconocimiento de personas cercanas,
incapacidad para actividades de la vida diaria como vestirse,
comer o asearse, dificultades para tragar, doble incontinencia,
etc. FAST/ GDS 6 y 7.
• Cambios en la situación vital del paciente:
• ingresos frecuentes por otras comorbilidades, ingreso en centro
residencial con deterioro importante de calidad de vida (Ej:
Barthel< 30), etc.
Recomendaciones de retirada del tto. EA
y revisión de CIC
• Se recomienda una suspensión gradual, en 2-4
semanas. Si empeora, valorar su reintroducción.
• Para evitar trámites innecesarios (visado), mantener la
prescripción activa hasta que transcurran tres o cuatro
semanas desde la suspensión, y finalizar si no ha habido
un empeoramiento que justifique la reintroducción.
En esta fase del proyecto, facilitamos los CIC de
pacientes con:
− IACE + fármacos bradicardizantes
− IACE + fármacos anticolinérgicos de alta potencia
para la revisión de la seguridad de estas combinaciones en el
contexto del paciente.
Fármacos para EA. Presentaciones
comerciales y posibilidad de fraccionamiento
Presentaciones Observaciones
Donepezilo 5 mg y 10 mg comprimidos recubiertos
con película
Pulverizar y dispersar en 20 ml
agua1
FT especifica
que no hay
efecto rebote5 mg y 10 mg comp. bucodispersables
4 mg/ml solución oral
Galantamina 8 mg, 16 mg y 24 mg capsulas duras de
liberación prolongada
Las cápsulas deben tragarse
enteras sin masticar ni machacar1,2
FT especifica
que no hay
efecto rebote
4mg/ml solución oral
Rivastigmina 4,6 mg, 9,5 mg y 13,3 mg/24 h. parches
transdérmicos
Los parches no deben cortarse2
1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg y 6 mg capsulas
duras
Las cápsulas deben tragarse
enteras2
2 mg/ml solución oral
Memantina 10 mg y 20 mg comprimidos recubiertos
con película
5 mg+10 mg+15 mg+20 mg comprimidos
recubiertos con película
Pulverizar el comprimido,
dispersarlo en una pequeña
cantidad de agua y administrar
inmediatamente1
Se puede partir2
10 mg y 20 mg comp. bucodispersables
5 mg/pulsación solución oral y 10 mg/ml
solución oral
Recomendaciones de revisión de otros
tratamientos en demencias avanzadas
• Valorar de forma individualizada la adecuación de
tratamientos:
• Priorizando los que mejoran la calidad de vida
• Discontinuando los tratamientos de dudosa eficacia o mal tolerados
(Ej. calcio y vitamina D, vitaminas, hierro, citicolina, IACE…)
• Valorando la relación beneficio-riesgo de los tratamientos
preventivos (como los hipolipemiantes, antiagregantes, fármacos
para la osteoporosis, IBP como “protector”…), teniendo en cuenta el
“tiempo hasta beneficio”
• Adecuando la intensidad de los tratamientos (control menos estricto
de la presión arterial o de la glucemia, por ejemplo).
RESUMEN DE PPS (Parte 2)
DIGESTIVO Nº PPS NEUROLOGIA Nº PPS
Prescripciones crónicas (>1 año) de
IBP sin fármaco gastrolesivo ni
patología digestiva (revisar- evitar)
(Digestivo)
4.775
Citicolina y Nimodipino
crónico > 3 meses
(revisar – evitar)
(Neurología)
362
(310+52)
Dosis altas IBP durante periodos
prolongados: prescripciones crónicas
(>6 meses) con dosis altas (revisar-
bajar dosis/ evitar) (Digestivo)
2.435
IACE + Bradicardizantes
(revisar seguridad)
(Neurología)
273
IBP >1año y además dosis altas
Total CIC –IBP a revisar (aproximado):
449
6.761
IACE + Anticolinérgicos
(revisar seguridad)
(Neurología)
123
Procinéticos crónicos (>1 año)
Metoclopramida, domperidona, otros
(revisar – evitar) (Digestivo)
914
TOTAL PPS: 8.881
Nº PPS/ cupo ~35
CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP
RESUMEN DE PPS (Parte 2)
NEUROLOGIA Nº PPS
Citicolina y Nimodipino
crónico > 3 meses
(revisar – evitar)
(Neurología)
362
(310+52)
IACE + Bradicardizantes
(revisar seguridad)
(Neurología)
273
IACE + Anticolinérgicos
(revisar seguridad)
(Neurología)
123
CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP
Caso 2. Neurología
Paciente varón de 83 años. Se comunica PPS de:
• IACE + anticolinérgico
• IACE´+ bradicardizante
Antecedentes: Enfermedad de Alzheimer diagnosticado hace 2
años, con ingreso hace un mes por ideación suicida. DM2, EPOC,
cardiopatía isquémica, incontinencia urinaria secundaria a
adenocarcinoma de próstata, gastritis crónica con déficit de VitB12,
anemia ferropénica en probable relación a toma de AAS,
hipotiroidismo.
Tratamiento al alta (tras último ingreso):
• Lansoprazol 1/d, eutirox 75/d, pregabalina 25/des y 75/cena,
quetiapina 100 1/2/com y 1/cena, lorazepam 1 mg/cena,
spiriva/d, optovite B12/trimestral, paracetamol a demanda,
rivastigmina 6mg/12h, AAS 100/d, solifenacina/d, bisoprolol
2,5/12h, simvastatina 40, absorbentes de incontinencia.
Valoración al Dx (hace 2 años) y valoración actual:
• MNM al dx: 18 MNM actual: 9
• TIN al dx: 68 TIN actual: 77
• Barthel al dx: 75 Barthel actual: 35
• GDS al dx: 5 GDS actual: 6
Su esposa refiere que se encuentra mucho mejor. Más tranquilo,
aunque cognitivamente peor.
Caso 2. Neurología
• ¿Existe alguna interacción farmacológica destacable de rivastigmina
(inhibidor de la acetilcolinesterasa – IACE) con otros fármacos?
• ¿Alguna interacción fármaco-enfermedad que pueda empeorar el
deterioro cognitivo?
• ¿Suspenderías o cambiarías alguno de los fármacos que toma, distintos
al IACE? ¿Por qué?
• ¿Suspenderías el IACE?
Valoración al Dx (hace 2 años) y valoración actual:
• MNM al dx: 18 MNM actual: 9
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Su esposa refiere que se encuentra mucho mejor. Más tranquilo,
aunque cognitivamente peor.
Caso 2. Neurología
• ¿Existe alguna interacción farmacológica destacable de rivastigmina
(inhibidor de la acetilcolinesterasa – IACE) con otros fármacos?
• ¿Alguna interacción fármaco-enfermedad que pueda empeorar el
deterioro cognitivo?
• ¿Suspenderías o cambiarías alguno de los fármacos que toma, distintos
al IACE? ¿Por qué?
• ¿Suspenderías el IACE?
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  • 1. OSI DONOSTIALDEA ESI Proyecto Bottom Up, 2016 CS Alza 17 nov 2016 Implementación de una experiencia colaborativa de atención primaria y atención especializada sobre la seguridad en el uso de medicación en pacientes polimedicados. PARTE 2: Neurología Grupo Promotor: “Grupo sobre Polimedicación y Prescripción Prudente de OSI Donostialdea” Cs Alza 17 Noviembre 2016
  • 2. Formación “en cascada”: Deprescripción y uso prudente Evaluación formación, explorar barreras y facilitadores, acciones Deprescripción áreas concretas: Bisfosfonatos > 5 años (+Reuma, Gine, Trauma) 44,6% (1212 /2717) Formación específica para Enfermería: • Conciliación Diseño Proyecto Rev. Polimedicado > 80 años > 10 Fcos, Revisión clínica global+ problemas de seguridad concretos 15 (PPS) Otros proyectos (Fármacos En IR) Evaluación: Evaluación: redujo la medicación (7,4%) y la prevalencia de problemas de seguridad (27%). PROPUESTAS • Colaboración AP-AE, centros residenciales • Problemas de seguridad concretos (PPS) 2013 Enero Junio Septiembre Diciembre 2014 2015
  • 3. N inicial (Reducción, %) N inicial (Reducción, %) Aspirina en prevención primaria en > 80 años (Cardio) 1.519 -12,5% AINE con antiagregante (Reuma/Trauma) 440 -18,6% Doble antiagregación durante más de 1 año (Cardio) 449 -9,6% AINE en insuficiencia cardiaca (Reuma/Trauma) 136 -16,9% Pacientes con cardiopatía isquémica sin estatinas (Cardio) 227 -8,4% Bisfosfonatos durante más de 5 años (Reuma/Trauma) 1.376 -16,1% Pacientes con insuficiencia cardiaca sin IECA o ARA II (Cardio) 326 -3,1% Teriparatida durante más de 2 años (Reuma/Trauma) 23 -21,7% Duplicidad de anticoagulantes (Cardio) 23 -26,1% SYSADOA duración > 2 años y diacereína (Reuma/Trauma) 1000 -19% Pacientes mayores de 65 años con AINE sin gastroprotección (Reuma/Trauma) 388 -26% Mujeres < 65 años y fármacos para la osteoporosis (Ginecología) 439 -5,7% Duplicidad de AINE (Reuma/Trauma) 90 -18,9% Duplicidad de inhaladores (Neumología) 112 -25,9% AINE con anticoagulante (Reuma/Trauma) 141 -22% TOTAL Donost.: 6.689 Total OSI Bilbao-Basurto Donost. vs Bilbao: -14,8% -1,3% -13,5% Resultados definitivos, 1º Fase (4/10/2016) (Diferencia mayo-octubre) N: nº de PPS
  • 4. • Prescripciones crónicas (> 3 meses) de citicolina y nimodipino (revisar-evitar) • Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) + Fármacos bradicardizantes (revisar seguridad) • IACE + Fármacos anticolinérgicos de alta potencia (revisar seguridad) • Tratamientos a largo plazo con IACE y/o memantina (revisar posibles causas de retirada): voluntad del paciente/representante, efectos adversos, contraindicación-interacción, demencia avanzada, cambios en la situación vital • Demencias avanzadas: priorizar tratamientos que mejoran la calidad de vida, discontinuando los tratamientos fútiles o de dudosa eficacia, valorando la relación beneficio-riesgo de los tratamientos preventivos y su intensidad. Neurología
  • 5. Citicolina y Nimodipino. Neurología • Evidencias de CITICOLINA en indicaciones de ficha técnica: • Ictus isquémico agudo: En el ensayo ICTUS, citicolina no fue superior a placebo en la recuperación de los pacientes con ACV isquémico agudo moderado-grave a los 3 meses tras haber recibido citicolina durante 6 semanas. El ensayo, financiado por el propio laboratorio, se interrumpió por futilidad. • Traumatismo craneoencefálico: no superior a placebo en el ensayo COBRIT. • Citicolina no está autorizado para su uso en indicaciones como deterioro cognitivo vascular leve, demencia vascular o Alzheimer y no existe evidencia científica de rigor que pueda señalar estos usos como beneficiosos. • NIMODIPINO: La ficha técnica de nimodipino por vía oral no contempla el uso crónico de este fármaco en la prevención del deterioro cognitivo tras la hemorragia subaracnoidea.
  • 6. Neurología EVITAR: CITICOLINA y fármacos para deterioro cognitivo sin eficacia OSI Donostialdea Polimedicados > 5 Nº pacientes con Citicolina 465 en mayo (310 octubre) Nº pacientes con Nimodipino 52 en octubre En dic 2015 había 731 prescripciones de >3 meses en la OSI Recomendaciones de uso de Citicolina
  • 7. Neurología Tratamientos específicos (sintomáticos) para la Enfermedad de Alzhermer Indicaciones • Inhibidores acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina, galantamina. EA leve a moderadamente grave (MMSE >10) • Memantina: EA moderada a grave • IACE. Eficacia modesta, a veces de escasa relevancia clínica, respuesta clínica variable: • IACE: 30-50% de los pacientes no muestran beneficios observables y un 20% puede mostrar una mejoría superior a la media. • IACE: efectos adversos característicos que pueden requerir la suspensión del tratamiento, el cambio a otro IACE o la reducción de dosis. Interacciones relevantes. • Memantina. Eficacia modesta en EA moderada grave. Su eficacia en terapia añadida a IACE es de pequeña magnitud. • El NICE recomienda el uso de memantina en pacientes con EA moderado e intolerancia o contraindicación a los IACE y en pacientes con Alzheimer grave. No recomienda la asociación de memantina con IACE. Otros autores sí recomiendan la terapia combinada. • Menos problemas de seguridad e interacciones que IACE.
  • 8. Inhibidores acetilcolinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina, galantamina EFECTOS ADVERSOS que pueden dar lugar a su retirada: • Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, anorexia con pérdida de peso. astenia • Mareo, síncope, bradicardia • Agitación, ansiedad • Otros: convulsiones, diskinesias y trastornos del movimiento, disnea y broncoespasmo, incontinencia o retención urinaria. INTERACCIONES y CRITERIOS STOPP: • Uso conjunto de IACE con fármacos anticolinérgicos: puede reducir la efectividad de ambos y empeorar el deterioro cognitivo • Uso conjunto de IACE con fármacos bradicardizantes (beta-bloqueantes, digoxina, amiodarona, dronedarona, verapamil y diltiazem): puede aumentar el riesgo de síncope o de bloqueo cardiaco. • IACE en bradicardia persistente (< 60 latidos/minuto) • IACE en bloqueo cardiaco (2º o 3º grado) o síncope recurrente no explicado
  • 9. RECOMENDACIONES para el seguimiento de los IACE y memantina • Evaluar regularmente la necesidad de continuar o no con el tratamiento farmacológico para la EA, tanto al inicio como en el seguimiento, teniendo en cuenta la respuesta al tratamiento (que exista una mejora clínicamente significativa), los efectos adversos y los cambios en las circunstancias vitales del paciente. • No hay consenso claro sobre qué se considera una mejora clínicamente significativa, pero se deberían considerar: calidad de vida (incluyendo la autonomía y la capacidad para las actividades diarias), función cognitiva (incluyendo la memoria, reconocimiento e interés por el entorno), comportamiento (ansiedad, agitación, agresividad, alucinaciones), así como la opinión de la persona cuidadora en relación con el efecto del tratamiento. • No se debería discontinuar el tratamiento considerando la puntuación en una única medida de la función cognitiva, funcional o de comportamiento (como el MMSE) como criterio único.
  • 10. • Se tiende a considerar un criterio más amplio y abstracto: “hasta que el beneficio no sea ya evidente” o “hasta el momento en que se considere que ya no merece la pena”, o “cuando la tasa de deterioro cognitivo, funcional y/o conductual es mayor con el tratamiento en comparación al periodo previo al ser tratado, y de la suficiente entidad que a juicio del clínico no justifique su continuidad”. • Se recomienda valorar en cada visita, cada seis meses o un año, si hay motivos para la continuación del tratamiento, por el médico prescriptor (neurología o geriatría) si el paciente está citado para revisión, o por el médico de atención primaria o del centro residencial. RECOMENDACIONES para el seguimiento de los IACE y memantina
  • 11. Criterios de valoración y posible retirada del tratamiento de EA (I) Se consideran criterios de valoración y posible retirada del tratamiento de EA (IACE y memantina): • Voluntad del paciente o representante • Efectos adversos que pueden justificar su retirada: • Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas importantes, anorexia con pérdida de peso. • Mareo, síncope • Agitación, ansiedad • Otras: convulsiones, diskinesias y trastornos del movimiento, disnea y broncoespasmo, incontinencia o retención urinaria. • Contraindicación, interacción, criterios STOPP para IACE: • bradicardia persistente (< 60 latidos/minuto) • bloqueo cardiaco o síncope recurrente no explicado • Fármacos bradicardizantes: CIC • Fármacos anticolinérgicos: CIC
  • 12. Criterios de valoración y posible retirada del tratamiento de EA (II) • Demencia avanzada: • pérdida de autonomía, no reconocimiento de personas cercanas, incapacidad para actividades de la vida diaria como vestirse, comer o asearse, dificultades para tragar, doble incontinencia, etc. FAST/ GDS 6 y 7. • Cambios en la situación vital del paciente: • ingresos frecuentes por otras comorbilidades, ingreso en centro residencial con deterioro importante de calidad de vida (Ej: Barthel< 30), etc.
  • 13. Recomendaciones de retirada del tto. EA y revisión de CIC • Se recomienda una suspensión gradual, en 2-4 semanas. Si empeora, valorar su reintroducción. • Para evitar trámites innecesarios (visado), mantener la prescripción activa hasta que transcurran tres o cuatro semanas desde la suspensión, y finalizar si no ha habido un empeoramiento que justifique la reintroducción. En esta fase del proyecto, facilitamos los CIC de pacientes con: − IACE + fármacos bradicardizantes − IACE + fármacos anticolinérgicos de alta potencia para la revisión de la seguridad de estas combinaciones en el contexto del paciente.
  • 14. Fármacos para EA. Presentaciones comerciales y posibilidad de fraccionamiento Presentaciones Observaciones Donepezilo 5 mg y 10 mg comprimidos recubiertos con película Pulverizar y dispersar en 20 ml agua1 FT especifica que no hay efecto rebote5 mg y 10 mg comp. bucodispersables 4 mg/ml solución oral Galantamina 8 mg, 16 mg y 24 mg capsulas duras de liberación prolongada Las cápsulas deben tragarse enteras sin masticar ni machacar1,2 FT especifica que no hay efecto rebote 4mg/ml solución oral Rivastigmina 4,6 mg, 9,5 mg y 13,3 mg/24 h. parches transdérmicos Los parches no deben cortarse2 1,5 mg, 3 mg, 4,5 mg y 6 mg capsulas duras Las cápsulas deben tragarse enteras2 2 mg/ml solución oral Memantina 10 mg y 20 mg comprimidos recubiertos con película 5 mg+10 mg+15 mg+20 mg comprimidos recubiertos con película Pulverizar el comprimido, dispersarlo en una pequeña cantidad de agua y administrar inmediatamente1 Se puede partir2 10 mg y 20 mg comp. bucodispersables 5 mg/pulsación solución oral y 10 mg/ml solución oral
  • 15. Recomendaciones de revisión de otros tratamientos en demencias avanzadas • Valorar de forma individualizada la adecuación de tratamientos: • Priorizando los que mejoran la calidad de vida • Discontinuando los tratamientos de dudosa eficacia o mal tolerados (Ej. calcio y vitamina D, vitaminas, hierro, citicolina, IACE…) • Valorando la relación beneficio-riesgo de los tratamientos preventivos (como los hipolipemiantes, antiagregantes, fármacos para la osteoporosis, IBP como “protector”…), teniendo en cuenta el “tiempo hasta beneficio” • Adecuando la intensidad de los tratamientos (control menos estricto de la presión arterial o de la glucemia, por ejemplo).
  • 16. RESUMEN DE PPS (Parte 2) DIGESTIVO Nº PPS NEUROLOGIA Nº PPS Prescripciones crónicas (>1 año) de IBP sin fármaco gastrolesivo ni patología digestiva (revisar- evitar) (Digestivo) 4.775 Citicolina y Nimodipino crónico > 3 meses (revisar – evitar) (Neurología) 362 (310+52) Dosis altas IBP durante periodos prolongados: prescripciones crónicas (>6 meses) con dosis altas (revisar- bajar dosis/ evitar) (Digestivo) 2.435 IACE + Bradicardizantes (revisar seguridad) (Neurología) 273 IBP >1año y además dosis altas Total CIC –IBP a revisar (aproximado): 449 6.761 IACE + Anticolinérgicos (revisar seguridad) (Neurología) 123 Procinéticos crónicos (>1 año) Metoclopramida, domperidona, otros (revisar – evitar) (Digestivo) 914 TOTAL PPS: 8.881 Nº PPS/ cupo ~35 CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP
  • 17. RESUMEN DE PPS (Parte 2) NEUROLOGIA Nº PPS Citicolina y Nimodipino crónico > 3 meses (revisar – evitar) (Neurología) 362 (310+52) IACE + Bradicardizantes (revisar seguridad) (Neurología) 273 IACE + Anticolinérgicos (revisar seguridad) (Neurología) 123 CIC por cupo disponibles en carpetas de cuadro de mandos de cada JUAP
  • 18. Caso 2. Neurología Paciente varón de 83 años. Se comunica PPS de: • IACE + anticolinérgico • IACE´+ bradicardizante Antecedentes: Enfermedad de Alzheimer diagnosticado hace 2 años, con ingreso hace un mes por ideación suicida. DM2, EPOC, cardiopatía isquémica, incontinencia urinaria secundaria a adenocarcinoma de próstata, gastritis crónica con déficit de VitB12, anemia ferropénica en probable relación a toma de AAS, hipotiroidismo. Tratamiento al alta (tras último ingreso): • Lansoprazol 1/d, eutirox 75/d, pregabalina 25/des y 75/cena, quetiapina 100 1/2/com y 1/cena, lorazepam 1 mg/cena, spiriva/d, optovite B12/trimestral, paracetamol a demanda, rivastigmina 6mg/12h, AAS 100/d, solifenacina/d, bisoprolol 2,5/12h, simvastatina 40, absorbentes de incontinencia.
  • 19. Valoración al Dx (hace 2 años) y valoración actual: • MNM al dx: 18 MNM actual: 9 • TIN al dx: 68 TIN actual: 77 • Barthel al dx: 75 Barthel actual: 35 • GDS al dx: 5 GDS actual: 6 Su esposa refiere que se encuentra mucho mejor. Más tranquilo, aunque cognitivamente peor. Caso 2. Neurología • ¿Existe alguna interacción farmacológica destacable de rivastigmina (inhibidor de la acetilcolinesterasa – IACE) con otros fármacos? • ¿Alguna interacción fármaco-enfermedad que pueda empeorar el deterioro cognitivo? • ¿Suspenderías o cambiarías alguno de los fármacos que toma, distintos al IACE? ¿Por qué? • ¿Suspenderías el IACE?
  • 20. Valoración al Dx (hace 2 años) y valoración actual: • MNM al dx: 18 MNM actual: 9 • TIN al dx: 68 TIN actual: 77 • Barthel al dx: 75 Barthel actual: 35 • GDS al dx: 5 GDS actual: 6 Su esposa refiere que se encuentra mucho mejor. Más tranquilo, aunque cognitivamente peor. Caso 2. Neurología • ¿Existe alguna interacción farmacológica destacable de rivastigmina (inhibidor de la acetilcolinesterasa – IACE) con otros fármacos? • ¿Alguna interacción fármaco-enfermedad que pueda empeorar el deterioro cognitivo? • ¿Suspenderías o cambiarías alguno de los fármacos que toma, distintos al IACE? ¿Por qué? • ¿Suspenderías el IACE?
  • 21. ESKERRIKASKO! Grupo sobre Polimedicación y Prescripción Prudente ESI/OSI Donostialdea Hernaniko Osasun Zentroa. C.S. Hernani. Tfno 943.00.66.55/ 54 correo.farmaciahernani@osakidetza.eus Experiencia colaborativa AP-AE en seguridad en el uso de medicación en pacientes polimedicados. OSI Donostialdea por Grupo sobr Polimedicación y Prescripción Prudente OSI Donostialdea se distribuye bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.