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TEMA 12
Lola Fernández de la Fuente Bursón
1
TEMA 12: TRASTORNOS OBSESIVO-
COMPULSIVOS (TOC)
CONTENIDO
1. Características generales de los TOC.
2. Epidemiología y etiología de los TOC.
3. Clasificación, clínica y evolución de los TOC.
4. Diagnóstico diferencial de los TOC.
5. Tratamiento de los TOC.
1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TOC
Las ideas obsesivas son ideas parásitas, imágenes o impulsos repetitivos y recurrentes, no deseados
e intrusos, percibidos como absurdos por parte de un sujeto que trata de resistir su aparición sin éxito
porque lo hacen de forma automática. Efectivamente, estos juicios se imponen de forma incoercible en el
pensamiento originando una lucha interna inextinguible en el enfermo, cuyo constante e infructuoso
esfuerzo no hacen más que añadirle ansiedad y tensión emocional. Esto desemboca en un dominio total
de la vida psíquica del sujeto por parte de estas ideas, a las que considera desagradables y absurdas, y
que se convierten en parásitos de los que no puede librarse ya que su base ulterior es la existencia de una
duda patológica a la que no encuentra solución definitiva. El único método que, aunque ineficaz a largo
plazo, consigue descargar la tensión interior del enfermo es el llevar a cabo un ritual simbólico-mágico para
conjurar el “peligro”. Otro aspecto característico es que ni las ideas obsesivas ni la realización del ritual
poseen utilidad ni otorgan placer, sencillamente calman temporalmente la ansiedad del paciente.
2. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DE LOS TOC
Los trastornos obsesivos tienen una prevalencia de hasta el
2% de la población general, aunque su aparición se ve
favorecida en ambientes estrictos y con alto fanatismo por las
tradiciones. Su frecuencia es similar para hombres y mujeres.
El TOC es uno de los trastornos psiquiátricos en los que más
se investiga una posible base genética, ya que se observa en
personas con hiperactividad orbitofrontal, hiperfunción de
los núcleos basales (especialmente el estriado ventral y el
acumbens) y con alteraciones bioquímicas que aumenten la
estimulación dopaminérgica y serotoninérgica. Pero no
TEMA 12
Lola Fernández de la Fuente Bursón
2
debemos olvidar la base psicológica, como el mencionado componente educacional (bastante relevante), la
posesión de una personalidad con marcado temperamento obsesivo (también altamente influenciado por su
educación) y el déficit en el procesamiento de la información que recibe el paciente.
3. CLASIFICACIÓN, CLÍNICA Y EVOLUCIÓN DE LOS TOC
La persona afecta por TOC se caracteriza por la posesión de una personalidad obsesiva, denominada
“anancástica” en esta especialidad, la cual se define por los siguientes rasgos:
Gran ansiedad.
Sentimientos de inseguridad o duda constante.
Temor al descontrol emocional, que les lleva a la necesidad de controlarlo todo y
autocontrolarse, de analizar cada detalle para que todo permanezca dentro de sus límites de
acción. Esto supone un desgaste mental tremendo, ya que supone una lucha interior
permanente.
Frialdad emocional debida a dicha meticulosidad y detallismo, que deriva en el control perfecto
de los gestos faciales que expresan los sentimientos.
Rigidez super-yoica. Prima en la persona el funcionamiento de la norma impuesta. La persona
obsesiva es enormemente obstinada, tozuda e inflexible. Así, si el resultado de sus actos es
inadecuado pueden achacarlo a fallos en las normas, dejando libre de culpa a su conciencia. “Si
esto está mal es culpa del protocolo, no mía”.
Orden excesivo. Como consecuencia a dicha rigidez y respeto a la norma, el sujeto con TOC
suele ser ordenado al extremo.
Egocentrismo. Como analizan y controlan todo, sienten de verdad que son capaces de manejar
todas las situaciones a la perfección, demostrando un elevado egocentrismo. “Yo controlo todo”.
Represión de la agresividad. Aunque tratan de permanecer tranquilas y no dejarse llevar por
sus sentimientos, las personas obsesivas tienen frecuentes accesos de cólera cuando las
circunstancias escapan a su control. Tienen poca habilidad para manejar la agresividad, por lo
que están continuamente reprimiendo sus emociones iracundas.
Carácter autopunitivo. Se atribuyen la culpa de cualquier fallo que puedan tener, castigándose y
regodeándose en dicha culpa y torturándose mentalmente pensando en cómo podrían haberlo
evitado, qué podrían haber hecho en su lugar y cómo no repetirlo.
Podemos clasificar los síntomas clínicos del TOC en tres modalidades generales:
1. Predominio de pensamientos obsesivos. Es el
síntoma por excelencia. Como ya hemos
comentado, al sujeto se le vienen ideas
desagradables a la cabeza de forma repetitiva e
inevitable pese a su esfuerzo por bloquearlas. Estos
pensamientos pueden ser tanto ideas, como
imágenes o representaciones mentales, impulsos y
temores obsesivos. Ejemplos válidos son pensar en
hacerle daño a un familiar, miedo a tirarse por la
ventana…
2. Predominio de actos compulsivos. Como
resultado de dichas ideas obsesivas, la persona
CIE-10 – F42. Trastornos obsesivo-
compulsivos:
F42.0 Con predominio de
pensamientos o rumiaciones
obsesivos.
F42.1 Con predominio de actos
compulsivos (rituales obsesivos).
F42.2 Con mezcla de
pensamientos y actos obsesivos.
F42.8 Otros trastornos obsesivo-
compulsivos.
F42.9 Trastornos obsesivo-
compulsivos sin especificación.
TEMA 12
Lola Fernández de la Fuente Bursón
3
lleva a cabo rituales simbólicos para tratar de alejarlas de su mente. Estos actos impulsivos se
ponen en práctica siempre de la misma manera, y se basan frecuentemente en rituales de
higiene o limpieza (necesidad imperiosa de lavarse las manos con una frecuencia extrema);
rituales ceremoniales (más complejos y
elaborados, como por ejemplo lavarse las
manos pero empezando siempre por el
pulgar y después el meñique y así
sucesivamente); y rituales de
comprobación (necesidad abrumadora de
revisar las cosas varias veces, como por
ejemplo levantándose de vez en cuando de la
cama para ver si está apagado el gas).
3. Cuadros mixtos obsesivo-compulsivos.
Normalmente destaca más los síntomas
obsesivos o los compulsivos, pero en
ocasiones los sujetos con TOC combinan los
factores anteriores de forma simultánea.
Por último, afirmaremos que las personas con TOC sometidas a tratamiento pueden evolucionar de varias
formas: un tercio de los pacientes presentan un único episodio aislado, otro tercio presentan varios
episodios agudos seguidos de remisiones de larga duración y el último tercio experimentan episodios
crónicos que llegan a ser invalidantes. Pero, además, el TOC es un trastorno con tendencia a la
reagudización y a su asociación junto a episodios depresivos.
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TOC
Los pensamientos obsesivos aunque definitorios del TOC no son exclusivos del mismo, por lo que
debemos realizar un diagnóstico diferencial a diferentes niveles.
NIVEL PSICOPATOLÓGICO. Conviene determinar si realmente la idea que posee el paciente es una idea
obsesiva o se está confundiendo con otro tipo de vivencias psicopatológicas:
Vivencias impuestas. Los sujetos con pensamiento impuesto (por ejemplo, los esquizofrénicos)
no reconocen sus juicios como propios, sino que los achacan a otras entidades que se apoderan
de su mente. El paciente obsesivo sí se reconoce como el origen de sus ideas aunque no
sea capaz de controlarlas.
Idea delirante. Los enfermos delirantes tienen una convicción absoluta sobre su idea y jamás la
pone en duda o la reconsidera (por ejemplo, los esquizofrénicos). Las ideas obsesivas, en
cambio, son consideradas molestas, absurdas e ilógicas por el sujeto.
Ideas sobrevaloradas. Este tipo de ideas, influenciadas por el estado emocional, bajan de
intensidad cuando el paciente se encuentra en un ambiente distendido. En el TOC los
pensamientos parásitos siempre permanecen, incluso en momentos de tranquilidad.
Además, las ideas sobrevaloradas no causan desasosiego, los sujetos se sienten cómodas
con ellas, se identifican con las mismas, por lo que no les confieren ningún tipo de peligro, al
contrario que las juicios obsesivos.
TEMA 12
Lola Fernández de la Fuente Bursón
4
Estereotipias. Las estereotipias son alteraciones de la psicomotricidad que desembocan en la
realización de movimientos nerviosos, extravagantes y de gran complejidad para los que el sujeto
no asigna ningún tipo de explicación simbólica (suelen aparecer en la esquizofrenia). Los
movimientos de un obsesivo conforman un ritual repetitivo, que se realiza siempre en una
secuencia determinada y posee un significado mágico para el paciente.
NIVEL NOSOLÓGICO. Por último, debemos diferenciar los TOC de las siguientes entidades psiquiátricas:
Psicosis orgánicas (epilepsia). Ocasionalmente los epilépticos experimentan fenómenos
anancásticos, aunque son vividos por ellos como algo automático y no absurdo ni simbólico (al
contrario que los obsesivos). Descartar mediante anamnesis y ciertas pruebas complementarias
como el EEG
Esquizofrenia. Como ya hemos mencionado, los esquizofrénicos suelen presentar ideas
delirantes, vivencias impuestas y estereotipias, que debemos distinguir de las ideas y rituales
obsesivos.
Trastornos depresivos. Habitualmente se asocian al TOC, por lo que se acompañan de síntomas
anancásticos (“depresión anancástica”), aunque el resto de síntomas son inconfundibles con los
del TOC.
Trastornos de ansiedad fóbica.
Trastornos del control de impulsos. Es un trastorno raro en
el que el sujeto afirma ser incapaz de controlar sus
impulsos. Por ejemplo, van a una tienda y ven un sombrero
que les gusta y lo roban inconscientemente, pero en cuanto
se dan cuenta de lo que han hecho se retractan y lo
devuelven porque no querían hacerlo. No confundir con
otros trastornos como la cleptomanía, en la que el paciente
roba conscientemente por placer o diversión y raramente se
arrepiente. Tampoco confundir con una compulsión
obsesiva.
Gilles de la Tourette. Es un trastorno típico de la infancia en
el que aparecen tics nerviosos. No debemos confundir esos
tics con los movimientos rituales de los pacientes con TOC.
5. TRATAMIENTO DE LOS TOC
El tratamiento de los TOC se sustenta en dos pilares inseparables:
1. Tratamiento farmacológico. Enfocado hacia la mitigación de la ansiedad. Utilizamos la
clorimipramina como fármaco de primera elección, y los ISRS como medicamentos de segunda
línea. Cuando el TOC se torna muy agudo o alcanza una gravedad cercana a la de la psicosis
también son útiles los antipsicóticos atípicos.
TEMA 12
Lola Fernández de la Fuente Bursón
5
2. Terapia conductual. Consigue grandes mejoras en la calidad de vida a largo plazo. Pretende
centrar al sujeto en sus actividades cotidianas, de forma que pueda realizarlas
satisfactoriamente cuando le asalten las ideas obsesivas. Busca conseguir que el sujeto haga
caso omiso de dichas ideas en lugar de enfocar toda su atención en ellas, es decir, no “evitar que
las ideas aparezcan” sino “evitar regodearse en dichas ideas”. Uno de los métodos que se
enseña al paciente es el conocido como “stop-thinking”, que consiste en parar y controlar el
pensamiento obsesivo en cuanto aparezca por la mente, y desviarse hacia otros contenidos de la
mente. Se trata de que el paciente se dé una orden mentalmente: “¡No!”, cada vez que el
pensamiento parásito le aborde. Hay que hacerle entender que a todas las personas nos
aparecen pensamientos involuntarios por la mente, que eso es algo que nadie puede evitar, por
lo que hay que tratar esos juicios como el resto de personas: dejándolos a un lado.

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Trastornos obsesivo-compulsivos. Psiquiatría. LolaFFB

  • 1. TEMA 12 Lola Fernández de la Fuente Bursón 1 TEMA 12: TRASTORNOS OBSESIVO- COMPULSIVOS (TOC) CONTENIDO 1. Características generales de los TOC. 2. Epidemiología y etiología de los TOC. 3. Clasificación, clínica y evolución de los TOC. 4. Diagnóstico diferencial de los TOC. 5. Tratamiento de los TOC. 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS TOC Las ideas obsesivas son ideas parásitas, imágenes o impulsos repetitivos y recurrentes, no deseados e intrusos, percibidos como absurdos por parte de un sujeto que trata de resistir su aparición sin éxito porque lo hacen de forma automática. Efectivamente, estos juicios se imponen de forma incoercible en el pensamiento originando una lucha interna inextinguible en el enfermo, cuyo constante e infructuoso esfuerzo no hacen más que añadirle ansiedad y tensión emocional. Esto desemboca en un dominio total de la vida psíquica del sujeto por parte de estas ideas, a las que considera desagradables y absurdas, y que se convierten en parásitos de los que no puede librarse ya que su base ulterior es la existencia de una duda patológica a la que no encuentra solución definitiva. El único método que, aunque ineficaz a largo plazo, consigue descargar la tensión interior del enfermo es el llevar a cabo un ritual simbólico-mágico para conjurar el “peligro”. Otro aspecto característico es que ni las ideas obsesivas ni la realización del ritual poseen utilidad ni otorgan placer, sencillamente calman temporalmente la ansiedad del paciente. 2. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DE LOS TOC Los trastornos obsesivos tienen una prevalencia de hasta el 2% de la población general, aunque su aparición se ve favorecida en ambientes estrictos y con alto fanatismo por las tradiciones. Su frecuencia es similar para hombres y mujeres. El TOC es uno de los trastornos psiquiátricos en los que más se investiga una posible base genética, ya que se observa en personas con hiperactividad orbitofrontal, hiperfunción de los núcleos basales (especialmente el estriado ventral y el acumbens) y con alteraciones bioquímicas que aumenten la estimulación dopaminérgica y serotoninérgica. Pero no
  • 2. TEMA 12 Lola Fernández de la Fuente Bursón 2 debemos olvidar la base psicológica, como el mencionado componente educacional (bastante relevante), la posesión de una personalidad con marcado temperamento obsesivo (también altamente influenciado por su educación) y el déficit en el procesamiento de la información que recibe el paciente. 3. CLASIFICACIÓN, CLÍNICA Y EVOLUCIÓN DE LOS TOC La persona afecta por TOC se caracteriza por la posesión de una personalidad obsesiva, denominada “anancástica” en esta especialidad, la cual se define por los siguientes rasgos: Gran ansiedad. Sentimientos de inseguridad o duda constante. Temor al descontrol emocional, que les lleva a la necesidad de controlarlo todo y autocontrolarse, de analizar cada detalle para que todo permanezca dentro de sus límites de acción. Esto supone un desgaste mental tremendo, ya que supone una lucha interior permanente. Frialdad emocional debida a dicha meticulosidad y detallismo, que deriva en el control perfecto de los gestos faciales que expresan los sentimientos. Rigidez super-yoica. Prima en la persona el funcionamiento de la norma impuesta. La persona obsesiva es enormemente obstinada, tozuda e inflexible. Así, si el resultado de sus actos es inadecuado pueden achacarlo a fallos en las normas, dejando libre de culpa a su conciencia. “Si esto está mal es culpa del protocolo, no mía”. Orden excesivo. Como consecuencia a dicha rigidez y respeto a la norma, el sujeto con TOC suele ser ordenado al extremo. Egocentrismo. Como analizan y controlan todo, sienten de verdad que son capaces de manejar todas las situaciones a la perfección, demostrando un elevado egocentrismo. “Yo controlo todo”. Represión de la agresividad. Aunque tratan de permanecer tranquilas y no dejarse llevar por sus sentimientos, las personas obsesivas tienen frecuentes accesos de cólera cuando las circunstancias escapan a su control. Tienen poca habilidad para manejar la agresividad, por lo que están continuamente reprimiendo sus emociones iracundas. Carácter autopunitivo. Se atribuyen la culpa de cualquier fallo que puedan tener, castigándose y regodeándose en dicha culpa y torturándose mentalmente pensando en cómo podrían haberlo evitado, qué podrían haber hecho en su lugar y cómo no repetirlo. Podemos clasificar los síntomas clínicos del TOC en tres modalidades generales: 1. Predominio de pensamientos obsesivos. Es el síntoma por excelencia. Como ya hemos comentado, al sujeto se le vienen ideas desagradables a la cabeza de forma repetitiva e inevitable pese a su esfuerzo por bloquearlas. Estos pensamientos pueden ser tanto ideas, como imágenes o representaciones mentales, impulsos y temores obsesivos. Ejemplos válidos son pensar en hacerle daño a un familiar, miedo a tirarse por la ventana… 2. Predominio de actos compulsivos. Como resultado de dichas ideas obsesivas, la persona CIE-10 – F42. Trastornos obsesivo- compulsivos: F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivos. F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos). F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos. F42.8 Otros trastornos obsesivo- compulsivos. F42.9 Trastornos obsesivo- compulsivos sin especificación.
  • 3. TEMA 12 Lola Fernández de la Fuente Bursón 3 lleva a cabo rituales simbólicos para tratar de alejarlas de su mente. Estos actos impulsivos se ponen en práctica siempre de la misma manera, y se basan frecuentemente en rituales de higiene o limpieza (necesidad imperiosa de lavarse las manos con una frecuencia extrema); rituales ceremoniales (más complejos y elaborados, como por ejemplo lavarse las manos pero empezando siempre por el pulgar y después el meñique y así sucesivamente); y rituales de comprobación (necesidad abrumadora de revisar las cosas varias veces, como por ejemplo levantándose de vez en cuando de la cama para ver si está apagado el gas). 3. Cuadros mixtos obsesivo-compulsivos. Normalmente destaca más los síntomas obsesivos o los compulsivos, pero en ocasiones los sujetos con TOC combinan los factores anteriores de forma simultánea. Por último, afirmaremos que las personas con TOC sometidas a tratamiento pueden evolucionar de varias formas: un tercio de los pacientes presentan un único episodio aislado, otro tercio presentan varios episodios agudos seguidos de remisiones de larga duración y el último tercio experimentan episodios crónicos que llegan a ser invalidantes. Pero, además, el TOC es un trastorno con tendencia a la reagudización y a su asociación junto a episodios depresivos. 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TOC Los pensamientos obsesivos aunque definitorios del TOC no son exclusivos del mismo, por lo que debemos realizar un diagnóstico diferencial a diferentes niveles. NIVEL PSICOPATOLÓGICO. Conviene determinar si realmente la idea que posee el paciente es una idea obsesiva o se está confundiendo con otro tipo de vivencias psicopatológicas: Vivencias impuestas. Los sujetos con pensamiento impuesto (por ejemplo, los esquizofrénicos) no reconocen sus juicios como propios, sino que los achacan a otras entidades que se apoderan de su mente. El paciente obsesivo sí se reconoce como el origen de sus ideas aunque no sea capaz de controlarlas. Idea delirante. Los enfermos delirantes tienen una convicción absoluta sobre su idea y jamás la pone en duda o la reconsidera (por ejemplo, los esquizofrénicos). Las ideas obsesivas, en cambio, son consideradas molestas, absurdas e ilógicas por el sujeto. Ideas sobrevaloradas. Este tipo de ideas, influenciadas por el estado emocional, bajan de intensidad cuando el paciente se encuentra en un ambiente distendido. En el TOC los pensamientos parásitos siempre permanecen, incluso en momentos de tranquilidad. Además, las ideas sobrevaloradas no causan desasosiego, los sujetos se sienten cómodas con ellas, se identifican con las mismas, por lo que no les confieren ningún tipo de peligro, al contrario que las juicios obsesivos.
  • 4. TEMA 12 Lola Fernández de la Fuente Bursón 4 Estereotipias. Las estereotipias son alteraciones de la psicomotricidad que desembocan en la realización de movimientos nerviosos, extravagantes y de gran complejidad para los que el sujeto no asigna ningún tipo de explicación simbólica (suelen aparecer en la esquizofrenia). Los movimientos de un obsesivo conforman un ritual repetitivo, que se realiza siempre en una secuencia determinada y posee un significado mágico para el paciente. NIVEL NOSOLÓGICO. Por último, debemos diferenciar los TOC de las siguientes entidades psiquiátricas: Psicosis orgánicas (epilepsia). Ocasionalmente los epilépticos experimentan fenómenos anancásticos, aunque son vividos por ellos como algo automático y no absurdo ni simbólico (al contrario que los obsesivos). Descartar mediante anamnesis y ciertas pruebas complementarias como el EEG Esquizofrenia. Como ya hemos mencionado, los esquizofrénicos suelen presentar ideas delirantes, vivencias impuestas y estereotipias, que debemos distinguir de las ideas y rituales obsesivos. Trastornos depresivos. Habitualmente se asocian al TOC, por lo que se acompañan de síntomas anancásticos (“depresión anancástica”), aunque el resto de síntomas son inconfundibles con los del TOC. Trastornos de ansiedad fóbica. Trastornos del control de impulsos. Es un trastorno raro en el que el sujeto afirma ser incapaz de controlar sus impulsos. Por ejemplo, van a una tienda y ven un sombrero que les gusta y lo roban inconscientemente, pero en cuanto se dan cuenta de lo que han hecho se retractan y lo devuelven porque no querían hacerlo. No confundir con otros trastornos como la cleptomanía, en la que el paciente roba conscientemente por placer o diversión y raramente se arrepiente. Tampoco confundir con una compulsión obsesiva. Gilles de la Tourette. Es un trastorno típico de la infancia en el que aparecen tics nerviosos. No debemos confundir esos tics con los movimientos rituales de los pacientes con TOC. 5. TRATAMIENTO DE LOS TOC El tratamiento de los TOC se sustenta en dos pilares inseparables: 1. Tratamiento farmacológico. Enfocado hacia la mitigación de la ansiedad. Utilizamos la clorimipramina como fármaco de primera elección, y los ISRS como medicamentos de segunda línea. Cuando el TOC se torna muy agudo o alcanza una gravedad cercana a la de la psicosis también son útiles los antipsicóticos atípicos.
  • 5. TEMA 12 Lola Fernández de la Fuente Bursón 5 2. Terapia conductual. Consigue grandes mejoras en la calidad de vida a largo plazo. Pretende centrar al sujeto en sus actividades cotidianas, de forma que pueda realizarlas satisfactoriamente cuando le asalten las ideas obsesivas. Busca conseguir que el sujeto haga caso omiso de dichas ideas en lugar de enfocar toda su atención en ellas, es decir, no “evitar que las ideas aparezcan” sino “evitar regodearse en dichas ideas”. Uno de los métodos que se enseña al paciente es el conocido como “stop-thinking”, que consiste en parar y controlar el pensamiento obsesivo en cuanto aparezca por la mente, y desviarse hacia otros contenidos de la mente. Se trata de que el paciente se dé una orden mentalmente: “¡No!”, cada vez que el pensamiento parásito le aborde. Hay que hacerle entender que a todas las personas nos aparecen pensamientos involuntarios por la mente, que eso es algo que nadie puede evitar, por lo que hay que tratar esos juicios como el resto de personas: dejándolos a un lado.