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Dr. José Rafael Olmedo
Médico Residente
Ginecología y Obstetricia
Hospital Dr. Manuel Amador Guerrero
INTRODUCCIÓN
 Los procesos fisiológicos que regulan el parto y
el inicio del trabajo de parto aún estan en
proceso de definirse.
 Es claro que el inicio del trabajo de parto
representa la culminación de una serie de
cambios bioquímicos en el útero, resultado de
señales endocrinas y paracrinas provenientes
del feto y la madre.
2
INTRODUCCIÓN
 Durante las primeras 36 a 38 semanas de
gestación el miometrio carece de respuesta,
despues de ese prolongado período de quietud,
se requiere una fase transicional durante la cual
desaparece la falta de respuesta miometrial y el
cuello uterino se reblandece y se borra.
3
OBJETIVO
 Hacer una revisión concisa del
proceso del parto y los sucesos que
regulan su avance hasta el
nacimiento del producto.
Revisar los conceptos basicos de la
contracción del músculo liso
uterino.
4
HISTORIA DE
LA MEDICINA
HIPOCRATES
6
El feto Impulsado por el
hambre, rompía sus
ataduras y se liberaba de su
prisión.
FRANÇOIS
MAURICEAU
7
La distensión de la fibra
muscular , provocada por el
crecimiento
fetal, desencadena la
iniciación del trabajo de
parto.
FASES DEL PARTO
FASES DEL PARTO - UTERINAS
9
Fase 0
Quietud
Fase 1
Activación
Fase 2
Estimulación
Fase3
Involución
Inicio del parto
Inicio T de P.
Expulsión del feto
Preludio
Preparación
para el parto
Trabajo de
parto
Recuperación
Concepción
Sin respuesta contráctil Preparación
uterina
para el parto
Parto Activo
(3 períodos del
parto)
Involución
uterina
Lactancia
Recup. Fert.
FASE CERO
FASE CERO DEL PARTO
QUIETUD ÚTERINA
 Se caracteriza por la
tranquilidad del musculo
liso uterino y el
mantenimiento de la
integridad estructural
del cuello.
 Esta fase representa el
95% del embarazo.
11
FASE CERO DEL PARTO
QUIETUD ÚTERINA
 El musculo liso endometrial se
torna inactivo ante estimulos
naturales y se impone una
paralisis contractil relativa ante
multiples cambios mecanicos y
quimicos, que de otra forma
promoverian el vaciamiento del
contenido uterino.
 El éxito de esta fase depende
de la integridad del cuello
uterino.
12
Contracciones de Braxton-Hicks
 Ocurren durante la fase cero, se caracterizan por su aparición
impredecible, intensidad muy baja y duración breve que no
producen modificaciones cervicales.
 Estas contracciones son más frecuentes en mujeres multiparas y
se producen con más frecuencia al momento de acercarse el
parto.
13
FASE CERO DEL PARTO
QUIETUD ÚTERINA
FASE UNO
FASE UNO
 El útero inicia su despertar o activación durante esta fase.
Representa el avance de los cambios uterinos durante las
últimas seis a ocho semanas del embarazo.
 Es importante considerar que los cambios de los sucesos
vinculados con la fase 1 pueden producir trabajo de parto
antes del termino o provocar un postdatismo.
 Lo básico en esta fase es conocer los cambios miometriales y
del cuello uterino.
15
CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO
 Es importante que el
miometrio pueda distenderse
pero manteniendo el cuello
uterino sin cambios y rigido.
 Se debe establecer una
relación coordinada entre las
acciones del fondo uterino
(Contractiles) y la respuesta
del cuello (Dilatación y
Borramiento)
16
CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO
CAMBIOS
 Las modificaciones del cuello
uterino durante la fase 1
implican:
 Cambios en el tejido conectivo
con inflitración de células
inflamatorias y linfocitos.
 Las fibras de colageno del
cuello se fragmentan
(Dermatán) y rearreglan .
 Hay un incremento del A.
Hialurónico haciendo que se
acumule agua.
PRODUCEN
 Adelgazamiento
 Reblandecimiento
 Relajación del cuello uterino
 Permiten el inicio de la
dilatación.
17
CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO
 Los mecanismos exactos
que llevan a la maduración
del cuello uterino aún están
en proceso de definición
pero existen algunas
sustancias indentificadas
que se utilizan en la clínica
para la inducción del trabajo
de parto.
 Su mecanismo de acción es
similar al descrito en la
fisiología de la fase 1.
18
CAMBIOS MIOMETRIALES
 Los cambios en el miometrio
tienen que ver con su
capacidad de contractilidad.
 Se pasa de contracciónes
indoloras e infrecuentes a
dolorosas y regulares por la
acción de una proteína clave
denominadas proteinas
vinculadas a la contracción,
CAP.
19
CAMBIOS MIOMETRIALES
 Durante la Fase 1 hay un notorio
incremeto de los receptores
mimoetriales de oxitocina.
 Hay un aumento en la cifra de
proteinas de uniones estrechas en la
superfice de las celulas miometriales
como la conexina 43
 Estos cambios dan lugar a una mayor
irritabilidad del útero y capacidad de
respuesta a las uterotoninas
20
CAMBIOS MIOMETRIALES
 Otro cambio critico que
ocurre durante la fase 1 es
la formación del segmento
uterino inferior.
 Este se adelgaza y
contribuye al descenso de
la cabeza fetal hacia el
plano de entrada de la
pelvis.
21
FASE DOS
FASE DOS
PROCESO DELTRABAJO DE PARTO
 La fase dos es sinonimo de trabajo de parto
activo, esto es, las contracciones uterinas que
causan dilatación progresiva del cuello uterino y
el parto.
 Las etapas del trabajo de parto son tres y se
explican a través de la curva de Friedman
descrita en 1978.
23
24
• Primera etapa
• Segunda etapa
• Tercera etapa
Alumbramiento
Expulsión
Borramiento y Dilatación
Completos
Inicia Trabajo de Parto
Duración
20 Horas
Primigestas
18 Horas
Multigestas
------------
60 min.
Primigestas
30 min.
Multigestas
---------------
4 – 8 min.
Promedio
10 min.
Prolongado
30 min.
Retención
FASE DOS
25
26
Trabajo de parto
 Periodo de las contracciones regulares del útero que provocan el
borramiento y la dilatación del cuello uterino.
Tiempos o periodos del trabajo de parto:
1)Dilatación (cuello uterino)
2)Expulsión (exteriorización del feto)
3)Alumbramiento (expulsión de los anexos)
4)Post-alumbramiento o puerperio inmediato
27
Unidades Montevideo
28
Tono y contracción
 Tono uterino = Menor presión ejercida por el útero en contracción:
 8 –12 mmHg
 Tono basal uterino = la presión más baja que existe entre dos
contracciones
 6 y 16 mm Hg
 Contracciones por arriba del límite superior basal = hipertonía
1. Leve ≤20 mm Hg
2. Moderada de 20 a 30 mm Hg
3. Severa >30 mm Hg
29
Intensidad
 La diferencia entre el vértice y base de la contracción es la presión máxima
de una contracción uterina.
 Normal: 30 – 60mmHg
 Dependerá de la masa miometrial total y número de células excitadas.
 La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mmHg
por encima de la presión basal.
 La contracción producirá dolor sólo pasando 15 mmHg por encima de la
presión basal.
 Causas del dolor:
 Hipoxia miometrial
 Compresión de ganglios nerviosos en cuello uterino
 Distensión de cuello uterino y del peritoneo
30
Frecuencia
 Número de contracciones en 10 min. (2 a 5)
 Intervalo entre dos contracciones consecutivas
 Frecuencia:Tiempo promedio de los intervalos durante
un periodo de 10 minutos
 En el trabajo de parto la frecuencia y la intensidad se
vuelven regulares
 3 a 5 contracciones cada 10 minutos
31
Frecuencia
32
Duración
 Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la
recuperación del tono basal.
 La duración de la contracción se puede percibir por palpación
durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por
35 a 50 segundos.
 La forma de la onda uterina es de campana con una marcada
pendiente de ascenso y representa la potencia real de la
contracción.
 La fase de relajación marca la pendiente de descenso.
33
Duración
34
Propagación
 La onda de contracción se inicia en una de los
marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca
de las trompas.
 Sólo uno de los marcapasos inicia la
contracción.
 En sentido descendente a 2 cm/seg.
 En 15 segundos la contracción invade todo el
órgano.
35
Propagación
 El segmento uterino y el cérvix tienen una función pasiva, mientras
que el cuerpo uterino una función activa.
 Triple gradiente descendiente:
1. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino,
desciende en fuerza con forme se aleja de este
2. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del
útero
3. El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se
propaga
Contracción uterina
1. Segmento Superior
a) Después de contraerse el músculo, éste no se relaja completamente.
b) Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal.
c) Reacción: facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido
conservando su tono.
36
37
Contracción uterina
2. Segmento Inferior
a) Se estiran las fibras con cada contracción
b) No recobran la longitud previa
c) Anillo fisiológico de retracción: Elevación de la superficie uterina.
d) Anillo patológico de retracción: Cuando se desplaza al fondo y
produce distocia.
Relajación tónica
38
39
40
Borramiento y
Dilatación
Completos
Latente
Activa
•Reblandecimiento cervical (Signo de
Goodell)
•Aumento en el numero de receptores
para Oxitocina a nivel de células
endometriales
•Aumento a la sensibilidad a agentes
uterotonicos
•2 a 4 contracciones con intensidad
de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos
Primera etapa del trabajo de parto
41
Borramiento y
Dilatación
Completos
Latente
Activa
• Aceleración máxima
• Pendiente máxima
• Desaceleración
Trabajo de parto franco:
•Aumento progresivo de la actividad, de 90 UM
hasta 250 UM.
•A expensas de un aumento de la intensidad, de
30 a 50 mmHg.
•Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10
minutos.
•Tono uterino de 8 hasta 12 mmHg
Primera etapa del trabajo de parto
42
Primera etapa del trabajo de parto
Borramiento del cuello uterino
43
44
Borramiento del cuello uterino
45
Segunda etapa del trabajo de parto
1. Encajamiento y Asinclitismo
2. Descenso
3. Flexión
4. Rotación Interna
5. Extensión
6. Rotación Externa
7. Expulsión
Encajamiento
46
 El diámetro biparietal del feto
esta a nivel del estrecho
superior.
 La forma más frecuente:
occipito-iliaca-izquierda anterior
 La sutura sagital está
usualmente a mitad de camino
del diámetro pubo-sacro
 La cabeza esta sinclítica
Asinclitismo
47
 Anterior: La sutura
sagital se dirige hacia
el promontorio sacro
 Posterior: La sutura
sagital se dirige hacia
el pubis y el hueso
que se palpa es el
parietal posterior
Descenso
48
 Inicio: Última etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm
en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm.
 Contracción uterina ejerce presión directa sobre el polo
fetal que este en el fondo.
 Presión del liquido amniótico, de la extensión y
estiramiento del feto.
 Nulíparas: encajamiento y luego el descenso
 Multíparas: ambos sucesos conjuntos.
 Contracciones abdominales y diafragma.
Flexión
49
 Al encontrar resistencia: cuello
uterino, paredes y piso de la
pelvis.
 Disminuye diámetro del
occipito-frontal (11.5 cm) al
suboccipito –bregmatico (9.5
cm)
 El feto se estira y desaparece la
convexidad dorsal.
 Forma fetal de ovoide a
cilíndrica
Rotación interna
50
 Al llegar al estrecho medio de la
pelvis.
 El occipital se mueve hacia la sínfisis
del pubis, pasa a una posición
occipitopúbica.
 Puede ser occipito-sacra.
 El proceso de rotación es progresivo
y no está completo hasta que
alcanza el 4to plano de Hodge.
 Indispensable
Extensión
51
1. La contracción uterina empuja
hacia abajo y afuera
2. El suelo perineal empuja hacia
arriba y afuera
 La base del occipucio se pone en
contacto con la sínfisis del pubis
y la cabeza se dirije hacia
delante, hacia arriba y afuera
buscando el orificio vulvar.
 La extensión debe ocurrir antes
de que la cabeza alcance el
orificio vulvar.
Rotación externa
52
 El diámetro biacromial
sigue los mismos
movimientos que hizo la
cabeza.
 Un hombro hará contacto
con la sínfisis del pubis y
otro con la cavidad sacra
Explusión
53
 Primero hombro anterior en
contacto con el pubis y luego el
posterior, que distiende el
periné.
54
Tercera etapa del trabajo de parto
Alumbramiento
Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios:
 Cordón
 Placenta
 Membranas
1. Desprendimiento.- Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario
2. Expulsión.-Salida de la placenta de la cavidad uterina
PROCESOS FISIOLÓGICOSY
BIOQUÍMICOS DE
REGULACIÓN DEL PARTO
TEMAS
 Consideraciones anatómicas y fisiológicas del miometrio
 Regulación de la contracción y relajación miometriales
 Un sistema a prueba de fallas que mantiene la quietud
uterina
 Sistema a prueba de fallas para la activación uterina
 Contribuciones fetales al inicio del parto
 Sistemas a prueba de fallas para asegurar el éxito de la fase 2
del parto.
INTRODUCCIÓN
 Aún no se definen los procesos fisiológicos que causan el
inicio del parto y del trabajo de parto en la gestación
humana.
 Hay dos teorias generales sobre los mecanismos que regulan
en trabajo de parto:
 La del retiro del mantenimiento del embarazo
 La inducción del parto por las uterotoninas
57
CONSIDERACIONES ANATOMICASY
FISIOLOGICAS DEL MIOMETRIO.
 Existen tres consideraciones importantes que le dan ventaja
al miometrio para ejercer una contracción uterina eficaz
1. Las fibras de musculo liso estan ordenadas en diferentes
direcciones por lo que la fuerza de la contracción se puede
distribuir ampliamente
2. El grado de acortamiento de la fibra de musculo liso hace que
la contracción sea más fuerte
3. El hecho de que la fuerza multidireccional en el útero sea hacia
el fondo y no al segmento inferior hace que la fuerza expulsiva
final se pueda alcanzar de manera eficaz.
58
REGULACIÓN DE LA
CONTRACCIÓNY RELAJACIÓN
MIOMETRIAL
59
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Antes del parto aparecen “Lagunas de contacto” (gap
juntions).
 Promueven su aparicion
 Estrogenos
 Prostaglandinas
 Inhiben su aparicion
 Tocoliticos
 Progesterona
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Diferencias entre musculo liso y esqueletico:
 Musculo uterino con respuesta mas lenta
 Mayor capacidad de contraccion del musculo uterino
 El utero puede adaptarse a la forma del feto, por la disposicion
desordenada de la fibra
 Principal proteina contracctil en musculo uterino: MIOSINA
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Miosina
 Dos cadenas pesadas
 Dos cadenas ligeras
 ATP-asa hidroliza ATP para obtener energia
 Se fosforila para actuar con la actina para la contraccion
 “Cinasa de la cadena ligera de la miosina” se encarga de la
fosforilacion.
 Se activa por la union del calcio y la calmodulina
MOLECULA DE MIOSINA
CADENA
PESADA CADENA
LIGERA
LUGAR DE UNION
CON LA ACTINA
PORCION
HELICOIDAL
ATP-asa
ATP-asa
PORCION
CEFALICA
AMP + P + ENERGIA
ATP
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Contraccion:
 Calcio-Calmodulina activa a la cinasa de la
cadena ligera de la miosina = fosforila a la
cadena ligera de la miosina = actinomiosina.
 Se obtiene energia por conversion del ATP a
AMP liberando fosforo.
 ATP se obtiene del metabolismo de la glucosa
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Relajacion:
 “Fosfatasa de la cadena ligera de miosina” =
Libera el fosforo de la cadena ligera de
miosina.
 Por lo tanto la actina no reconoce a la cadena
ligera de miosina.
FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION
UTERINA
 Cinasa de la cadena ligera de miosina:
 Concentracion de Ca++ del orden 10-6.
 Presencia de calmodulina.
 Proteincinasa dependiente de cAMP.
 Fosforila a la cinasa de la cadena ligera de miosina inhibiendo su
accion.
REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD
UTERINA
 Calcio vital para formar complejo Ca-Calmodulina.
 Activa a la cinasa de la cadena ligera de miosina.
 La [Ca] depende de los depositos IC (Sarcoplasma) y del Ca
EC por canales de Ca (Bomba).
 Cuando se fosforila la Cinasa de la cadena ligera de miosina
por el cAMP y la proteincinasa dependiente de cAMP, esta se
inhibe
REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD
UTERINA
 Niveles elevados de cAMP inhibiran la
contraccion uterina.
 La [cAMP] depende de dos enzimas:
 Adenilatociclasa (Sintesis)
 Fosfodiesterasa (Destruccion)
 Otro mecanismo de accion del cAMP es
aumentar la captacion del Ca por el
sarcoplasma disminuyendolo.
MEDICAMENTOS OXITOCICOS
FARMACO MECANISMO DE ACCION
Noradrenalina y adrenergicos a Liberacion de Ca del sarcoplasma
Bloqueadores b adrenergicos Inhibidores de la adenilatociclasa
(disminucion del cAMP)
Acetilcolina Inhibe la fijacion del Ca al sarcoplasma
Prostaglandinas Paso de Ca atraves de la membrana
celular hacia la celula; impide la fijacion
del Ca al sarcoplasma
Oxitocina Aumenta la sintesis de PG en la decidua y
el amnios. Impide el paso del Ca por la
membrana celular hacia el exterior de la
celula. Impide la fijacion del Ca al
sarcoplasma
Vasopresina Sobre el flujo de Ca, de modo analogo a
la oxitocina
MEDICAMENTOS
UTEROINHIBIDORES
FARMACO MECANISMO DE ACCION
Adrenergicos Activacion de la adenilciclasa, aumento del
cAMP
Teofilina y papaverina Inhiben la fosfodiesterasa, que metaboliza el
cAMP por lo tanto aumentan las [cAMP]
Adrenoliticos Impiden la liberacion de Ca del sarcoplasma
Magnesio (en forma de sulfato) Antagonista del Ion Ca
Nifedipino, verapamil, diazoxido Bloqueo de la canales de calcio en la
membrana celular
Inhibidores de la sintesis de prostaglandinas Inhiben la sintesis de PG a nivel de la COX
Fenotiacidas Inhiben a la calmodulina
Etanol Inhiben la liberacion de oxitocina y
vasopresina por la neurohipofisis materna y
fetal
Antagonistas de la oxitocina Bloqueo de los receptores de la oxitocina
Bibliografía
 CUNNINGHAM, Gary, Obstetricia deWilliams.Vigesima
segunda edición.
 Obstetricia. Schwarcz. Sala. Duverges. Editorial el Ateneo 6
edición. Buenos Aires. 2005
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Teorías del trabajo de parto

  • 1. Dr. José Rafael Olmedo Médico Residente Ginecología y Obstetricia Hospital Dr. Manuel Amador Guerrero
  • 2. INTRODUCCIÓN  Los procesos fisiológicos que regulan el parto y el inicio del trabajo de parto aún estan en proceso de definirse.  Es claro que el inicio del trabajo de parto representa la culminación de una serie de cambios bioquímicos en el útero, resultado de señales endocrinas y paracrinas provenientes del feto y la madre. 2
  • 3. INTRODUCCIÓN  Durante las primeras 36 a 38 semanas de gestación el miometrio carece de respuesta, despues de ese prolongado período de quietud, se requiere una fase transicional durante la cual desaparece la falta de respuesta miometrial y el cuello uterino se reblandece y se borra. 3
  • 4. OBJETIVO  Hacer una revisión concisa del proceso del parto y los sucesos que regulan su avance hasta el nacimiento del producto. Revisar los conceptos basicos de la contracción del músculo liso uterino. 4
  • 6. HIPOCRATES 6 El feto Impulsado por el hambre, rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión.
  • 7. FRANÇOIS MAURICEAU 7 La distensión de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto.
  • 9. FASES DEL PARTO - UTERINAS 9 Fase 0 Quietud Fase 1 Activación Fase 2 Estimulación Fase3 Involución Inicio del parto Inicio T de P. Expulsión del feto Preludio Preparación para el parto Trabajo de parto Recuperación Concepción Sin respuesta contráctil Preparación uterina para el parto Parto Activo (3 períodos del parto) Involución uterina Lactancia Recup. Fert.
  • 11. FASE CERO DEL PARTO QUIETUD ÚTERINA  Se caracteriza por la tranquilidad del musculo liso uterino y el mantenimiento de la integridad estructural del cuello.  Esta fase representa el 95% del embarazo. 11
  • 12. FASE CERO DEL PARTO QUIETUD ÚTERINA  El musculo liso endometrial se torna inactivo ante estimulos naturales y se impone una paralisis contractil relativa ante multiples cambios mecanicos y quimicos, que de otra forma promoverian el vaciamiento del contenido uterino.  El éxito de esta fase depende de la integridad del cuello uterino. 12
  • 13. Contracciones de Braxton-Hicks  Ocurren durante la fase cero, se caracterizan por su aparición impredecible, intensidad muy baja y duración breve que no producen modificaciones cervicales.  Estas contracciones son más frecuentes en mujeres multiparas y se producen con más frecuencia al momento de acercarse el parto. 13 FASE CERO DEL PARTO QUIETUD ÚTERINA
  • 15. FASE UNO  El útero inicia su despertar o activación durante esta fase. Representa el avance de los cambios uterinos durante las últimas seis a ocho semanas del embarazo.  Es importante considerar que los cambios de los sucesos vinculados con la fase 1 pueden producir trabajo de parto antes del termino o provocar un postdatismo.  Lo básico en esta fase es conocer los cambios miometriales y del cuello uterino. 15
  • 16. CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO  Es importante que el miometrio pueda distenderse pero manteniendo el cuello uterino sin cambios y rigido.  Se debe establecer una relación coordinada entre las acciones del fondo uterino (Contractiles) y la respuesta del cuello (Dilatación y Borramiento) 16
  • 17. CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO CAMBIOS  Las modificaciones del cuello uterino durante la fase 1 implican:  Cambios en el tejido conectivo con inflitración de células inflamatorias y linfocitos.  Las fibras de colageno del cuello se fragmentan (Dermatán) y rearreglan .  Hay un incremento del A. Hialurónico haciendo que se acumule agua. PRODUCEN  Adelgazamiento  Reblandecimiento  Relajación del cuello uterino  Permiten el inicio de la dilatación. 17
  • 18. CAMBIOS DEL CUELLO UTERINO  Los mecanismos exactos que llevan a la maduración del cuello uterino aún están en proceso de definición pero existen algunas sustancias indentificadas que se utilizan en la clínica para la inducción del trabajo de parto.  Su mecanismo de acción es similar al descrito en la fisiología de la fase 1. 18
  • 19. CAMBIOS MIOMETRIALES  Los cambios en el miometrio tienen que ver con su capacidad de contractilidad.  Se pasa de contracciónes indoloras e infrecuentes a dolorosas y regulares por la acción de una proteína clave denominadas proteinas vinculadas a la contracción, CAP. 19
  • 20. CAMBIOS MIOMETRIALES  Durante la Fase 1 hay un notorio incremeto de los receptores mimoetriales de oxitocina.  Hay un aumento en la cifra de proteinas de uniones estrechas en la superfice de las celulas miometriales como la conexina 43  Estos cambios dan lugar a una mayor irritabilidad del útero y capacidad de respuesta a las uterotoninas 20
  • 21. CAMBIOS MIOMETRIALES  Otro cambio critico que ocurre durante la fase 1 es la formación del segmento uterino inferior.  Este se adelgaza y contribuye al descenso de la cabeza fetal hacia el plano de entrada de la pelvis. 21
  • 23. FASE DOS PROCESO DELTRABAJO DE PARTO  La fase dos es sinonimo de trabajo de parto activo, esto es, las contracciones uterinas que causan dilatación progresiva del cuello uterino y el parto.  Las etapas del trabajo de parto son tres y se explican a través de la curva de Friedman descrita en 1978. 23
  • 24. 24 • Primera etapa • Segunda etapa • Tercera etapa Alumbramiento Expulsión Borramiento y Dilatación Completos Inicia Trabajo de Parto Duración 20 Horas Primigestas 18 Horas Multigestas ------------ 60 min. Primigestas 30 min. Multigestas --------------- 4 – 8 min. Promedio 10 min. Prolongado 30 min. Retención
  • 26. 26 Trabajo de parto  Periodo de las contracciones regulares del útero que provocan el borramiento y la dilatación del cuello uterino. Tiempos o periodos del trabajo de parto: 1)Dilatación (cuello uterino) 2)Expulsión (exteriorización del feto) 3)Alumbramiento (expulsión de los anexos) 4)Post-alumbramiento o puerperio inmediato
  • 28. 28 Tono y contracción  Tono uterino = Menor presión ejercida por el útero en contracción:  8 –12 mmHg  Tono basal uterino = la presión más baja que existe entre dos contracciones  6 y 16 mm Hg  Contracciones por arriba del límite superior basal = hipertonía 1. Leve ≤20 mm Hg 2. Moderada de 20 a 30 mm Hg 3. Severa >30 mm Hg
  • 29. 29 Intensidad  La diferencia entre el vértice y base de la contracción es la presión máxima de una contracción uterina.  Normal: 30 – 60mmHg  Dependerá de la masa miometrial total y número de células excitadas.  La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mmHg por encima de la presión basal.  La contracción producirá dolor sólo pasando 15 mmHg por encima de la presión basal.  Causas del dolor:  Hipoxia miometrial  Compresión de ganglios nerviosos en cuello uterino  Distensión de cuello uterino y del peritoneo
  • 30. 30 Frecuencia  Número de contracciones en 10 min. (2 a 5)  Intervalo entre dos contracciones consecutivas  Frecuencia:Tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos  En el trabajo de parto la frecuencia y la intensidad se vuelven regulares  3 a 5 contracciones cada 10 minutos
  • 32. 32 Duración  Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la recuperación del tono basal.  La duración de la contracción se puede percibir por palpación durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos.  La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contracción.  La fase de relajación marca la pendiente de descenso.
  • 34. 34 Propagación  La onda de contracción se inicia en una de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas.  Sólo uno de los marcapasos inicia la contracción.  En sentido descendente a 2 cm/seg.  En 15 segundos la contracción invade todo el órgano.
  • 35. 35 Propagación  El segmento uterino y el cérvix tienen una función pasiva, mientras que el cuerpo uterino una función activa.  Triple gradiente descendiente: 1. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza con forme se aleja de este 2. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero 3. El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga
  • 36. Contracción uterina 1. Segmento Superior a) Después de contraerse el músculo, éste no se relaja completamente. b) Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal. c) Reacción: facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono. 36
  • 37. 37 Contracción uterina 2. Segmento Inferior a) Se estiran las fibras con cada contracción b) No recobran la longitud previa c) Anillo fisiológico de retracción: Elevación de la superficie uterina. d) Anillo patológico de retracción: Cuando se desplaza al fondo y produce distocia. Relajación tónica
  • 38. 38
  • 39. 39
  • 40. 40 Borramiento y Dilatación Completos Latente Activa •Reblandecimiento cervical (Signo de Goodell) •Aumento en el numero de receptores para Oxitocina a nivel de células endometriales •Aumento a la sensibilidad a agentes uterotonicos •2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos Primera etapa del trabajo de parto
  • 41. 41 Borramiento y Dilatación Completos Latente Activa • Aceleración máxima • Pendiente máxima • Desaceleración Trabajo de parto franco: •Aumento progresivo de la actividad, de 90 UM hasta 250 UM. •A expensas de un aumento de la intensidad, de 30 a 50 mmHg. •Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos. •Tono uterino de 8 hasta 12 mmHg Primera etapa del trabajo de parto
  • 42. 42 Primera etapa del trabajo de parto
  • 45. 45 Segunda etapa del trabajo de parto 1. Encajamiento y Asinclitismo 2. Descenso 3. Flexión 4. Rotación Interna 5. Extensión 6. Rotación Externa 7. Expulsión
  • 46. Encajamiento 46  El diámetro biparietal del feto esta a nivel del estrecho superior.  La forma más frecuente: occipito-iliaca-izquierda anterior  La sutura sagital está usualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro  La cabeza esta sinclítica
  • 47. Asinclitismo 47  Anterior: La sutura sagital se dirige hacia el promontorio sacro  Posterior: La sutura sagital se dirige hacia el pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior
  • 48. Descenso 48  Inicio: Última etapa de dilatación activa, a partir de 7 a 8 cm en nulípara, y se hace mas rápida después de 8 cm.  Contracción uterina ejerce presión directa sobre el polo fetal que este en el fondo.  Presión del liquido amniótico, de la extensión y estiramiento del feto.  Nulíparas: encajamiento y luego el descenso  Multíparas: ambos sucesos conjuntos.  Contracciones abdominales y diafragma.
  • 49. Flexión 49  Al encontrar resistencia: cuello uterino, paredes y piso de la pelvis.  Disminuye diámetro del occipito-frontal (11.5 cm) al suboccipito –bregmatico (9.5 cm)  El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal.  Forma fetal de ovoide a cilíndrica
  • 50. Rotación interna 50  Al llegar al estrecho medio de la pelvis.  El occipital se mueve hacia la sínfisis del pubis, pasa a una posición occipitopúbica.  Puede ser occipito-sacra.  El proceso de rotación es progresivo y no está completo hasta que alcanza el 4to plano de Hodge.  Indispensable
  • 51. Extensión 51 1. La contracción uterina empuja hacia abajo y afuera 2. El suelo perineal empuja hacia arriba y afuera  La base del occipucio se pone en contacto con la sínfisis del pubis y la cabeza se dirije hacia delante, hacia arriba y afuera buscando el orificio vulvar.  La extensión debe ocurrir antes de que la cabeza alcance el orificio vulvar.
  • 52. Rotación externa 52  El diámetro biacromial sigue los mismos movimientos que hizo la cabeza.  Un hombro hará contacto con la sínfisis del pubis y otro con la cavidad sacra
  • 53. Explusión 53  Primero hombro anterior en contacto con el pubis y luego el posterior, que distiende el periné.
  • 54. 54 Tercera etapa del trabajo de parto Alumbramiento Proceso mediante el cual se expulsa los anexos embrionarios:  Cordón  Placenta  Membranas 1. Desprendimiento.- Hay contracción y se forma el hematoma retro placentario 2. Expulsión.-Salida de la placenta de la cavidad uterina
  • 56. TEMAS  Consideraciones anatómicas y fisiológicas del miometrio  Regulación de la contracción y relajación miometriales  Un sistema a prueba de fallas que mantiene la quietud uterina  Sistema a prueba de fallas para la activación uterina  Contribuciones fetales al inicio del parto  Sistemas a prueba de fallas para asegurar el éxito de la fase 2 del parto.
  • 57. INTRODUCCIÓN  Aún no se definen los procesos fisiológicos que causan el inicio del parto y del trabajo de parto en la gestación humana.  Hay dos teorias generales sobre los mecanismos que regulan en trabajo de parto:  La del retiro del mantenimiento del embarazo  La inducción del parto por las uterotoninas 57
  • 58. CONSIDERACIONES ANATOMICASY FISIOLOGICAS DEL MIOMETRIO.  Existen tres consideraciones importantes que le dan ventaja al miometrio para ejercer una contracción uterina eficaz 1. Las fibras de musculo liso estan ordenadas en diferentes direcciones por lo que la fuerza de la contracción se puede distribuir ampliamente 2. El grado de acortamiento de la fibra de musculo liso hace que la contracción sea más fuerte 3. El hecho de que la fuerza multidireccional en el útero sea hacia el fondo y no al segmento inferior hace que la fuerza expulsiva final se pueda alcanzar de manera eficaz. 58
  • 59. REGULACIÓN DE LA CONTRACCIÓNY RELAJACIÓN MIOMETRIAL 59
  • 60. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Antes del parto aparecen “Lagunas de contacto” (gap juntions).  Promueven su aparicion  Estrogenos  Prostaglandinas  Inhiben su aparicion  Tocoliticos  Progesterona
  • 61. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Diferencias entre musculo liso y esqueletico:  Musculo uterino con respuesta mas lenta  Mayor capacidad de contraccion del musculo uterino  El utero puede adaptarse a la forma del feto, por la disposicion desordenada de la fibra  Principal proteina contracctil en musculo uterino: MIOSINA
  • 62. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Miosina  Dos cadenas pesadas  Dos cadenas ligeras  ATP-asa hidroliza ATP para obtener energia  Se fosforila para actuar con la actina para la contraccion  “Cinasa de la cadena ligera de la miosina” se encarga de la fosforilacion.  Se activa por la union del calcio y la calmodulina
  • 63. MOLECULA DE MIOSINA CADENA PESADA CADENA LIGERA LUGAR DE UNION CON LA ACTINA PORCION HELICOIDAL ATP-asa ATP-asa PORCION CEFALICA AMP + P + ENERGIA ATP
  • 64. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Contraccion:  Calcio-Calmodulina activa a la cinasa de la cadena ligera de la miosina = fosforila a la cadena ligera de la miosina = actinomiosina.  Se obtiene energia por conversion del ATP a AMP liberando fosforo.  ATP se obtiene del metabolismo de la glucosa
  • 65. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Relajacion:  “Fosfatasa de la cadena ligera de miosina” = Libera el fosforo de la cadena ligera de miosina.  Por lo tanto la actina no reconoce a la cadena ligera de miosina.
  • 66. FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA  Cinasa de la cadena ligera de miosina:  Concentracion de Ca++ del orden 10-6.  Presencia de calmodulina.  Proteincinasa dependiente de cAMP.  Fosforila a la cinasa de la cadena ligera de miosina inhibiendo su accion.
  • 67. REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD UTERINA  Calcio vital para formar complejo Ca-Calmodulina.  Activa a la cinasa de la cadena ligera de miosina.  La [Ca] depende de los depositos IC (Sarcoplasma) y del Ca EC por canales de Ca (Bomba).  Cuando se fosforila la Cinasa de la cadena ligera de miosina por el cAMP y la proteincinasa dependiente de cAMP, esta se inhibe
  • 68. REGULACION FISIOLOGICA DE LA ACTIVIDAD UTERINA  Niveles elevados de cAMP inhibiran la contraccion uterina.  La [cAMP] depende de dos enzimas:  Adenilatociclasa (Sintesis)  Fosfodiesterasa (Destruccion)  Otro mecanismo de accion del cAMP es aumentar la captacion del Ca por el sarcoplasma disminuyendolo.
  • 69.
  • 70. MEDICAMENTOS OXITOCICOS FARMACO MECANISMO DE ACCION Noradrenalina y adrenergicos a Liberacion de Ca del sarcoplasma Bloqueadores b adrenergicos Inhibidores de la adenilatociclasa (disminucion del cAMP) Acetilcolina Inhibe la fijacion del Ca al sarcoplasma Prostaglandinas Paso de Ca atraves de la membrana celular hacia la celula; impide la fijacion del Ca al sarcoplasma Oxitocina Aumenta la sintesis de PG en la decidua y el amnios. Impide el paso del Ca por la membrana celular hacia el exterior de la celula. Impide la fijacion del Ca al sarcoplasma Vasopresina Sobre el flujo de Ca, de modo analogo a la oxitocina
  • 71. MEDICAMENTOS UTEROINHIBIDORES FARMACO MECANISMO DE ACCION Adrenergicos Activacion de la adenilciclasa, aumento del cAMP Teofilina y papaverina Inhiben la fosfodiesterasa, que metaboliza el cAMP por lo tanto aumentan las [cAMP] Adrenoliticos Impiden la liberacion de Ca del sarcoplasma Magnesio (en forma de sulfato) Antagonista del Ion Ca Nifedipino, verapamil, diazoxido Bloqueo de la canales de calcio en la membrana celular Inhibidores de la sintesis de prostaglandinas Inhiben la sintesis de PG a nivel de la COX Fenotiacidas Inhiben a la calmodulina Etanol Inhiben la liberacion de oxitocina y vasopresina por la neurohipofisis materna y fetal Antagonistas de la oxitocina Bloqueo de los receptores de la oxitocina
  • 72. Bibliografía  CUNNINGHAM, Gary, Obstetricia deWilliams.Vigesima segunda edición.  Obstetricia. Schwarcz. Sala. Duverges. Editorial el Ateneo 6 edición. Buenos Aires. 2005 72

Notas del editor

  1. EL PARTO PUEDE DIVIDIRSE DE FORMA ARBITRARIA EN 4 FASES UTERINAS QUE CORRESPONDEN A LAS PRINCIPALES TRANSICIONES FISIOLÓGICAS DEL MIOMETRIO Y EL CUELLO UTERINO DURANTE EL EMBARAZO. NO DEBEN CONFUNDIRSE CON LAS ETAPAS CLINICAS DEL TRABAJO DE PARTO QUE SE EXPLICARAN EN LA FASE 2.
  2. El 1 se puederesumir en borramiento y dilataciónEl 2 expulsioón fetal y el terceroseparación y expulsión de la placenta
  3. Hipertonia se refiere al tono basal no al valor de una contracción.
  4. Atosivan, antagonista de la oxitocina