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¿Qué es la  Terapia Cognitivo-Conductual? César Sparrow U niversidad  N acional  M ayor de  S an  M arcos Peru
Terapia Cognitivo-Conductual ¿Qué es la Terapia Cognitivo Conductual? Psicología Clínica con Apoyo Empírico Las 3 Fases de la TCC Los Pilares Teóricos Básicos de la TCC Antecedentes Históricos y Filosóficos Algunas objeciones y críticas a la TCC
Terapia Cognitivo-Conductual Es un modelo de intervención o tratamiento de muy diversos trastornos psicológicos Es la estrategia de intervención clínica más utilizada y con mejores resultados en todo el mundo Opera sobre las conductas, los pensamientos, las emociones y las respuestas fisiológicas disfuncionales del paciente Consta de 3 fases o etapas: la evaluación, la intervención propiamente dicha, y el seguimiento Se apoya en 4 pilares teóricos básicos: los aprendizajes clásico, operante, social y cognitivo
¿Para qué es útil la  Terapia Cognitivo-Conductual? A la fecha, se han publicado centenares de estudios que indican la utilidad y efectividad de la  terapia cognitivo-conductual   (TCC)  para numerosos trastornos psicológicos, e incluso físicos, en todo el mundo En 2001, Chambless & Ollendick revisan varias investigaciones que identifican  intervenciones psicológicas empíricamente validadas  o  “Tratamientos con Apoyo Empírico”   (TAE)
Psicología Clínica con Apoyo Empírico El estudio mostró que en las investigaciones compiladas, los procedimientos y técnicas cognitivos y conductuales son las intervenciones de elección específicas más útiles y efectivas para la mayor parte de los problemas de salud mental, tanto en adultos como en niños Aquéllas “de eficacia probable” también se basan en experimentos de caso único  y   Ensayos Clínicos Aleatorizados
En Trastornos de    Ansiedad y Estrés (Adultos) Inoculación del estrés Trastornos de estrés Exposición Fobia social Exposición, inoculación del estrés, terapia cognitiva Trastorno de estrés postraumático Relajación aplicada Trastorno de pánico Exposición con prevención de respuesta Trastorno obsesivo-compulsivo Relajación aplicada, TCC Trastorno de ansiedad generalizada TCC Agorafobia y trastorno de pánico con agorafobia
En Dependencia y Abuso  de Sustancias De eficacia probable: Refuerzo de la comunidad, entrevista motivacional, terapia marital conductual + disulfiram, entrenamiento en habilidades sociales (EHS) con internamiento Alcohol TCC Síndrome de abstinencia por retiro de la benzodiacepina  para ataques de pánico TCC y prevención de recaídas Abuso de cocaína Terapia conductual (reforzamiento), terapia dinámica breve, terapia cognitiva Dependencia de opiáceos  (heroína)
Depresión De eficacia probable: Terapia conductual, terapia psicodinámica breve, TCC, psicoeducación, terapia de reminiscencia (leve-moderada) Depresión geriátrica Terapia conductual, terapia marital conductual, TCC, terapia interpersonal Depresión mayor Psicoeducación, TCC para la adherencia a la medicación Trastorno bipolar
Trastornos Sexuales Trastornos de la Personalidad De eficacia probable: Terapia conductual basada en la exposición Vaginismo Terapia conductual, TCC Disfunción eréctil Terapia marital conductual + terapia de Masters & Johnson Disfunción orgásmica femenina Terapia dialéctica conductual Borderline Entrenamiento en habilidades sociales Evitativa
Esquizofrenia Terapia conductual y programas de economía de fichas y aprendizaje social Terapia familiar conductual Programas de aprendizaje social Entrenamiento en habilidades sociales (EHS) Terapia de apoyo familiar de larga duración Entrenamiento en programa de vida comunitaria
Psicosis : Resultados Positivos  con Terapia Cognitivo-Conductual Bellack, 2003 Prevención de recaídas Tsang & Pearson, 2001 Reinserción laboral Leclerc et al., 2000  /  Wykes et al., 1999 Autoestima Leclerc et al., 2000  /  Tarrier, 1999 /  Kuipers et al., 1998 Delusiones y/o alucinaciones Sensky et al., 2000 Depresión Sensky et al., 2000 Síntomas negativos Sensky et al., 2000  /  Tarrier et al., 1999  /  Tarrier et al., 1998 Síntomas positivos Pilling  et al ., 2002  /  Roder  et al ., 2002  /  Kuipers et al., 1998  /  Kopelowics  et al ., 199 7 Sintomatología Dogan  et al ., 2004  /  Chien  et al ., 2003  /  Mueser  et al ., 2001  /  Heinssen  et al ., 2000  /  Alburquerque, 1998  /  Donahoe & Driesenga, 1998 Habilidades sociales / Asertividad Estudio Resultado Positivo  con TCC
Otros problemas de salud Terapia marital conductual Discordia marital TCC multicomponente con prevención de recaídas Cese del hábito de fumar TCC, terapia conductual Dolores crónicos  de cabeza, de espalda y por enfermedad reumática Intervenciones conductuales aplicadas Demencia TCC, terapia interpersonal Trastorno de atracones / Bulimia Terapia conductual, terapia cognitiva Anorexia
Eficacia probable en otros problemas de salud (Adultos) TCC para trastorno de sueño geriátricos Insomnio Terapia conductual Parafilias / Abusadores sexuales TCC Trastornos de dolor somatoforme Terapia cognitiva y TCC Dolor por enfermedad reumática y por enfermedad de célula falsiforme Biofeedback electromiográfico y térmico + entrenamiento en relajación Migraña Hipnosis con TCC Obesidad Terapia cognitiva, hipnoterapia, TCC Síndrome de intestinos irritables TCC con terapia física, biofeedback electromiográfico, terapia conductual operante Dolor crónico heterogéneo Relajación muscular progresiva (RMP) Efectos colaterales de la quimioterapia  para pacientes con cáncer
En Niños y Adolescentes Relajación / autohipnosis Dolor de cabeza recurrente Modificación conductual Enuresis / Encopresis TCC Malestar debido a procedimientos médicos  (principalmente cáncer) Entrenamiento parental conductual, modificación de la conducta en clase Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad Modelado participante, exposición rápida, práctica reforzada Fobias TCC, habilidades cognitivas de resolución de problemas, terapia familiar funcional, terapia multisistémica, entrenamiento parental basado en convivir con niños y adolescentes, y con modelado en video Trastornos de conducta
Eficacia Probable en Trastornos en Niños y Adolescentes TCC Dolor abdominal recurrente Terapia conductual Obesidad Curso de enfrentamiento de la depresión con entrenamiento en habilidades (adolescentes), TCC (niños) Depresión TCC, TCC + entrenamiento en manejo de ansiedad familiar Trastornos de ansiedad de separación y evitativo
TERAPIAS PSICOLÓGICAS EMPÍRICAMENTE VALIDADAS  PARA TRASTORNOS COMUNES EN ADULTOS “Qué funciona para quién”:  Revisión sistemática de  Roth & Fonagy  de la Psicoterapia para el Departamento de Salud del Gobierno Británico (1996)
Respuesta Clínica de los Trastornos de Ansiedad a la TCC  (Barlow & Lehman, 1996)
Resultado Global de Efectividad de la TCC a un año de seguimiento
Número de horas de tratamiento requerido
2006:   Se han publicado decenas de investigaciones que respaldan la efectividad de las técnicas de la TCC Psicosis / Esquizofrenia Trastorno bipolar Depresión en adultos, niños y adolescentes Trastornos de ansiedad en adultos y niños: Fobias, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo Habilidades sociales Autoestima / Autoaceptación Solución de problemas Cleptomanía Trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia / Bulimia Trastornos del sueño: Insomnio crónico Trastornos sexuales Adicciones: Ludopatía, alcoholismo Trastornos físicos: Cáncer, fibromialgia, dolor crónico, diabetes, enfermedades reumáticas, menopausia, asma Etc.
Fundamentos de la TCC: Ciencia Clínica
Las 3 Fases de la TCC EVALUACIÓN : Se examina cuidadosamente el caso mediante la entrevista  y observación  clínica s, registros, autoregistros  y diversos instrumentos estandarizados. Se formulan hipótesis acerca de los problemas que presenta la persona y se trazan los objetivos del tratamiento INTERVENCIÓN : Se emplean técnicas terapéuticas orientadas al logro de los objetivos planteados SEGUIMIENTO : Se evalúa la efectividad del programa terapéutico en el mediano y largo plazo y se realizan los ajustes necesarios para el mantenimiento de los cambios positivos
LOS PILARES TEÓRICOS BÁSICOS DE LA TCC
Condicionamiento Clásico
Condicionamiento Clásico Caso “Little Albert”  de 11 meses (1920) EN Ruido fuerte EI RI Objeto de color blanco ------------------------------------  Llanto EC RC Objeto de color blanco ------------------------------------  Llanto
Condicionamiento Clásico FOBIA a las cucarachas  (niño de 5 años, 3 meses) EI RI Gritos de la tía ---------------------------------------  Ansiedad EN Cucaracha voladora EC RC Cucaracha voladora ----------------------------------  Ansiedad
Condicionamiento Clásico ANSIEDAD de hombres  (por temor al abuso sexual) EN Primo (hombre) EI RI Abuso sexual y físico por parte de primo (hombre) -----------------------------------------------------  Ansiedad EC RC Hombres (padre, hermano, etc.) -------------------------  Ansiedad
Condicionamiento Operante RABIETAS (niño de 6 años) Estímulo Discriminativo Dice a la madre: “Dame el chocolate”, pero la madre no le da nada  Respuesta Rabieta: Grita, llora, patalea, etc.  Estímulo Reforzante La abuela dice a la madre: “Dale lo que pide”, y la madre le da chocolate  (R+)
Teoría del Aprendizaje Social El aprendizaje no sólo se produce por medio de la experiencia directa y personal sino que, fundamentalmente en los seres humanos, constituyen variables críticas   la observación de otras personas (imitación) así como la información recibida por medio de símbolos verbales o visuales
Aprendizaje Vicario Atiende : Ira, gritos y golpes del padre Retiene : “Al gritar consigue lo que quiere” Recupera : “Si grito a otros, harán lo que quiero” Ejecución : Les grito, luego hacen lo que quiero Características:  Prestigio, real ED : Rosa no come su comida Conducta : Ira, el padre le grita y la golpea Consecuencia : Rosa come su comida APRENDIZ Rosa MODELO Padre
Terapia Cognitiva Se basa en el supuesto teórico de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene de estructurar el mundo (Beck,1967, 1976) Sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos desarrollados a partir de experiencias anteriores El terapeuta ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así los síntomas Objetivos : (1) controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos negativos; (2) identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta; (3) examinar la evidencia a favor y en contra de los pensamientos distorsionados
Terapia Racional Emotiva Conductual La TREC propone una explicación biológica, psicológica y social de la conducta y emociones humanas, partiendo de la premisa de que casi todas las emociones y conductas humanas son resultado de lo que las personas piensan, asumen o creen “ No son las situaciones lo que determina como nos sentimos y actuamos, sino como pensamos acerca de ellas” La TREC es propuesta por Albert Ellis, quien descontento con los escasos resultados obtenidos con el psicoanálisis da un giro a la terapia que practicaba, creando una terapia más breve directa y efectiva, con mayor implicación del terapeuta y el cliente, y con técnicas centradas en la influencia que ejercen los pensamientos y las  creencias irracionales  sobre las emociones y los comportamientos de las personas Propone el  ABC Emocional  (Antecedentes / Creencias / Consecuencias emocionales y conductuales)
El ABC Emocional (TREC) A = Acontecimiento Activador “ Mi enamorado me ha dejado por otra” B  (Beliefs)  = Pensamientos y Creencias “ No puedo vivir sin él; por qué siempre me pasa lo mismo.  Es terrible, nunca encontraré otro amor” C = Consecuencias Emocionales-Conductuales “ Me  siento  triste, me  siento  furiosa e indigna. No puedo comer ni dormir bien, ya no quiero ir a trabajar.  Se me ha dado por ponerme a tomar” D = Debate (de Creencias Irracionales) “ Dispute, desafíe, debata el autodiálogo irracional. ¿Por qué, quién dice?, ¿dónde está la evidencia?,  ¿dónde está escrito?” [con respecto a  B ] E = Evaluar Efectividad (del Debate de Creencias)
Técnicas Conductuales / Cognitivas   Áreas de Aplicación ÁREAS DE APLICACIÓN TÉCNICAS Hipertensión, delincuencia, problemas de pareja y familiares, esquizofrenia, obesidad Resolución de problemas Depresión, ansiedad, trastornos de personalidad, problemas de pareja y familiares, conducta suicida, disfunciones sexuales, impulsividad, agresividad, toxicomanías Reestructuación cognitiva: Terapia cognitiva de Beck / Terapia Racional Emotiva de Ellis Problemas de alimentación, ludopatía, tabaquismo, hipertensión, diabetes, otras adicciones Técnicas de autocontrol Problemas de interacción social, tartamudez, fobia social, depresión, esquizofrenia, disfunciones sexuales, tabaquismo, alcoholismo, obesidad, anorexia, cefaleas, asma, diabetes, etc. Entrenamiento en habilidades sociales Rehabilitación neuromuscular, trastornos cardiovasculares y disfunciones circulatorias, ansiedad, disfunciones sexuales Técnicas de Biofeedback Alcoholismo, problemas de la orientación sexual, tabaquismo, comportmientos autolesivos Técnicas aversivas Agorafobia, alcoholismo, tabaquismo, trastornos de la identidad sexual, cáncer, impotencia, alcoholismo, ludopatía Condicionamiento encubierto Aprendizaje de nuevas conductas: educación en salud y sexual, pacientes institucionalizados, niños con retraso mental y autismo; habilidades sociales en adicciones y delincuencia Modelado: aprendizaje observacional (vicario) Desarrollar y mantener conductas deseables, reducir y eliminar conductas indeseables, organización de contingencias Técnicas operantes Ansiedad: fobias, ataques de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo Exposición: inundación, terapia implosiva Ansiedad y fobias, anorexia, disfunciones sexuales, cefaleas, insomnio, alcoholismo, asma Desensibilización sistemática, imaginación Ansiedad, estrés, insomnio, depresión, adicciones, agresividad, tics, tartamudez, anorexia, trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, asma, dolor, diabetes, cáncer, obesidad Relajación progresiva, entrenamiento autógeno, técnicas de respiración
ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y FILOSÓFICOS TERAPIA  COGNITIVO-CONDUCTUAL
Los Estoicos (s. IV a.C.) Sostenían que se puede alcanzar la libertad y la tranquilidad guiándose por los principios de la razón y la virtud (Zenón, Crisipo, Epícteto) “ Los hombres no se perturban por las cosas, sino por la interpretación que de ellas hacen”  ( Epícteto , 55-135 d.C.)
El Budismo (s. III a.C.) Propone una vía de liberación del sufrimiento humano a través del autoconocimiento y la práctica de acciones virtuosas. Postula relaciones de causa-efecto entre los fenómenos, recusando los dogmas y las creencias no basadas en la experiencia “ Si podemos reorientar nuestros pensamientos y emociones, y reordenar nuestra conducta, no sólo podemos aprender a afrontar el sufrimiento más fácilmente, sino que podemos prevenir una gran parte del mismo desde el principio, en primer lugar” ( XIV   Dalai Lama ) “ Lo que somos es resultado de lo que hemos pensado; está fundado en nuestros pensamientos y está hecho de nuestros pensamientos” ( Buda Sidharta Gautama , 563-486 a.D.)
Aristóteles (384-322 a.C.) El conocimiento procede de los sentidos que dotan a la mente de imágenes que se asocian entre sí según 3 leyes: la contigüidad, la similitud y el contraste “ Asociacionista”, al igual que Hobbes, Locke, Hume, el Conductismo y la Psicología del aprendizaje
John Locke (1632-1704)    Francis Bacon (1561-1626)      David Hume  (1711-1776)   Los e mpiristas  ingleses  del Siglo XVII resaltan  las  nociones de que  las  emociones derivan de  las asociaciones  de ideas ,  y  que  para adquirir  un  nuevo conocimiento , hay que  liberarse de prejuicios , es decir, de conceptos erróneos preestablecidos
Immanuel Kant (1724-1804) Introduce el concepto de “esquema cognitivo”: Una construcción mental de la experiencia que refleja al mismo tiempo el mundo real de los objetos y hechos siempre cambiantes, y la lógica subyacente de las categorías que la mente impone a la experiencia
TRADICIONES FILOSÓFICAS : La  Terapia Cognitiva  se enmarca más en el  Idealismo  y el  Racionalismo , mientras que el  Conductismo  lo hace en el  Materialismo  y el  Empirismo Idealismo : La idea es principio del ser y del conocimiento (Platón, Kant, Hegel) Racionalismo : El criterio de verdad es intelectual y deductivo, no sensorial (Descartes, Leibniz, Spinoza) Materialismo : Niega la existencia de sustancias espirituales y considera la materia como único constituitivo básico de la realidad Empirismo : Mantiene la imposibilidad del conocimiento  a priori , y que ninguna idea, por evidente y clara que sea, garantiza la realidad de su objeto. La experiencia es fuente única de conocimiento; los universales han de poder reducirse a contenidos empíricos o datos perceptivos
ALGUNAS OBJECIONES  Y CRÍTICAS Terapia Cognitivo-Conductual
“ El tratamiento y la supresión de los síntomas son puramente superficiales; éstos retornarán más adelante o se sustituirán por otros ”
Las recaídas corresponden generalmente a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicológica ha mostrado una eficacia significativa, p.e.,  esquizofrenia  o  trastorno antisocial de la personalidad Los índices de eficacia de la TCC para síndromes de altísima incidencia, como los  trastornos de ansiedad , rondan el 90% de casos recuperados o muy mejorados en estudios de seguimiento a más de 2 años No obstante, en los trastornos de  adicciones a sustancias psicoactivas , los índices de eficacia bajan abruptamente Sólo el 50% de los pacientes  atendidos  en comunidades terapéuticas que operan con los principios de la TCC se mantienen abstinentes por más de 2 años Aunque desalentadoras, estas cifras son las más elevadas que hasta la actualidad se han reportado en lo que a adicciones se refiere Gran cantidad de estudios de seguimiento ha mostrado que la mayoría de las veces este fenómeno no se produce
“ La TCC es una intervención superficial porque sólo se dirige a atacar los  síntomas  o las  conductas , mas no se ocupa de las causas de los mismos, a las cuales se subordinan”
Las causas a menudo determinan la elección de las estrategias terapéuticas a utilizar Sin embargo, es en el contexto de investigación, más que en el clínico, donde se procura identificar dichas causas La clínica constituye el ámbito de aplicación de los conocimientos que han nacido y se han validado a través de la investigación La investigación  provee de hipótesis y teorías explicativas acerca del comportamiento humano, las cuales  se articulan   según  cada caso individual  a fin  de  escoger  las estrategias terapéuticas  más apropiadas Tanto la  evaluación , primera fase de la terapia, como una  anamnesis  y/o  historia clínica  detalladas, nos ayudan a comprender mejor la historia de aprendizaje y las causas que originaron y mantienen los problemas particulares que presenta el cliente La TCC no ignora las  causas de los síntomas
“ La TCC, al igual que el Conductismo, es mecanicista; ellos sólo se ocupan de  «conductas» y de relaciones de  Estímulo - Respuesta,  mas no de la subjetividad o de los aspectos más profundos y complejos de cada individuo; por lo tanto proponen paquetes con soluciones homogéneas, cosificadoras y totalizadoras, desconociendo o ignorando las particularidades ” E – R
Pero se cuestiona que los  contenidos  subjetivos tengan un estatuto exclusivo o diferente de la conducta observable o encubierta (pensamientos) El conductismo, en su vertiente operante, más que una psicología  E  R  vendría a ser una  R  E : Es la propia conducta la que genera las contingencias y los estímulos ( E D s ) El sujeto se comporta y las consecuencias de sus acciones lo influyen interactivamente La dificultad del estudio científico de los fenómenos mentales  “subyacentes”  estriba en su inaccesibilidad a la observación, la medición y el registro El lenguaje, la conducta verbal, su adquisición y funciones, dan cuenta de los fenómenos mentales  internos El conductismo trata los aspectos subjetivos como funciones del lenguaje o conducta verbal La noción de  “inconsciente” es innecesaria para el análisis funcional de los problemas a tratar No obstante, un punto flaco de las “terapias conductistas” ha sido su descuido de los  trastornos de la personalidad , situación que ya se revierte No se ignoran las particularidades, los aspectos internos ni la subjetividad
“ Las investigaciones que  « demuestran »  la supuesta eficacia de la TCC están sesgadas, ya que son efectuadas o son auspiciadas por grupos [de poder] interesados en favorecer la modalidad de terapia que más les conviene, o bien tienen direccionalidades políticas/económicas discriminatorias o explotadoras”
Prácticamente no hay región del mundo donde no se hayan realizado estudios de eficacia de terapias; hay centenares, desde los EU, Canadá, el Reino Unido y el resto de Europa, hasta la China comunista, Hong Kong, Japón y varios otros países del Asia Los estudios de efectividad de las terapias psicológicas son aún escasos en África y varios países de América Latina; condición que se espera cambie en un futuro próximo Las revisiones e investigaciones proceden de muchas partes del mundo 256 Estudios – Click ! :   http://faculty.ucmerced.edu/wshadish/psychotherapy.htm
Los pacientes son asignados aleatoriamente a las condiciones de tratamiento y control Se utilizan diseños de  ciego  donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente Los controles son rigurosos: no sólo hay pacientes que no reciben el tratamiento, sino que tanto pacientes como terapeutas reciben los ingredientes terapéuticos y  placebos  de forma creíble (doble ciego) Los objetivos son adecuadamente operacionalizados  con indicadores Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones de la terapia; la fidelidad a la guía se mide utilizando sesiones de video Los pacientes reciben un número fijo de sesiones Los pacientes cumplen el criterio de sólo un trastorno diagnosticado, y los que tienen múltiples trastornos son típicamente descartados Los pacientes son seguidos durante un período fijo después del tratamiento Las  Terapias con Apoyo Empírico (TA E )  están basadas en  Ensayos Clínicos Aleatorizados  que comparan un  grupo terapéutico  con un  grupo de control  en condiciones de máximo rigor experimental
“ Los manuales en los cuales se basan muchos de los diagnósticos especificados por la TCC (DSM-IV, CIE-10) son herramientas que  psiquiatrizan  o  psicopatologizan  cualquier supuesto problema que se considere socialmente desadaptado o “anormal” desde una óptica estadística, volviéndolo luego un “trastorno” a ser objetivado, cuantificado y tratado. Se deshumaniza así cada caso particular al pretender parametrarlo y generalizarlo, etiquetándolo como “inadecuado”, lo cual involucra intereses de dominación  socio-política y mercantil   ”
Los diagnósticos cognitivo-conductuales  pueden  estar basados en algún sistema de clasificación vigente, como los manuales psiquiátricos; no obstante ...  Pueden implicar también otro sistema de nomenclatura fiable y válido para definir los problemas  (“alteraciones clínicamente significativas”) ; por ejemplo, criterios de evaluación para categorizar “habilidades sociales” o “autoestima” Es necesario algún método que agrupe los problemas   presentados en categorías, para permitir que los clínicos evalúen la probabilidad de  extrapolación  de las muestras estudiadas, en el contexto de investigación, a su propia práctica Sin alguna categorización, la síntesis de la evidencia es sumamente difícil, si no imposible Cualesquiera sean las  deficiencias y  limitaciones de los sistemas diagnósticos vigentes, los críticos aún tienen que sugerir alguna alternativa factible que sea mejor
“ Los enfoques científicos experimentalistas,  reduccionistas o fisicalistas, cosificantes,  no son los mejores métodos para el estudio de los problemas y avatares humanos; al respecto tienen más que aportar la filosofía, la antropología, la lingüística y otras construcciones y disciplinas culturales”
¿Es ético que, conociéndose la eficacia de determinadas técnicas  disponibles , un psicólogo  las ignore o  se niegue a  su  implementación por el hecho de adherir a  un  marco teórico  diferente ? ¿Es justificable el sufrimiento de las personas y el mantenimiento de sus problemas cuando las investigaciones  señalan  la utilidad de procedimientos específicos  para contrarrestarlos ? ¿Por qué negarse a utilizarlos? ¿No sería razonable al menos preguntarle al paciente si desea que tales procedimientos  le sean aplicados ? Normalmente,  la persona que acuden a un profesional de la salud mental en busca de ayuda psicológica no se halla al tanto de la   diversidad de enfoques existentes en el campo de la clínica ;  desea  únicamente  que  el  terapeuta  la  ayude a resolver los problemas que le  ocasionan  sufrimiento ,  de la manera más simple y rápida posible :  una terapia eficaz Lamentablemente, muchos psicólogos  parecieran  no darse cuenta de este hecho tan  obvio  y de puro sentido común :   El pedido de efectividad no es escuchad o La idoneidad de los métodos científicos para el estudio de los problemas humanos puede ser un tema opinable y de criterio particular, discrecional, sin embargo ...
Si el psicólogo elige determinada técnica simplemente  por preferencia  o porque “cree” en un a teoría  particular, no  tan  sólo desestima la importancia de la investigación científica para aliviar el sufrimiento humano ,  sino que también  atropella  el derecho de la persona de conocer y elegir la manera en que desea ser tratada Cuando un psicólogo se niega a conocer la eficacia clínica de determinados tratamientos, le impide a  los  pacientes acceder a los mismos :   E l tratamient o que recibe  el paciente queda librado  al gusto o mejor parecer del terapeuta S e le  está  oculta ndo , a veces por desconocimiento, otras por decisión dogmática, la existencia de procedimientos  potencialmente  eficaces  para el tratamiento de su malestar,  basados en la Psicología científica E ste  punto  es  CRÍTICO  desde el punto de vista  ético :  La suerte del paciente depende no de los  contrastes  científicos ,  sino de las creencias subjetivas y la escuela  u orientación  a la  cual  el psicólogo adhier e La idoneidad de los métodos científicos para el estudio de los problemas humanos puede ser un tema opinable y de criterio particular, sin embargo ...
Entonces ... A diferencia de los medicamentos, la mayoría de las  terapias psicológicas  carecen de pruebas científicas sobre sus efectos El  paciente  debe seleccionar aquellas intervenciones psicológicas que están respaldadas por la comunidad científica: por pruebas científicas con apoyo empírico y un estricto  CONTROL DE CALIDAD  y, ante igualdad de condiciones, escoger la más breve y menos onerosa El  psicólogo clínico  debe considerar que la situación de la psicología es precaria en muchos aspectos; la psicoterapia no se encuentra  comprendida  en  muchos  planes de salud nacionales Por lo tanto es preciso especificar la naturaleza y el alcance de los tratamientos psicológicos como un medio que garantice el avance y reconocimiento social e institucional de la disciplina
“ Triste época la nuestra. Es más fácil desintegrar un átomo que superar un prejuicio.” “ Algo he aprendido en mi larga vida: que toda nuestra ciencia, contrastada con la realidad, es primitiva y pueril; y, sin embargo, es lo más valioso que tenemos. ” Albert Einstein (1879-1955) “ Muchos pensarán que tienen motivo para   reprocharme, diciendo que mis pruebas contradicen   la autoridad de ciertos hombres tenidos en gran   estima por sus inexperimentadas teorías, sin   considerar que mis obras son el resultado de la   experiencia simple y llana, que es la verdadera maestra .” Leonardo Da Vinci (1452-1519) “ Si una manera es mejor que otra, ello prueba que es el camino de la naturaleza ” Aristóteles (384-322 a.C.) “ La educación es lo que sobrevive cuando todo lo que se ha aprendido se ha olvidado .”   B. F.  Skinner (1904-1990)
GRACIAS http://www.cop.es/vernumero.asp?id=1062
En caso de citar este documento por favor utiliza la siguiente referencia:   Sparrow, C. (2007) Terapia cognitivo conductual. México: Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. En  http://www.conductitlan.net/terapia_cognitivo_conductual.ppt

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Terapia Cognitivo Conductual

  • 1. ¿Qué es la Terapia Cognitivo-Conductual? César Sparrow U niversidad N acional M ayor de S an M arcos Peru
  • 2. Terapia Cognitivo-Conductual ¿Qué es la Terapia Cognitivo Conductual? Psicología Clínica con Apoyo Empírico Las 3 Fases de la TCC Los Pilares Teóricos Básicos de la TCC Antecedentes Históricos y Filosóficos Algunas objeciones y críticas a la TCC
  • 3. Terapia Cognitivo-Conductual Es un modelo de intervención o tratamiento de muy diversos trastornos psicológicos Es la estrategia de intervención clínica más utilizada y con mejores resultados en todo el mundo Opera sobre las conductas, los pensamientos, las emociones y las respuestas fisiológicas disfuncionales del paciente Consta de 3 fases o etapas: la evaluación, la intervención propiamente dicha, y el seguimiento Se apoya en 4 pilares teóricos básicos: los aprendizajes clásico, operante, social y cognitivo
  • 4. ¿Para qué es útil la Terapia Cognitivo-Conductual? A la fecha, se han publicado centenares de estudios que indican la utilidad y efectividad de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para numerosos trastornos psicológicos, e incluso físicos, en todo el mundo En 2001, Chambless & Ollendick revisan varias investigaciones que identifican intervenciones psicológicas empíricamente validadas o “Tratamientos con Apoyo Empírico” (TAE)
  • 5. Psicología Clínica con Apoyo Empírico El estudio mostró que en las investigaciones compiladas, los procedimientos y técnicas cognitivos y conductuales son las intervenciones de elección específicas más útiles y efectivas para la mayor parte de los problemas de salud mental, tanto en adultos como en niños Aquéllas “de eficacia probable” también se basan en experimentos de caso único y Ensayos Clínicos Aleatorizados
  • 6. En Trastornos de Ansiedad y Estrés (Adultos) Inoculación del estrés Trastornos de estrés Exposición Fobia social Exposición, inoculación del estrés, terapia cognitiva Trastorno de estrés postraumático Relajación aplicada Trastorno de pánico Exposición con prevención de respuesta Trastorno obsesivo-compulsivo Relajación aplicada, TCC Trastorno de ansiedad generalizada TCC Agorafobia y trastorno de pánico con agorafobia
  • 7. En Dependencia y Abuso de Sustancias De eficacia probable: Refuerzo de la comunidad, entrevista motivacional, terapia marital conductual + disulfiram, entrenamiento en habilidades sociales (EHS) con internamiento Alcohol TCC Síndrome de abstinencia por retiro de la benzodiacepina para ataques de pánico TCC y prevención de recaídas Abuso de cocaína Terapia conductual (reforzamiento), terapia dinámica breve, terapia cognitiva Dependencia de opiáceos (heroína)
  • 8. Depresión De eficacia probable: Terapia conductual, terapia psicodinámica breve, TCC, psicoeducación, terapia de reminiscencia (leve-moderada) Depresión geriátrica Terapia conductual, terapia marital conductual, TCC, terapia interpersonal Depresión mayor Psicoeducación, TCC para la adherencia a la medicación Trastorno bipolar
  • 9. Trastornos Sexuales Trastornos de la Personalidad De eficacia probable: Terapia conductual basada en la exposición Vaginismo Terapia conductual, TCC Disfunción eréctil Terapia marital conductual + terapia de Masters & Johnson Disfunción orgásmica femenina Terapia dialéctica conductual Borderline Entrenamiento en habilidades sociales Evitativa
  • 10. Esquizofrenia Terapia conductual y programas de economía de fichas y aprendizaje social Terapia familiar conductual Programas de aprendizaje social Entrenamiento en habilidades sociales (EHS) Terapia de apoyo familiar de larga duración Entrenamiento en programa de vida comunitaria
  • 11. Psicosis : Resultados Positivos con Terapia Cognitivo-Conductual Bellack, 2003 Prevención de recaídas Tsang & Pearson, 2001 Reinserción laboral Leclerc et al., 2000 / Wykes et al., 1999 Autoestima Leclerc et al., 2000 / Tarrier, 1999 / Kuipers et al., 1998 Delusiones y/o alucinaciones Sensky et al., 2000 Depresión Sensky et al., 2000 Síntomas negativos Sensky et al., 2000 / Tarrier et al., 1999 / Tarrier et al., 1998 Síntomas positivos Pilling et al ., 2002 / Roder et al ., 2002 / Kuipers et al., 1998 / Kopelowics et al ., 199 7 Sintomatología Dogan et al ., 2004 / Chien et al ., 2003 / Mueser et al ., 2001 / Heinssen et al ., 2000 / Alburquerque, 1998 / Donahoe & Driesenga, 1998 Habilidades sociales / Asertividad Estudio Resultado Positivo con TCC
  • 12. Otros problemas de salud Terapia marital conductual Discordia marital TCC multicomponente con prevención de recaídas Cese del hábito de fumar TCC, terapia conductual Dolores crónicos de cabeza, de espalda y por enfermedad reumática Intervenciones conductuales aplicadas Demencia TCC, terapia interpersonal Trastorno de atracones / Bulimia Terapia conductual, terapia cognitiva Anorexia
  • 13. Eficacia probable en otros problemas de salud (Adultos) TCC para trastorno de sueño geriátricos Insomnio Terapia conductual Parafilias / Abusadores sexuales TCC Trastornos de dolor somatoforme Terapia cognitiva y TCC Dolor por enfermedad reumática y por enfermedad de célula falsiforme Biofeedback electromiográfico y térmico + entrenamiento en relajación Migraña Hipnosis con TCC Obesidad Terapia cognitiva, hipnoterapia, TCC Síndrome de intestinos irritables TCC con terapia física, biofeedback electromiográfico, terapia conductual operante Dolor crónico heterogéneo Relajación muscular progresiva (RMP) Efectos colaterales de la quimioterapia para pacientes con cáncer
  • 14. En Niños y Adolescentes Relajación / autohipnosis Dolor de cabeza recurrente Modificación conductual Enuresis / Encopresis TCC Malestar debido a procedimientos médicos (principalmente cáncer) Entrenamiento parental conductual, modificación de la conducta en clase Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad Modelado participante, exposición rápida, práctica reforzada Fobias TCC, habilidades cognitivas de resolución de problemas, terapia familiar funcional, terapia multisistémica, entrenamiento parental basado en convivir con niños y adolescentes, y con modelado en video Trastornos de conducta
  • 15. Eficacia Probable en Trastornos en Niños y Adolescentes TCC Dolor abdominal recurrente Terapia conductual Obesidad Curso de enfrentamiento de la depresión con entrenamiento en habilidades (adolescentes), TCC (niños) Depresión TCC, TCC + entrenamiento en manejo de ansiedad familiar Trastornos de ansiedad de separación y evitativo
  • 16. TERAPIAS PSICOLÓGICAS EMPÍRICAMENTE VALIDADAS PARA TRASTORNOS COMUNES EN ADULTOS “Qué funciona para quién”: Revisión sistemática de Roth & Fonagy de la Psicoterapia para el Departamento de Salud del Gobierno Británico (1996)
  • 17. Respuesta Clínica de los Trastornos de Ansiedad a la TCC (Barlow & Lehman, 1996)
  • 18. Resultado Global de Efectividad de la TCC a un año de seguimiento
  • 19. Número de horas de tratamiento requerido
  • 20. 2006: Se han publicado decenas de investigaciones que respaldan la efectividad de las técnicas de la TCC Psicosis / Esquizofrenia Trastorno bipolar Depresión en adultos, niños y adolescentes Trastornos de ansiedad en adultos y niños: Fobias, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo Habilidades sociales Autoestima / Autoaceptación Solución de problemas Cleptomanía Trastornos de la conducta alimentaria: Anorexia / Bulimia Trastornos del sueño: Insomnio crónico Trastornos sexuales Adicciones: Ludopatía, alcoholismo Trastornos físicos: Cáncer, fibromialgia, dolor crónico, diabetes, enfermedades reumáticas, menopausia, asma Etc.
  • 21. Fundamentos de la TCC: Ciencia Clínica
  • 22. Las 3 Fases de la TCC EVALUACIÓN : Se examina cuidadosamente el caso mediante la entrevista y observación clínica s, registros, autoregistros y diversos instrumentos estandarizados. Se formulan hipótesis acerca de los problemas que presenta la persona y se trazan los objetivos del tratamiento INTERVENCIÓN : Se emplean técnicas terapéuticas orientadas al logro de los objetivos planteados SEGUIMIENTO : Se evalúa la efectividad del programa terapéutico en el mediano y largo plazo y se realizan los ajustes necesarios para el mantenimiento de los cambios positivos
  • 23. LOS PILARES TEÓRICOS BÁSICOS DE LA TCC
  • 25. Condicionamiento Clásico Caso “Little Albert” de 11 meses (1920) EN Ruido fuerte EI RI Objeto de color blanco ------------------------------------  Llanto EC RC Objeto de color blanco ------------------------------------  Llanto
  • 26. Condicionamiento Clásico FOBIA a las cucarachas (niño de 5 años, 3 meses) EI RI Gritos de la tía ---------------------------------------  Ansiedad EN Cucaracha voladora EC RC Cucaracha voladora ----------------------------------  Ansiedad
  • 27. Condicionamiento Clásico ANSIEDAD de hombres (por temor al abuso sexual) EN Primo (hombre) EI RI Abuso sexual y físico por parte de primo (hombre) -----------------------------------------------------  Ansiedad EC RC Hombres (padre, hermano, etc.) -------------------------  Ansiedad
  • 28. Condicionamiento Operante RABIETAS (niño de 6 años) Estímulo Discriminativo Dice a la madre: “Dame el chocolate”, pero la madre no le da nada  Respuesta Rabieta: Grita, llora, patalea, etc.  Estímulo Reforzante La abuela dice a la madre: “Dale lo que pide”, y la madre le da chocolate (R+)
  • 29. Teoría del Aprendizaje Social El aprendizaje no sólo se produce por medio de la experiencia directa y personal sino que, fundamentalmente en los seres humanos, constituyen variables críticas la observación de otras personas (imitación) así como la información recibida por medio de símbolos verbales o visuales
  • 30. Aprendizaje Vicario Atiende : Ira, gritos y golpes del padre Retiene : “Al gritar consigue lo que quiere” Recupera : “Si grito a otros, harán lo que quiero” Ejecución : Les grito, luego hacen lo que quiero Características: Prestigio, real ED : Rosa no come su comida Conducta : Ira, el padre le grita y la golpea Consecuencia : Rosa come su comida APRENDIZ Rosa MODELO Padre
  • 31. Terapia Cognitiva Se basa en el supuesto teórico de que los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene de estructurar el mundo (Beck,1967, 1976) Sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos desarrollados a partir de experiencias anteriores El terapeuta ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así los síntomas Objetivos : (1) controlar los pensamientos (cogniciones) automáticos negativos; (2) identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta; (3) examinar la evidencia a favor y en contra de los pensamientos distorsionados
  • 32. Terapia Racional Emotiva Conductual La TREC propone una explicación biológica, psicológica y social de la conducta y emociones humanas, partiendo de la premisa de que casi todas las emociones y conductas humanas son resultado de lo que las personas piensan, asumen o creen “ No son las situaciones lo que determina como nos sentimos y actuamos, sino como pensamos acerca de ellas” La TREC es propuesta por Albert Ellis, quien descontento con los escasos resultados obtenidos con el psicoanálisis da un giro a la terapia que practicaba, creando una terapia más breve directa y efectiva, con mayor implicación del terapeuta y el cliente, y con técnicas centradas en la influencia que ejercen los pensamientos y las creencias irracionales sobre las emociones y los comportamientos de las personas Propone el ABC Emocional (Antecedentes / Creencias / Consecuencias emocionales y conductuales)
  • 33. El ABC Emocional (TREC) A = Acontecimiento Activador “ Mi enamorado me ha dejado por otra” B (Beliefs) = Pensamientos y Creencias “ No puedo vivir sin él; por qué siempre me pasa lo mismo. Es terrible, nunca encontraré otro amor” C = Consecuencias Emocionales-Conductuales “ Me siento triste, me siento furiosa e indigna. No puedo comer ni dormir bien, ya no quiero ir a trabajar. Se me ha dado por ponerme a tomar” D = Debate (de Creencias Irracionales) “ Dispute, desafíe, debata el autodiálogo irracional. ¿Por qué, quién dice?, ¿dónde está la evidencia?, ¿dónde está escrito?” [con respecto a B ] E = Evaluar Efectividad (del Debate de Creencias)
  • 34. Técnicas Conductuales / Cognitivas Áreas de Aplicación ÁREAS DE APLICACIÓN TÉCNICAS Hipertensión, delincuencia, problemas de pareja y familiares, esquizofrenia, obesidad Resolución de problemas Depresión, ansiedad, trastornos de personalidad, problemas de pareja y familiares, conducta suicida, disfunciones sexuales, impulsividad, agresividad, toxicomanías Reestructuación cognitiva: Terapia cognitiva de Beck / Terapia Racional Emotiva de Ellis Problemas de alimentación, ludopatía, tabaquismo, hipertensión, diabetes, otras adicciones Técnicas de autocontrol Problemas de interacción social, tartamudez, fobia social, depresión, esquizofrenia, disfunciones sexuales, tabaquismo, alcoholismo, obesidad, anorexia, cefaleas, asma, diabetes, etc. Entrenamiento en habilidades sociales Rehabilitación neuromuscular, trastornos cardiovasculares y disfunciones circulatorias, ansiedad, disfunciones sexuales Técnicas de Biofeedback Alcoholismo, problemas de la orientación sexual, tabaquismo, comportmientos autolesivos Técnicas aversivas Agorafobia, alcoholismo, tabaquismo, trastornos de la identidad sexual, cáncer, impotencia, alcoholismo, ludopatía Condicionamiento encubierto Aprendizaje de nuevas conductas: educación en salud y sexual, pacientes institucionalizados, niños con retraso mental y autismo; habilidades sociales en adicciones y delincuencia Modelado: aprendizaje observacional (vicario) Desarrollar y mantener conductas deseables, reducir y eliminar conductas indeseables, organización de contingencias Técnicas operantes Ansiedad: fobias, ataques de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo Exposición: inundación, terapia implosiva Ansiedad y fobias, anorexia, disfunciones sexuales, cefaleas, insomnio, alcoholismo, asma Desensibilización sistemática, imaginación Ansiedad, estrés, insomnio, depresión, adicciones, agresividad, tics, tartamudez, anorexia, trastornos cardiovasculares y gastrointestinales, asma, dolor, diabetes, cáncer, obesidad Relajación progresiva, entrenamiento autógeno, técnicas de respiración
  • 35. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y FILOSÓFICOS TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
  • 36. Los Estoicos (s. IV a.C.) Sostenían que se puede alcanzar la libertad y la tranquilidad guiándose por los principios de la razón y la virtud (Zenón, Crisipo, Epícteto) “ Los hombres no se perturban por las cosas, sino por la interpretación que de ellas hacen” ( Epícteto , 55-135 d.C.)
  • 37. El Budismo (s. III a.C.) Propone una vía de liberación del sufrimiento humano a través del autoconocimiento y la práctica de acciones virtuosas. Postula relaciones de causa-efecto entre los fenómenos, recusando los dogmas y las creencias no basadas en la experiencia “ Si podemos reorientar nuestros pensamientos y emociones, y reordenar nuestra conducta, no sólo podemos aprender a afrontar el sufrimiento más fácilmente, sino que podemos prevenir una gran parte del mismo desde el principio, en primer lugar” ( XIV Dalai Lama ) “ Lo que somos es resultado de lo que hemos pensado; está fundado en nuestros pensamientos y está hecho de nuestros pensamientos” ( Buda Sidharta Gautama , 563-486 a.D.)
  • 38. Aristóteles (384-322 a.C.) El conocimiento procede de los sentidos que dotan a la mente de imágenes que se asocian entre sí según 3 leyes: la contigüidad, la similitud y el contraste “ Asociacionista”, al igual que Hobbes, Locke, Hume, el Conductismo y la Psicología del aprendizaje
  • 39. John Locke (1632-1704)  Francis Bacon (1561-1626)   David Hume (1711-1776) Los e mpiristas ingleses del Siglo XVII resaltan las nociones de que las emociones derivan de las asociaciones de ideas , y que para adquirir un nuevo conocimiento , hay que liberarse de prejuicios , es decir, de conceptos erróneos preestablecidos
  • 40. Immanuel Kant (1724-1804) Introduce el concepto de “esquema cognitivo”: Una construcción mental de la experiencia que refleja al mismo tiempo el mundo real de los objetos y hechos siempre cambiantes, y la lógica subyacente de las categorías que la mente impone a la experiencia
  • 41. TRADICIONES FILOSÓFICAS : La Terapia Cognitiva se enmarca más en el Idealismo y el Racionalismo , mientras que el Conductismo lo hace en el Materialismo y el Empirismo Idealismo : La idea es principio del ser y del conocimiento (Platón, Kant, Hegel) Racionalismo : El criterio de verdad es intelectual y deductivo, no sensorial (Descartes, Leibniz, Spinoza) Materialismo : Niega la existencia de sustancias espirituales y considera la materia como único constituitivo básico de la realidad Empirismo : Mantiene la imposibilidad del conocimiento a priori , y que ninguna idea, por evidente y clara que sea, garantiza la realidad de su objeto. La experiencia es fuente única de conocimiento; los universales han de poder reducirse a contenidos empíricos o datos perceptivos
  • 42. ALGUNAS OBJECIONES Y CRÍTICAS Terapia Cognitivo-Conductual
  • 43. “ El tratamiento y la supresión de los síntomas son puramente superficiales; éstos retornarán más adelante o se sustituirán por otros ”
  • 44. Las recaídas corresponden generalmente a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicológica ha mostrado una eficacia significativa, p.e., esquizofrenia o trastorno antisocial de la personalidad Los índices de eficacia de la TCC para síndromes de altísima incidencia, como los trastornos de ansiedad , rondan el 90% de casos recuperados o muy mejorados en estudios de seguimiento a más de 2 años No obstante, en los trastornos de adicciones a sustancias psicoactivas , los índices de eficacia bajan abruptamente Sólo el 50% de los pacientes atendidos en comunidades terapéuticas que operan con los principios de la TCC se mantienen abstinentes por más de 2 años Aunque desalentadoras, estas cifras son las más elevadas que hasta la actualidad se han reportado en lo que a adicciones se refiere Gran cantidad de estudios de seguimiento ha mostrado que la mayoría de las veces este fenómeno no se produce
  • 45. “ La TCC es una intervención superficial porque sólo se dirige a atacar los síntomas o las conductas , mas no se ocupa de las causas de los mismos, a las cuales se subordinan”
  • 46. Las causas a menudo determinan la elección de las estrategias terapéuticas a utilizar Sin embargo, es en el contexto de investigación, más que en el clínico, donde se procura identificar dichas causas La clínica constituye el ámbito de aplicación de los conocimientos que han nacido y se han validado a través de la investigación La investigación provee de hipótesis y teorías explicativas acerca del comportamiento humano, las cuales se articulan según cada caso individual a fin de escoger las estrategias terapéuticas más apropiadas Tanto la evaluación , primera fase de la terapia, como una anamnesis y/o historia clínica detalladas, nos ayudan a comprender mejor la historia de aprendizaje y las causas que originaron y mantienen los problemas particulares que presenta el cliente La TCC no ignora las causas de los síntomas
  • 47. “ La TCC, al igual que el Conductismo, es mecanicista; ellos sólo se ocupan de «conductas» y de relaciones de Estímulo - Respuesta, mas no de la subjetividad o de los aspectos más profundos y complejos de cada individuo; por lo tanto proponen paquetes con soluciones homogéneas, cosificadoras y totalizadoras, desconociendo o ignorando las particularidades ” E – R
  • 48. Pero se cuestiona que los contenidos subjetivos tengan un estatuto exclusivo o diferente de la conducta observable o encubierta (pensamientos) El conductismo, en su vertiente operante, más que una psicología E  R vendría a ser una R  E : Es la propia conducta la que genera las contingencias y los estímulos ( E D s ) El sujeto se comporta y las consecuencias de sus acciones lo influyen interactivamente La dificultad del estudio científico de los fenómenos mentales “subyacentes” estriba en su inaccesibilidad a la observación, la medición y el registro El lenguaje, la conducta verbal, su adquisición y funciones, dan cuenta de los fenómenos mentales internos El conductismo trata los aspectos subjetivos como funciones del lenguaje o conducta verbal La noción de “inconsciente” es innecesaria para el análisis funcional de los problemas a tratar No obstante, un punto flaco de las “terapias conductistas” ha sido su descuido de los trastornos de la personalidad , situación que ya se revierte No se ignoran las particularidades, los aspectos internos ni la subjetividad
  • 49. “ Las investigaciones que « demuestran » la supuesta eficacia de la TCC están sesgadas, ya que son efectuadas o son auspiciadas por grupos [de poder] interesados en favorecer la modalidad de terapia que más les conviene, o bien tienen direccionalidades políticas/económicas discriminatorias o explotadoras”
  • 50. Prácticamente no hay región del mundo donde no se hayan realizado estudios de eficacia de terapias; hay centenares, desde los EU, Canadá, el Reino Unido y el resto de Europa, hasta la China comunista, Hong Kong, Japón y varios otros países del Asia Los estudios de efectividad de las terapias psicológicas son aún escasos en África y varios países de América Latina; condición que se espera cambie en un futuro próximo Las revisiones e investigaciones proceden de muchas partes del mundo 256 Estudios – Click ! : http://faculty.ucmerced.edu/wshadish/psychotherapy.htm
  • 51. Los pacientes son asignados aleatoriamente a las condiciones de tratamiento y control Se utilizan diseños de ciego donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente Los controles son rigurosos: no sólo hay pacientes que no reciben el tratamiento, sino que tanto pacientes como terapeutas reciben los ingredientes terapéuticos y placebos de forma creíble (doble ciego) Los objetivos son adecuadamente operacionalizados con indicadores Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones de la terapia; la fidelidad a la guía se mide utilizando sesiones de video Los pacientes reciben un número fijo de sesiones Los pacientes cumplen el criterio de sólo un trastorno diagnosticado, y los que tienen múltiples trastornos son típicamente descartados Los pacientes son seguidos durante un período fijo después del tratamiento Las Terapias con Apoyo Empírico (TA E ) están basadas en Ensayos Clínicos Aleatorizados que comparan un grupo terapéutico con un grupo de control en condiciones de máximo rigor experimental
  • 52. “ Los manuales en los cuales se basan muchos de los diagnósticos especificados por la TCC (DSM-IV, CIE-10) son herramientas que psiquiatrizan o psicopatologizan cualquier supuesto problema que se considere socialmente desadaptado o “anormal” desde una óptica estadística, volviéndolo luego un “trastorno” a ser objetivado, cuantificado y tratado. Se deshumaniza así cada caso particular al pretender parametrarlo y generalizarlo, etiquetándolo como “inadecuado”, lo cual involucra intereses de dominación socio-política y mercantil ”
  • 53. Los diagnósticos cognitivo-conductuales pueden estar basados en algún sistema de clasificación vigente, como los manuales psiquiátricos; no obstante ... Pueden implicar también otro sistema de nomenclatura fiable y válido para definir los problemas (“alteraciones clínicamente significativas”) ; por ejemplo, criterios de evaluación para categorizar “habilidades sociales” o “autoestima” Es necesario algún método que agrupe los problemas presentados en categorías, para permitir que los clínicos evalúen la probabilidad de extrapolación de las muestras estudiadas, en el contexto de investigación, a su propia práctica Sin alguna categorización, la síntesis de la evidencia es sumamente difícil, si no imposible Cualesquiera sean las deficiencias y limitaciones de los sistemas diagnósticos vigentes, los críticos aún tienen que sugerir alguna alternativa factible que sea mejor
  • 54. “ Los enfoques científicos experimentalistas, reduccionistas o fisicalistas, cosificantes, no son los mejores métodos para el estudio de los problemas y avatares humanos; al respecto tienen más que aportar la filosofía, la antropología, la lingüística y otras construcciones y disciplinas culturales”
  • 55. ¿Es ético que, conociéndose la eficacia de determinadas técnicas disponibles , un psicólogo las ignore o se niegue a su implementación por el hecho de adherir a un marco teórico diferente ? ¿Es justificable el sufrimiento de las personas y el mantenimiento de sus problemas cuando las investigaciones señalan la utilidad de procedimientos específicos para contrarrestarlos ? ¿Por qué negarse a utilizarlos? ¿No sería razonable al menos preguntarle al paciente si desea que tales procedimientos le sean aplicados ? Normalmente, la persona que acuden a un profesional de la salud mental en busca de ayuda psicológica no se halla al tanto de la diversidad de enfoques existentes en el campo de la clínica ; desea únicamente que el terapeuta la ayude a resolver los problemas que le ocasionan sufrimiento , de la manera más simple y rápida posible : una terapia eficaz Lamentablemente, muchos psicólogos parecieran no darse cuenta de este hecho tan obvio y de puro sentido común : El pedido de efectividad no es escuchad o La idoneidad de los métodos científicos para el estudio de los problemas humanos puede ser un tema opinable y de criterio particular, discrecional, sin embargo ...
  • 56. Si el psicólogo elige determinada técnica simplemente por preferencia o porque “cree” en un a teoría particular, no tan sólo desestima la importancia de la investigación científica para aliviar el sufrimiento humano , sino que también atropella el derecho de la persona de conocer y elegir la manera en que desea ser tratada Cuando un psicólogo se niega a conocer la eficacia clínica de determinados tratamientos, le impide a los pacientes acceder a los mismos : E l tratamient o que recibe el paciente queda librado al gusto o mejor parecer del terapeuta S e le está oculta ndo , a veces por desconocimiento, otras por decisión dogmática, la existencia de procedimientos potencialmente eficaces para el tratamiento de su malestar, basados en la Psicología científica E ste punto es CRÍTICO desde el punto de vista ético : La suerte del paciente depende no de los contrastes científicos , sino de las creencias subjetivas y la escuela u orientación a la cual el psicólogo adhier e La idoneidad de los métodos científicos para el estudio de los problemas humanos puede ser un tema opinable y de criterio particular, sin embargo ...
  • 57. Entonces ... A diferencia de los medicamentos, la mayoría de las terapias psicológicas carecen de pruebas científicas sobre sus efectos El paciente debe seleccionar aquellas intervenciones psicológicas que están respaldadas por la comunidad científica: por pruebas científicas con apoyo empírico y un estricto CONTROL DE CALIDAD y, ante igualdad de condiciones, escoger la más breve y menos onerosa El psicólogo clínico debe considerar que la situación de la psicología es precaria en muchos aspectos; la psicoterapia no se encuentra comprendida en muchos planes de salud nacionales Por lo tanto es preciso especificar la naturaleza y el alcance de los tratamientos psicológicos como un medio que garantice el avance y reconocimiento social e institucional de la disciplina
  • 58. “ Triste época la nuestra. Es más fácil desintegrar un átomo que superar un prejuicio.” “ Algo he aprendido en mi larga vida: que toda nuestra ciencia, contrastada con la realidad, es primitiva y pueril; y, sin embargo, es lo más valioso que tenemos. ” Albert Einstein (1879-1955) “ Muchos pensarán que tienen motivo para reprocharme, diciendo que mis pruebas contradicen la autoridad de ciertos hombres tenidos en gran estima por sus inexperimentadas teorías, sin considerar que mis obras son el resultado de la experiencia simple y llana, que es la verdadera maestra .” Leonardo Da Vinci (1452-1519) “ Si una manera es mejor que otra, ello prueba que es el camino de la naturaleza ” Aristóteles (384-322 a.C.) “ La educación es lo que sobrevive cuando todo lo que se ha aprendido se ha olvidado .” B. F. Skinner (1904-1990)
  • 60. En caso de citar este documento por favor utiliza la siguiente referencia:   Sparrow, C. (2007) Terapia cognitivo conductual. México: Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. En http://www.conductitlan.net/terapia_cognitivo_conductual.ppt