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HEMORRAGIA  DIGESTIVA  BAJA  UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA Facultad de Ciencias Médicas Alumnos: Vintimilla Chávez Andrea  Vimos Ángela  Villavicencio Juan  Carlos  Toro Fernando  Profesora: Dra. López Katherine   Cuenca- Noviembre – 2008
DEFINICIÓN Se reconoce como hemorragia digestiva baja (HDB) a todo sangrado proveniente de cualquier localización distal al ángulo de Treitz.  Oscar FrisanchoVelarde. Acta Med Per 23(3) 2006
 
ETIOLOGÍA  DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA EN ADULTOS   Divertículos sangrantes 40% Ectasias vasculares 30% (angiodisplasias) Colitis y proctopatía 21% Neoplasias de Colon 14% Causas anorectales 10% De origen alto 11% Intestino delgado 9% Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J  Gastroenterol 1998; 93: 1202-8.
Presentación clínica   M e l e n a Hematoquecia Rectorragia Sangre oculta Anemia ferropénica
Presentación clínica   Epidemiología La hemorragia digestiva baja es más frecuente que la procedente del aparato digestivo superior, lo que ocasiona la realización de un número importante de colonoscopias, igual o superior a la mitad de las que realizamos por otras causas, según nuestra experiencia, compartida así mismo por otros gastroenterólogos pediátricos del país.
Colitis por antibióticos  Invaginación intestinal Invaginación intestinal Pólipos   Angiodisplasias Colitis ulcerosa Divertículo de Meckel Enfermedad de Cronh Hiperplasia folicular linfoide Colitis ulcerosa  Enfermedad de Cronh Criptitis  Pólipo juvenil Diarreas infecciosas Faubion WA, Perrault J. Gastrointestinal bleeding. En: Walker A W, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB (eds.). Pediatric Gastrointestinal Disease. 3rd ed. Ontario, BC Decker Inc, 2000; 164-178. Diarrea infecciosa   Diarrea infecciosa Fisura anal  Fisura anal Intolerancia a la lecha de vaca  Escolares y adolescentes   Escolares  Lactantes   ETIOLOGÍA DE  LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SEGÚN LA EDAD
 
 
TÉCNICAS DE MEDIDA DE LA PA Monitorización Ambulatoria de la Presión  Arterial En consulta Auto medida de la PA
Esfingomanómetro de mercurio 21% tienen problemas técnicos 50% son defectuosos 1. Canzanello VJ, Jensen PL. Are aneroids sphigomanometers acurette in hospitals and clinicals setings? Arch Intern Med 2001;161:729-31 2 . Padfield PL,Jyothinagaram SG, Watson DM. Donald P. Problems in the measurement of blood pressure. J Hum Hypertens 1990;4 (supply 2):3-7
Tensiómetro aneroide   MONITOR  ELECTRÓNICO  Canzanello VJ, Jensen PL. Are aneroids sphigomanometers acurette in hospitals and clinicals setings?  Arch Intern Med 2001;161:729-31 Errores entre  el 35 – 44%
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Global burden of hypertension: analysis of worldwide data : Lancet 2005; 365: 217–23
Hipertensión Arterial: Prevalencia, Conocimiento, Tratamiento y Control en Latinoamérica J Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 País Prevalencia % Conoc. % Tratam. % Control % Argentina 26 51 42 13 Brasil 26.8 50 30 10 Chile 22.8 43 26.1 8.2 Ecuador 28.7 41 23 6.7 México 26.5 28 38 22 Paraguay 30.5 33.5 18.3 7.8 Perú 22 40 20 10 Uruguay 33 68 42 11 Venezuela 32.4 47 37 8.5
Control de la Hipertensión Arterial Adaptado de G. Mancia / L. Ruilope 39 % Cuba: Orduñez-García P. et al J Hypertens 2006 USA:  JNC 7. JAMA 2003 Canada:   Joffres  et al. Am J Hypertens 1997    England:   Colhoun et al. J Hypertens 1998 France:   Chamontin et  al. Am J Hypertens 1998 España: Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997 Argentina: Limansky et al J Hypertens 1992 13  % 9 % 34  % 16  % 15 % 27 % 19  % 23 % 9  % 17 % 20 % 33 %
Confirmar el diagnóstico Clasificación LOD Evaluación del paciente  hipertenso  Clasificación Etiológica Valoración del RV
Clasificación de la HTA según la Severidad (cifras de PA) Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007 ≥  110 ≥  180 y/o HTA Estadio 3 100-109 160-179 y/o HTA Estadio 2 90-99 140-159 y/o HTA Estadio 1 85-89 130-139 y/o Normal-Alta < 85 < 130 y Normal < 80 < 120 y Optima PAD (mmHg) PAS (mmHg) Categoría
Factores que influyen en el pronóstico Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94 Antecedentes familiares de ECV prematura (varones a edad < 55 años; mujeres, < 65 años  Diabetes mellitus  Prueba de tolerancia a la glucosa anormal Glucosa plasmática en ayunas  (102-125 mg/dl) Dislipidemia Tabaquismo Edad (varones, > 55 años; mujeres, > 65 años) Niveles de presión del pulso (en los ancianos) Valores de PAS y PAD
Clasificación de la HTA según repercusión visceral LOD Trastornos Clínicos Asociados Hipertrofia Ventricular Izquierda Enfermedad vascular cerebral Proteinuria. Microalbuminuria. Elevación ligera de creatinina (1.2-2 mg/dl) Cardiopatía isquémica. Insuficiencia cardiaca Signos ecográficos o radiológicos de la presencia de placa ateromatosa (carótidas, iliaca, femorales, aorta) Nefropatía (nefropatía diabética, insuficiencia renal: creatinina sérica > 2 mg/dl) Estenosis focal o generalizada de arterias retinianas Enfermedad vascular periférica Retinopatía hipertensiva avanzada (hemorragias, exudados, edema papila)
Estratificación de la presión arterial   Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94
Objetivos del Tratamiento Población general: <140/90 mmHg  Diabetes: <130/80 mmHg  Insuficiencia Renal con proteinuria <1g/d:<130/80 mmHg  Insuficiencia Renal con proteinuria >1g/d:<125/75 mmHg  Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968
Niveles de Prevención Primaria :  cuando las actividades se llevan a cabo en personas sin ECV conocida   Secundaria :  cuando se realizan en pacientes que ya han tenido alguna manifestación clínica de la enfermedad  Primordial :  aquella que tiene como objetivo evitar la aparición de FRCV en la población
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular El objetivo de la prevención primaria no es controlar los factores de riesgo,  sino reducir el riesgo de enfermar
Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular En prevención vascular, los mayores beneficios se consiguen   combinando  de forma adecuada  estrategias individuales   y   poblacionales
Consideraciones Previas MANEJO DE LA HTA REQUIERE Identificar a los hipertensos con alto riesgo vascular Intervención multifactorial No sólo reducir los niveles de PA Reducir el RV del hipertenso
Evaluación del paciente hipertenso Historia clínica  Exploración física completa Número limitado de pruebas complementarias rutinarias
Derivación al Nivel Hospitalario Indicación de tratamiento urgente (HTA maligna. Emergencias hipertensivas) Investigación de posibles causas de HTA secundaria, cuando la evaluación inicial sugiere dicha posibilidad Algunas formas de HTA resistente Si en el Centro de Salud no se dispone de MAPA, cuando hay indicación de la misma Variabilidad inusual de la PA Sospecha de EGB (Hipertensión y Fenómeno de Guardapolvo Blanco)
Tratamiento No Farmacológico Dejar de fumar Reducción de la ingesta de grasa saturadas, reemplazándola por poliinsaturada y monoinsaturada Sedentarismo
 
G  R  A  C  I  A  S
ECUACIÓN DE COCKCROFT-GAULT PARA CALCULAR LA DEPURACIÓN DE LA CREATININA   En hombre:  Depuración de la creatinina =  (140-edad) x peso (Kg)   72 x creatinina en suero (mg/mL) En mujer :   Depuración de la creatinina  =  ( 140-edad) x peso (Kg)   72 x creatinina en suero  (mg/mL) x 0.85 Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron, 1976; 16: 31-41

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  • 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA Facultad de Ciencias Médicas Alumnos: Vintimilla Chávez Andrea Vimos Ángela Villavicencio Juan Carlos Toro Fernando Profesora: Dra. López Katherine Cuenca- Noviembre – 2008
  • 2. DEFINICIÓN Se reconoce como hemorragia digestiva baja (HDB) a todo sangrado proveniente de cualquier localización distal al ángulo de Treitz. Oscar FrisanchoVelarde. Acta Med Per 23(3) 2006
  • 3.  
  • 4. ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA EN ADULTOS Divertículos sangrantes 40% Ectasias vasculares 30% (angiodisplasias) Colitis y proctopatía 21% Neoplasias de Colon 14% Causas anorectales 10% De origen alto 11% Intestino delgado 9% Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1202-8.
  • 5. Presentación clínica M e l e n a Hematoquecia Rectorragia Sangre oculta Anemia ferropénica
  • 6. Presentación clínica Epidemiología La hemorragia digestiva baja es más frecuente que la procedente del aparato digestivo superior, lo que ocasiona la realización de un número importante de colonoscopias, igual o superior a la mitad de las que realizamos por otras causas, según nuestra experiencia, compartida así mismo por otros gastroenterólogos pediátricos del país.
  • 7. Colitis por antibióticos Invaginación intestinal Invaginación intestinal Pólipos Angiodisplasias Colitis ulcerosa Divertículo de Meckel Enfermedad de Cronh Hiperplasia folicular linfoide Colitis ulcerosa Enfermedad de Cronh Criptitis Pólipo juvenil Diarreas infecciosas Faubion WA, Perrault J. Gastrointestinal bleeding. En: Walker A W, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB (eds.). Pediatric Gastrointestinal Disease. 3rd ed. Ontario, BC Decker Inc, 2000; 164-178. Diarrea infecciosa Diarrea infecciosa Fisura anal Fisura anal Intolerancia a la lecha de vaca Escolares y adolescentes Escolares Lactantes ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SEGÚN LA EDAD
  • 8.  
  • 9.  
  • 10. TÉCNICAS DE MEDIDA DE LA PA Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial En consulta Auto medida de la PA
  • 11. Esfingomanómetro de mercurio 21% tienen problemas técnicos 50% son defectuosos 1. Canzanello VJ, Jensen PL. Are aneroids sphigomanometers acurette in hospitals and clinicals setings? Arch Intern Med 2001;161:729-31 2 . Padfield PL,Jyothinagaram SG, Watson DM. Donald P. Problems in the measurement of blood pressure. J Hum Hypertens 1990;4 (supply 2):3-7
  • 12. Tensiómetro aneroide MONITOR ELECTRÓNICO Canzanello VJ, Jensen PL. Are aneroids sphigomanometers acurette in hospitals and clinicals setings? Arch Intern Med 2001;161:729-31 Errores entre el 35 – 44%
  • 13. Técnica En la primera visita: Identificar el brazo control En las visitas subsiguientes Si existe una arritmia se recomienda medir la PA cinco veces y promediar .
  • 14. Toma de la presión arterial en el domicilio
  • 15. IMPORTANCIA DEL ESTUDIO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • 16. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data : Lancet 2005; 365: 217–23
  • 17. Hipertensión Arterial: Prevalencia, Conocimiento, Tratamiento y Control en Latinoamérica J Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2 País Prevalencia % Conoc. % Tratam. % Control % Argentina 26 51 42 13 Brasil 26.8 50 30 10 Chile 22.8 43 26.1 8.2 Ecuador 28.7 41 23 6.7 México 26.5 28 38 22 Paraguay 30.5 33.5 18.3 7.8 Perú 22 40 20 10 Uruguay 33 68 42 11 Venezuela 32.4 47 37 8.5
  • 18. Control de la Hipertensión Arterial Adaptado de G. Mancia / L. Ruilope 39 % Cuba: Orduñez-García P. et al J Hypertens 2006 USA: JNC 7. JAMA 2003 Canada: Joffres et al. Am J Hypertens 1997 England: Colhoun et al. J Hypertens 1998 France: Chamontin et al. Am J Hypertens 1998 España: Marques-Vidal P et al. J Hum Hypertens 1997 Argentina: Limansky et al J Hypertens 1992 13 % 9 % 34 % 16 % 15 % 27 % 19 % 23 % 9 % 17 % 20 % 33 %
  • 19. Confirmar el diagnóstico Clasificación LOD Evaluación del paciente hipertenso Clasificación Etiológica Valoración del RV
  • 20. Clasificación de la HTA según la Severidad (cifras de PA) Mancia G. Guía Europea de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007 ≥ 110 ≥ 180 y/o HTA Estadio 3 100-109 160-179 y/o HTA Estadio 2 90-99 140-159 y/o HTA Estadio 1 85-89 130-139 y/o Normal-Alta < 85 < 130 y Normal < 80 < 120 y Optima PAD (mmHg) PAS (mmHg) Categoría
  • 21. Factores que influyen en el pronóstico Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94 Antecedentes familiares de ECV prematura (varones a edad < 55 años; mujeres, < 65 años Diabetes mellitus Prueba de tolerancia a la glucosa anormal Glucosa plasmática en ayunas (102-125 mg/dl) Dislipidemia Tabaquismo Edad (varones, > 55 años; mujeres, > 65 años) Niveles de presión del pulso (en los ancianos) Valores de PAS y PAD
  • 22. Clasificación de la HTA según repercusión visceral LOD Trastornos Clínicos Asociados Hipertrofia Ventricular Izquierda Enfermedad vascular cerebral Proteinuria. Microalbuminuria. Elevación ligera de creatinina (1.2-2 mg/dl) Cardiopatía isquémica. Insuficiencia cardiaca Signos ecográficos o radiológicos de la presencia de placa ateromatosa (carótidas, iliaca, femorales, aorta) Nefropatía (nefropatía diabética, insuficiencia renal: creatinina sérica > 2 mg/dl) Estenosis focal o generalizada de arterias retinianas Enfermedad vascular periférica Retinopatía hipertensiva avanzada (hemorragias, exudados, edema papila)
  • 23. Estratificación de la presión arterial Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968.e1-e94
  • 24. Objetivos del Tratamiento Población general: <140/90 mmHg Diabetes: <130/80 mmHg Insuficiencia Renal con proteinuria <1g/d:<130/80 mmHg Insuficiencia Renal con proteinuria >1g/d:<125/75 mmHg Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968
  • 25. Niveles de Prevención Primaria : cuando las actividades se llevan a cabo en personas sin ECV conocida Secundaria : cuando se realizan en pacientes que ya han tenido alguna manifestación clínica de la enfermedad Primordial : aquella que tiene como objetivo evitar la aparición de FRCV en la población
  • 26. Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular El objetivo de la prevención primaria no es controlar los factores de riesgo, sino reducir el riesgo de enfermar
  • 27. Principios Básicos de la Prevención Cardiovascular En prevención vascular, los mayores beneficios se consiguen combinando de forma adecuada estrategias individuales y poblacionales
  • 28. Consideraciones Previas MANEJO DE LA HTA REQUIERE Identificar a los hipertensos con alto riesgo vascular Intervención multifactorial No sólo reducir los niveles de PA Reducir el RV del hipertenso
  • 29. Evaluación del paciente hipertenso Historia clínica Exploración física completa Número limitado de pruebas complementarias rutinarias
  • 30. Derivación al Nivel Hospitalario Indicación de tratamiento urgente (HTA maligna. Emergencias hipertensivas) Investigación de posibles causas de HTA secundaria, cuando la evaluación inicial sugiere dicha posibilidad Algunas formas de HTA resistente Si en el Centro de Salud no se dispone de MAPA, cuando hay indicación de la misma Variabilidad inusual de la PA Sospecha de EGB (Hipertensión y Fenómeno de Guardapolvo Blanco)
  • 31. Tratamiento No Farmacológico Dejar de fumar Reducción de la ingesta de grasa saturadas, reemplazándola por poliinsaturada y monoinsaturada Sedentarismo
  • 32.  
  • 33. G R A C I A S
  • 34. ECUACIÓN DE COCKCROFT-GAULT PARA CALCULAR LA DEPURACIÓN DE LA CREATININA En hombre: Depuración de la creatinina = (140-edad) x peso (Kg) 72 x creatinina en suero (mg/mL) En mujer : Depuración de la creatinina = ( 140-edad) x peso (Kg) 72 x creatinina en suero (mg/mL) x 0.85 Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron, 1976; 16: 31-41