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TIPOS DE MALLA PARA LA
REPARACIÓN DE HERNIAS
Annelisse Travi Antonio
Medico Residente Cirugia General
HNERM
ESSALUD
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA
JEFE: DR IVAN VOJVODIC
1958
Francis Usher
Reparación
sin tensión
con malla de
polipropileno
1956
Bourgeon
describe el
abordaje
intraabdomi
nal con una
malla de
nylon
Mallas
de
segunda
generaci
ón
1928
Goepel
mallas de
acero
inoxidable en
forma de red
de anillas
1944
Acquaviva
mallas de
nylon
1948
Koontz
mallas de
tantalio
1989
Lichtenstein
plastia sin
tensión
Mallas de
tercera
generaci
ón
Mecánica de la pared abdominal
 Fuerza de la pared abdominal: 16N/cm
 Fuerza máxima: 27N/cm
 Elasticidad de la pared abdominal: varón: 23 %
en dirección vertical y 15% en dirección
horizontal; Mujer: 32% en dirección vertical y
17% en dirección horizontal.
 Marlex: resistencia a la tensión de 59N/cm
 Vypro: 16N/cm
Sharon Bachman et al. Material protésico en la reparación de la hernia ventral: ¿Cómo elegirlo? Clinicas Quirurgicas de
Norteamerica 88 (2008) 101 -112. Elsevier Masson
Respuesta tisular al material protésico
Respuesta
cicatricial
Estado
nutricional
Sistema
inmunitario
Materia
l
Fibra
utilizad
a Densidad
Tamaño de
poros
Textura del
implante
Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009;
I-105, pág. 1-13.
paciente
 Proteínas sanguíneas:
 Fibrinógeno
 Albumina
 Ig G
Formación de membrana
proteica
Plaquetas
Fibroblastos
Polimorfonucleares
Macrofagos
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Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
1era semana
 Fagocitos
mononucleares
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endoteliales
 Fibrocitos
 Cel musculares
lisas
Síntesis de colágeno y
proteoglicanos
Fijación de la
malla
Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
3era semana
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estabiliza
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Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
Definición
 Malla: elemento
protésico laminar,
sintético o natural,
cuya función es
reforzar o suplir
los defectos
parietales.
José Luis Aguayo-Albasini, Alfredo Moreno-Egea y José Antonio Torralba-Martinez
El laberinto de las prótesis composite en las eventraciones. Servicio de Cirugía General, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia,
España, CIRUGIA ESPAÑOLA. Julio 2009
Prótesis ideal
 Impermeable a los fluidos corporales.
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ni de tipo cuerpo extraño.
 Resistente (alta fuerza textil).
 No carcinogenético.
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 No causar alergia ni hipersensibilidad.
 Una vez implantado en el organismo que sea rápidamente
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Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
Química y
estructura del
material
Interacción
celular con el
material
Respuesta
tisular
Calidad de
vida del
paciente
© 2002 - 2012 W.L. Gore & Associates, Inc
Materiales usados
 Polipropileno (PP)
 Poliéster (PE)
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Adriana Hernández López,* Itzé Aguirre Olmedo,* José Manuel Morales Vargas. Materiales protésicos en patología herniaria. *Vol.10 No.2 Abr.-Jun., 2009. pp
68-74
Prolipropileno (PP)
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Prolipropileno (PP)
 Desventajas:
Susceptible de oxidación
Movilidad de pared abdominal limitada
Perforación y la formación de fístulas
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Marlex® Prolene®
Poliester (PE)
 Polímero de carbono. Hidrofílico
 Polietileno tereftalato mas
frecuente
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plegables, y con menos memoria.
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Mersilene® .
Poliester (PE)
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Reacción a cuerpo extraño aguda y
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mayor propensión a hacer infecciones.
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después de su instalación y puede llegar
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Mersilene® .
Politetrafluoretileno (PTFE)
 Malla sintética, no absorbible, hecha de teflón
modificado
 Poros muy pequeños (1 a 6 micrones)
 No se integran al tejido conectivo del huésped.
 Necesaria suturar la malla
 permite colocar la malla en contacto con las
visceras
 No se degrada
 Reacción aguda a cuerpo extraño pero poca reacción
crónica
Politetrafluoretileno (PTFE)
Desventaja:
Falta de integración a la pared
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En caso de infección retirar las
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Clasificación
Por sus poros
Macroporosas o tipo
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>75
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PP o
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<75
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absorbible o irreabsorbible en su
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macro
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mucosa intestinal porcina (Surgisis® Cook)
Colágena dérmica porcina (Permacol® Covidien,
Collamend® Bard)
Pericardio de bovin (Tutopatch® Tutogen Medical,
Veritas® Synovis).
Cantidad final de material
protésico
Mallas de alta densidad
o pesadas
Mediana densidad
Baja densidad
PP cristalizado (Marlex®).
PP convencional o Prolene®
35-38 g/m2
Ultrapro® (J&J)
Filamentos: Monocryl®
(Poliglecaprone 25) y
Prolene (PP)
Clasificación
95-110 g/m2
45-90 g/m2
Absorbilidad
Capa de
material
absorbible
No
absorbibles
Totalmente
absorbible
Clasificación
Poliglactina 910 (Vycril®)
soporte significativo por lo menos durante 14 días
40% de la fuerza de tensión después de 21 días.
absorción a los 60-90 días.
para heridas temporales o para soporte orgánico
Johnson & Johnson con
Indicaciones de
uso
Sin contacto visceral
Con contacto visceral
Clasificación
Mallas sintéticas no absorbibles sin
contacto con visceras
TIPOS DE MALLAS PARA HERNIOPLASTÌAS
e-PTFE (Dualmesh®)
 Superficies lisa (microporos de 3
micrones)
 superficie rugosa (microporos de 22
micrones).
 baja incidencia de erosión de vísceras,
oclusión intestinal, formación de
fístulas enterocutáneas, formación de
abscesos y de formación de
adherencias
 Recientemente se ha incorporado plata
y clorhexidina en el ePTFE, para
añadirle propiedades antimicrobianas
Polipropileno con recubrimiento de
carboximetilcelulosa y hialuronato (Sepramesh®)
 Doble componente:
polipropileno macroporoso en
un lado con hialuronato de sodio
y carboximetilcelulosa del otro
lado.
 La porción absorbible se
convierte en gel en 48 horas,
permanece sobre la malla por 7
días, es degradado en 28 días
Poliéster y polipropileno con colágena y
recubrimiento de polietilenglicol y glicerol (Parietex
Composite®, Parietene Composite®)
 Recubrimiento absorbible de
atelocolágena tipo I oxidada de
bovino, cubierta por una capa
absorbible y antiadherente de
polietilenglicol y glicerol. El colágeno,
polietilenglicol y glicerol se
reabsorben en 3 semanas.
 Parietene Composite®: recubrimiento
+ polipropileno.
 Parietex Composite® : recubrimiento +
poliester
Polipropileno-polidioxanona con cubierta de
celulosa oxidada (Proceed®)
 Formado de tres capas:
 1. Capa de polipropileno: monofilamento,
durabilidad, fuerza y flexibilidad.
 2. Capa de celulosa oxidada regenerada:
minimiza la adhesión a los tejidos.
 3. Polidioxanona absorbible: promueve una
unión flexible y segura entre la malla y la capa
de celulosa.
Polipropileno-polidioxanona con cubierta de
celulosa oxidada (Proceed®)
 prótesis ligera, celulosa se absorbe de 7
a 14 días dejando el filamento de
polipropileno peritonizado (ya que
también las fibras de polidioxanona se
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hernia
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 mallas preformadas “plug & patch” para tecnica de
Rutkow: Malla de PP, ultraporosa (> 1 mm), ultraligera
(peso ≤ 50 gr/m2). El plug o tapon estará precortado y en
3 tamaños: pequeño, mediano y grande.
 mallas planas para hernioplastias con tecnica de
Lichtenstein: Malla de PP, ultraporosa, ultraligera, podrá
ser rectangular, cuadrada o precortada (medidas no
inferiores a 6x11).
 mallas preformadas para hernioplastias por vía
preperitoneal: Malla de PP en forma anatómica
tridimensional adaptada al espacio preperitoneal al
menos, en dos tamaños y para ambos lados de la pelvis
¿Cómo elegir la malla?
Tipo de procedimiento
Situacion clínica
Caracteristicas de manejo
deseadas
Productos disponibles
Riesgo de
exposición
No
Malla ligera
macroporosa
(PP o PE)
Si
PTFEe
PP
ligero+PTFe
Proceed
 Abstract
 BACKGROUND:
 The introduction of retromuscular, preperitoneal sublay technique using polypropylene (PP) meshes had significantly decreased
the recurrence rates after open incisional hernia repair. Nevertheless, recent data of single institutions reported about non-
acceptable high hernia recurrences. The objective of this study was to determine early complications and the long-term course
of patients who underwent open sublay hernia repair using heavy-weight versus low-weight PP meshes.
 METHODS:
 Between January 1996 and December 1997, all consecutive patients received large pore-sized, monofilament heavy-weight PP
meshes (Prolene); from January 1998 to December 2001, only large pore-sized, low-weight PP meshes (Vypro) composed of
multifilaments were used. The clinical course of all patients was registered during the hospital stay as well as 3 months and at
least 12 months after surgery.
 RESULTS:
 Sixty-nine patients (mean age 56 +/- 13 years) underwent sublay hernia repair with heavy-weight PP meshes, 106 patients (mean
age 60 +/- 14 years) with low-weight PP meshes. No significant differences were determined concerning age, gender, BMI, ASA
score, hernia size 25 - 99 cm(2) and number of primary midline incisions. In contrast, mean hernia size and number of hernia size
> or = 100 cm(2) were significantly higher, whereas number of hernia size < 25 cm(2), ratio of recurrent hernia and length of
hospital stay were lower in the low-weight PP mesh group. Minor complications (17%) appeared more frequently in the heavy-
weight than in the low-weight PP mesh group (13%). One patient each with major bleeding required re-operation in both groups.
One patient with lethal pulmonary embolism in the heavy-weight PP mesh group and one patient with unrecognised enterotomy
and re-operation in the low-weight PP mesh group were registered. In the long-term run (mean follow-up 92 +/- 20 months),
patients of the heavy-weight PP mesh group complained significantly more frequently about chronic pain and "stiff abdomen"
than those of the low-weight PP mesh group (46 +/- 14 months). Two hernia recurrences occurred in each study group. Two of
them were found after midline hernia repair at the edge of the mesh, the remainder were detected after lateral hernia repair.
 CONCLUSION:
 Large pore-sized low-weight PP meshes composed of multifilaments are clearly to be favoured over large pore-sized,
monofilament heavy-weight PP meshes because of better abdominal wall compliance and less chronic pain. However, both
types of meshes are convincing due to high tensile strength and low recurrence rates in the long-term run
Escenario clínico
Contaminación de la
zona
Mallas
biológicas
Fuente de infección
controlada y bien drenada
Técnica parecida a una
reparación con malla
sintética
Posición retrorrectal con
bordes amplios
Costo
• Mallas biológicas >10v Mallas barrera >10v
mallas sin cubrir
TIPOS DE MALLAS PARA HERNIOPLASTÌAS
Conclusiones
 En el caso de los grandes defectos de la pared abdominal el material
protésico permite restablecer la continuidad de los planos músculo-
aponeuróticos y mejorar la función de la pared abdominal.
 La utilización de material aloplástico para el reforzamiento de la pared
abdominal ha permitido bajar las recidivas a menos del 10% en las
eventraciones y a menos del 2% en las hernias inguinales más
complejas como es el caso de las recidivadas y de aquellas con
pérdida de la pared posterior del canal inguinal.
 La elección de un material recubierto y de bajo peso permite reducir la
cantidad total de material implantado, minimizar la reacción
inflamatoria y conseguir una cicatriz menos rígida, mas delgada y
elástica, lo que favorece el bienestar del paciente
gracias

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TIPOS DE MALLAS PARA HERNIOPLASTÌAS

  • 1. TIPOS DE MALLA PARA LA REPARACIÓN DE HERNIAS Annelisse Travi Antonio Medico Residente Cirugia General HNERM ESSALUD HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA JEFE: DR IVAN VOJVODIC
  • 2. 1958 Francis Usher Reparación sin tensión con malla de polipropileno 1956 Bourgeon describe el abordaje intraabdomi nal con una malla de nylon Mallas de segunda generaci ón 1928 Goepel mallas de acero inoxidable en forma de red de anillas 1944 Acquaviva mallas de nylon 1948 Koontz mallas de tantalio 1989 Lichtenstein plastia sin tensión Mallas de tercera generaci ón
  • 3. Mecánica de la pared abdominal  Fuerza de la pared abdominal: 16N/cm  Fuerza máxima: 27N/cm  Elasticidad de la pared abdominal: varón: 23 % en dirección vertical y 15% en dirección horizontal; Mujer: 32% en dirección vertical y 17% en dirección horizontal.  Marlex: resistencia a la tensión de 59N/cm  Vypro: 16N/cm Sharon Bachman et al. Material protésico en la reparación de la hernia ventral: ¿Cómo elegirlo? Clinicas Quirurgicas de Norteamerica 88 (2008) 101 -112. Elsevier Masson
  • 4. Respuesta tisular al material protésico Respuesta cicatricial Estado nutricional Sistema inmunitario Materia l Fibra utilizad a Densidad Tamaño de poros Textura del implante Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13. paciente
  • 5.  Proteínas sanguíneas:  Fibrinógeno  Albumina  Ig G Formación de membrana proteica Plaquetas Fibroblastos Polimorfonucleares Macrofagos Respuesta tisular al material protésico Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
  • 6. 1era semana  Fagocitos mononucleares  Macrofagos  Celulas endoteliales  Fibrocitos  Cel musculares lisas Síntesis de colágeno y proteoglicanos Fijación de la malla Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
  • 7. 3era semana  Producción de colágeno se estabiliza  Aumenta la resistencia a la ruptura Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
  • 8. Definición  Malla: elemento protésico laminar, sintético o natural, cuya función es reforzar o suplir los defectos parietales. José Luis Aguayo-Albasini, Alfredo Moreno-Egea y José Antonio Torralba-Martinez El laberinto de las prótesis composite en las eventraciones. Servicio de Cirugía General, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España, CIRUGIA ESPAÑOLA. Julio 2009
  • 9. Prótesis ideal  Impermeable a los fluidos corporales.  Biológicamente compatible y de bajo costo  Inerte, por lo tanto no desencadenar una reacción inflamatorio ni de tipo cuerpo extraño.  Resistente (alta fuerza textil).  No carcinogenético.  Esterilizable (resistente a las altas temperaturas).  No causar alergia ni hipersensibilidad.  Una vez implantado en el organismo que sea rápidamente infiltrado por el tejido conectivo. Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
  • 10. Química y estructura del material Interacción celular con el material Respuesta tisular Calidad de vida del paciente © 2002 - 2012 W.L. Gore & Associates, Inc
  • 11. Materiales usados  Polipropileno (PP)  Poliéster (PE)  Politetrafluoroetileno (PTFE) Adriana Hernández López,* Itzé Aguirre Olmedo,* José Manuel Morales Vargas. Materiales protésicos en patología herniaria. *Vol.10 No.2 Abr.-Jun., 2009. pp 68-74
  • 12. Prolipropileno (PP)  Derivado del Propano  Prótesis sintética, no absorbible y monofilamento.  Hidrofóbico  Ventajas:  Considerable estabilidad y durabilidad en contacto con los tejidos.  menor propensión a hacer infecciones, en la mayoría de los casos no es necesario extirpar la malla Marlex® Prolene®
  • 13. Prolipropileno (PP)  Desventajas: Susceptible de oxidación Movilidad de pared abdominal limitada Perforación y la formación de fístulas si contacto directo con asas intestinales En los primeros días edema en la superficie de la malla  seroma Marlex® Prolene®
  • 14. Poliester (PE)  Polímero de carbono. Hidrofílico  Polietileno tereftalato mas frecuente  Multifilamentos, tamaño de poro variable lo que las hace más plegables, y con menos memoria.  pueden ser maleables o rígidas Mersilene® .
  • 15. Poliester (PE)  Desventajas: Reacción a cuerpo extraño aguda y crónica Puede sufrir hidrolisis mayor propensión a hacer infecciones. degradación se inicia algunos meses después de su instalación y puede llegar a la desintegración total en 10 ó 15 años Mersilene® .
  • 16. Politetrafluoretileno (PTFE)  Malla sintética, no absorbible, hecha de teflón modificado  Poros muy pequeños (1 a 6 micrones)  No se integran al tejido conectivo del huésped.  Necesaria suturar la malla  permite colocar la malla en contacto con las visceras  No se degrada  Reacción aguda a cuerpo extraño pero poca reacción crónica
  • 17. Politetrafluoretileno (PTFE) Desventaja: Falta de integración a la pared abdominal. En caso de infección retirar las mallas infectadas
  • 18. Clasificación Por sus poros Macroporosas o tipo I Microporosas o tipo II Mixtas o tipo III Orgánicas o tipo IV >75 micrones macrófagos, fibroblastos, proliferación de vasos sanguíneos y fibras de colágena PP o PE Politetrafluoroetileno Poliéster de vieja generación <75 micrones bacterias PP o PE, + barrera antiadherente absorbible o irreabsorbible en su cara visceral (silicona, el poliuretano y el mismo PTFE-e). Micro y macro Matriz dérmica acelular (AlloDerm® Life cell) mucosa intestinal porcina (Surgisis® Cook) Colágena dérmica porcina (Permacol® Covidien, Collamend® Bard) Pericardio de bovin (Tutopatch® Tutogen Medical, Veritas® Synovis).
  • 19. Cantidad final de material protésico Mallas de alta densidad o pesadas Mediana densidad Baja densidad PP cristalizado (Marlex®). PP convencional o Prolene® 35-38 g/m2 Ultrapro® (J&J) Filamentos: Monocryl® (Poliglecaprone 25) y Prolene (PP) Clasificación 95-110 g/m2 45-90 g/m2
  • 20. Absorbilidad Capa de material absorbible No absorbibles Totalmente absorbible Clasificación Poliglactina 910 (Vycril®) soporte significativo por lo menos durante 14 días 40% de la fuerza de tensión después de 21 días. absorción a los 60-90 días. para heridas temporales o para soporte orgánico Johnson & Johnson con
  • 21. Indicaciones de uso Sin contacto visceral Con contacto visceral Clasificación
  • 22. Mallas sintéticas no absorbibles sin contacto con visceras
  • 24. e-PTFE (Dualmesh®)  Superficies lisa (microporos de 3 micrones)  superficie rugosa (microporos de 22 micrones).  baja incidencia de erosión de vísceras, oclusión intestinal, formación de fístulas enterocutáneas, formación de abscesos y de formación de adherencias  Recientemente se ha incorporado plata y clorhexidina en el ePTFE, para añadirle propiedades antimicrobianas
  • 25. Polipropileno con recubrimiento de carboximetilcelulosa y hialuronato (Sepramesh®)  Doble componente: polipropileno macroporoso en un lado con hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa del otro lado.  La porción absorbible se convierte en gel en 48 horas, permanece sobre la malla por 7 días, es degradado en 28 días
  • 26. Poliéster y polipropileno con colágena y recubrimiento de polietilenglicol y glicerol (Parietex Composite®, Parietene Composite®)  Recubrimiento absorbible de atelocolágena tipo I oxidada de bovino, cubierta por una capa absorbible y antiadherente de polietilenglicol y glicerol. El colágeno, polietilenglicol y glicerol se reabsorben en 3 semanas.  Parietene Composite®: recubrimiento + polipropileno.  Parietex Composite® : recubrimiento + poliester
  • 27. Polipropileno-polidioxanona con cubierta de celulosa oxidada (Proceed®)  Formado de tres capas:  1. Capa de polipropileno: monofilamento, durabilidad, fuerza y flexibilidad.  2. Capa de celulosa oxidada regenerada: minimiza la adhesión a los tejidos.  3. Polidioxanona absorbible: promueve una unión flexible y segura entre la malla y la capa de celulosa.
  • 28. Polipropileno-polidioxanona con cubierta de celulosa oxidada (Proceed®)  prótesis ligera, celulosa se absorbe de 7 a 14 días dejando el filamento de polipropileno peritonizado (ya que también las fibras de polidioxanona se absorben).  Resiste la colonización bacteriana : material macroporoso  Maleabilidad
  • 29. Mallas sintéticas no absorbibles con contacto con vísceras
  • 30. RECURRENCIA CON MATERIAL PROTÉSICO retracción lateral de la malla por fijación inadecuada o mala colocación falla en detectar la presencia de otra hernia tamaño de la hernia tipo de cirugía (electiva o urgencia) malla colocada en un procedimiento previo infección del sitio quirúrgico presión intraabdomin al elevada calidad de los tejidos. Factor paciente factores técnicos
  • 31. Mallas según la localización  mallas preformadas “plug & patch” para tecnica de Rutkow: Malla de PP, ultraporosa (> 1 mm), ultraligera (peso ≤ 50 gr/m2). El plug o tapon estará precortado y en 3 tamaños: pequeño, mediano y grande.  mallas planas para hernioplastias con tecnica de Lichtenstein: Malla de PP, ultraporosa, ultraligera, podrá ser rectangular, cuadrada o precortada (medidas no inferiores a 6x11).  mallas preformadas para hernioplastias por vía preperitoneal: Malla de PP en forma anatómica tridimensional adaptada al espacio preperitoneal al menos, en dos tamaños y para ambos lados de la pelvis
  • 32. ¿Cómo elegir la malla? Tipo de procedimiento Situacion clínica Caracteristicas de manejo deseadas Productos disponibles
  • 33. Riesgo de exposición No Malla ligera macroporosa (PP o PE) Si PTFEe PP ligero+PTFe Proceed
  • 34.  Abstract  BACKGROUND:  The introduction of retromuscular, preperitoneal sublay technique using polypropylene (PP) meshes had significantly decreased the recurrence rates after open incisional hernia repair. Nevertheless, recent data of single institutions reported about non- acceptable high hernia recurrences. The objective of this study was to determine early complications and the long-term course of patients who underwent open sublay hernia repair using heavy-weight versus low-weight PP meshes.  METHODS:  Between January 1996 and December 1997, all consecutive patients received large pore-sized, monofilament heavy-weight PP meshes (Prolene); from January 1998 to December 2001, only large pore-sized, low-weight PP meshes (Vypro) composed of multifilaments were used. The clinical course of all patients was registered during the hospital stay as well as 3 months and at least 12 months after surgery.  RESULTS:  Sixty-nine patients (mean age 56 +/- 13 years) underwent sublay hernia repair with heavy-weight PP meshes, 106 patients (mean age 60 +/- 14 years) with low-weight PP meshes. No significant differences were determined concerning age, gender, BMI, ASA score, hernia size 25 - 99 cm(2) and number of primary midline incisions. In contrast, mean hernia size and number of hernia size > or = 100 cm(2) were significantly higher, whereas number of hernia size < 25 cm(2), ratio of recurrent hernia and length of hospital stay were lower in the low-weight PP mesh group. Minor complications (17%) appeared more frequently in the heavy- weight than in the low-weight PP mesh group (13%). One patient each with major bleeding required re-operation in both groups. One patient with lethal pulmonary embolism in the heavy-weight PP mesh group and one patient with unrecognised enterotomy and re-operation in the low-weight PP mesh group were registered. In the long-term run (mean follow-up 92 +/- 20 months), patients of the heavy-weight PP mesh group complained significantly more frequently about chronic pain and "stiff abdomen" than those of the low-weight PP mesh group (46 +/- 14 months). Two hernia recurrences occurred in each study group. Two of them were found after midline hernia repair at the edge of the mesh, the remainder were detected after lateral hernia repair.  CONCLUSION:  Large pore-sized low-weight PP meshes composed of multifilaments are clearly to be favoured over large pore-sized, monofilament heavy-weight PP meshes because of better abdominal wall compliance and less chronic pain. However, both types of meshes are convincing due to high tensile strength and low recurrence rates in the long-term run
  • 35. Escenario clínico Contaminación de la zona Mallas biológicas Fuente de infección controlada y bien drenada Técnica parecida a una reparación con malla sintética Posición retrorrectal con bordes amplios
  • 36. Costo • Mallas biológicas >10v Mallas barrera >10v mallas sin cubrir
  • 38. Conclusiones  En el caso de los grandes defectos de la pared abdominal el material protésico permite restablecer la continuidad de los planos músculo- aponeuróticos y mejorar la función de la pared abdominal.  La utilización de material aloplástico para el reforzamiento de la pared abdominal ha permitido bajar las recidivas a menos del 10% en las eventraciones y a menos del 2% en las hernias inguinales más complejas como es el caso de las recidivadas y de aquellas con pérdida de la pared posterior del canal inguinal.  La elección de un material recubierto y de bajo peso permite reducir la cantidad total de material implantado, minimizar la reacción inflamatoria y conseguir una cicatriz menos rígida, mas delgada y elástica, lo que favorece el bienestar del paciente

Notas del editor

  1. La malla poddia causar adherencias al intestino, migrar a través de la pared intestinal y ocasionar fistulas, Mallas barreras q proporcionan una capa´protectora ara evitar q el contenido intraperitoneal se adhiera a la protesis. Gracias a estas se popularixzo la técnica por debajo de reparacionón Ya podían estar en contactde las hernias sobretodo del a bordaje laparoscópico Sopertes de colágeno acelular, que son materiales biológicos frecuencia de éxito buena para el rescate de campos contaminados
  2. A la semana tras el implante, la población celular está constituida fundamentalmente por fagotitos mononucleares que dan origen a macrófagos residentes. Estas células producen una gran variedad de activadores que intervienen el en proceso cicatricial. En el desarrollo posterior los macrófagos se unen formando células gigantes que son residentes permanentes en la vecindad de las mallas. Células endoteliales, fibrocitos y células musculares lisas son activadas adquiriendo propiedades migratorias y mitóticas, penetrando en los poros de las mallas e incentivando la síntesis de colágeno y proteoglicanos. La paulatina elaboración del tejido colágeno fijará la malla a los tejidos orgánicos. A partir de la tercera semana la producción de colágeno se estabiliza y se inicia un proceso reordenación de las fibras que perdura por meses. Como consecuencia de este proceso disminuye la cantidad de colágeno y aumenta la resistencia a la ruptura, la que es siempre menor que la del tejido sano.
  3. Reordenamiento de las fibras que dura meses. Disminuye la cantidad de colágeno y aumenta la resistencia a la ruptura
  4. En la actualidad todavía no se dispone de “una” malla ideal, que contenga todos estos postulados, sino que existe una amplia gama de productos protésicos, en los cuales podemos encontrar, en cada uno de ellos, algunos de estos postulados, por lo que se hace imprescindible conocerlos y realizar la elección de los mismos de acuerdo a la necesidad en cada caso. Teniendo en cuenta también que si bien estas son útiles, tienen complicaciones tales como: mayor probabilidad de infección, formación del seromas, obstrucción intestinal relacionada a la pró- tesis, fístula y falta de la reparación debido a la contracción de las mallas3
  5. Consta de un esqueleto decarbono con grupos alternos de metilo e hidrogeno unidos a la cadena de carbonos- Los enlacs entre el carbonoe hidrogeno pueden oxidarse. Variaciones de monofilamento y doble filamengto tb de multiples filaments. La tendencia a la malla ligera ha llevado a la incorporación de hebras reabsobibles en el entrelazado, permite un material permanente mas ligero. La malla ligera puede tener fibras mas finas y poros mayores Tanto en el animal de experimentación como en el humano se ha demostrado que las fibras de la malla de Polipropileno (Marlex®, Prolene®), son incorporadas al huésped por gruesas bandas tejido colágeno de forma helicoidal11. Antes que los fibroblastos, han penetrado por los poros de la malla monocitos y neutrófilos y contribuido a fagocitar y destruir las bacterias y detritos celulares, lo que explica la reputación del PP de ser resistente a las infecciones12,13 se suele recomendar el drenaje durante los primeros 2 a 7 días post implante. Inflamación aguda que avanza hacia la cronicidad, reacción del huésped al cuerpo extraño malla más liviana y con poros de mayor tamaño consiguiendo disminuir las molestias subjetivas del paciente y mejorar la biocompatibilidad27 Se puede utilizar en condiciones de infección. En este caso el tratamiento sin extraer la prótesis es posible5-38 . Pero esto es un tema controvertido en la literatura ya que si se colocan las mallas en estas condiciones, porejemplo heridas contaminadas, se han presentado complicaciones graves tales como fístulas, hemorragias, erosión de la piel e infecciones crónicas, que requieren el retiro de las mismas en un 50% a 90% de los casos21 .
  6. Consta de un esqueleto decarbono con grupos alternos de metilo e hidrogeno unidos a la cadena de carbonos- Los enlacs entre el carbonoe hidrogeno pueden oxidarse. Variaciones de monofilamento y doble filamengto tb de multiples filaments. La tendencia a la malla ligera ha llevado a la incorporación de hebras reabsobibles en el entrelazado, permite un material permanente mas ligero. La malla ligera puede tener fibras mas finas y poros mayores Tanto en el animal de experimentación como en el humano se ha demostrado que las fibras de la malla de Polipropileno (Marlex®, Prolene®), son incorporadas al huésped por gruesas bandas tejido colágeno de forma helicoidal11. Antes que los fibroblastos, han penetrado por los poros de la malla monocitos y neutrófilos y contribuido a fagocitar y destruir las bacterias y detritos celulares, lo que explica la reputación del PP de ser resistente a las infecciones12,13 se suele recomendar el drenaje durante los primeros 2 a 7 días post implante. Inflamación aguda que avanza hacia la cronicidad, reacción del huésped al cuerpo extraño malla más liviana y con poros de mayor tamaño consiguiendo disminuir las molestias subjetivas del paciente y mejorar la biocompatibilidad27 Se puede utilizar en condiciones de infección. En este caso el tratamiento sin extraer la prótesis es posible5-38 . Pero esto es un tema controvertido en la literatura ya que si se colocan las mallas en estas condiciones, porejemplo heridas contaminadas, se han presentado complicaciones graves tales como fístulas, hemorragias, erosión de la piel e infecciones crónicas, que requieren el retiro de las mismas en un 50% a 90% de los casos21 .
  7. El Polietileno Tereftalato fue la primera fibra sintética que vino a reemplazar los hilos de lino y de algodón. Con el nombre de Dacron® (DuPont) es la única fibra utilizada en la construcción de prótesis vasculares. Se la ha utilizado para construir mallas, para ser utilizadas en el tratamiento de las hernias abdominales, bajo el nombre de Mersilene. Es una malla multifilamentosa con una porosidad intermedia y los resultados obtenidos en las hernias y eventraciones son similares a los comunicados para el PP19. A pesar de desarrollar una placa de tejido colágeno de menor espesor y de su buena tolerancia, se utilizan escasamente en la reparación de hernias en USA
  8. El Polietileno Tereftalato fue la primera fibra sintética que vino a reemplazar los hilos de lino y de algodón. Con el nombre de Dacron® (DuPont) es la única fibra utilizada en la construcción de prótesis vasculares. Se la ha utilizado para construir mallas, para ser utilizadas en el tratamiento de las hernias abdominales, bajo el nombre de Mersilene. Es una malla multifilamentosa con una porosidad intermedia y los resultados obtenidos en las hernias y eventraciones son similares a los comunicados para el PP19. A pesar de desarrollar una placa de tejido colágeno de menor espesor y de su buena tolerancia, se utilizan escasamente en la reparación de hernias en USA
  9. Las mallas de PTFE tienen poros muy pequeños (1 a 6 micrones) y ello determina que se ponen en contacto, pero no se integran al tejido conectivo del huésped. Para que ella se fije con suficiente fuerza al tejido cicatricial se hace necesaria suturar la malla en forma muy estable a los tejidos para evitar la producción de recidivas hemiarias. Se han realizado numerosas modificaciones de las mallas para mejorar su adhesividad. La ventaja de ausencia de adherencias permite colocar la malla en contacto con las visceras, pero predomina la desventaja de la falta de integración a la pared abdominal. El pequeño tamaño de los poros impide la llegada de los macrófagos a través los pequeños poros y la destrucción de las bacterias que si logran entrar en las fisuras de 1 a 5 micrones. En caso de infección ello obliga a retirar las mallas infectadas
  10. Las mallas de PTFE tienen poros muy pequeños (1 a 6 micrones) y ello determina que se ponen en contacto, pero no se integran al tejido conectivo del huésped. Para que ella se fije con suficiente fuerza al tejido cicatricial se hace necesaria suturar la malla en forma muy estable a los tejidos para evitar la producción de recidivas hemiarias. Se han realizado numerosas modificaciones de las mallas para mejorar su adhesividad. La ventaja de ausencia de adherencias permite colocar la malla en contacto con las visceras, pero predomina la desventaja de la falta de integración a la pared abdominal. El pequeño tamaño de los poros impide la llegada de los macrófagos a través los pequeños poros y la destrucción de las bacterias que si logran entrar en las fisuras de 1 a 5 micrones. En caso de infección ello obliga a retirar las mallas infectadas
  11. Este material tiene alta tolerancia en presencia de infección, pues se trata de un material macroporoso, siendo estos poros mayores a 75 micrones, lo que permite la permeación de macrófagos, fibroblastos, proliferación de vasos sanguíneos y fibras de colágena. Por ello, aun en caso de infección, generalmente no es necesario retirarla. Con este material se ha documentado la formación de fístulas y la intensa formación de adherencias viscerales cuando se le pone en contacto con el intestino, situaciones que distan mucho para considerarle como ideal; dos de sus más importantes características son la macroporosidad y su textura, que favorecen la infiltración del tejido hacia la prótesis, lo que condiciona una fuerte y segura reparación de la pared. Sin embargo, un defecto indeseable de la macroporosidad es la alta adherencia al intestino cuando se le pone en contacto directo. No se sabe la causa real de las adherencias a la malla (si se trata de un factor mecánico o si las propiedades químicas intrínsecas de la prótesis causan esta irritación), por ello debe procurarse cubrirla con peritoneo para evitar el contacto visceral. Microporosas o tipo II: Ejemplos son el politetrafluoroetileno y el poliéster de vieja generación. Se trata de materiales con poros menores de 75 micrones que no permiten la permeación de macrófagos y fibroblastos, pero sí de las bacterias, por lo que en caso de infección, generalmente es necesario retirarlas para controlar el foco infeccioso. Tienen menor índice de formación de adherencias cuando se ponen en contacto visceral; de cualquier modo no es aconsejable su uso en campos quirúrgicos contaminados.
  12. Mallas de alta densidad o pesadas. La colocación de una malla con la consecuente respuesta inflamatoria puede llevar a la formación de una cicatriz rígida con pérdida de la elasticidad y la distensibilidad de la pared abdominal. Este es el tipo de material más utilizado en el mercado. Induce durante su integración al huésped una reacción inflamatoria intensa y crónica, con gran fibrosis, y por su característica de ser un material hidrofóbico, termina siendo encapsulado. Aporta 6 a 7 veces la resistencia necesaria, por lo que se considera que se encuentran dentro de límites suprafisiológicos. El peso promedio es de 95 a 110 g/m2 clásico es el polipropileno cristalizado o Marlex®. 2) Mediana densidad: Aquéllas con peso promedio entre 45 y 90 g/m2 . Un ejemplo de este material es el polipropileno convencional o Prolene®. 2) Baja densidad. El uso de mallas de bajo peso, que tienen un peso promedio entre 35 y 38 g/m2 con reducción en el contenido de polipropileno y poros de mayor tamaño, ha demostrado reducir la inflamación, así como tener una mejor integración a los tejidos circundantes. Clínicamente, esto puede traducirse en disminución en el dolor crónico, parestesias y mejoría en la distensibilidad de la pared abdominal.7 Ejemplos de estas mallas incluyen VYPRO II® y ULTRAPRO® (Johnson & Johnson), materiales formados por delgados filamentos de Vycril (poliglactina 90) y Prolene (polipropileno) o Monocryl (Poliglecaprone 25) y Prolene. Estos filamentos son parcialmente absorbibles, debido a su composición, que incluye 50% de vicryl o monocryl. Son materiales macroporosos, lo cual induce una mejor integración a los tejidos y una reducción cercana al 70% del cuerpo extraño implantado. Otro ejemplo, es el nuevo poliéster o poliéster de última generación (Parietex®) que es un material macroporoso e hidrofílico (permite la integración sin encapsulación) con peso por debajo de 35 g/m2 .
  13. • Reparación en interfase tejido/ tejido sin contacto con el peritoneo visceral: prótesis que debe separarse de vísceras abdominales para evitar la adherencia. Existen varias comercializadas expuestas en la tabla 1 9-14: • Reparación en contacto con peritoneo visceral: mixtas y/o ePTFE, tanto en cirugía abierta como laparoscópica. Para el tratamiento laparoscópico de la eventración se prefieren las pró- tesis de PTFE-e frente a PP, por su mínima reacción adherencial15 y mayor resistencia a la infección. Una desventaja, es su menor integración, en la pared abdominal, por ello se usan con frecuencia mallas mixtas fijadas con grapas. Actualmente existen grapas reabsorbibles con un menor índice de complicaciones como perforaciónm intestinal. Existen varias comercializadas expuestas en la tabla 2 9-14,16. Debemos resaltar que Gore Dualmesh®, tiene una superficie lisa (poros: 3 mm) de ePTFE, colocada hacia órganos intrabdominales y otra rugosa (poros: 22 mm) presenta baja incidencia de erosión, oclusión intestinal, fistulización y/o adherencias15. En ePTFE se ha incorporado plata y clorhexidina, para añadirle propiedades antimicrobianas17. Usada para contener el abdomen frente infecciones18. Con el objetivo de minimizar las complicaciones y mejorar los resultados, se ha iniciado la experiencia con mallas que pueden ser puestas de forma intraabdominal o intraperitoneal. Estas mallas, además de tener una cobertura temporal protectora para el contacto visceral, mientras que se integran adecuadamente a la matriz tisular, tienen la ventaja teórica de disminuir la recurrencia de la hernia, puesto que los vectores de la presión intraabdominal y la contracción muscular se distribuyen radialmente sobre la pared abdominal y no directamente sobre los puntos de fijación de la malla, cumpliéndose así los criterios de Stoppa. Para la colocación intraabdominal o intraperitoneal existen en el mercado diversas mallas, entre ellas: a) e-PTFE (Dualmesh®), la malla doble Gore-Tex tiene dos superficies: la primera es lisa (microporos de 3 mm) hecha de ePTFE y la segunda es rugosa (microporos de 22 mm). Fue diseñada para colocar su superficie lisa hacia los órganos intraabdominales. Se puede obtener en 2 presentaciones: una es una hoja sólida y la otra está perforada para permitir mayor incorporación a los tejidos, esta formulación extendida (ePTFE), tiene baja incidencia de erosión de vísceras, oclusión intestinal, formación de fístulas enterocutáneas, formación de abscesos y de formación de adherencias, porque al ser colocada es rápidamente recubierta por mesotelio.7 Recientemente se ha incorporado plata y clorhexidina en el ePTFE, para añadirle propiedades antimicrobianas.13
  14. Esta prótesis no tolera muy bien las infecciones24 , pero actualmente existe otra opción, a esta malla se le agrega una capa antimicrobiana de plata y clorhexidina, con la que ha demostrado ser la única malla con característica bactericida31 porque al ser colocada es rápidamente recubierta por mesotelio
  15. Polipropileno con recubrimiento de carboximetilcelulosa y hialuronato (Sepramesh®), que es un material proté- sico con doble componente: polipropileno macroporoso en un lado con hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa del otro lado. Fue diseñado para proteger las vísceras intraabdominales y la formación de adherencias durante el periodo crítico de remesotelización en la primera semana postquirúrgica. La porción absorbible se convierte en un gel en 48 horas, permanece sobre la malla por aproximadamente 7 días y posteriormente es degradado en 28 días
  16. El polietilenglicol es un hidrogel que disminuye la adherencia de los tejidos y el glicerol es un lípido hidrofóbico. La cubierta de colágeno promueve el crecimiento de colágeno al incrementar la capacidad hidrofílica del poliéster y disminuir la reacción fibrosa.
  17. además de una integración excelente del tejido a la misma, lo cual genera un reforzamiento de la pared abdominal. permite que se adapte fácilmente a la anatomía y una vez que se conoce la técnica quirúrgica, es de fácil colocación.14 Sus características en un material protésico útil y seguro, que puede colocarse de forma intraperitoneal para la reparación de los defectos de la pared abdominal.1Este esqueleto de fibras de monofilamento favorece un tejido de cicatrización flexible y por lo tanto una fuerte incorporación del mismo a los tejidos.
  18. además de una integración excelente del tejido a la misma, lo cual genera un reforzamiento de la pared abdominal. permite que se adapte fácilmente a la anatomía y una vez que se conoce la técnica quirúrgica, es de fácil colocación.14 Sus características en un material protésico útil y seguro, que puede colocarse de forma intraperitoneal para la reparación de los defectos de la pared abdominal.1Este esqueleto de fibras de monofilamento favorece un tejido de cicatrización flexible y por lo tanto una fuerte incorporación del mismo a los tejidos.
  19. no hay ninguna malla qsea mejor PTFEe es hidrofobico una gran carga de material extraño para el paciente. Mas difícil de manejar debido a la falta de memoria Otras mallas barrera compuestas mas novedosas cubren mallas ligeras con sustancias que forman una barrera q permite el nuevo crecimiento del epitelio peritoneal antes de la absorción del material barrera
  20. Aunq hay productos con sustancias antibacterianas todavía no se recomienda la implantación de mallas sintéticas permanentes en campos infectados. La malla sintetica reabsorbible vycril no evita futuras hernias y cuando se coloca en la cavidad peritoneal crea de una viscera pede dar lugar a adherencias significativas y a la formación de fistulas