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RESIDENTE 2DO ANESTESIOLOGÍA
Tiva en situaciones especiales
República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Salud
Hospital Dr. Luis Razetti Barinas
Postgrado de Anestesiología y Reanimación
CONDICIONES BÁSICAS DEL
ENVEJECIMIENTO
Tendencia a la Atrofia
• Bajo peso y volumen de los órganos
• Bajo contenido hídrico
• Aumento del tejido conectivo
• Menor vascularización capilar
• Baja eficacia funcional
Alteración Celular
• Menos células, pero más grandes e irregulares.
AlteraciónTisular
• Muerte celular irremplazable
FACTORES QUE MODIFICAN EL MANEJO
PERIOPERATORIO DE LOS FÁRMACOS
INTRAVENOSOS
Comorbilidad Polifarmacia Farmacocinética Farmacodinámica
CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
CARDIOVASCULAR
• Disminución del número de células miocárdicas y de la
contractilidad
• Aumento resistencia al llenado ventricular
• Descenso de actividad de marcapasosAV, velocidad de
conducción y sensibilidad de barorreceptores
• Rigidez de las arterias,
• Descenso del GC y FS en mayoría de órganos
• Disminución de reserva cardíaca
• Escasa respuesta del pulso con el ejercicio
• Arritmias
• Aumento de la presión diferencial de pulso
• Aumento de la presiónArterial
• Respuesta inadecuada al ortostatismo
CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
RESPIRATORIO
• Disminución de la distensibilidad de pared torácica y
pulmonar
• Pérdida de septos alveolares
• Colapso de las vías aéreas y aumento del volumen de
cierre
• Disminución de la fuerza de la tos y aclaramiento
mucociliar
• Disminución de la capacidad vital
• Aumento del volumen residual y de la diferencia
alveoloarterial de oxígeno
• Aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiración
• Riesgo de la parálisis residual post operatoria con
empleo de BMND
CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
GASTROINTESTINAL
• Boca: Disminución de la producción de saliva
• Erosión de dentina y esmalte
• Reabsorción de la raíz y migración apical de
estructuras de soporte del diente
• Esófago: Disminución del Peristaltismo
• Estomago e Intestino: Secreción de ácido y enzimas
disminuidas
• Colon y Recto: Disminución del peristaltismo
• Pérdida de piezas dentarias
• Tránsito esofágico prolongado
• Reflujo Esofágico
• Disfagia
CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
NERVIOSO
• Pérdida neuronal variable
• Alteraciones intelectuales
• Riesgo de disfunción cognoscitiva
• Disminución de las conexiones interdendríticas y de
neurotransmisión colinérgica
• Lentitud y escasez de movimientos
• Hipotensión postural, mareos, caídas
• Reaparición de reflejos primitivos
• Disminución del FSC
• Disminución de la velocidad de conducción neuronal
• Alteración en mecanismos de control de temperatura y sed
• Hipotermia e Hipertermia
• Deshidratación celular
CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
RENAL
• Descenso absoluto en el número de nefronas,
disminución del peso renal
• Descenso del tono vesical y del esfínter
• Capacidad de la vejiga disminuida
• Hipertrofia prostática en hombres y descenso de
musculatura pélvica en mujeres
• Reducción del filtrado glomerular, disminución en la
habilidad de concentración y máxima capacidad de
reabsorción de la glucosa. Incontinencia
• Disminución de la función flujo/aclaramiento renal
(+++)
• Fármacos hidrosolubles (morfina, relajantes
neuromusculares) disminuye eliminación renal
CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS
EN EL PACIENTE SENIL
COMPOSICIÓN CORPORALY
METABOLISMO
• Disminución del agua corporal total
• Disminución del tamaño de los órganos
• Aumento relativo de la grasa corporal
• Resistencia disminuida a la
deshidratación
• Alteración en la distribución de
fármacos
FARMACODINÁMICA
Aumento del
efecto de
medicamentos
hidrosolubles
Mayor retraso de
eliminación de
fármacos
liposolubles
Sobredosis (Baja
UPP)
Menor cantidad de
neuronas, menor
FSC y menor
CMO2. (Reducción
de dosis de
Tiopental, Propofol
y Etomidato).
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
EN EL PACIENTE ANCIANO (TIVA)
MANEJO ANESTÉSICO
 meta: minimizar la respuesta de
estrés, prevenir el deterioro
cognitivo y prevenir complicaciones
ocasionadas por la reserva
funcional disminuida.
Preanestesia: múltiples
estudios avalan el uso de
melatonina o de alfa 2 agonistas
(dexmedetomidina) para la
preanestesia, ya que producen
adecuada sedación sin depresión
respiratoria y ambos brindan
neuroprotección
Transoperatorio: : no se
recomienda el uso de benzodiacepinas
en esta población por mayor riesgo de
deterioro cognitivo PO; sin embargo, en
caso de utilizarlas se debe reducir
a un 20% de la dosis usual
 Tiva con TCI en el paciente anciano: propofol: modelo
 Schnider, modo efecto usando el EC50 según la edad, titulando desde
un target de 1.2 microgramos/mL, aumentando
 progresivamente con tiempos de espera de 2.5 min entre cada
 cambio, permitiendo una inducción suave con gran estabilidad
 cardiovascular.
Remifentanyl: modelo Minto modo plasma o efecto target de
inicio: 3 ng/mL con titulaciones progresivas.
 TIVA manual en el paciente anciano
 Propofol: iniciar con 5 mg/kg/hora y ajustar según respuesta
 clínica.
 Remifentanyl: iniciar con 0.25 microgramos/kg/minuto
 e ir ajustando según respuesta clínica.
 Dexmedetomidina: 0.1-0.2 microgramos/kg/hora sin
 dosis de carga (si se administra una dosis de carga no usar
 dosis de mantenimiento)
OPIOIDES
Fentanilo
• Liposolubre (+++++)
• AmplioVD
• Alto aclaramiento
• Flujo dependiente renal
• Eliminación Prolongada
• Aumento en la
sensibilidad
• Reducir dosis
Alfentanilo
• Baja tasa de
aclaramiento
• Flujo dependiente
hepático y enzimático
• Modulación
farmacogenética
• Pocos estudios, pocos
pacientes
• Reducir 50% dosis en
postmenopausia
• Reducir dosis
Sufentanilo
• Farmacocinética no
afectada por la edad
• Reducción delVD inicial
• Mayor pico plasmático
• Reducir dosis
OPIOIDES
Remifentanilo
• MenorVD
• Mayor [Pico]
• Aclaramiento independiente de flujo hepático y renal
• Disminución de eficacia de esterasas tisulares
• Disminuir 30% en pacientes de >80 años
• Ke0 disminuye con edad
• CE50 menor con la edad (50% 80Vs. 30 años)
• Infusiones sólo 1/3 de la dosis después de los 80 años
• TCI
Morfina
• VD y aclaramiento disminuidos en 50%
• Menor eliminación de metabolitos activos
• Mayor sensibilidad
• Reducir dosis de bolos e infusiones
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
Disminución del flujo sanguíneo muscular y gasto cardíaco
Alta ionización de RNMND
Modificación de índices de recuperación entre 30 – 40%
Disminución de pseudocolinesterasa puede prolongar efectos de la succinilcolina
Eliminación de esteroides dependiente de FSR yTFG
Sugammadex no se ve alterado en su farmacocinética.
ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA
EN EL PACIENTE OBESO
VALORACION PREANESTESICA
• Apnea del sueño
• Alta incidencia de Asma
• Alteraciones Mecánicas de la función pulmonar
(Relación cadera-cintura)
SISTEMA
RESPIRATORIO
• Hipercapnia secundaria: riesgo de arritmias,
muerte súbita
• Hipoxemia Crónica: Hipertension pulmonar, falla
cardiaca derecha
SISTEMA
CARDIOPULMONAR
VALORACION PREANESTESICA
• Síndrome Metabólico
• Perfil lipídico, glicemia en ayunas , perfil tiroideo
METABOLISMO
• IMC > 50, antecedente deTEP, falla cardíaca o
cirugía pélvica: alto riesgo de embolismo
COAGULACIÓN
• Cirrosis
• Anemia por falla Renal
• Examen articular
OTROS SISTEMAS
PREMEDICACION
APNEA: No recomendable uso de benzodiacepina
Preferible uso de dexmedetomidina
• Dosis: 0.4 mcg/kg en 20 min de infusión 30 min antes de la
cirugía
Uso de antibióticos e IBP
VALORACIONVIA AEREA
Distancia Mentotiroidea < 6 cm Mallampati > 3 cm
Circunferencia de cuello > 43 cm IMC
INTUBACION
DIFICIL
INTUBACION DESPIERTO
• Considerar según caso intubar despierto
Laringoscopia
directa:
• Dexmedetomidina bolo 1 mcg/kg durante 15 min e
infusión 1 mcg/kg/hora
• Opioides: Remifentanilo
Sedación:
• Fibrobroncoscopio o fibroscopio retromolar de Bonfills
• Si intubación no es difícil: laringoscopio de mango corto
Intubación:
TECNICA ANESTESICA
INDUCCIONY MANTENIMIENTO
• Posición deTrendelenburg Invertida entre 25 y 40°
• Preoxigenación: Obligatoria por la poca CRF
FARMACOLOGIA
• El obeso tiene aumento en masa magra (MM) y en la masa grasa (MG)
• Flujo sanguíneo a la grasa es del 2%
• Volumen de distribución de fármacos lipofílicos aumenta poco o nada con el
aumento de la grasa
• GC se relaciona mas con la MM
• Depuracion es mayor en obesos con relación directa lineal con la MM
TECNICA ANESTESICA
FARMACOLOGIA
• ParaTIVA, laTCI ha demostrado ser mas rápida y exacta.
• En el obeso las formulas farmacocinéticas no se han ajustado
• Formula de MM de Janmahasatian
• Usada en pacientes de 40.7 a 216.5 kg e IMC de 17.1 a 69.9 kg/m2
• Hombres: 9 270 x PT / (6 680 + 216 x IMC)
• Mujeres: 9 270 x PT / (8 780 + 244 x IMC)
PROPOFOL
Hipnótico de preferencia enTIVA
A mayor PT, la distribución y depuración es mayor y la eliminación constante
Para que la concentración plasmática se correlacione con el predicho en laTCI se usa el PT
Como el propofol es lipofílico no se acumula y el despertar es adecuado
Vasodilatador e Inotrópico negativo lo que afecta redistribución por eso debe calcularse con la MM
Para evitar efectos secundarios es mejor titular para mantener valores BIS o entropía entre 40 y 50
REMIFENTANILO
Ideal por su vida media
sensible al contexto
Dosis promedio de 4 a
5 ng/ml y se calcula por
MM titulado a la
hemodinamia del
paciente
Evitar altas dosis
intraoperatorias por
hiperalgesia post
operatoria
Difícil manejo
posoperatorio por su
vida media corta
RELAJANTES MUSCULARES
Debe tener inicio de acción que permita intubación rápida por la pronta desaturación del obeso y la alta
probabilidad de RGE
El mayor volumen de liquido extracelular aumenta la distribución de estos por ser hidrofílicos
Succinilcolina se calcula por el PT porque la actividad pseudocolinesterasa y elVEC están aumentados
Vecuronio y Cisatracurio se dosifican por el PI y la duración del efecto es menor que en pacientes no
obesos
•Para intubar rápidamente con estos medicamentos se requieren dosis altas que prolonguen su efecto
Rocuronio se administra por PI en dosis de 0.6 mg/kg, inicio de acción rápido no varía al calcularlo por
el peso corregido en cambio por PC su acción se prolonga
•De preferencia por el Sugammadex
DEXMEDETOMIDINA
Disminuye el uso de opiodes
intra y posoperatorio
Su uso reduce 40% de
hipnótico y 60% de opiodes
No produce depresión
respiratoria
Puede producir hipotensión y
bradicardia
Para evitar hipotensión debe
mantenerse normovolemia
Si se presenta uso fenilefrina,
efedrina o etilefrina pero
tener en cuenta la posible
HTP y arritmias del paciente
obeso
Dosis única de 1 mcg/kg en
bolo durante 15 min
Infusión continua 0.4
mcg/kg/hora y se suspende
20 min antes de despertar al
paciente
VENTILACIÓN
Obesos mórbidos desarrollan más atelectasias que los no obesos
Volumen corriente se calcula de acuerdo al peso ideal del paciente con una presión máxima inspiratoria de 35 cmH20, y un
ETCO2 de 45 mmHg
En caso de disminución de saturación arterial se corrobora tubo y se procede a aumentar la fracción inspirada de oxigeno
El PEEP puede mejorar el volumen pulmonar y la distensibilidad pero aumenta la presión en la vía aérea y puede causar
hipotensión
Por lo general los PEEP bajos no son suficientes y se requieren hasta 10 cmH2O, es preferible titularlo hasta tener saturación
adecuada.
Puede realizarse maniobras de reclutamiento
Extubación con paciente despierto y semisentado.
MANEJO DE NAUSEASY DOLOR POP
Corticoides y
Ondasetrón
Uso limitado de
Metoclopramida
IMC se relaciona
directamente con
la cantidad de
dolor y uso de
analgésicos
AINES, anestesia
local y
dexmedetomidina
intraquirúrgica
Uso de PCA
limitado a quienes
no presenten
adecuado control
del dolor
¡¡¡GRACIAS!!!
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  • 1. DRA MADELA CRSTANCHO RESIDENTE 2DO ANESTESIOLOGÍA Tiva en situaciones especiales República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Hospital Dr. Luis Razetti Barinas Postgrado de Anestesiología y Reanimación
  • 2. CONDICIONES BÁSICAS DEL ENVEJECIMIENTO Tendencia a la Atrofia • Bajo peso y volumen de los órganos • Bajo contenido hídrico • Aumento del tejido conectivo • Menor vascularización capilar • Baja eficacia funcional Alteración Celular • Menos células, pero más grandes e irregulares. AlteraciónTisular • Muerte celular irremplazable
  • 3. FACTORES QUE MODIFICAN EL MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS FÁRMACOS INTRAVENOSOS Comorbilidad Polifarmacia Farmacocinética Farmacodinámica
  • 4. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS EN EL PACIENTE SENIL CARDIOVASCULAR • Disminución del número de células miocárdicas y de la contractilidad • Aumento resistencia al llenado ventricular • Descenso de actividad de marcapasosAV, velocidad de conducción y sensibilidad de barorreceptores • Rigidez de las arterias, • Descenso del GC y FS en mayoría de órganos • Disminución de reserva cardíaca • Escasa respuesta del pulso con el ejercicio • Arritmias • Aumento de la presión diferencial de pulso • Aumento de la presiónArterial • Respuesta inadecuada al ortostatismo
  • 5. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS EN EL PACIENTE SENIL RESPIRATORIO • Disminución de la distensibilidad de pared torácica y pulmonar • Pérdida de septos alveolares • Colapso de las vías aéreas y aumento del volumen de cierre • Disminución de la fuerza de la tos y aclaramiento mucociliar • Disminución de la capacidad vital • Aumento del volumen residual y de la diferencia alveoloarterial de oxígeno • Aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiración • Riesgo de la parálisis residual post operatoria con empleo de BMND
  • 6. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS EN EL PACIENTE SENIL GASTROINTESTINAL • Boca: Disminución de la producción de saliva • Erosión de dentina y esmalte • Reabsorción de la raíz y migración apical de estructuras de soporte del diente • Esófago: Disminución del Peristaltismo • Estomago e Intestino: Secreción de ácido y enzimas disminuidas • Colon y Recto: Disminución del peristaltismo • Pérdida de piezas dentarias • Tránsito esofágico prolongado • Reflujo Esofágico • Disfagia
  • 7. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS EN EL PACIENTE SENIL NERVIOSO • Pérdida neuronal variable • Alteraciones intelectuales • Riesgo de disfunción cognoscitiva • Disminución de las conexiones interdendríticas y de neurotransmisión colinérgica • Lentitud y escasez de movimientos • Hipotensión postural, mareos, caídas • Reaparición de reflejos primitivos • Disminución del FSC • Disminución de la velocidad de conducción neuronal • Alteración en mecanismos de control de temperatura y sed • Hipotermia e Hipertermia • Deshidratación celular
  • 8. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS EN EL PACIENTE SENIL RENAL • Descenso absoluto en el número de nefronas, disminución del peso renal • Descenso del tono vesical y del esfínter • Capacidad de la vejiga disminuida • Hipertrofia prostática en hombres y descenso de musculatura pélvica en mujeres • Reducción del filtrado glomerular, disminución en la habilidad de concentración y máxima capacidad de reabsorción de la glucosa. Incontinencia • Disminución de la función flujo/aclaramiento renal (+++) • Fármacos hidrosolubles (morfina, relajantes neuromusculares) disminuye eliminación renal
  • 9. CAMBIOS ANATÓMICOSY FISIOLÓGICOS EN EL PACIENTE SENIL COMPOSICIÓN CORPORALY METABOLISMO • Disminución del agua corporal total • Disminución del tamaño de los órganos • Aumento relativo de la grasa corporal • Resistencia disminuida a la deshidratación • Alteración en la distribución de fármacos
  • 10. FARMACODINÁMICA Aumento del efecto de medicamentos hidrosolubles Mayor retraso de eliminación de fármacos liposolubles Sobredosis (Baja UPP) Menor cantidad de neuronas, menor FSC y menor CMO2. (Reducción de dosis de Tiopental, Propofol y Etomidato).
  • 11. ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA EN EL PACIENTE ANCIANO (TIVA)
  • 12. MANEJO ANESTÉSICO  meta: minimizar la respuesta de estrés, prevenir el deterioro cognitivo y prevenir complicaciones ocasionadas por la reserva funcional disminuida. Preanestesia: múltiples estudios avalan el uso de melatonina o de alfa 2 agonistas (dexmedetomidina) para la preanestesia, ya que producen adecuada sedación sin depresión respiratoria y ambos brindan neuroprotección Transoperatorio: : no se recomienda el uso de benzodiacepinas en esta población por mayor riesgo de deterioro cognitivo PO; sin embargo, en caso de utilizarlas se debe reducir a un 20% de la dosis usual
  • 13.  Tiva con TCI en el paciente anciano: propofol: modelo  Schnider, modo efecto usando el EC50 según la edad, titulando desde un target de 1.2 microgramos/mL, aumentando  progresivamente con tiempos de espera de 2.5 min entre cada  cambio, permitiendo una inducción suave con gran estabilidad  cardiovascular. Remifentanyl: modelo Minto modo plasma o efecto target de inicio: 3 ng/mL con titulaciones progresivas.
  • 14.  TIVA manual en el paciente anciano  Propofol: iniciar con 5 mg/kg/hora y ajustar según respuesta  clínica.  Remifentanyl: iniciar con 0.25 microgramos/kg/minuto  e ir ajustando según respuesta clínica.  Dexmedetomidina: 0.1-0.2 microgramos/kg/hora sin  dosis de carga (si se administra una dosis de carga no usar  dosis de mantenimiento)
  • 15. OPIOIDES Fentanilo • Liposolubre (+++++) • AmplioVD • Alto aclaramiento • Flujo dependiente renal • Eliminación Prolongada • Aumento en la sensibilidad • Reducir dosis Alfentanilo • Baja tasa de aclaramiento • Flujo dependiente hepático y enzimático • Modulación farmacogenética • Pocos estudios, pocos pacientes • Reducir 50% dosis en postmenopausia • Reducir dosis Sufentanilo • Farmacocinética no afectada por la edad • Reducción delVD inicial • Mayor pico plasmático • Reducir dosis
  • 16. OPIOIDES Remifentanilo • MenorVD • Mayor [Pico] • Aclaramiento independiente de flujo hepático y renal • Disminución de eficacia de esterasas tisulares • Disminuir 30% en pacientes de >80 años • Ke0 disminuye con edad • CE50 menor con la edad (50% 80Vs. 30 años) • Infusiones sólo 1/3 de la dosis después de los 80 años • TCI Morfina • VD y aclaramiento disminuidos en 50% • Menor eliminación de metabolitos activos • Mayor sensibilidad • Reducir dosis de bolos e infusiones
  • 17. RELAJANTES NEUROMUSCULARES Disminución del flujo sanguíneo muscular y gasto cardíaco Alta ionización de RNMND Modificación de índices de recuperación entre 30 – 40% Disminución de pseudocolinesterasa puede prolongar efectos de la succinilcolina Eliminación de esteroides dependiente de FSR yTFG Sugammadex no se ve alterado en su farmacocinética.
  • 18. ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA EN EL PACIENTE OBESO
  • 19. VALORACION PREANESTESICA • Apnea del sueño • Alta incidencia de Asma • Alteraciones Mecánicas de la función pulmonar (Relación cadera-cintura) SISTEMA RESPIRATORIO • Hipercapnia secundaria: riesgo de arritmias, muerte súbita • Hipoxemia Crónica: Hipertension pulmonar, falla cardiaca derecha SISTEMA CARDIOPULMONAR
  • 20. VALORACION PREANESTESICA • Síndrome Metabólico • Perfil lipídico, glicemia en ayunas , perfil tiroideo METABOLISMO • IMC > 50, antecedente deTEP, falla cardíaca o cirugía pélvica: alto riesgo de embolismo COAGULACIÓN • Cirrosis • Anemia por falla Renal • Examen articular OTROS SISTEMAS
  • 21. PREMEDICACION APNEA: No recomendable uso de benzodiacepina Preferible uso de dexmedetomidina • Dosis: 0.4 mcg/kg en 20 min de infusión 30 min antes de la cirugía Uso de antibióticos e IBP
  • 22. VALORACIONVIA AEREA Distancia Mentotiroidea < 6 cm Mallampati > 3 cm Circunferencia de cuello > 43 cm IMC INTUBACION DIFICIL
  • 23. INTUBACION DESPIERTO • Considerar según caso intubar despierto Laringoscopia directa: • Dexmedetomidina bolo 1 mcg/kg durante 15 min e infusión 1 mcg/kg/hora • Opioides: Remifentanilo Sedación: • Fibrobroncoscopio o fibroscopio retromolar de Bonfills • Si intubación no es difícil: laringoscopio de mango corto Intubación:
  • 24. TECNICA ANESTESICA INDUCCIONY MANTENIMIENTO • Posición deTrendelenburg Invertida entre 25 y 40° • Preoxigenación: Obligatoria por la poca CRF FARMACOLOGIA • El obeso tiene aumento en masa magra (MM) y en la masa grasa (MG) • Flujo sanguíneo a la grasa es del 2% • Volumen de distribución de fármacos lipofílicos aumenta poco o nada con el aumento de la grasa • GC se relaciona mas con la MM • Depuracion es mayor en obesos con relación directa lineal con la MM
  • 25. TECNICA ANESTESICA FARMACOLOGIA • ParaTIVA, laTCI ha demostrado ser mas rápida y exacta. • En el obeso las formulas farmacocinéticas no se han ajustado • Formula de MM de Janmahasatian • Usada en pacientes de 40.7 a 216.5 kg e IMC de 17.1 a 69.9 kg/m2 • Hombres: 9 270 x PT / (6 680 + 216 x IMC) • Mujeres: 9 270 x PT / (8 780 + 244 x IMC)
  • 26. PROPOFOL Hipnótico de preferencia enTIVA A mayor PT, la distribución y depuración es mayor y la eliminación constante Para que la concentración plasmática se correlacione con el predicho en laTCI se usa el PT Como el propofol es lipofílico no se acumula y el despertar es adecuado Vasodilatador e Inotrópico negativo lo que afecta redistribución por eso debe calcularse con la MM Para evitar efectos secundarios es mejor titular para mantener valores BIS o entropía entre 40 y 50
  • 27. REMIFENTANILO Ideal por su vida media sensible al contexto Dosis promedio de 4 a 5 ng/ml y se calcula por MM titulado a la hemodinamia del paciente Evitar altas dosis intraoperatorias por hiperalgesia post operatoria Difícil manejo posoperatorio por su vida media corta
  • 28. RELAJANTES MUSCULARES Debe tener inicio de acción que permita intubación rápida por la pronta desaturación del obeso y la alta probabilidad de RGE El mayor volumen de liquido extracelular aumenta la distribución de estos por ser hidrofílicos Succinilcolina se calcula por el PT porque la actividad pseudocolinesterasa y elVEC están aumentados Vecuronio y Cisatracurio se dosifican por el PI y la duración del efecto es menor que en pacientes no obesos •Para intubar rápidamente con estos medicamentos se requieren dosis altas que prolonguen su efecto Rocuronio se administra por PI en dosis de 0.6 mg/kg, inicio de acción rápido no varía al calcularlo por el peso corregido en cambio por PC su acción se prolonga •De preferencia por el Sugammadex
  • 29. DEXMEDETOMIDINA Disminuye el uso de opiodes intra y posoperatorio Su uso reduce 40% de hipnótico y 60% de opiodes No produce depresión respiratoria Puede producir hipotensión y bradicardia Para evitar hipotensión debe mantenerse normovolemia Si se presenta uso fenilefrina, efedrina o etilefrina pero tener en cuenta la posible HTP y arritmias del paciente obeso Dosis única de 1 mcg/kg en bolo durante 15 min Infusión continua 0.4 mcg/kg/hora y se suspende 20 min antes de despertar al paciente
  • 30. VENTILACIÓN Obesos mórbidos desarrollan más atelectasias que los no obesos Volumen corriente se calcula de acuerdo al peso ideal del paciente con una presión máxima inspiratoria de 35 cmH20, y un ETCO2 de 45 mmHg En caso de disminución de saturación arterial se corrobora tubo y se procede a aumentar la fracción inspirada de oxigeno El PEEP puede mejorar el volumen pulmonar y la distensibilidad pero aumenta la presión en la vía aérea y puede causar hipotensión Por lo general los PEEP bajos no son suficientes y se requieren hasta 10 cmH2O, es preferible titularlo hasta tener saturación adecuada. Puede realizarse maniobras de reclutamiento Extubación con paciente despierto y semisentado.
  • 31. MANEJO DE NAUSEASY DOLOR POP Corticoides y Ondasetrón Uso limitado de Metoclopramida IMC se relaciona directamente con la cantidad de dolor y uso de analgésicos AINES, anestesia local y dexmedetomidina intraquirúrgica Uso de PCA limitado a quienes no presenten adecuado control del dolor

Notas del editor

  1. Sistema cardiovascular: hay una disminución de las células del marcapaso sinusal y de la luz arterial coronaria. Las consecuencias de esto es que un 50% tienen cardiopatía isquémica y/o hipertensión arterial y un 50% tienen reserva funcional disminuida
  2. Sistema respiratorio: aumento de la rigidez torácica, del trabajo respiratorio y menor respuesta a hipoxia e hipercapnia, disminución de la fuerza de la tos y aclaramiento mucociliar. Consecuencias: disminución reserva funcional, aumento trabajo ventilatorio, predisposición a la fatiga, mayor difi cultad para ventilar, aumento del riesgo de infecciones y broncoaspiración, mayor riesgo de parálisis residual postoperatoria.
  3. Composición corporal: en el paciente anciano hay una disminución de: agua corporal total, agua intracelular, volumen plasmático, masa muscular, proteínas totales, albúmina, y del metabolismo hepatorrenal; existe un aumento de la grasa corporal. También son notorios los cambios en la densidad y sensibilidad de los receptores. Las consecuencias de estos cambios son: disminución V1 y V2, aumento V3, aumento porción libre de fármacos, entre otros
  4. Aunque no exista un consenso en la técnica anestésica ideal para el anciano la TIVA, al disminuir la respuesta de estrés, permitir anestesia basada en la analgesia, proporcionar una gran estabilidad cardiovascular y relacionarse con un menor deterioro cognitivo postoperatorio, es la que más se acerca a ese ideal.
  5. l (1/5 de la dosis). El propofol debe reducirse a 80% de la dosis usual y los opioides a un 50% de la dosis usual. Los relajantes musculares más recomendados son atracurio, cisatracurio debido a que no necesitan reversión, el rocuronio a dosis no mayor de 0.3 mg/kg, se deben evitar los anticolinérgicos y los gases anestésicos. Mantener BIS entre 50 y 60.