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Trastorno neuropsiquiátrico
en pacientes con VIH
Fundación universitaria sanitas – Residente segundo año
Medicina Familiar
Dr. Dairo A. Pinto G. MD
usuarios de
sustancias
los hombres
que tienen
sexo con
hombres
trabajadores
sexuales
minorías
étnicas
personas con
enfermedades
mentales
graves.
Trastornos de personalidad (p. ej., impulsividad, desprecio imprudente por la
seguridad, inestabilidad afectiva o sentimientos crónicos de vacío) pueden
predisponer a las personas a conductas de riesgo y a la infección por el VIH.
Existe una relación direccional entre los trastornos
mentales y los enfermos con VIH.
trastorno depresivo
mayor (38 %)
trastorno de
ansiedad
generalizada
(14,3 %)
episodio maniaco (15,3 %)
otros
trastornos
del espectro
ansioso, de
consumo y
dependencia
de sustancias
psicoactivas.
El grosor de 3 áreas del cerebro Corteza sensorial primaria, motora y premotora 15%
menor en los pacientes con VIH.
La prevalencia a lo largo de la vida en sujetos infectados por el VIH de algún trastorno
mental, incluyendo el abuso de sustancias, se encuentra entre un 30 y un 73 por ciento.
Esto exige que en todo paciente infectado por VIH se realice una evaluación
psicopatológica que valore su estado emocional y cognitivo.
Los trastornos de adaptación con ánimo depresivo son la complicación psiquiátrica más
frecuente en pacientes afectados por VIH. Es frecuente que aparezcan tras el
diagnóstico de la enfermedad y se acompañen de sentimientos de desesperanza y de
culpa.
características de
la enfermedad
medica
conflictos
emocionales
vulnerabilidad,
medio
sociocultural
Personalidad,
etapa de vida
Los mecanismos no están completamente entendidos.
El VIH no infecta directamente las neuronas.
La lesión en el SNC se produce a través de dos mecanismos:
• efecto directo, a través de la citotoxicidad de la envoltura de las proteínas virales,
probablemente la gp120
• efecto indirecto, a través de los productos liberados por los macrófagos infectados, quienes
producen cientos de enzimas y citoquinas: daño del eje sináptico-dendrítico de las
neuronas .
Las estructuras subcorticales como los ganglios basales, especialmente
el núcleo caudado, y el hipocampo parecen ser más vulnerables.
El proceso neurodegenerativo en px con VIH: daños sinápticos y dendríticos en las neuronas piramidales, pérdida de interneuronas inmunoreactivas al calbindin y
pérdida de mielina.
Las poblaciones neuronales más afectadas: neuronas piramidales en la neocorteza, del globo pálido, y en las interneuronas del hipocampo.
la patología del hipocampo está vinculada a la pérdida de la memoria y los daños cortico estriatales generan alteraciones motoras.
El proceso neurodegenerativo que conduce a las alteraciones cognitivas en pacientes con VIH incluye varios procesos entre los que se encuentran de forma destacada: el
daño al aparato sináptico-dendrítico maduro del de las neuronas en desarrollo y el deterioro de la capacidad de las células progenitoras neuronales en el giro dentado del
hipocampo a generar nuevas neuronas.
•Reacción a problemas
psicosociales relacionados con la
enfermedad.
•Consecuencia directa del virus en
el cerebro que, según algunos
estudios anatomopatológicos,
afecta más a las áreas límbicas
implicadas en la regulación de la
experiencia emocional.
•Episodios desencadenados por la
infección en pacientes
predispuestos.
•Enfermedades orgánicas
intercurrentes
pueden aparecer
en cualquier
momento de la
enfermedad y
pueden
relacionarse con
distintos factores:
Es frecuente que aparezcan
cuando el paciente conoce su
seropositividad.
momento de crisis suele
coincidir con el momento de
comenzar tratamientos
antirretrovirales.
El papel del médico como
informador de beneficios del
tratamiento, efectos
secundarios, posibilidades
alternativas, etc.
Va a ser un factor
condicionante del
cumplimiento y la buena
adherencia y a disminuir la
ansiedad en el paciente.
bajo estado de ánimo
tendencia al llanto
ideas de desesperanza y culpa
déficit de concentración e irritabilidad
trastornos del sueño.
Actitudes recomendables en síndromes depresivos
asociados a VIH:
•Diferenciar síntomas somáticos asociados a la depresión (insomnio,
pérdida de peso, cansancio) con otros síntomas secundarios a la
enfermedad o al tratamiento antirretroviral.
•Los síntomas de culpa, característicos de depresiones mayores, deben
diferenciarse de autorreproches puntuales relacionados con la
adquisición de la enfermedad y el temor al contagio.
•antecedentes psiquiátricos personales y familiares
•Red de apoyo: escaso apoyo familiar y social.
•Explorar ideación autolítica: el riesgo de suicidio es mayor en
pacientes con VIH que en la población general.
•Ayudar a que los pacientes puedan identificar y reconocer los
síntomas emocionales que presentan y a que puedan hablar
de la relación entre estos síntomas y sus temores. Esto
favorece una mayor capacidad de afrontamiento de los
mismos y ayuda a diseñar objetivos alcanzables.
Explorar factores de
vulnerabilidad que
van a contribuir a
que el paciente con
infección por VIH
presente síntomas
depresivos:
Tamización y diagnóstico: es fundamental Se utiliza la clínica, los criterios del DSM 5 , escalas.
Tratamiento. Este mismo consenso recomienda para el tratamiento de la depresión el uso de antidepresivos, en particular y de primera elección los inhibidores de
recaptación de serotonina y establecer sesiones de psicoterapia. La elección de este tipo de antidepresivos se basa en que estos tienen una débil acción en el
citocromo P450.
El delirio es una complicación neuropsiquiátrica
común en pacientes hospitalizados con SIDA, y
puede ser un predictor de supervivencia
significativamente reducida.
En pacientes con infección por VIH asintomática o
recuentos de linfocitos CD4 superiores a 500 es raro
que una afección relacionada con el VIH provoque
delirio
■ mayor riesgo de daño hepático y al aumento del
comportamiento sexual riesgoso.
■ Los pacientes con consumo patológico de alcohol tenían
menores niveles de ese factor neurotrópico, comparados
con los que no tenían consumo de esta sustancia.
Adicionalmente, encontraron que el consumo patológico de
alcohol y bajas concentraciones de BDNF están
relacionados con DCAV.
■ Se establecido una relación entre los trastornos
de consumo de alcohol y adherencia a la TAR.
■ El uso de terapias psicosociales avanzadas ha sido
una de las intervenciones más prometedoras en
pacientes con VIH y problemas con el consumo de
alcohol.
Las interacciones farmacológicas sueles ser de consideración.
El ritonavir inhibe el metabolismo del éxtasis, la ketamina, la cocaína y
otros estimulantes, así como el hidroxibutirato-y (GHB). Interacciones
fatales entre el éxtasis y el ritonavir.
El abuso de estas sustancias constituye una comorbilidad psiquiátrica
frecuente en pacientes con VIH, y no se relaciona únicamente con el
deterioro directo de la salud, sino con comportamientos de alto riesgo
para infectarse como intercambio de agujas, sexo no seguro, uso
inconsistente del condón e intercambio de sexo por drogas o dinero.
El 10 % de infecciones por VIH en el mundo son atribuibles al uso de
drogas inyectadas.
Manejo medico: intervención condutal, detoxificación, manejo
multidisciplinario – triple diagnostico
diagnostico mediante pruebas
neuropsicológicas y evaluaciones del
estado funcional
afectan del 15% al 55% de las personas
con VIH+.
Alteran la adherencia a la TAR, disminuyen
la calidad de vida y se relacionan con
aumento en la incidencia de enfermedades
cardiovasculares, enfermedad renal,
neoplasias no definitorias de sida o
enfermedades metabólicas.
La velocidad de procesamiento es uno de
los dominios cognitivos más afectados por
la infección por VIH
se presenta con disfunción ejecutiva, deterioro de la memoria,
déficit de atención y control deficiente de los impulsos, y puede
asociarse con disfunción motora que incluye bradicinesia, pérdida
de coordinación y desequilibrio en la marcha
El proceso diagnóstico de esta comorbilidad
en los pacientes infectados con VIH es
bastante complejo, debido a que se considera
un diagnóstico de exclusión.
Se deben descartar enfermedades
psiquiátricas, neurodegenerativas,
cardiovasculares, metabólicas y consumo de
sustancias.
Diagnostico: Escala de Demencia del VIH, la
Escala Internacional de Demencia de VIH, la
Prueba de Mesa de Groove, entre otras. hasta
la fecha ningún organismo internacional, ni la
futura guía colombiana, recomienda alguna
escala sobre otras para la tamización de esta
patología.
■ Psicoeducación
■ Psicoterapia individual
■ Terapias grupales
■ Terapias sistémicas
Metabolismo en el hígado, riesgo de interacciones.
Polifarmacia.
Sensibles a los tratamientos psiquiátricos y sus efectos secundarios.
Evitar el uso de anticolinérgicos por los efectos cognitivos y posibilidad de
delirium.
Los ISRSS son los más efectivos con mejor riesgo beneficio, menor interacción.
Ritonavir indinavir aumentan las concentraciones plasmáticas de los
antidepresivos por lo que se debe usas menores dosis. Riesgo de síndrome
serotoninergico.
Los duales son menos tolerados y necesitan controles de la PA
Mirtazapina ayuda con el sueño y el
apetito no tiene interacciones
significativas con los TAR.
Los antidepresivos
tricíclicos ( ATC ) a
menudo se usan en
pequeñas dosis
para el dolor
neuropático , el
insomnio o los
dolores de cabeza,
precaución con las
interacciones.
Inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO) Debido a la gran cantidad de
medicamentos que los pacientes con
infección por VIH pueden necesitar con
el tiempo, los IMAO están
relativamente contraindicados
los
psicoestimulantes
pueden mejorar el
apetito, la energía y
el estado de
ánimo. Actúan
rápidamente, a
menudo en
cuestión de horas,
y tienen pocos
efectos secundarios
o interacciones.
lorazepam, oxazepam y temazepam, que son metabolizados por
la glucuronil transferasa. son los fármacos de elección cuando
los pacientes requieren tratamiento con una benzodiazepina.
carbamazepina también está relativamente contraindicada en
pacientesinmunosuprimidos debido a su potencial para causar
leucopenia.
El valproato aumenta el riesgo de toxicidad hepática
(especialmente en pacientes con VHC crónico u otra
enfermedad hepática) y de supresión de la médula ósea
La lamotrigina pasa por alto el sistema CYP, pero es un sustrato
de la glucuronil transferasa y debe titularse lentamente para
reducir el riesgo de síndrome de Stevens-Johnson.
la lamotrigina suele ser el
estabilizador del estado de ánimo de
elección en pacientes con VIH y
trastorno bipolar, especialmente en
aquellos con antecedentes de
depresión recurrente y manía
menos grave.
Para los pacientes médicamente
complejos con la enfermedad del
VIH, los antipsicóticos pueden ser
preferibles a los estabilizadores del
estado de ánimo estándar.
Los Pacientes que usan antipsicoticos
suelen ser sensibles a los efectos
secundarios de los antipsicóticos y tienen
riesgo de síntomas extrapiramidales y
síndrome neuroléptico maligno con
agentes de alta potencia y confusión o
convulsiones con agentes de baja
potencia.
Se recomiendan dosis iniciales muy bajas
y una titulación cuidadosa. La
risperidona y la olanzapina se han
utilizado con eficacia para la psicosis
relacionada con el VIH sin causar
sedación indebida o deterioro cognitivo.
Cuidado con los efectos metabólicos, el
aripiprazol es una alternativa, La
metformina se
usa cada vez más para el síndrome
metabólico inducido por los antipsicóticos
Unisanitas/Vigilada Mineducación
Reconocimiento personería jurídica: Resolución No. 3015 del 23 de diciembre de 2002

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  • 1. Trastorno neuropsiquiátrico en pacientes con VIH Fundación universitaria sanitas – Residente segundo año Medicina Familiar Dr. Dairo A. Pinto G. MD
  • 2.
  • 3. usuarios de sustancias los hombres que tienen sexo con hombres trabajadores sexuales minorías étnicas personas con enfermedades mentales graves.
  • 4. Trastornos de personalidad (p. ej., impulsividad, desprecio imprudente por la seguridad, inestabilidad afectiva o sentimientos crónicos de vacío) pueden predisponer a las personas a conductas de riesgo y a la infección por el VIH.
  • 5. Existe una relación direccional entre los trastornos mentales y los enfermos con VIH.
  • 6. trastorno depresivo mayor (38 %) trastorno de ansiedad generalizada (14,3 %) episodio maniaco (15,3 %) otros trastornos del espectro ansioso, de consumo y dependencia de sustancias psicoactivas. El grosor de 3 áreas del cerebro Corteza sensorial primaria, motora y premotora 15% menor en los pacientes con VIH. La prevalencia a lo largo de la vida en sujetos infectados por el VIH de algún trastorno mental, incluyendo el abuso de sustancias, se encuentra entre un 30 y un 73 por ciento. Esto exige que en todo paciente infectado por VIH se realice una evaluación psicopatológica que valore su estado emocional y cognitivo. Los trastornos de adaptación con ánimo depresivo son la complicación psiquiátrica más frecuente en pacientes afectados por VIH. Es frecuente que aparezcan tras el diagnóstico de la enfermedad y se acompañen de sentimientos de desesperanza y de culpa.
  • 8. Los mecanismos no están completamente entendidos. El VIH no infecta directamente las neuronas. La lesión en el SNC se produce a través de dos mecanismos: • efecto directo, a través de la citotoxicidad de la envoltura de las proteínas virales, probablemente la gp120 • efecto indirecto, a través de los productos liberados por los macrófagos infectados, quienes producen cientos de enzimas y citoquinas: daño del eje sináptico-dendrítico de las neuronas . Las estructuras subcorticales como los ganglios basales, especialmente el núcleo caudado, y el hipocampo parecen ser más vulnerables.
  • 9. El proceso neurodegenerativo en px con VIH: daños sinápticos y dendríticos en las neuronas piramidales, pérdida de interneuronas inmunoreactivas al calbindin y pérdida de mielina. Las poblaciones neuronales más afectadas: neuronas piramidales en la neocorteza, del globo pálido, y en las interneuronas del hipocampo. la patología del hipocampo está vinculada a la pérdida de la memoria y los daños cortico estriatales generan alteraciones motoras. El proceso neurodegenerativo que conduce a las alteraciones cognitivas en pacientes con VIH incluye varios procesos entre los que se encuentran de forma destacada: el daño al aparato sináptico-dendrítico maduro del de las neuronas en desarrollo y el deterioro de la capacidad de las células progenitoras neuronales en el giro dentado del hipocampo a generar nuevas neuronas.
  • 10.
  • 11. •Reacción a problemas psicosociales relacionados con la enfermedad. •Consecuencia directa del virus en el cerebro que, según algunos estudios anatomopatológicos, afecta más a las áreas límbicas implicadas en la regulación de la experiencia emocional. •Episodios desencadenados por la infección en pacientes predispuestos. •Enfermedades orgánicas intercurrentes pueden aparecer en cualquier momento de la enfermedad y pueden relacionarse con distintos factores:
  • 12. Es frecuente que aparezcan cuando el paciente conoce su seropositividad. momento de crisis suele coincidir con el momento de comenzar tratamientos antirretrovirales. El papel del médico como informador de beneficios del tratamiento, efectos secundarios, posibilidades alternativas, etc. Va a ser un factor condicionante del cumplimiento y la buena adherencia y a disminuir la ansiedad en el paciente. bajo estado de ánimo tendencia al llanto ideas de desesperanza y culpa déficit de concentración e irritabilidad trastornos del sueño.
  • 13. Actitudes recomendables en síndromes depresivos asociados a VIH: •Diferenciar síntomas somáticos asociados a la depresión (insomnio, pérdida de peso, cansancio) con otros síntomas secundarios a la enfermedad o al tratamiento antirretroviral. •Los síntomas de culpa, característicos de depresiones mayores, deben diferenciarse de autorreproches puntuales relacionados con la adquisición de la enfermedad y el temor al contagio. •antecedentes psiquiátricos personales y familiares •Red de apoyo: escaso apoyo familiar y social. •Explorar ideación autolítica: el riesgo de suicidio es mayor en pacientes con VIH que en la población general. •Ayudar a que los pacientes puedan identificar y reconocer los síntomas emocionales que presentan y a que puedan hablar de la relación entre estos síntomas y sus temores. Esto favorece una mayor capacidad de afrontamiento de los mismos y ayuda a diseñar objetivos alcanzables. Explorar factores de vulnerabilidad que van a contribuir a que el paciente con infección por VIH presente síntomas depresivos:
  • 14. Tamización y diagnóstico: es fundamental Se utiliza la clínica, los criterios del DSM 5 , escalas. Tratamiento. Este mismo consenso recomienda para el tratamiento de la depresión el uso de antidepresivos, en particular y de primera elección los inhibidores de recaptación de serotonina y establecer sesiones de psicoterapia. La elección de este tipo de antidepresivos se basa en que estos tienen una débil acción en el citocromo P450.
  • 15. El delirio es una complicación neuropsiquiátrica común en pacientes hospitalizados con SIDA, y puede ser un predictor de supervivencia significativamente reducida. En pacientes con infección por VIH asintomática o recuentos de linfocitos CD4 superiores a 500 es raro que una afección relacionada con el VIH provoque delirio
  • 16. ■ mayor riesgo de daño hepático y al aumento del comportamiento sexual riesgoso. ■ Los pacientes con consumo patológico de alcohol tenían menores niveles de ese factor neurotrópico, comparados con los que no tenían consumo de esta sustancia. Adicionalmente, encontraron que el consumo patológico de alcohol y bajas concentraciones de BDNF están relacionados con DCAV. ■ Se establecido una relación entre los trastornos de consumo de alcohol y adherencia a la TAR. ■ El uso de terapias psicosociales avanzadas ha sido una de las intervenciones más prometedoras en pacientes con VIH y problemas con el consumo de alcohol.
  • 17. Las interacciones farmacológicas sueles ser de consideración. El ritonavir inhibe el metabolismo del éxtasis, la ketamina, la cocaína y otros estimulantes, así como el hidroxibutirato-y (GHB). Interacciones fatales entre el éxtasis y el ritonavir. El abuso de estas sustancias constituye una comorbilidad psiquiátrica frecuente en pacientes con VIH, y no se relaciona únicamente con el deterioro directo de la salud, sino con comportamientos de alto riesgo para infectarse como intercambio de agujas, sexo no seguro, uso inconsistente del condón e intercambio de sexo por drogas o dinero. El 10 % de infecciones por VIH en el mundo son atribuibles al uso de drogas inyectadas. Manejo medico: intervención condutal, detoxificación, manejo multidisciplinario – triple diagnostico
  • 18. diagnostico mediante pruebas neuropsicológicas y evaluaciones del estado funcional afectan del 15% al 55% de las personas con VIH+. Alteran la adherencia a la TAR, disminuyen la calidad de vida y se relacionan con aumento en la incidencia de enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal, neoplasias no definitorias de sida o enfermedades metabólicas. La velocidad de procesamiento es uno de los dominios cognitivos más afectados por la infección por VIH se presenta con disfunción ejecutiva, deterioro de la memoria, déficit de atención y control deficiente de los impulsos, y puede asociarse con disfunción motora que incluye bradicinesia, pérdida de coordinación y desequilibrio en la marcha
  • 19. El proceso diagnóstico de esta comorbilidad en los pacientes infectados con VIH es bastante complejo, debido a que se considera un diagnóstico de exclusión. Se deben descartar enfermedades psiquiátricas, neurodegenerativas, cardiovasculares, metabólicas y consumo de sustancias. Diagnostico: Escala de Demencia del VIH, la Escala Internacional de Demencia de VIH, la Prueba de Mesa de Groove, entre otras. hasta la fecha ningún organismo internacional, ni la futura guía colombiana, recomienda alguna escala sobre otras para la tamización de esta patología.
  • 20.
  • 21. ■ Psicoeducación ■ Psicoterapia individual ■ Terapias grupales ■ Terapias sistémicas Metabolismo en el hígado, riesgo de interacciones. Polifarmacia. Sensibles a los tratamientos psiquiátricos y sus efectos secundarios. Evitar el uso de anticolinérgicos por los efectos cognitivos y posibilidad de delirium. Los ISRSS son los más efectivos con mejor riesgo beneficio, menor interacción. Ritonavir indinavir aumentan las concentraciones plasmáticas de los antidepresivos por lo que se debe usas menores dosis. Riesgo de síndrome serotoninergico. Los duales son menos tolerados y necesitan controles de la PA
  • 22. Mirtazapina ayuda con el sueño y el apetito no tiene interacciones significativas con los TAR. Los antidepresivos tricíclicos ( ATC ) a menudo se usan en pequeñas dosis para el dolor neuropático , el insomnio o los dolores de cabeza, precaución con las interacciones. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Debido a la gran cantidad de medicamentos que los pacientes con infección por VIH pueden necesitar con el tiempo, los IMAO están relativamente contraindicados los psicoestimulantes pueden mejorar el apetito, la energía y el estado de ánimo. Actúan rápidamente, a menudo en cuestión de horas, y tienen pocos efectos secundarios o interacciones.
  • 23. lorazepam, oxazepam y temazepam, que son metabolizados por la glucuronil transferasa. son los fármacos de elección cuando los pacientes requieren tratamiento con una benzodiazepina. carbamazepina también está relativamente contraindicada en pacientesinmunosuprimidos debido a su potencial para causar leucopenia. El valproato aumenta el riesgo de toxicidad hepática (especialmente en pacientes con VHC crónico u otra enfermedad hepática) y de supresión de la médula ósea La lamotrigina pasa por alto el sistema CYP, pero es un sustrato de la glucuronil transferasa y debe titularse lentamente para reducir el riesgo de síndrome de Stevens-Johnson.
  • 24. la lamotrigina suele ser el estabilizador del estado de ánimo de elección en pacientes con VIH y trastorno bipolar, especialmente en aquellos con antecedentes de depresión recurrente y manía menos grave. Para los pacientes médicamente complejos con la enfermedad del VIH, los antipsicóticos pueden ser preferibles a los estabilizadores del estado de ánimo estándar.
  • 25. Los Pacientes que usan antipsicoticos suelen ser sensibles a los efectos secundarios de los antipsicóticos y tienen riesgo de síntomas extrapiramidales y síndrome neuroléptico maligno con agentes de alta potencia y confusión o convulsiones con agentes de baja potencia. Se recomiendan dosis iniciales muy bajas y una titulación cuidadosa. La risperidona y la olanzapina se han utilizado con eficacia para la psicosis relacionada con el VIH sin causar sedación indebida o deterioro cognitivo. Cuidado con los efectos metabólicos, el aripiprazol es una alternativa, La metformina se usa cada vez más para el síndrome metabólico inducido por los antipsicóticos
  • 26. Unisanitas/Vigilada Mineducación Reconocimiento personería jurídica: Resolución No. 3015 del 23 de diciembre de 2002