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Trastorno Límite de personalidad: constructos
                   caracterológicos, fenomenológicos y su
                         correlación neurobiológica
                                               Teraiza E. Meza Rodríguez1


                Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neu-          Summary
             ropsiquiátrica, Año 16, Vol. 14, Nº 2, noviem-
             bre de 2007, págs. 55 a 64.                                Advances in neuroscience they have allo-
                                                                    wed to establish a theoretical mark with neu-
             Resumen                                                robiologic bases of the disorders of personali-
                                                                    ty. They are identified in the models proposed
                 Los avances en la neurociencia han permi-          until the present time, one anxious-inhibitory
             tido establecer un marco teórico con bases neu-        dimension that it regulates the fear and the
             robiológicas de los trastornos de personalidad.        avoiding to the danger, one activator-impulsi-
             Se identifican en los modelos propuestos has-          ve that direct the action on the environment.
             ta la actualidad, una dimensión ansioso-inhibi-        The correlation between the symptoms and
             toria que regula el miedo y la evitación al peli-      signs with the neurobiology, opens a field of
             gro, así como una activadora-impulsiva que             supreme importance for the psychiatry. The
             rigen la acción sobre el entorno. La correla-          present revision is based in the neurobiologic
             ción entre los síntomas y signos con la neuro-         analogy and the characteristic and phenome-
             biología, abre un campo de suma importancia            nological of the Disorders Limit of Personali-
             para la psiquiatría. La presente revisión se fun-      ty, with some considerations in the pharmaco-
             damenta en la analogía neurobiológica y los            logical boarding and psychotherapeutic.
             constructos caracterológicos y fenomenológi-
             cos del Trastorno Límite de Personalidad, con          Key works
             algunas consideraciones en el abordaje farma-
             cológico y psicoterapéutico.                              Disorders Limit of Personality, psychopa-
                                                                    thology, psychobiological
             Palabras claves
                                                                    Introducción
                 Trastorno límite de personalidad, psicopa-
             tología, psicobiología.                                    Rastrear la evolución del concepto de los
                                                                    trastornos de personalidad (TP), implica una
                                                                    búsquedas exhaustiva que va casi desde Hipó-
                                                                    crates de Kíos, pasando por la denominada
                                                                    “personalidad autista” y “ciclotímica” de

                1 Médico Psiquiatra Unidad de Higiene Mental Dr. Juan Tescaritt Chávez Acarigua edo. Portuguesa, M.S.D.S.




SINTITUL-6                        55                                             02/11/2007, 11:48 p.m.
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    Kraepelin, incluso según algunos autores, has-     patológico, abuso de sustancias, gastos exce-
    ta años antes con Griesinger(1). Más tarde Kart    sivos, trastornos alimentarios. La imagen cor-
    Schneider, determina una serie de personali-       poral esta distorsionada. La percepción de si
    dades patológicas en su libro “Psicopatología      mismo y de los otros es dicotómica(2-3). De-
    clínica”, sentando las bases para la clasifica-    pendiendo de la preponderancia de cada una
    ción actual de los TP.                             de las dimensiones sintomáticas anteriores Ol-
        El Trastorno Límite de Personalidad (TLP)      dham (2001) propone la existencia de 5 subti-
    o Trastorno Bordeline, el cual se encuentra        pos clínicos: Tipo 1: Afectivo. Tipo 2: Impul-
    ubicado en el grupo B de los TP2, plantea al-      sivo. Tipo 3: Agresivo. Tipo 4: Dependiente.
    gunas dificultades diagnósticas, probablemen-      Tipo 5: Vacío
    te porque este rótulo era utilizado en sus ini-
    cios para definir a todos aquellos pacientes que   Constructos caracterológicos
    no encajaban en ninguna caracterología cono-       (psicopatología)
    cida, o bien, los casos de difícil diagnóstico y
    tratamiento. Este trastorno se acompaña, por           La estructura de personalidad del TLP se
    lo general, en las fases iniciales con uno o más   caracteriza por tres componentes básicos:
    síntomas del eje I y del eje II (comorbilidad          1) Falta de un sentido claro de identidad
    con otros trastornos de personalidad). A partir    (confusión respecto a las metas, prioridades y
    del DSM III R (APA; 346-347) aparecen 8            valores). 2) Defensas primitivas, como des-
    ítems que describen el TLP, sin embargo, una       valorización, idealización, externalización, y
    definición acertada, sucinta y que recoge el       proyección. 3) Congruente sentido de la reali-
    rasgo más resaltante del trastorno es la reali-    dad, el cual permanece intacto pero vulnera-
    zada por Schmideberg (1959): son personas          ble a los cambios y a los fracasos (manifestán-
    “establemente inestables”. Debido a las carac-     dose por una mala adaptación a los mismos)(4).
    terísticas clínicas de estos sujetos como lo son       Complementando estos 3 factores, clínica-
    el de ser extremadamente demandantes, exi-         mente se puede observar tres rasgos funda-
    gentes, acríticos consigo mismos, invasivos, y     mentales: 1) Relaciones intensas e inestables.
    manipuladores; convierte a estos pacientes en      2) Episodios de ira subida e incontrolada. 3)
    casos de “difícil manejo”.                         Conductas compulsivas, sentimientos crónicos
                                                       de vacío, aburrimiento o soledad(5).
    Aspectos clínicos                                      Según la teoría de Beck, los supuestos bá-
                                                       sicos del individuo juegan un papel central, al
       Los pacientes con un TLP se caracterizan        influir en la percepción e interpretación de los
    porque su estado de ánimo es impredecible y        acontecimientos conformando la conducta y
    caprichoso, exhiben frecuentes arrebatos de ira    las respuestas emocionales. En los pacientes
    y violencia que termina en crisis emocionales      con TLP se encuentran tres supuestos que
    intensas y autodestructivas, tienen baja tole-     parecen desempeñar un papel relevante en el
    rancia a la frustración, sentimientos crónicos     trastorno: 1) “El mundo es peligroso y malo”
    de vacío, relaciones interpersonales intensas e    esta creencia lleva al individuo a la conclusión
    inestables, tendencia a confundir intimidad con    que es peligroso bajar la guardia, asumir ries-
    sexualidad. Los rasgos impulsivos se eviden-       gos, revelar la propia debilidad. Por lo cual
    cian por alteraciones en el eje I: como juego      aparece tensión, ansiedad crónica, actitud de




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             alerta. 2) “Soy impotente y vulnerable” ante           va, proponiendo que a través de una niñez,
             un mundo que es peligroso y malo hace que el           marcada por abusos sexuales y maltrato físi-
             individuo limite no sea capaz de enfrentar con         co, se puede formar patrones de pensamiento
             eficacia las exigencias de la vida cotidiana.          extremadamente estables, capaces de generar
             Resolviendo esta situación tornándose depen-           pautas inadaptadas de conducta (Tabla I)(6).
             dientes. 3) Pero la opción de ser dependiente          Refieren que cuando estos esquemas son acti-
             se ve bloqueada por una tercera creencia “Soy          vados por acontecimientos que guardan rela-
             intrínsecamente inaceptable” lo que promue-            ción con ellos, resultan distorsiones del pensa-
             ve conductas inadecuadas para evitar el re-            miento, fuertes respuestas emocionales, y con-
             chazo(6).                                              ductas problemáticas. La amplia variedad de
                 El dilema del individuo se plantea de la si-       esquemas inadaptados tempranos presentes en
             guiente manera: convencidos de estar relativa-         el trastorno limite de personalidad, explica la
             mente desamparados, en un mundo hostil, sin            extensa gama de síntomas que presentan es-
             una fuente de seguridad, vacilan entre la auto-        tos pacientes(7).
             nomía y la dependencia sin confiar ni en una               Los actos de autolesión (como los cortes
             ni en la otra, forjando un pensamiento dicotó-         en las muñecas) y los gestos de tipo suicida o
             mico, con distorsiones cognitiva, que hacen            los intentos reales de suicidio, son muy fre-
             que evalúen en categorías mutuamente exclu-            cuentes en el TLP. Estos intentos requieren
             yentes, la experiencia vital.                          de un abordaje psicoterapéutico muy cuida-
                 Young y Swift (1988) desarrollaron una lista       doso, he inmediato(8). El carácter ego-sintóni-
             de lo que ellos mismos denominaron “esque-             co de los gestos o de los actos suicidas, lo
             mas inadaptados tempranos”; su enfoque di-             diferencia del sentimiento de dolor o de per-
             fiere del modelo estándar de la terapia cogniti-       turbación que se presentan en respuesta a los

                    Tabla I: Esquemas inadaptados tempranos:
                   Esquemas inadaptados tempranos Expresión posible
                   Abandono o perdida                  Siempre estaré solo, nunca podré contar con
                                                       nadie
                   No merecer ser amado                Nadie me amaría o querría estar cerca de mi si
                                                       realmente me conociera
                   Dependencia                         No puedo valerme solo. Necesito a alguien en
                                                       quien pueda apoyarme.
                   Sometimiento, falta de              Debo someter mis deseos a los deseos de los
                   individualización.                  otros, o ellos me abandonaran o atacaran.
                   Desconfianza                        La gente me hará daño me atacaran, se
                                                       aprovecharan de mi, tengo que protegerme.
                   Autodisciplina inadecuada           No puedo controlarme o adoptar ninguna
                                                       disciplina
                   Miedo a perder el control emocional Debo controlar mis emociones o sucederá algo
                                                       terrible
                   Culpa, castigo                      Soy una mala persona merezco ser castigado
                   Privación emocional                 Nunca hay nadie que satisfaga mis necesidades,
                                                       que vele por mi, que me cuide
                   Adaptación de Schema-Focused Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad. J. Young, 1987.




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    acontecimientos vitales de las personalidades       cursan con mayor incidencia e intentos de sui-
    no trastornadas. Los episodios de autolesión o      cidio o actos impulsivos-agresivos; lo que su-
    de automutilación se ha definido por algunos        giere una deficiencia de serotonina en ellos(10).
    autores como un mecanismo por el cual el pa-        Estudios por imágenes detallan una reducción
    ciente alivia los síntomas derivados de la ten-     de la respuesta serotoninérgica en las áreas lím-
    sión social existente y no requieren de hospi-      bicas posterior a la descarga afectiva; al igual
    talización, por el contrario estaría contraindi-    que en el corte orbito-frontal, cingulado y cor-
    cada, solo se requerirá si el comportamiento        te ventro-medial; posterior a la estimulación
    suicida esta asociado a sentimientos de vacío       afectiva(11) .
    crónico, desesperanza y/o episodio depresivo            Entre otras alteraciones descritas en la lite-
    mayor.                                              ratura se encuentra: reducción de la triptófano
                                                        hidroxylasa, y del transportador de serotoni-
    Bases neurobiológicas del TLP                       na, cambio en los receptores 5-HT1b, 5-HT1a,
                                                        5-HT2a los cuales están asociados a impulsi-
        La conexión entre los aspectos neurobioló-      vidad y neuroticismo (Lesch et al 1996, New
    gicos y las características clínicas del TLP (ce-   et al 1998). Las modificaciones de los recep-
    rebro/conducta), pueden proporcionar datos          tores 5-HT1b se correlaciona con los intentos
    importantes que orienten a la presencia de una      de suicidio (New et al 2001). Por lo anterior
    disregulación neuroquímica en la patogénesis        se podría sugerir que la reducción de la sero-
    del trastorno. Andrew E. Skodol y col. rela-        tonina y las transformaciones en el sistema
    cionaron las dimensiones de conducta más re-        serotoninérgico se encuentran implicados en
    saltantes del TLP como los son: la conducta         la conducta impulsivo-agresiva de los pacien-
    agresivo-impulsiva y la inestabilidad afectiva,     tes límite.
    con cambios neurobiológicos; los cuales se              Las experiencias vitales adversa tales como
    describen a continuación:                           “abuso sexual y físico” crónico, pueden acti-
                                                        var el sistema hipotálamo-pituitario-adrenal
    Conducta agresivo-impulsiva                         (Herman el et al 1989). Los esteroides adre-
        Múltiples autores han demostrado a través       nales interactúan con el sistema serotoninérgi-
    de estudios por adopción (Coccaro et al 1993),      co facilitando la formación de serotonina. Ava-
    por test de laboratorio (Cherek 1997a; 1997b;       lando lo anterior tenemos que los corticoeste-
    LeMarquand et al 1999), y a través de los in-       roides producen un dow-regulation de los re-
    dicadores de la actividad serotoninérgica (Sie-     ceptores serotoninérgicos, (facilitando la for-
    ver & Trestman 1993; Coccaro et al 1989), la        mación de serotonina, regulando los recepto-
    relación existente entre las alteraciones neuro-    res serotoninérgicos, suprimiendo la expresión
    bioquímicas y la conducta agresivo-impulsiva.       del receptor 5-HT 1a en el gyrus dentado, y
    La serotonina es considerada como el neuro-         favoreciendo la inducción de los 5-HT2, en la
    trasmisor de los impulsos, necesaria para man-      corteza cerebral)(12).
    tener la cordura, y fundamental para ejercer            Otros autores han involucrado a los recep-
    un efecto inhibitorio sobre la conducta. Es co-     tores D4 en la génesis de la conducta impulsi-
    nocido que los niveles de 5-HIAA metabolito         va, sin embargo los resultados no han sido con-
    de la serotonina; están reducidos en el líquido     cluyentes (Gelernter et al 1997; Malhotra et al
    cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes que          2000).




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Trastorno límite de personalidad..., T.E. Meza Rodríguez                                        59



             Inestabilidad Emocional                            evidencia de un aumento de los mismos en los
                 En un estudio realizado por Steinberg et al    casos de TLP con comorbilidad de TEP (Sie-
             1997, en el cual se administro un inhibidor de     ver al 1991)(15-32-33).
             la colinesterasa: la physostigmine, a un grupo         La anfetamina puede inducir crisis psicóti-
             de pacientes con TLP observaron un aumento         cas en los pacientes con TLP, particularmen-
             en los ítems de depresión en la escala breve       te si ellos tienen una comorbilidad con el Sín-
             de evaluación psiquiátrica (Brief Psychiatric      drome de Estrés Postraumático (Schulz al
             Rating Scale, BPRS), comparado con el gru-         1985; 1988). Las anfetaminas, son sustancias
             po control, y ningún cambio en los pacientes       aminérgicas capaces de incrementar la trans-
             sin TLP (Steinberg et al1997). Esta descrito       misión de dopamina, produciendo psicosis toxi-
             que la procaína (anestésico local derivado del     cas, que simulan y empeoran los síntomas po-
             éster amínico terciario del ácido paraamino-       sitivos en la esquizofrenia(16). Los estudios has-
             benzoico PABA con acción parasimpaticolíti-        ta la actualidad no son consistentes como para
             ca)(13) puede inducir síntomas disfóricos (de-     postular que la dopamina juegue un rol funda-
             presión, tensión, ansiedad irritación agresivi-    mental en las crisis psicóticas de los pacientes
             dad verbal y física, y agitación psicomotora) y    con TLP sin comorbilidad psicopatológica.
             disociativos en los pacientes con TLP. Esta
             respuesta esta mediada por el sistema colinér-     Comorbilidad
             gico en las regiones paralímbicas (Kellner et al       Feinstein acuño el termino de comorbili-
             1987)(14), sin embargo los resultados son am-      dad y lo definió como “cualquier entidad clíni-
             biguos. El sistema noradrenérgico por si solo      ca adicional bien diferenciada que existía pre-
             no juega un papel crítico en la modulación de      viamente o que puede aparecer en el curso de
             la respuesta reactiva, lo que si parece ser im-    la evolución clínica de un paciente que sufre
             portante en la inestabilidad afectiva vista en     la enfermedad estudiada”(16). En psiquiatría
             los pacientes con TLP, es un aumento de la         cuando aparecen simultáneamente síntomas
             actividad adrenérgica asociada a una reduc-        diferentes como ansiedad y depresión, la posi-
             ción de la actividad serotoninérgica(14).          bilidad de que esta asociación indique la pre-
                                                                sencia de dos entidades clínicas diferentes o
             Psicosis-reactiva breve (Trastorno                 bien señale la existencia de una sola enferme-
             Psicótico Agudo y Transitorio)                     dad con dos componentes(17), tiene que ver
                 Los pacientes con TLP pueden hacer una         con las interrelaciones fisiopatológicas de las
             descompensación paranoica, con ideas deliran-      enfermedades mentales. Es raro encontrar un
             tes de referencia, pensamiento mágico, y sos-      trastorno de la personalidad “puro” sin que
             pecha injustificada del otro. Realizan micro-      existan elementos de otros. También se ha
             episodios psicóticos, generalmente en el mar-      mencionado que los pacientes con trastorno
             co de una crisis interpersonal con sensación       de personalidad mas grave presentan muchas
             de abandono, sin embargo se describe que es-       mas perturbaciones que aquellos con niveles
             tas crisis son raras sin la comorbilidad de un     mas leves(18).
             trastorno esquizotípico de personalidad (TEP).         En el TLP dependiendo de la cantidad y
             El incremento de los metabolitos de la dopa-       subtipos de rasgos psicopatológicos acompa-
             mina en el LCR se aprecian en el TEP con           ñantes del trastorno, habrá un mejor o peor
             comorbilidad de TLP, más no se ha reportado        pronostico; por ejemplo los TLP acompañado




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    de rasgos depresivo-masoquistas pertenecen           abandono, desesperanza, y conductas autodes-
    generalmente al grupo mas favorable (mostran-        tructivas, a diferencia del TD donde el sínto-
    do un mayor grado de introspección y motiva-         mas mas importante es la anhedonia, con pre-
    ción para la terapia); el TLP asociado a ras-        sencia de quejas psicosomáticas, falta de un
    gos narcistas pertenece al grupo de pronostico       desencadenante externo, e intensos sentimien-
    intermedio y el TLP asociado a características       tos de culpabilidad (American Psychiatric As-
    antisociales constituyen generalmente el cua-        sociation, 2001; Gunderson) .
    dro de tratamiento mas complejo y de peor
    pronostico(19).                                      Distímia
        Los pacientes con TLP que mienten y que              El diagnostico diferencial con la dístimia
    muestran una actitud general de falta de ho-         también puede resultar difícil de dilucidar,
    nestidad, plantean a menudo dificultades tera-       distinguiéndose básicamente por la típica reac-
    péuticas muy importantes, debido a que con           tividad del estado de animo característica del
    este comportamiento tienden a ignorar o des-         TLP(22), en contraparte a la falta de variabili-
    preciar al terapeuta, más que a colaborar con        dad de la distimia.
    el(20). Entre los que presentan una comorbilli-
    dad paranoide cursan con celotipias, que lle-        Trastorno de Estrés Post-traumático
    gan incluso al borde del delirio, siendo difícil         Los sujetos con un síndrome de estrés pos-
    la argumentación lógica con ellos, ni aun a tra-     trauma (SEPT) evitan por lo general los estí-
    vés de pruebas contundentes(21-33).                  mulos temidos e incluso reexperimentan de
        Con respecto al eje I la comorbilidad que        nuevo la situación traumática a través de los
    se presenta con mayor frecuencia son los tras-       sueños, escenas retrospectivas o pensamien-
    tornos del estado de animo, abuso de sustan-         tos intrusivos. En cambio a pesar de haber pre-
    cias, trastorno de la conducta alimentaria (bu-      sentado una vivencia traumática importante.
    limia), trastorno de estrés postraumático, pá-       no evitan de manera activa el estimulo seme-
    nico, y trastorno por déficit de atención con        jante, ni reexperimentación de el mismo (flash
    hiperactividad (Gunderson, 2001).                    back)(23).

    Diagnostico diferencial                              Consideraciones del abordaje
                                                         farmacológico
    Trastorno Bipolar (TB)
       Clínicamente el TLP se diferencia del TB              En el caso muy particular del TLP la pres-
    en que las oscilaciones del estado de ánimo          cripción debe ser flexible (Zanarini 2004), el
    son de tipo reactivo a acontecimientos vitales,      error mas común en el tratamiento del TLP es
    desencadenándose básicamente por la sensa-           el de indicar ansiolítico, estabilizadores del es-
    ción de fuertes sentimientos de rechazo; la crisis   tado de ánimo, antidepresivos y antipsicóti-
    es menos duradera y mas cambiante que en el          cos; sumando a la antigua medicación la nue-
    TB (34).                                             va, y nunca se sustituye o se revisa el esque-
                                                         ma completo. Se debe permitir la suspensión
    Trastorno depresivo (TD)                             del fármaco que no sea necesario, disminuir la
       Los síntomas depresivos en el TLP se ca-          dosis cuando la sintomatología decrece, indi-
    racteriza por sentimientos de vacío, temor al        carlo sólo por periodos breves, fundamental-




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             mente el grupo de los ansiolíticos y los antip-    dosis, por lo que su uso debe restringirse al
             sicóticos. Recordar que la sintomatología en       máximo.
             muchas ocasiones es expresión de su necesi-
             dad de cuidado y acompañamiento y esta puede       Impulsividad y descontrol
             ser satisfecha sin la prescripción farmacológi-    conductual
             ca.
                 La Asociación Americana de Psiquiatría             Los ISRS son los fármacos de elección si
             (2001) propone un abordaje farmacológico si-       el comportamiento esta muy afectado y esta
             guiendo las tres dimensiones sintomatológicas:     en riesgo la vida del paciente. Se puede agre-
             síntomas afectivos, cognitivos, impulsividad y     gar un antipsicótico a dosis baja (haloperidol 1
             descontrol conductual(24).                         a 2 mg, trifluoperazina 2 a 6 mg, Olanzapina
                                                                2,5 a 10 mg, Risperidona 1 a 2 mg, Clozapina
             Síntomas afectivos                                 a dosis baja de 50 mg.) cuando hay conductas
                                                                autoagresivas y de automutilación al esquema
                 Los Inhibidores Selectivos de la Recapta-      previo.
             cion de Serotonina (ISRS), son beneficiosos            Si la respuesta al ISRS es parcial se sugiere
             por su seguridad en caso de sobredosis y per-      potenciar el efecto del antidepresivo con el
             fil de reacción adversa más benigno. La dura-      carbonato de litio(22-24-31).
             ción mínima es de 12 semanas (fluoxetina 20-
             80 mg, sertralina 50-200 mg, paroxetina 20-        Síntomas cognitivos y
             50 mg, fluvoxamina 50-300 mg, citalopram 20-       perceptuales
             60 mg). Si la respuesta no es adecuada a las
             dosis máximas, se puede cambiar por otro del           La piedra angula es el tratamiento con an-
             mismo grupo, la falta de respuesta a una, no       tipsicóticos a dosis bajas, uso debe ser pun-
             predice la falta de respuesta a otro ISRS (Ame-    tual utilizándose solo cuando los síntomas dis-
             rican Psychiatric Association, 2001). Los ISRS     fóricos y psicóticos ponen en riesgo al pacien-
             mejoran considerablemente los síntomas de ira      te. Retirándose tan pronto como los síntomas
             intensa y la desinhibición de la conducta, la      haya remitidos(22-24-25-31).
             “disforia histeroide”, la sensibilidad al recha-
             zo, y la hostilidad. Los medicamentos de se-       Consideraciones en el abordaje
             gunda línea que han mostrado eficacia en el        psicoterapéutico
             manejo de los síntomas de inestabilidad emo-
             cional son: los IMAO, y los estabilizadores del        Se debe recordar que esta patología evolu-
             estado de ánimo como el litio, la carbamazepi-     ciona razonablemente bien con psicoterapia
             na, el ácido valproico, y más recientemente se     intensiva y estable, la mas recomendada por
             ha postulado el uso de la Lamotrigina (Pinto,      la literatura es la terapia conductual-dialécti-
             1998; Preston, 2004). En caso de ansiedad          ca, desarrollada por Linehan para los pacien-
             intensa se recomienda el uso de Benzodiace-        tes con conductas suicidas y los TLP(25). Otra
             pinas de semivida prolongada como el clona-        es la terapia cognitiva centrada en el esquema;
             zepam, recordando que en estos pacientes exis-     que al igual que la anterior es un enfoque algo
             te el riesgo de abuso, intoxicación por sobre      diferente al modelo estándar de la terapia cog-
                                                                nitivo conductual, desarrollada por Young(25).




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        Debido a las peculiaridades de los rasgos             (timidez, masoquismo, servilismo, falta de au-
    psicopatológicos del TLP se debe tener pre-               toafirmación). 8) Elaborar un proyecto de vida
    sente las siguientes acotaciones: 1) Determi-             con objetivos reales tanto laboral, educativo,
    nar que se ha evaluado y tratado todo lo rela-            interpersonal a largo plazo; 9) Abordar la
    cionado con el suicidio en todas sus formas               ideonidad de la selección de parejas y las acti-
    (ideación, amenaza, gesto, e intento). 2) Abor-           tudes hacia los miembros de la familia(26).
    dar con prontitud cualquier intento de aban-
    donar el tratamiento. 3) Tratar la sintomatolo-           Escalas
    gía subyacente (angustia, disociación, bulimia,
    depresión, hipomanía, consumo de sustancia).                  Existe una escala desarrollada por el de-
    4) Permanecer alerta ante cualquier signo de              partamento de psicología medica y psiquiatría
    ocultación, falsificación, y tendencias antiso-           de la facultad de medicina de la Universidad
    ciales por parte del paciente. 5) Posterior a lo          Autónoma de Barcelona, la cual es el resulta-
    anterior se debe considerar los síntomas me-              do de un trabajo de investigación psicométrica
    nos perturbadores (ansiedad y depresión leve).            iniciado por Claridge, Broks, Muntaner y cols.,
    6) Definir o identificar aquellos rasgos de per-          en 1988. Ellos elaboraron una escala general
    sonalidad que pueden causar problemas en el               de propensión a la psicosis, que intenta hacer
    trabajo o en las relaciones interpersonales (hos-         predicciones psicopatológicas a partir de la teo-
    tilidad, agresividad, amargura, celos, manipu-            ría de rasgos y sirve para evaluar la predispo-
    lación). 7) Identificar los rasgos menos per-             sición para el TLP. El interés en esta escala es
    turbadores para las personas que lo rodean y              mas de tipo psicopatológico que de diagnosti-
    que son más problemáticos para el paciente                co(27). Las preguntas son simples y puede ser
                                                              autoaplicada (Tabla II).
        TABLA II
          Ítems                                                                             Verdadero      Falso
          1 Tiene con frecuencia un fuerte impulso de gastar dinero más del que dispone
          2 Pasa con frecuencia de querer mucho a no querer nada de una misma persona
          3 Le cuesta empezar cualquier cosa
          4 Odia estar solo
          5 Siente con frecuencia una gran sensación de vacío
          6 Siente con frecuencia la necesidad de hacer algo escandaloso o perjudicial
          7 A veces le dan ataques de risa o de llanto que no puede controlar
          8 Tiene temporadas en las que se siente tan inquieto que no puede estar sentado
          en una silla por mucho tiempo
          9 Juega dinero con frecuencia
          10 Alguna vez ha visto la vida como sin esperanza
          11 Siente a menudo la necesidad de pegarle a alguien
          12 Alguna vez ha sentido la necesidad de hacerse daño a si mismo
          13 Come demasiado o bebe alcohol con frecuencia
          14 Le atrae lo contrario de lo que propone la gente, aun sepa que tiene razón
          15 Piensa a menudo que la vida no tiene sentido
          16 A veces siente deseos de romper cosas o de tirarlas
          17 Alguna vez ha pensado en matarse
          18 Tiene pensamientos o ideas sexuales extrañas o raras
          19 En alguna ocasión ha creído oír a gente hablando cuando se trataba de un
          ruido cualquiera
              De claridg y Broks 1984. Versión española de Muntaner y cols., 1985, 1987 y 1988.




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Trastorno límite de personalidad..., T.E. Meza Rodríguez                                                     63



             Conclusión                                             2.- American Psychiatric Association. Diagnostic and
                                                                         Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª Ed. TR
                                                                         (DSM IV TR) Washington, 2000.
                 El TLP es un cuadro clínico cuya preva-            3.- Silvia Wikinski, Gabriela Jufe El tratamiento farma-
             lencia es baja con respecto al resto de los TP,             cológico en psiquiatría, indicaciones, esquemas te-
             aproximadamente el 1.16% de los TP(28) sin                  rapéuticos y elementos para su aplicación racional
             embargo el coste emocional, tanto para el in-               Editorial Medica Panamericana (Argentina 2005;
                                                                         11: 239-244).
             dividuo como para su entorno familiar y so-
                                                                    4.- Torgersen S. Epidemiology. In Oldham JM, Skodol
             cial, es alto. Las reiterativas conductas autole-           AE, Bender DS (eds). Texbook of personality disor-
             sivas y sus rasgos psicopatológicos de inesta-              ders, Washington: American Psychiatric Publishing,
             bilidad, los ubica en los pacientes de pronósti-            2005; 129 – 41.
             co reservado, con baja respuesta a la terapia y        5.- Oldham JM, Skodol AE, Kellman HD et al. Comor-
                                                                         biditity af Axis I and Asix II disorders. Am. J.
             poca motivación para el cambio. Si bien es                  Psychiatry 1995; 152-571-8.
             cierto que un alto porcentaje de los pacientes         6.- Aaron T. Beck, Arthur Freeman . Terapia cognitiva
             con TLP, señalan haber sido víctimas de abu-                de los trastornos de personalidad. Ediciones PAI-
             so sexual o abandono durante su niñez(29), ca-              DOS (Barcelona, España, 1992; 258-276)
                                                                    7.- E. N. Shearin, M.M. Linehan; Dialectical behavior
             bría preguntarse si el abuso y su impacto des-
                                                                         therapy for borderline personality disorder: theoreti-
             tructivo sobre la víctima puede ser debido, al              cal and empirical foundations. Acta Psychiatric
             menos en parte, a cierto rasgos de personali-               Scand 1994: 89 (suppl 379) 61-68.
             dad previa del individuo o bien ser producto           8.- Barasch A, Frances A, Hurt S, Clarkin J, Cohen S
             de un trauma emocional real(30). El enfoque                 (1985): The stability and distinctness of borderline
                                                                         personality disorder. Am J Psychiatry 142:1484-
             neuropsicopatológico apunta a que existe una                1486.
             alteración en la actividad serotoninérgica como        9.- Schmahl CG, Vermetten E, Elzinga BM, Douglas BJ:
             responsable de la conducta agresivo-impulsi-                Magnetic resonance imaging of hippocampal and
             va del TLP. Así mismo señala que los siste-                 amygdala volume in women with childhood abuse
                                                                         and borderline personality disorder. Psychiatry Res
             mas serotoninérgico y noradrenérgicos son in-
                                                                         2003; 122:193-198
             terdependientes funcionalmente y que la ma-            10.- Andrew E. Skodol, M.D. Larry J. Siever, M.D. W.
             nipulación de un sistema conduce a cambios                  John Livesley, Ph.D., M.D. JohnG. Gunderson, M.D.
             en el otro, este marco teórico facilita el mane-            Bruce Pfohl, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. The
             jo farmacológico inicial para yugular la crisis             Borderline Diagnosis II: Biology, Genetics, and clini-
                                                                         cal course. New York State Psychiatric Institute,
             emocional y promover la iniciativa personal                 2000: 3-30
             para que el paciente explore conductas mas             11.- Rusch N, van Elst LT, Ludaescher P, Wilke M,
             racionales, adultas y constructivas, por ende               Huppertz HJ, Thiel T, Schmahl C, Bohus M, Lieb K,
             mas satisfactorias, estables y socialmente acep-            Hesslinger B, Hennig J, Ebert D: A voxel-based
                                                                         morphometric MRI study in female patients with
             tadas.
                                                                         borderline personality disorder. Neuroimage. 2003;
                                                                         20:385-392
             Bibliografía                                           12.- Andrew E. Skodol, M.D. Larry J. Siever, M.D. W.
                                                                         John Livesley, Ph.D., M.D. JohnG. Gunderson, M.D.
             1.- Amparo Belloch, Bonifacio Sandïn, Francisco Ra-         Bruce Pfohl, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. The
                 mos, Manual de psicopatología. Mc Graw Hill (Ma-        Borderline Diagnosis II: Biology, Genetics, and Cli-
                 drid, España, 1995; Vol 2 cap 4, 16:570-594).           nical Course. New York State Psychiatric Institute,
                                                                         2000: 3-30




SINTITUL-6                        63                                              02/11/2007, 11:48 p.m.
64                                             ALCMEON, 54, año XVI, vol. 14, Nº 2, noviembre de 2007


    13.- Arthur C. Guyton, MD. John E. Hall, Ph.D. Manual        23.- Widiger TA, Frances AJ: Epidemiology, diagnosis,
        de fisiologia medica decimal edición 2002 Mc Graw            and comorbidity of borderline personality disorder.
        Hill (Madrid, España 60: 467-475).                           In: Tasman A, Hales RE, Frances AJ, editors. Ame-
    14.- Andrew E. Skodol, M.D. Larry J. Siever, M.D. W.             rican Psychiatric Press Review of Psychiatry,
        John Livesley, Ph.D., M.D. JohnG. Gunderson, M.D.            Volume 8. Washington, DC, American Psychiatric
        Bruce Pfohl, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. The               Press, 1989, pp 8-24.
        Borderline Diagnosis II: Biology, Genetics, and clini-   24.- American Psychiatric Association: Practice guideli-
        cal course. New York State Psychiatric Institute,            ne for the treatment of patients with borderline per-
        2000: 3-30                                                   sonality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1-52
    15.- Andrew E. Skodol, M.D. Larry J. Siever, M.D. W.         25.- R. Rosenberg Bordenline states: pharmacotherapy
        John Livesley, Ph.D., M.D. JohnG. Gunderson, M.D.            and psychobiology of personality. Acta Psychiatric
        Bruce Pfohl, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. The               Scand 1994: 89 (suppl 379): 56-60.
        Borderline Diagnosis I: Psychopathology, Comorbi-        26.- Linehan MM Armstrong HE, Suarez A. Cognitive-
        dity, and Personality Structure. New York State              behavioral treatmeat of chronically parasuicidal bor-
        Psychiatric Institute, 2000: 3-36                            derline patients. Arch Gen Psychiatry (1991,48:1060-
    16.- Feinstein AR. The pre-therapeutic classification of         4).
        co-morbility in chronic disease. J Chronic Dis 1970;     27.- Antonio Bulbena Vilarrasa, Germán E. Berrios, Pe-
        23: 455-468.                                                 dro Fernández de Larrinoa Palacios Medición clíni-
    17.- Harold Alan P. James D. Rew, Jr. Michael B. First.          ca en psiquiatría y psicología. Masson (Barcelona,
        Comorbilidad psiquiatrica: ¿mas es menos?.World              España 2000: 413-417).
        Psychiatry 2004; 2:1: 18.                                28.- Torgersen S. Epidemiology. In Oldham JM, Skodol
    18.- Tyrer P. Jonson T. Establishing the severety of per-        AE, Bender DS (eds). Texbook of personality disor-
        sonality disorder, Am. J. Psychiatry 1996;153: 1593-         ders, Washington: American Psychiatric Publishing,
        7.                                                           2005: 129 – 41.
    19.- Stone MH. Personality disorders: treatable and un-      29.- Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE et al. Repor-
        treatable, Washington: American Psychiatryc Publis-          ted pathological childhood experiences associated
        hing. 2006.                                                  with the development of borderline personality di-
    20.- Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. Psychothe-             sorder. Am. J. P.sychiatry 1997; 154: 1101-6.
        rapy for borderline personality. New York: Wiley,        30.- Peter Tyrer, Erik Simonsen. Trastorno de la perso-
        1999.                                                        nalidad en la practica psiquiatrica. World Psychia-
    21.- Michael H. Stone Tratamiento de los Trastornos Li-          try 2003; 1:1: 41-43.
        mites de Personalidasd; revisión de los abordajes        31.- Gaerdner DL., Cowdry RW. Alprazolam induced
        psicoterapéuticos World Psychiatry WPA (Vol. 4               dyscontrol in borderline personality disorder. Am J
        nº 1 abril 2006; 15-29).                                     Psychiatry 1985: 142: 98-100.
    22.- Silvia Wikinski, Gabriela Jufe El tratamiento farma-    32.- Gunderson JG, Carpenter WT, Strauss JS (1975):
        cológico en psiquiatría, indicaciones, esquemas te-          Borderline and schizophrenic patients: A comparati-
        rapéuticos y elementos para su aplicación racional           ve study. Am J Psychiatry 132:1257-1264.
        Editorial Medica Panamericana (Argentina 2005 11:        33.- Jacobsberg I, Hymowitz P, Barasch, Frances AJ
        239-244).                                                    (1986): Symptoms of schizotypal personality disor-
                                                                     der. Am J Psychiatry 143:1222-1227.
                                                                 34.- Kay JH, Altshuler LL, Ventura J, Mintz J (1999):
                                                                     Prevalence of axis II comorbidity in bipolar patients
                                                                     with and without alcohol use disorders. Annals of
                                                                     Clinical Psychiatry 11:187-195.




SINTITUL-6                          64                                                02/11/2007, 11:48 p.m.

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Trastorno limite de la personalidad. constructos caras

  • 1. Trastorno Límite de personalidad: constructos caracterológicos, fenomenológicos y su correlación neurobiológica Teraiza E. Meza Rodríguez1 Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neu- Summary ropsiquiátrica, Año 16, Vol. 14, Nº 2, noviem- bre de 2007, págs. 55 a 64. Advances in neuroscience they have allo- wed to establish a theoretical mark with neu- Resumen robiologic bases of the disorders of personali- ty. They are identified in the models proposed Los avances en la neurociencia han permi- until the present time, one anxious-inhibitory tido establecer un marco teórico con bases neu- dimension that it regulates the fear and the robiológicas de los trastornos de personalidad. avoiding to the danger, one activator-impulsi- Se identifican en los modelos propuestos has- ve that direct the action on the environment. ta la actualidad, una dimensión ansioso-inhibi- The correlation between the symptoms and toria que regula el miedo y la evitación al peli- signs with the neurobiology, opens a field of gro, así como una activadora-impulsiva que supreme importance for the psychiatry. The rigen la acción sobre el entorno. La correla- present revision is based in the neurobiologic ción entre los síntomas y signos con la neuro- analogy and the characteristic and phenome- biología, abre un campo de suma importancia nological of the Disorders Limit of Personali- para la psiquiatría. La presente revisión se fun- ty, with some considerations in the pharmaco- damenta en la analogía neurobiológica y los logical boarding and psychotherapeutic. constructos caracterológicos y fenomenológi- cos del Trastorno Límite de Personalidad, con Key works algunas consideraciones en el abordaje farma- cológico y psicoterapéutico. Disorders Limit of Personality, psychopa- thology, psychobiological Palabras claves Introducción Trastorno límite de personalidad, psicopa- tología, psicobiología. Rastrear la evolución del concepto de los trastornos de personalidad (TP), implica una búsquedas exhaustiva que va casi desde Hipó- crates de Kíos, pasando por la denominada “personalidad autista” y “ciclotímica” de 1 Médico Psiquiatra Unidad de Higiene Mental Dr. Juan Tescaritt Chávez Acarigua edo. Portuguesa, M.S.D.S. SINTITUL-6 55 02/11/2007, 11:48 p.m.
  • 2. 56 ALCMEON, 54, año XVI, vol. 14, Nº 2, noviembre de 2007 Kraepelin, incluso según algunos autores, has- patológico, abuso de sustancias, gastos exce- ta años antes con Griesinger(1). Más tarde Kart sivos, trastornos alimentarios. La imagen cor- Schneider, determina una serie de personali- poral esta distorsionada. La percepción de si dades patológicas en su libro “Psicopatología mismo y de los otros es dicotómica(2-3). De- clínica”, sentando las bases para la clasifica- pendiendo de la preponderancia de cada una ción actual de los TP. de las dimensiones sintomáticas anteriores Ol- El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) dham (2001) propone la existencia de 5 subti- o Trastorno Bordeline, el cual se encuentra pos clínicos: Tipo 1: Afectivo. Tipo 2: Impul- ubicado en el grupo B de los TP2, plantea al- sivo. Tipo 3: Agresivo. Tipo 4: Dependiente. gunas dificultades diagnósticas, probablemen- Tipo 5: Vacío te porque este rótulo era utilizado en sus ini- cios para definir a todos aquellos pacientes que Constructos caracterológicos no encajaban en ninguna caracterología cono- (psicopatología) cida, o bien, los casos de difícil diagnóstico y tratamiento. Este trastorno se acompaña, por La estructura de personalidad del TLP se lo general, en las fases iniciales con uno o más caracteriza por tres componentes básicos: síntomas del eje I y del eje II (comorbilidad 1) Falta de un sentido claro de identidad con otros trastornos de personalidad). A partir (confusión respecto a las metas, prioridades y del DSM III R (APA; 346-347) aparecen 8 valores). 2) Defensas primitivas, como des- ítems que describen el TLP, sin embargo, una valorización, idealización, externalización, y definición acertada, sucinta y que recoge el proyección. 3) Congruente sentido de la reali- rasgo más resaltante del trastorno es la reali- dad, el cual permanece intacto pero vulnera- zada por Schmideberg (1959): son personas ble a los cambios y a los fracasos (manifestán- “establemente inestables”. Debido a las carac- dose por una mala adaptación a los mismos)(4). terísticas clínicas de estos sujetos como lo son Complementando estos 3 factores, clínica- el de ser extremadamente demandantes, exi- mente se puede observar tres rasgos funda- gentes, acríticos consigo mismos, invasivos, y mentales: 1) Relaciones intensas e inestables. manipuladores; convierte a estos pacientes en 2) Episodios de ira subida e incontrolada. 3) casos de “difícil manejo”. Conductas compulsivas, sentimientos crónicos de vacío, aburrimiento o soledad(5). Aspectos clínicos Según la teoría de Beck, los supuestos bá- sicos del individuo juegan un papel central, al Los pacientes con un TLP se caracterizan influir en la percepción e interpretación de los porque su estado de ánimo es impredecible y acontecimientos conformando la conducta y caprichoso, exhiben frecuentes arrebatos de ira las respuestas emocionales. En los pacientes y violencia que termina en crisis emocionales con TLP se encuentran tres supuestos que intensas y autodestructivas, tienen baja tole- parecen desempeñar un papel relevante en el rancia a la frustración, sentimientos crónicos trastorno: 1) “El mundo es peligroso y malo” de vacío, relaciones interpersonales intensas e esta creencia lleva al individuo a la conclusión inestables, tendencia a confundir intimidad con que es peligroso bajar la guardia, asumir ries- sexualidad. Los rasgos impulsivos se eviden- gos, revelar la propia debilidad. Por lo cual cian por alteraciones en el eje I: como juego aparece tensión, ansiedad crónica, actitud de SINTITUL-6 56 02/11/2007, 11:48 p.m.
  • 3. Trastorno límite de personalidad..., T.E. Meza Rodríguez 57 alerta. 2) “Soy impotente y vulnerable” ante va, proponiendo que a través de una niñez, un mundo que es peligroso y malo hace que el marcada por abusos sexuales y maltrato físi- individuo limite no sea capaz de enfrentar con co, se puede formar patrones de pensamiento eficacia las exigencias de la vida cotidiana. extremadamente estables, capaces de generar Resolviendo esta situación tornándose depen- pautas inadaptadas de conducta (Tabla I)(6). dientes. 3) Pero la opción de ser dependiente Refieren que cuando estos esquemas son acti- se ve bloqueada por una tercera creencia “Soy vados por acontecimientos que guardan rela- intrínsecamente inaceptable” lo que promue- ción con ellos, resultan distorsiones del pensa- ve conductas inadecuadas para evitar el re- miento, fuertes respuestas emocionales, y con- chazo(6). ductas problemáticas. La amplia variedad de El dilema del individuo se plantea de la si- esquemas inadaptados tempranos presentes en guiente manera: convencidos de estar relativa- el trastorno limite de personalidad, explica la mente desamparados, en un mundo hostil, sin extensa gama de síntomas que presentan es- una fuente de seguridad, vacilan entre la auto- tos pacientes(7). nomía y la dependencia sin confiar ni en una Los actos de autolesión (como los cortes ni en la otra, forjando un pensamiento dicotó- en las muñecas) y los gestos de tipo suicida o mico, con distorsiones cognitiva, que hacen los intentos reales de suicidio, son muy fre- que evalúen en categorías mutuamente exclu- cuentes en el TLP. Estos intentos requieren yentes, la experiencia vital. de un abordaje psicoterapéutico muy cuida- Young y Swift (1988) desarrollaron una lista doso, he inmediato(8). El carácter ego-sintóni- de lo que ellos mismos denominaron “esque- co de los gestos o de los actos suicidas, lo mas inadaptados tempranos”; su enfoque di- diferencia del sentimiento de dolor o de per- fiere del modelo estándar de la terapia cogniti- turbación que se presentan en respuesta a los Tabla I: Esquemas inadaptados tempranos: Esquemas inadaptados tempranos Expresión posible Abandono o perdida Siempre estaré solo, nunca podré contar con nadie No merecer ser amado Nadie me amaría o querría estar cerca de mi si realmente me conociera Dependencia No puedo valerme solo. Necesito a alguien en quien pueda apoyarme. Sometimiento, falta de Debo someter mis deseos a los deseos de los individualización. otros, o ellos me abandonaran o atacaran. Desconfianza La gente me hará daño me atacaran, se aprovecharan de mi, tengo que protegerme. Autodisciplina inadecuada No puedo controlarme o adoptar ninguna disciplina Miedo a perder el control emocional Debo controlar mis emociones o sucederá algo terrible Culpa, castigo Soy una mala persona merezco ser castigado Privación emocional Nunca hay nadie que satisfaga mis necesidades, que vele por mi, que me cuide Adaptación de Schema-Focused Terapia Cognitiva de los Trastornos de Personalidad. J. Young, 1987. SINTITUL-6 57 02/11/2007, 11:48 p.m.
  • 4. 58 ALCMEON, 54, año XVI, vol. 14, Nº 2, noviembre de 2007 acontecimientos vitales de las personalidades cursan con mayor incidencia e intentos de sui- no trastornadas. Los episodios de autolesión o cidio o actos impulsivos-agresivos; lo que su- de automutilación se ha definido por algunos giere una deficiencia de serotonina en ellos(10). autores como un mecanismo por el cual el pa- Estudios por imágenes detallan una reducción ciente alivia los síntomas derivados de la ten- de la respuesta serotoninérgica en las áreas lím- sión social existente y no requieren de hospi- bicas posterior a la descarga afectiva; al igual talización, por el contrario estaría contraindi- que en el corte orbito-frontal, cingulado y cor- cada, solo se requerirá si el comportamiento te ventro-medial; posterior a la estimulación suicida esta asociado a sentimientos de vacío afectiva(11) . crónico, desesperanza y/o episodio depresivo Entre otras alteraciones descritas en la lite- mayor. ratura se encuentra: reducción de la triptófano hidroxylasa, y del transportador de serotoni- Bases neurobiológicas del TLP na, cambio en los receptores 5-HT1b, 5-HT1a, 5-HT2a los cuales están asociados a impulsi- La conexión entre los aspectos neurobioló- vidad y neuroticismo (Lesch et al 1996, New gicos y las características clínicas del TLP (ce- et al 1998). Las modificaciones de los recep- rebro/conducta), pueden proporcionar datos tores 5-HT1b se correlaciona con los intentos importantes que orienten a la presencia de una de suicidio (New et al 2001). Por lo anterior disregulación neuroquímica en la patogénesis se podría sugerir que la reducción de la sero- del trastorno. Andrew E. Skodol y col. rela- tonina y las transformaciones en el sistema cionaron las dimensiones de conducta más re- serotoninérgico se encuentran implicados en saltantes del TLP como los son: la conducta la conducta impulsivo-agresiva de los pacien- agresivo-impulsiva y la inestabilidad afectiva, tes límite. con cambios neurobiológicos; los cuales se Las experiencias vitales adversa tales como describen a continuación: “abuso sexual y físico” crónico, pueden acti- var el sistema hipotálamo-pituitario-adrenal Conducta agresivo-impulsiva (Herman el et al 1989). Los esteroides adre- Múltiples autores han demostrado a través nales interactúan con el sistema serotoninérgi- de estudios por adopción (Coccaro et al 1993), co facilitando la formación de serotonina. Ava- por test de laboratorio (Cherek 1997a; 1997b; lando lo anterior tenemos que los corticoeste- LeMarquand et al 1999), y a través de los in- roides producen un dow-regulation de los re- dicadores de la actividad serotoninérgica (Sie- ceptores serotoninérgicos, (facilitando la for- ver & Trestman 1993; Coccaro et al 1989), la mación de serotonina, regulando los recepto- relación existente entre las alteraciones neuro- res serotoninérgicos, suprimiendo la expresión bioquímicas y la conducta agresivo-impulsiva. del receptor 5-HT 1a en el gyrus dentado, y La serotonina es considerada como el neuro- favoreciendo la inducción de los 5-HT2, en la trasmisor de los impulsos, necesaria para man- corteza cerebral)(12). tener la cordura, y fundamental para ejercer Otros autores han involucrado a los recep- un efecto inhibitorio sobre la conducta. Es co- tores D4 en la génesis de la conducta impulsi- nocido que los niveles de 5-HIAA metabolito va, sin embargo los resultados no han sido con- de la serotonina; están reducidos en el líquido cluyentes (Gelernter et al 1997; Malhotra et al cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes que 2000). SINTITUL-6 58 02/11/2007, 11:48 p.m.
  • 5. Trastorno límite de personalidad..., T.E. Meza Rodríguez 59 Inestabilidad Emocional evidencia de un aumento de los mismos en los En un estudio realizado por Steinberg et al casos de TLP con comorbilidad de TEP (Sie- 1997, en el cual se administro un inhibidor de ver al 1991)(15-32-33). la colinesterasa: la physostigmine, a un grupo La anfetamina puede inducir crisis psicóti- de pacientes con TLP observaron un aumento cas en los pacientes con TLP, particularmen- en los ítems de depresión en la escala breve te si ellos tienen una comorbilidad con el Sín- de evaluación psiquiátrica (Brief Psychiatric drome de Estrés Postraumático (Schulz al Rating Scale, BPRS), comparado con el gru- 1985; 1988). Las anfetaminas, son sustancias po control, y ningún cambio en los pacientes aminérgicas capaces de incrementar la trans- sin TLP (Steinberg et al1997). Esta descrito misión de dopamina, produciendo psicosis toxi- que la procaína (anestésico local derivado del cas, que simulan y empeoran los síntomas po- éster amínico terciario del ácido paraamino- sitivos en la esquizofrenia(16). Los estudios has- benzoico PABA con acción parasimpaticolíti- ta la actualidad no son consistentes como para ca)(13) puede inducir síntomas disfóricos (de- postular que la dopamina juegue un rol funda- presión, tensión, ansiedad irritación agresivi- mental en las crisis psicóticas de los pacientes dad verbal y física, y agitación psicomotora) y con TLP sin comorbilidad psicopatológica. disociativos en los pacientes con TLP. Esta respuesta esta mediada por el sistema colinér- Comorbilidad gico en las regiones paralímbicas (Kellner et al Feinstein acuño el termino de comorbili- 1987)(14), sin embargo los resultados son am- dad y lo definió como “cualquier entidad clíni- biguos. El sistema noradrenérgico por si solo ca adicional bien diferenciada que existía pre- no juega un papel crítico en la modulación de viamente o que puede aparecer en el curso de la respuesta reactiva, lo que si parece ser im- la evolución clínica de un paciente que sufre portante en la inestabilidad afectiva vista en la enfermedad estudiada”(16). En psiquiatría los pacientes con TLP, es un aumento de la cuando aparecen simultáneamente síntomas actividad adrenérgica asociada a una reduc- diferentes como ansiedad y depresión, la posi- ción de la actividad serotoninérgica(14). bilidad de que esta asociación indique la pre- sencia de dos entidades clínicas diferentes o Psicosis-reactiva breve (Trastorno bien señale la existencia de una sola enferme- Psicótico Agudo y Transitorio) dad con dos componentes(17), tiene que ver Los pacientes con TLP pueden hacer una con las interrelaciones fisiopatológicas de las descompensación paranoica, con ideas deliran- enfermedades mentales. Es raro encontrar un tes de referencia, pensamiento mágico, y sos- trastorno de la personalidad “puro” sin que pecha injustificada del otro. Realizan micro- existan elementos de otros. También se ha episodios psicóticos, generalmente en el mar- mencionado que los pacientes con trastorno co de una crisis interpersonal con sensación de personalidad mas grave presentan muchas de abandono, sin embargo se describe que es- mas perturbaciones que aquellos con niveles tas crisis son raras sin la comorbilidad de un mas leves(18). trastorno esquizotípico de personalidad (TEP). En el TLP dependiendo de la cantidad y El incremento de los metabolitos de la dopa- subtipos de rasgos psicopatológicos acompa- mina en el LCR se aprecian en el TEP con ñantes del trastorno, habrá un mejor o peor comorbilidad de TLP, más no se ha reportado pronostico; por ejemplo los TLP acompañado SINTITUL-6 59 02/11/2007, 11:48 p.m.
  • 6. 60 ALCMEON, 54, año XVI, vol. 14, Nº 2, noviembre de 2007 de rasgos depresivo-masoquistas pertenecen abandono, desesperanza, y conductas autodes- generalmente al grupo mas favorable (mostran- tructivas, a diferencia del TD donde el sínto- do un mayor grado de introspección y motiva- mas mas importante es la anhedonia, con pre- ción para la terapia); el TLP asociado a ras- sencia de quejas psicosomáticas, falta de un gos narcistas pertenece al grupo de pronostico desencadenante externo, e intensos sentimien- intermedio y el TLP asociado a características tos de culpabilidad (American Psychiatric As- antisociales constituyen generalmente el cua- sociation, 2001; Gunderson) . dro de tratamiento mas complejo y de peor pronostico(19). Distímia Los pacientes con TLP que mienten y que El diagnostico diferencial con la dístimia muestran una actitud general de falta de ho- también puede resultar difícil de dilucidar, nestidad, plantean a menudo dificultades tera- distinguiéndose básicamente por la típica reac- péuticas muy importantes, debido a que con tividad del estado de animo característica del este comportamiento tienden a ignorar o des- TLP(22), en contraparte a la falta de variabili- preciar al terapeuta, más que a colaborar con dad de la distimia. el(20). Entre los que presentan una comorbilli- dad paranoide cursan con celotipias, que lle- Trastorno de Estrés Post-traumático gan incluso al borde del delirio, siendo difícil Los sujetos con un síndrome de estrés pos- la argumentación lógica con ellos, ni aun a tra- trauma (SEPT) evitan por lo general los estí- vés de pruebas contundentes(21-33). mulos temidos e incluso reexperimentan de Con respecto al eje I la comorbilidad que nuevo la situación traumática a través de los se presenta con mayor frecuencia son los tras- sueños, escenas retrospectivas o pensamien- tornos del estado de animo, abuso de sustan- tos intrusivos. En cambio a pesar de haber pre- cias, trastorno de la conducta alimentaria (bu- sentado una vivencia traumática importante. limia), trastorno de estrés postraumático, pá- no evitan de manera activa el estimulo seme- nico, y trastorno por déficit de atención con jante, ni reexperimentación de el mismo (flash hiperactividad (Gunderson, 2001). back)(23). Diagnostico diferencial Consideraciones del abordaje farmacológico Trastorno Bipolar (TB) Clínicamente el TLP se diferencia del TB En el caso muy particular del TLP la pres- en que las oscilaciones del estado de ánimo cripción debe ser flexible (Zanarini 2004), el son de tipo reactivo a acontecimientos vitales, error mas común en el tratamiento del TLP es desencadenándose básicamente por la sensa- el de indicar ansiolítico, estabilizadores del es- ción de fuertes sentimientos de rechazo; la crisis tado de ánimo, antidepresivos y antipsicóti- es menos duradera y mas cambiante que en el cos; sumando a la antigua medicación la nue- TB (34). va, y nunca se sustituye o se revisa el esque- ma completo. Se debe permitir la suspensión Trastorno depresivo (TD) del fármaco que no sea necesario, disminuir la Los síntomas depresivos en el TLP se ca- dosis cuando la sintomatología decrece, indi- racteriza por sentimientos de vacío, temor al carlo sólo por periodos breves, fundamental- SINTITUL-6 60 02/11/2007, 11:48 p.m.
  • 7. Trastorno límite de personalidad..., T.E. Meza Rodríguez 61 mente el grupo de los ansiolíticos y los antip- dosis, por lo que su uso debe restringirse al sicóticos. Recordar que la sintomatología en máximo. muchas ocasiones es expresión de su necesi- dad de cuidado y acompañamiento y esta puede Impulsividad y descontrol ser satisfecha sin la prescripción farmacológi- conductual ca. La Asociación Americana de Psiquiatría Los ISRS son los fármacos de elección si (2001) propone un abordaje farmacológico si- el comportamiento esta muy afectado y esta guiendo las tres dimensiones sintomatológicas: en riesgo la vida del paciente. Se puede agre- síntomas afectivos, cognitivos, impulsividad y gar un antipsicótico a dosis baja (haloperidol 1 descontrol conductual(24). a 2 mg, trifluoperazina 2 a 6 mg, Olanzapina 2,5 a 10 mg, Risperidona 1 a 2 mg, Clozapina Síntomas afectivos a dosis baja de 50 mg.) cuando hay conductas autoagresivas y de automutilación al esquema Los Inhibidores Selectivos de la Recapta- previo. cion de Serotonina (ISRS), son beneficiosos Si la respuesta al ISRS es parcial se sugiere por su seguridad en caso de sobredosis y per- potenciar el efecto del antidepresivo con el fil de reacción adversa más benigno. La dura- carbonato de litio(22-24-31). ción mínima es de 12 semanas (fluoxetina 20- 80 mg, sertralina 50-200 mg, paroxetina 20- Síntomas cognitivos y 50 mg, fluvoxamina 50-300 mg, citalopram 20- perceptuales 60 mg). Si la respuesta no es adecuada a las dosis máximas, se puede cambiar por otro del La piedra angula es el tratamiento con an- mismo grupo, la falta de respuesta a una, no tipsicóticos a dosis bajas, uso debe ser pun- predice la falta de respuesta a otro ISRS (Ame- tual utilizándose solo cuando los síntomas dis- rican Psychiatric Association, 2001). Los ISRS fóricos y psicóticos ponen en riesgo al pacien- mejoran considerablemente los síntomas de ira te. Retirándose tan pronto como los síntomas intensa y la desinhibición de la conducta, la haya remitidos(22-24-25-31). “disforia histeroide”, la sensibilidad al recha- zo, y la hostilidad. Los medicamentos de se- Consideraciones en el abordaje gunda línea que han mostrado eficacia en el psicoterapéutico manejo de los síntomas de inestabilidad emo- cional son: los IMAO, y los estabilizadores del Se debe recordar que esta patología evolu- estado de ánimo como el litio, la carbamazepi- ciona razonablemente bien con psicoterapia na, el ácido valproico, y más recientemente se intensiva y estable, la mas recomendada por ha postulado el uso de la Lamotrigina (Pinto, la literatura es la terapia conductual-dialécti- 1998; Preston, 2004). En caso de ansiedad ca, desarrollada por Linehan para los pacien- intensa se recomienda el uso de Benzodiace- tes con conductas suicidas y los TLP(25). Otra pinas de semivida prolongada como el clona- es la terapia cognitiva centrada en el esquema; zepam, recordando que en estos pacientes exis- que al igual que la anterior es un enfoque algo te el riesgo de abuso, intoxicación por sobre diferente al modelo estándar de la terapia cog- nitivo conductual, desarrollada por Young(25). SINTITUL-6 61 02/11/2007, 11:48 p.m.
  • 8. 62 ALCMEON, 54, año XVI, vol. 14, Nº 2, noviembre de 2007 Debido a las peculiaridades de los rasgos (timidez, masoquismo, servilismo, falta de au- psicopatológicos del TLP se debe tener pre- toafirmación). 8) Elaborar un proyecto de vida sente las siguientes acotaciones: 1) Determi- con objetivos reales tanto laboral, educativo, nar que se ha evaluado y tratado todo lo rela- interpersonal a largo plazo; 9) Abordar la cionado con el suicidio en todas sus formas ideonidad de la selección de parejas y las acti- (ideación, amenaza, gesto, e intento). 2) Abor- tudes hacia los miembros de la familia(26). dar con prontitud cualquier intento de aban- donar el tratamiento. 3) Tratar la sintomatolo- Escalas gía subyacente (angustia, disociación, bulimia, depresión, hipomanía, consumo de sustancia). Existe una escala desarrollada por el de- 4) Permanecer alerta ante cualquier signo de partamento de psicología medica y psiquiatría ocultación, falsificación, y tendencias antiso- de la facultad de medicina de la Universidad ciales por parte del paciente. 5) Posterior a lo Autónoma de Barcelona, la cual es el resulta- anterior se debe considerar los síntomas me- do de un trabajo de investigación psicométrica nos perturbadores (ansiedad y depresión leve). iniciado por Claridge, Broks, Muntaner y cols., 6) Definir o identificar aquellos rasgos de per- en 1988. Ellos elaboraron una escala general sonalidad que pueden causar problemas en el de propensión a la psicosis, que intenta hacer trabajo o en las relaciones interpersonales (hos- predicciones psicopatológicas a partir de la teo- tilidad, agresividad, amargura, celos, manipu- ría de rasgos y sirve para evaluar la predispo- lación). 7) Identificar los rasgos menos per- sición para el TLP. El interés en esta escala es turbadores para las personas que lo rodean y mas de tipo psicopatológico que de diagnosti- que son más problemáticos para el paciente co(27). Las preguntas son simples y puede ser autoaplicada (Tabla II). TABLA II Ítems Verdadero Falso 1 Tiene con frecuencia un fuerte impulso de gastar dinero más del que dispone 2 Pasa con frecuencia de querer mucho a no querer nada de una misma persona 3 Le cuesta empezar cualquier cosa 4 Odia estar solo 5 Siente con frecuencia una gran sensación de vacío 6 Siente con frecuencia la necesidad de hacer algo escandaloso o perjudicial 7 A veces le dan ataques de risa o de llanto que no puede controlar 8 Tiene temporadas en las que se siente tan inquieto que no puede estar sentado en una silla por mucho tiempo 9 Juega dinero con frecuencia 10 Alguna vez ha visto la vida como sin esperanza 11 Siente a menudo la necesidad de pegarle a alguien 12 Alguna vez ha sentido la necesidad de hacerse daño a si mismo 13 Come demasiado o bebe alcohol con frecuencia 14 Le atrae lo contrario de lo que propone la gente, aun sepa que tiene razón 15 Piensa a menudo que la vida no tiene sentido 16 A veces siente deseos de romper cosas o de tirarlas 17 Alguna vez ha pensado en matarse 18 Tiene pensamientos o ideas sexuales extrañas o raras 19 En alguna ocasión ha creído oír a gente hablando cuando se trataba de un ruido cualquiera De claridg y Broks 1984. Versión española de Muntaner y cols., 1985, 1987 y 1988. SINTITUL-6 62 02/11/2007, 11:48 p.m.
  • 9. Trastorno límite de personalidad..., T.E. Meza Rodríguez 63 Conclusión 2.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4ª Ed. TR (DSM IV TR) Washington, 2000. El TLP es un cuadro clínico cuya preva- 3.- Silvia Wikinski, Gabriela Jufe El tratamiento farma- lencia es baja con respecto al resto de los TP, cológico en psiquiatría, indicaciones, esquemas te- aproximadamente el 1.16% de los TP(28) sin rapéuticos y elementos para su aplicación racional embargo el coste emocional, tanto para el in- Editorial Medica Panamericana (Argentina 2005; 11: 239-244). dividuo como para su entorno familiar y so- 4.- Torgersen S. Epidemiology. In Oldham JM, Skodol cial, es alto. Las reiterativas conductas autole- AE, Bender DS (eds). Texbook of personality disor- sivas y sus rasgos psicopatológicos de inesta- ders, Washington: American Psychiatric Publishing, bilidad, los ubica en los pacientes de pronósti- 2005; 129 – 41. co reservado, con baja respuesta a la terapia y 5.- Oldham JM, Skodol AE, Kellman HD et al. Comor- biditity af Axis I and Asix II disorders. Am. J. poca motivación para el cambio. Si bien es Psychiatry 1995; 152-571-8. cierto que un alto porcentaje de los pacientes 6.- Aaron T. Beck, Arthur Freeman . Terapia cognitiva con TLP, señalan haber sido víctimas de abu- de los trastornos de personalidad. Ediciones PAI- so sexual o abandono durante su niñez(29), ca- DOS (Barcelona, España, 1992; 258-276) 7.- E. N. Shearin, M.M. Linehan; Dialectical behavior bría preguntarse si el abuso y su impacto des- therapy for borderline personality disorder: theoreti- tructivo sobre la víctima puede ser debido, al cal and empirical foundations. Acta Psychiatric menos en parte, a cierto rasgos de personali- Scand 1994: 89 (suppl 379) 61-68. dad previa del individuo o bien ser producto 8.- Barasch A, Frances A, Hurt S, Clarkin J, Cohen S de un trauma emocional real(30). El enfoque (1985): The stability and distinctness of borderline personality disorder. Am J Psychiatry 142:1484- neuropsicopatológico apunta a que existe una 1486. alteración en la actividad serotoninérgica como 9.- Schmahl CG, Vermetten E, Elzinga BM, Douglas BJ: responsable de la conducta agresivo-impulsi- Magnetic resonance imaging of hippocampal and va del TLP. Así mismo señala que los siste- amygdala volume in women with childhood abuse and borderline personality disorder. Psychiatry Res mas serotoninérgico y noradrenérgicos son in- 2003; 122:193-198 terdependientes funcionalmente y que la ma- 10.- Andrew E. Skodol, M.D. Larry J. Siever, M.D. W. nipulación de un sistema conduce a cambios John Livesley, Ph.D., M.D. JohnG. Gunderson, M.D. en el otro, este marco teórico facilita el mane- Bruce Pfohl, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. The jo farmacológico inicial para yugular la crisis Borderline Diagnosis II: Biology, Genetics, and clini- cal course. New York State Psychiatric Institute, emocional y promover la iniciativa personal 2000: 3-30 para que el paciente explore conductas mas 11.- Rusch N, van Elst LT, Ludaescher P, Wilke M, racionales, adultas y constructivas, por ende Huppertz HJ, Thiel T, Schmahl C, Bohus M, Lieb K, mas satisfactorias, estables y socialmente acep- Hesslinger B, Hennig J, Ebert D: A voxel-based morphometric MRI study in female patients with tadas. borderline personality disorder. Neuroimage. 2003; 20:385-392 Bibliografía 12.- Andrew E. Skodol, M.D. Larry J. Siever, M.D. W. John Livesley, Ph.D., M.D. JohnG. Gunderson, M.D. 1.- Amparo Belloch, Bonifacio Sandïn, Francisco Ra- Bruce Pfohl, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. The mos, Manual de psicopatología. Mc Graw Hill (Ma- Borderline Diagnosis II: Biology, Genetics, and Cli- drid, España, 1995; Vol 2 cap 4, 16:570-594). nical Course. New York State Psychiatric Institute, 2000: 3-30 SINTITUL-6 63 02/11/2007, 11:48 p.m.
  • 10. 64 ALCMEON, 54, año XVI, vol. 14, Nº 2, noviembre de 2007 13.- Arthur C. Guyton, MD. John E. Hall, Ph.D. Manual 23.- Widiger TA, Frances AJ: Epidemiology, diagnosis, de fisiologia medica decimal edición 2002 Mc Graw and comorbidity of borderline personality disorder. Hill (Madrid, España 60: 467-475). In: Tasman A, Hales RE, Frances AJ, editors. Ame- 14.- Andrew E. Skodol, M.D. Larry J. Siever, M.D. W. rican Psychiatric Press Review of Psychiatry, John Livesley, Ph.D., M.D. JohnG. Gunderson, M.D. Volume 8. Washington, DC, American Psychiatric Bruce Pfohl, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. The Press, 1989, pp 8-24. Borderline Diagnosis II: Biology, Genetics, and clini- 24.- American Psychiatric Association: Practice guideli- cal course. New York State Psychiatric Institute, ne for the treatment of patients with borderline per- 2000: 3-30 sonality disorder. Am J Psychiatry 2001; 158:1-52 15.- Andrew E. Skodol, M.D. Larry J. Siever, M.D. W. 25.- R. Rosenberg Bordenline states: pharmacotherapy John Livesley, Ph.D., M.D. JohnG. Gunderson, M.D. and psychobiology of personality. Acta Psychiatric Bruce Pfohl, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D. The Scand 1994: 89 (suppl 379): 56-60. Borderline Diagnosis I: Psychopathology, Comorbi- 26.- Linehan MM Armstrong HE, Suarez A. Cognitive- dity, and Personality Structure. New York State behavioral treatmeat of chronically parasuicidal bor- Psychiatric Institute, 2000: 3-36 derline patients. Arch Gen Psychiatry (1991,48:1060- 16.- Feinstein AR. The pre-therapeutic classification of 4). co-morbility in chronic disease. J Chronic Dis 1970; 27.- Antonio Bulbena Vilarrasa, Germán E. Berrios, Pe- 23: 455-468. dro Fernández de Larrinoa Palacios Medición clíni- 17.- Harold Alan P. James D. Rew, Jr. Michael B. First. ca en psiquiatría y psicología. Masson (Barcelona, Comorbilidad psiquiatrica: ¿mas es menos?.World España 2000: 413-417). Psychiatry 2004; 2:1: 18. 28.- Torgersen S. Epidemiology. In Oldham JM, Skodol 18.- Tyrer P. Jonson T. Establishing the severety of per- AE, Bender DS (eds). Texbook of personality disor- sonality disorder, Am. J. Psychiatry 1996;153: 1593- ders, Washington: American Psychiatric Publishing, 7. 2005: 129 – 41. 19.- Stone MH. Personality disorders: treatable and un- 29.- Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE et al. Repor- treatable, Washington: American Psychiatryc Publis- ted pathological childhood experiences associated hing. 2006. with the development of borderline personality di- 20.- Clarkin JF, Yeomans FE, Kernberg OF. Psychothe- sorder. Am. J. P.sychiatry 1997; 154: 1101-6. rapy for borderline personality. New York: Wiley, 30.- Peter Tyrer, Erik Simonsen. Trastorno de la perso- 1999. nalidad en la practica psiquiatrica. World Psychia- 21.- Michael H. Stone Tratamiento de los Trastornos Li- try 2003; 1:1: 41-43. mites de Personalidasd; revisión de los abordajes 31.- Gaerdner DL., Cowdry RW. Alprazolam induced psicoterapéuticos World Psychiatry WPA (Vol. 4 dyscontrol in borderline personality disorder. Am J nº 1 abril 2006; 15-29). Psychiatry 1985: 142: 98-100. 22.- Silvia Wikinski, Gabriela Jufe El tratamiento farma- 32.- Gunderson JG, Carpenter WT, Strauss JS (1975): cológico en psiquiatría, indicaciones, esquemas te- Borderline and schizophrenic patients: A comparati- rapéuticos y elementos para su aplicación racional ve study. Am J Psychiatry 132:1257-1264. Editorial Medica Panamericana (Argentina 2005 11: 33.- Jacobsberg I, Hymowitz P, Barasch, Frances AJ 239-244). (1986): Symptoms of schizotypal personality disor- der. Am J Psychiatry 143:1222-1227. 34.- Kay JH, Altshuler LL, Ventura J, Mintz J (1999): Prevalence of axis II comorbidity in bipolar patients with and without alcohol use disorders. Annals of Clinical Psychiatry 11:187-195. SINTITUL-6 64 02/11/2007, 11:48 p.m.