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TRATAMIENTO DE LAS
    ARRITMIAS
    DIEGO CRUZ RUIZ
TRATAMIENTO
                 Maniobras Vagales


   Estas pueden comprobar el diagnostico e incluso servir de
tratamiento. Se puede recomendar cualquiera de las siguientes:
                  a) Maniobras de Valsalva
   b) Aplicación de hielo en la cara (aislado con una toalla)
   c) Estimular el istmo de las fauces con un abatelenguas
 d) Masaje del seno carotideo por 10” a 15”. Puede repetirse
         después de un descanso de uno a dos minutos.
        e) Compresión dolorosa de los globos oculares.
 En 60% de los casos se suprime la arritmia con estas
   maniobras . En pacientes con edad avanzada son menos
 eficientes y no se recomienda la compresión de los globos
oculares por el riesgo de desprendimiento de la retina. Si la
     arritmia no cede iniciar tratamiento farmacológico.
Tratamiento Farmacológico

 Adenosina: (amp. De 6 mg) se puede
  administrar en bolo rápido de 6 mg por vía IV.
  VENTAJAS: Es altamente efectiva revierte la
 arritmia en el curso de 30 segundos por lo que se
  considera el tratamiento de elección se alcanza
             éxito en 90% de los casos
   DESVENTAJAS: Su costo es elevado y no se
        encuentra fácilmente disponible

              EFECTOS INDESEABLES:
              a) Puede provocar bloqueo AV transitorio, usualmente breve.
              b) En taquicardia auricular conducida en forma antidrómica puede
                 favorecer la aparición de fibrilación auricular rápida, por lo que en
                 esta arritmia esta contraindicada.
              c) Puede resultar proarritmico por su efecto simpaticomimético e incluso
                 puede producir fibrilación auricular paroxística o flutter auricular.
              d) Puede producir bronco espasmo principalmente en los pacientes
                 asmáticos por lo que en ellos se encuentra contraindicada.
 DIGITAL: La digitalización rápida por vía intravenosa
  (quabaína, lanatócido C, Digoxina)


Quabaína : (amp. 0.25 mg) Se aplica 1 amp. IV c/6 hrs hasta
completar 0.75 a 1 mg (3 o 4 amp) . Diez minutos despues de
cada aplicación hacer maniobras vagales.
Lanatócido c (ampolleta de 0.4 mg). Aplicar dos ampolletas IV
(o.8mg); 20 minutos después hacer maniobra vagales; si no sede
la taquicardia , si no cede la taquicardia se continua con 0.2 a 0.4
mg (1/2 a 1 amp.) c/6 hrs hasta completar 1.2 mg como dosis
total, 20 min después de cada aplicación se realiza n maniobras
vagales.
 Digoxina : (amp. De 0.5) Se aplica una ampolleta IV , si no
  cede se aplica 0.25 a 0.5 mg (1/2 ampolleta ) cada 6 horas
  hasta completar 1.5 mg, 30 min después de cada aplicación se
  debe realizar maniobras vagales.
Ventajas: Medicamento barato, accesible y muy seguro. Efectivo en
cerca del 90% de los casos cuando se asocian a maniobras vagales.
Desventajas: en un porcentaje no despreciable puede tardar varias
horas (hasta 24) en revertir la arritmia.
Precausiones :
a) Fácil intoxicación de pacientes con hipokalemia o miocarditis.
b) En pacientes por arriba de 65 años tener cuidado por la aparición de
   asistolia después de desaparecer la taquicardia que puede
   presentarse en casos con síndrome Bradicardia-taquicardia (ellos
   requieren marcapasos temporal antes de la digitalización)
Verapamil: (amp. 5 mg) se administran 5 a 10 mg por via IV en un
minuto.
Ventajas: Es efectivo y revierte la arritmia en cerca del 80% de los
casos.
Desventajas:
a) En la gran mayoría de los casos revierte la arritmia en un minuto
   , pero hay pacientes en los que la arritmia desaparece 24 después.
b) Si no desaparece la arritmia en un tiempo breve puede presentarse
   Hipotensión arterial que obligara a revertir la arritmia rápidamente
   con cardioversión eléctrica.
Precauciones:
a) No administrarla en pacientes ya previamente digitalizados
b) No administrarlo en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Propafenona (amp. De 10 ml con 70 mg) este fármaco es efectivo
para suprimir la taquicardia auricular paroxística cuando se
administra a razón de 1 a 2mg/kg de peso en el curso de cinco
minutos.


Ventajas: fármaco muy efectivo para suprimir la arritmia


Desventajas: Deprime la función ventricular, así que si la arritmia no
se revierte en los siguientes 15 min a 30 min puede aparecer hipotensión
arterial o manifestaciones de insuficiencia ventricular izquierda.
Cardioversión eléctrica

 Esta indicada en cualquier paciente con taquicardia
  auricular en el que la arritmia condicione deterioro
  hemodinámico o clínico:
   hipotensión arteria
 Estado de choque
 Edema pulmonar
 Dolor anginoso
Por otro lado una indicación precisa de este procedimiento
es en aquellos casos en los que la arritmia ha sido
refractaria al tratamiento medico. Las dosis de energía
requerida usualmente fluctúa entre 200 y 400 Jouls.
Causas de QRS ensanchado en
      taquicardia supraventricular
I. Por trastornos en la conducción intraventricular
a) Bloqueo de rama preexistente
b) Conducción aberrante (por intervalo de acoplamiento
   corto, diferente capacidad de recuperación o acción de
   drogas como la quinidina)


II. Síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White)
a) La taquicardia se sostiene por un circuito de reentrada
en donde el estimulo desciende por el haz de Kent y
regresa por el nodo AV (conducción antidrómica)
Tratamiento de las arritmias
Tratamiento de las arritmias
Tratamiento de las arritmias
Tratamiento de la taquicardia auricular
que se asocia con síndrome de WPW

1. En el primer termino se debe indicar cuales fármacos se
   encuentran contraindicados en presencia del síndrome
   WPW; digital, Verapamil, betabloquiadores, adenosina y
   diltiazem.


 Estas sustancias aumentan la duración del periodo refractario, nodo AV y
    disminuyen significativamente la velocidad de conducción de dicha
     estructura; por lo tanto favorecen la conducción de los estímulos
  supraventriculares a través del haz anómalo que es una vía de con un
 periodo refractario muy corto, esto favorece que la frecuencia ventricular
            pueda ser elevada con el deterioro hemodinámico .
2. Los fármacos indicados para este fin son la Amiodarona
   o la Propafenona administrados por vía intravenosa en
   forma de bolo: 5mg/kg, en dos minutos para la primera
   y 1 a 2 mg/kg en el curso de 5 a 10 min para la segunda
Si en el transcurso de 30 min siguientes (o antes si
aparece deterioro hemodinamico) no cede la
arritmia, estará indicado suprimirla con cardioversión
eléctrica.
FLUTTER AURICULAR
 El flutter auricular es una arritmia de características
  fisiopatológicas peculiares, ya que su mecanismo
  desencadenante no es el mismo con el que se autosostiene .
En efecto esta arritmia se inicia siempre en extrasístole auricular y el mecanismo que la perpetua
   es el movimiento circular, se ha demostrado que el frente de onda nacido con el latido extra
    sistólico puede viajar a través de diversos circuitos que describen un movimiento circular
      alrededor de la aurícula izquierda o derecha viajando por el endocardio de una u otra.
Cada uno de estos circuitos es
responsable de una forma de flutter
. La perpetuación de este
movimiento circular de este
movimiento depende de que el
estimulo viaje con la lentitud
suficiente para que al describir el
circulo haya terminado el periodo
refractario de los sitios que va
alcanzando y por otro lado el
periodo refractario deberá ser lo
suficientemente corto para que
cuando llegue el frente de onda haya
desaparecido y se perpetúe el
movimiento eléctrico.
El movimiento circular cualquiera
que sea su dirección cuando alcanza
al nodo AV, el estímulo puede viajar
hacia los ventrículos por el sistema
normal de conducción (complejo
QRS normal) siempre y cuando no se
le encuentre en periodo refractario
absoluto, en cuyo caso el estimulo
auricular quedará bloqueado.
DIAGNOSTICO
            ELECTROCARDIOGRÁFICO
                     FLUTTER AURICULAR TIPO I
               I.   Ondas auriculares de flutter (ondas F)
a) Ondas regulare en “dientes de sierra”
b) Frecuencia alrededor de 300x’ (270-320x’)
c) El eje de las ondas F en el plano frontal mostrara una dirección hacia
   arriba , por que el frente de la onda sigue un dirección caudoencefálica.
   Ello trae como consecuencia ondas F negativas en DII, DIII y aVF y
   Positivas en aVR y aVL . La parte menos ancha de la onda F se
   encuentra hacia abajo.
II. CONDUCCIÓN AV
Debido a que la frecuencia del flutter es muy alta, la unión AV no es
capaz habitualmente de conducir todos los estímulos que llegan a
                         dicha estructura.
 La conducción AV puede ser fija lo cual producirá una frecuencia
  ventricular regular que será submúltiplo de la auricular (150 x’
cuando el bloqueo funcional es 2 por 1); 100x’ (frecuencia auricular
  de 300x’ cuando sea por 3 por 1) y 75 x’ (cuando sea $ por 1).
1. El flutter auricular cuya conducción es 1:1 es una arritmia muy
   grave por la alta frecuencia ventricular que alcanza ;
   usualmente produce alteraciones
   hemodinámicas, sincope, choque, edema pulmonar, etc. Por la
   frecuencia ventricular tan elevada.
 Las onda F no son claramente visibles en el trazo por lo que el
  diagnostico debe sospecharse cuando:
A)   La frecuencia ventricular se encuentra alrededor de 300x’
B)   El ritmo es exactamente regular.
C)   El complejo QRS se halla ensanchado por conducción aberrante ; la alta frecuencia hace que
     el estimulo viaje lentamente a través del sistema de conducción cuando se encuentra en
     periodo refractario. Por esto se presenta el Dx diferencial con taquicardia ventricular.
D)   La maniobra vagal es de gran utilidad diagnostica, ya que al aumentar el periodo refractario
     del nodo AV tambien se aumenta el bloqueo funcional y la conducción AV pasa de 1:1 a 2:1 ó
     3:1 con lo que es posible establecer el diagnostico.
Tratamiento de las arritmias
2. El flutter con bloqueo AV 2:1 es probablemente el que
   en la clínica se presenta más frecuentemente, siempre
   se deberá de sospecharse cuando una arritmia
   supraventricular la frecuencia ventricular sea de 150x’ y
   rítmica. En ocasiones las ondas F pueden ocultarse
   dentro del complejo QRS y confundirse con taquicardia
   auricular o incluso ventricular, cuando el QRS se
   encuentra aberrado por bloqueo de rama.
Nuevamente la maniobra vagal al aumentar el grado de
bloqueo AV funcional, pone en evidencia al flutter auricular.
3. Cuando la conducción AV es variable, el ritmo
ventricular será irregular (arritmia completa) según sea la
alternancia del bloqueo AV funcional. (2:1, 3:1, ect)
III.COMPLEJO QRS
La conducción del impulso hacia los ventrículos se lleva a cabo por
    vía normales y por ello el complejo QRS tendrá morfología
 normal, semejante al latido sinusal. Cuando hay bloqueo de rama
     preexistente, el QRS puede se aberrado y presentarse a
              confusión con taquicardia ventricular.
FLUTTER AURICULAR TIPO II



              DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO
1.      Ondas auriculares de Flutter (ondas F). En ocasiones el circuito
       que describe el frente de onda del flutter auricular tiene una
     dirección céfalocaudal, lo cual condiciona que las ondas F sean
                        positivas en DII, DIII y aVF.
2.     El resto de manifestaciones electrocardiográfica son identicas a
                las anotadas para el flutter auricular tipo 1
Tratamiento de las arritmias
TRATAMIENTO DE FLUTTER
            AURICULAR

A) Agudo.- cuando se instala de forma brusca el flutter
   auricular, el tratamiento de elección es la digitalización por
   via intravenosa, (Digoxina 0.5 mg IV, seguido de 0.25 mg
   c/6hrs, hasta completar 1.2 mg), hasta que revierta el ritmo
   sinusal o antes, si aparecen signos de intoxicación digitalica.
  Si el flutter tiene conducción 1:1 o no revierte con digital, se
 puede ampliar cardioversión eléctrica que característicamente
  requiere de tan solo de pequeñas dosis de energía; entre 50 a
                            100 jouls.
B) Crónico: El flutter crónico debe de ser estudiado
   electrofisiológicamente y tratado con técnicas de
   ablación. Cuando este trastorno del ritmo se origina y
   perpetua en la aurícula derecha, la ablación a nivel del
   istmo cavo-tricuspideo hace desaparecer definitivamente
   la arritmia en 70 a 90% de los casos.
   Cuando el flutter auricular se perpetua en la aurícula
 izquierda, el mapeo electrofisiológico permite conocer la
      actividad eléctrica del circuito; nuevamente los
procedimientos de ablación tienen resultado exitoso en un
               alto porcentaje de los casos.
TAQUICARDIA AURICULAR DE ALTA
FRECUENCIA CON BLOQUEO AV

Es otro tipo de taquicardia auricular cuya génesis es un foco
ectópico que dispara sus estímulos a gran frecuencia (cerca
de300x’) este hecho se conjuga con un anormal aumento de
periodo refractario del nodo AV, lo cual condiciona que no todos
los estímulos auriculares se conducen hacia el ventrículo (bloqueo
AV).
   La causa fundamental de esta alteración es la intoxicación
     digitalica, puede verse también como consecuencia de
           hipokalemia o de la combinación de ambos.
DIAGNOSTICO
ELECTROCARDIOGRAFICO

1.- Actividad auricular (onda P)
rítmica a una frecuencia entre 170 y
300x’.
2.- Las ondas P tienen un eje
eléctrico hacia abajo (+30 y 40°) ya
que la activación auricular tiene una
dirección cefalocaudal.
3.- El complejo QRS tiene
morfología supraventricular, ya que la
activación ventricular se lleva a cabo
por las vías normales de conducción.
4.- La frecuencia ventricular
siempre será menor que la auricular
(por bloqueo AV)
La importancia que esta arritmia tiene en la práctica diaria es la
         confusión que comúnmente se plantea con el flutter
      auricular, arritmia en la que el tratamiento de elección es
 precisamente de elección es precisamente la digitalización; dado
que la taquicardia con bloqueo frecuentemente es condicionada por
                         intoxicación digitalica.
Diagnostico diferencial con flutter auricular.




1. La sospecha debe plantearse inicialmente en pacientes
   que reciben digital y presenten un supuesto “flutter
   auricular”
2. Un signo útil lo constituye el eje de las ondas
   auriculares: hacia abajo en la taquicardia ectópica
   (ondas P positivas en DII,DII y aVF) por activación
   cefalocaudal y hacia arriba en el flutter (ondas F
   negativas en DII, DIII y aVF) debido a la activación
   caudocefálica.
Tratamiento de las arritmias
3. Respuesta a la maniobra vagal.              En la taquicardia ectópica, la maniobra
   vagal disminuye la frecuencia de descarga del foco ectópico, lo cual se traduce en
   disminución de la frecuencia de las ondas P. En contra posición la misma maniobra
   aumenta la velocidad de conducción del flutter auricular dentro de la aurícula, lo
   cual se traduce en un aumento de la frecuencia de las ondas F.

4. Respuestas a la administración de potasio. La hiperpolarización
   que produce la administración de potasio a dosis farmacológicas suprime la
   actividad del marcapasos ectópico y asi hace desaparecer la arritmia, mientras que
   no tiene efecto en el movimiento circular del flutter.
Tratamiento de las arritmias

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Tratamiento de las arritmias

  • 1. TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS DIEGO CRUZ RUIZ
  • 2. TRATAMIENTO Maniobras Vagales Estas pueden comprobar el diagnostico e incluso servir de tratamiento. Se puede recomendar cualquiera de las siguientes: a) Maniobras de Valsalva b) Aplicación de hielo en la cara (aislado con una toalla) c) Estimular el istmo de las fauces con un abatelenguas d) Masaje del seno carotideo por 10” a 15”. Puede repetirse después de un descanso de uno a dos minutos. e) Compresión dolorosa de los globos oculares.
  • 3.  En 60% de los casos se suprime la arritmia con estas maniobras . En pacientes con edad avanzada son menos eficientes y no se recomienda la compresión de los globos oculares por el riesgo de desprendimiento de la retina. Si la arritmia no cede iniciar tratamiento farmacológico.
  • 4. Tratamiento Farmacológico  Adenosina: (amp. De 6 mg) se puede administrar en bolo rápido de 6 mg por vía IV. VENTAJAS: Es altamente efectiva revierte la arritmia en el curso de 30 segundos por lo que se considera el tratamiento de elección se alcanza éxito en 90% de los casos DESVENTAJAS: Su costo es elevado y no se encuentra fácilmente disponible EFECTOS INDESEABLES: a) Puede provocar bloqueo AV transitorio, usualmente breve. b) En taquicardia auricular conducida en forma antidrómica puede favorecer la aparición de fibrilación auricular rápida, por lo que en esta arritmia esta contraindicada. c) Puede resultar proarritmico por su efecto simpaticomimético e incluso puede producir fibrilación auricular paroxística o flutter auricular. d) Puede producir bronco espasmo principalmente en los pacientes asmáticos por lo que en ellos se encuentra contraindicada.
  • 5.  DIGITAL: La digitalización rápida por vía intravenosa (quabaína, lanatócido C, Digoxina) Quabaína : (amp. 0.25 mg) Se aplica 1 amp. IV c/6 hrs hasta completar 0.75 a 1 mg (3 o 4 amp) . Diez minutos despues de cada aplicación hacer maniobras vagales.
  • 6. Lanatócido c (ampolleta de 0.4 mg). Aplicar dos ampolletas IV (o.8mg); 20 minutos después hacer maniobra vagales; si no sede la taquicardia , si no cede la taquicardia se continua con 0.2 a 0.4 mg (1/2 a 1 amp.) c/6 hrs hasta completar 1.2 mg como dosis total, 20 min después de cada aplicación se realiza n maniobras vagales.
  • 7.  Digoxina : (amp. De 0.5) Se aplica una ampolleta IV , si no cede se aplica 0.25 a 0.5 mg (1/2 ampolleta ) cada 6 horas hasta completar 1.5 mg, 30 min después de cada aplicación se debe realizar maniobras vagales. Ventajas: Medicamento barato, accesible y muy seguro. Efectivo en cerca del 90% de los casos cuando se asocian a maniobras vagales. Desventajas: en un porcentaje no despreciable puede tardar varias horas (hasta 24) en revertir la arritmia. Precausiones : a) Fácil intoxicación de pacientes con hipokalemia o miocarditis. b) En pacientes por arriba de 65 años tener cuidado por la aparición de asistolia después de desaparecer la taquicardia que puede presentarse en casos con síndrome Bradicardia-taquicardia (ellos requieren marcapasos temporal antes de la digitalización)
  • 8. Verapamil: (amp. 5 mg) se administran 5 a 10 mg por via IV en un minuto. Ventajas: Es efectivo y revierte la arritmia en cerca del 80% de los casos. Desventajas: a) En la gran mayoría de los casos revierte la arritmia en un minuto , pero hay pacientes en los que la arritmia desaparece 24 después. b) Si no desaparece la arritmia en un tiempo breve puede presentarse Hipotensión arterial que obligara a revertir la arritmia rápidamente con cardioversión eléctrica. Precauciones: a) No administrarla en pacientes ya previamente digitalizados b) No administrarlo en pacientes con insuficiencia cardiaca.
  • 9. Propafenona (amp. De 10 ml con 70 mg) este fármaco es efectivo para suprimir la taquicardia auricular paroxística cuando se administra a razón de 1 a 2mg/kg de peso en el curso de cinco minutos. Ventajas: fármaco muy efectivo para suprimir la arritmia Desventajas: Deprime la función ventricular, así que si la arritmia no se revierte en los siguientes 15 min a 30 min puede aparecer hipotensión arterial o manifestaciones de insuficiencia ventricular izquierda.
  • 10. Cardioversión eléctrica  Esta indicada en cualquier paciente con taquicardia auricular en el que la arritmia condicione deterioro hemodinámico o clínico:  hipotensión arteria  Estado de choque  Edema pulmonar  Dolor anginoso Por otro lado una indicación precisa de este procedimiento es en aquellos casos en los que la arritmia ha sido refractaria al tratamiento medico. Las dosis de energía requerida usualmente fluctúa entre 200 y 400 Jouls.
  • 11. Causas de QRS ensanchado en taquicardia supraventricular I. Por trastornos en la conducción intraventricular a) Bloqueo de rama preexistente b) Conducción aberrante (por intervalo de acoplamiento corto, diferente capacidad de recuperación o acción de drogas como la quinidina) II. Síndrome de preexcitación (Wolff-Parkinson-White) a) La taquicardia se sostiene por un circuito de reentrada en donde el estimulo desciende por el haz de Kent y regresa por el nodo AV (conducción antidrómica)
  • 15. Tratamiento de la taquicardia auricular que se asocia con síndrome de WPW 1. En el primer termino se debe indicar cuales fármacos se encuentran contraindicados en presencia del síndrome WPW; digital, Verapamil, betabloquiadores, adenosina y diltiazem. Estas sustancias aumentan la duración del periodo refractario, nodo AV y disminuyen significativamente la velocidad de conducción de dicha estructura; por lo tanto favorecen la conducción de los estímulos supraventriculares a través del haz anómalo que es una vía de con un periodo refractario muy corto, esto favorece que la frecuencia ventricular pueda ser elevada con el deterioro hemodinámico .
  • 16. 2. Los fármacos indicados para este fin son la Amiodarona o la Propafenona administrados por vía intravenosa en forma de bolo: 5mg/kg, en dos minutos para la primera y 1 a 2 mg/kg en el curso de 5 a 10 min para la segunda Si en el transcurso de 30 min siguientes (o antes si aparece deterioro hemodinamico) no cede la arritmia, estará indicado suprimirla con cardioversión eléctrica.
  • 17. FLUTTER AURICULAR  El flutter auricular es una arritmia de características fisiopatológicas peculiares, ya que su mecanismo desencadenante no es el mismo con el que se autosostiene . En efecto esta arritmia se inicia siempre en extrasístole auricular y el mecanismo que la perpetua es el movimiento circular, se ha demostrado que el frente de onda nacido con el latido extra sistólico puede viajar a través de diversos circuitos que describen un movimiento circular alrededor de la aurícula izquierda o derecha viajando por el endocardio de una u otra.
  • 18. Cada uno de estos circuitos es responsable de una forma de flutter . La perpetuación de este movimiento circular de este movimiento depende de que el estimulo viaje con la lentitud suficiente para que al describir el circulo haya terminado el periodo refractario de los sitios que va alcanzando y por otro lado el periodo refractario deberá ser lo suficientemente corto para que cuando llegue el frente de onda haya desaparecido y se perpetúe el movimiento eléctrico. El movimiento circular cualquiera que sea su dirección cuando alcanza al nodo AV, el estímulo puede viajar hacia los ventrículos por el sistema normal de conducción (complejo QRS normal) siempre y cuando no se le encuentre en periodo refractario absoluto, en cuyo caso el estimulo auricular quedará bloqueado.
  • 19. DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO FLUTTER AURICULAR TIPO I I. Ondas auriculares de flutter (ondas F) a) Ondas regulare en “dientes de sierra” b) Frecuencia alrededor de 300x’ (270-320x’) c) El eje de las ondas F en el plano frontal mostrara una dirección hacia arriba , por que el frente de la onda sigue un dirección caudoencefálica. Ello trae como consecuencia ondas F negativas en DII, DIII y aVF y Positivas en aVR y aVL . La parte menos ancha de la onda F se encuentra hacia abajo.
  • 20. II. CONDUCCIÓN AV Debido a que la frecuencia del flutter es muy alta, la unión AV no es capaz habitualmente de conducir todos los estímulos que llegan a dicha estructura. La conducción AV puede ser fija lo cual producirá una frecuencia ventricular regular que será submúltiplo de la auricular (150 x’ cuando el bloqueo funcional es 2 por 1); 100x’ (frecuencia auricular de 300x’ cuando sea por 3 por 1) y 75 x’ (cuando sea $ por 1).
  • 21. 1. El flutter auricular cuya conducción es 1:1 es una arritmia muy grave por la alta frecuencia ventricular que alcanza ; usualmente produce alteraciones hemodinámicas, sincope, choque, edema pulmonar, etc. Por la frecuencia ventricular tan elevada.
  • 22.  Las onda F no son claramente visibles en el trazo por lo que el diagnostico debe sospecharse cuando: A) La frecuencia ventricular se encuentra alrededor de 300x’ B) El ritmo es exactamente regular. C) El complejo QRS se halla ensanchado por conducción aberrante ; la alta frecuencia hace que el estimulo viaje lentamente a través del sistema de conducción cuando se encuentra en periodo refractario. Por esto se presenta el Dx diferencial con taquicardia ventricular. D) La maniobra vagal es de gran utilidad diagnostica, ya que al aumentar el periodo refractario del nodo AV tambien se aumenta el bloqueo funcional y la conducción AV pasa de 1:1 a 2:1 ó 3:1 con lo que es posible establecer el diagnostico.
  • 24. 2. El flutter con bloqueo AV 2:1 es probablemente el que en la clínica se presenta más frecuentemente, siempre se deberá de sospecharse cuando una arritmia supraventricular la frecuencia ventricular sea de 150x’ y rítmica. En ocasiones las ondas F pueden ocultarse dentro del complejo QRS y confundirse con taquicardia auricular o incluso ventricular, cuando el QRS se encuentra aberrado por bloqueo de rama. Nuevamente la maniobra vagal al aumentar el grado de bloqueo AV funcional, pone en evidencia al flutter auricular.
  • 25. 3. Cuando la conducción AV es variable, el ritmo ventricular será irregular (arritmia completa) según sea la alternancia del bloqueo AV funcional. (2:1, 3:1, ect)
  • 26. III.COMPLEJO QRS La conducción del impulso hacia los ventrículos se lleva a cabo por vía normales y por ello el complejo QRS tendrá morfología normal, semejante al latido sinusal. Cuando hay bloqueo de rama preexistente, el QRS puede se aberrado y presentarse a confusión con taquicardia ventricular.
  • 27. FLUTTER AURICULAR TIPO II DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO 1. Ondas auriculares de Flutter (ondas F). En ocasiones el circuito que describe el frente de onda del flutter auricular tiene una dirección céfalocaudal, lo cual condiciona que las ondas F sean positivas en DII, DIII y aVF. 2. El resto de manifestaciones electrocardiográfica son identicas a las anotadas para el flutter auricular tipo 1
  • 29. TRATAMIENTO DE FLUTTER AURICULAR A) Agudo.- cuando se instala de forma brusca el flutter auricular, el tratamiento de elección es la digitalización por via intravenosa, (Digoxina 0.5 mg IV, seguido de 0.25 mg c/6hrs, hasta completar 1.2 mg), hasta que revierta el ritmo sinusal o antes, si aparecen signos de intoxicación digitalica. Si el flutter tiene conducción 1:1 o no revierte con digital, se puede ampliar cardioversión eléctrica que característicamente requiere de tan solo de pequeñas dosis de energía; entre 50 a 100 jouls.
  • 30. B) Crónico: El flutter crónico debe de ser estudiado electrofisiológicamente y tratado con técnicas de ablación. Cuando este trastorno del ritmo se origina y perpetua en la aurícula derecha, la ablación a nivel del istmo cavo-tricuspideo hace desaparecer definitivamente la arritmia en 70 a 90% de los casos. Cuando el flutter auricular se perpetua en la aurícula izquierda, el mapeo electrofisiológico permite conocer la actividad eléctrica del circuito; nuevamente los procedimientos de ablación tienen resultado exitoso en un alto porcentaje de los casos.
  • 31. TAQUICARDIA AURICULAR DE ALTA FRECUENCIA CON BLOQUEO AV Es otro tipo de taquicardia auricular cuya génesis es un foco ectópico que dispara sus estímulos a gran frecuencia (cerca de300x’) este hecho se conjuga con un anormal aumento de periodo refractario del nodo AV, lo cual condiciona que no todos los estímulos auriculares se conducen hacia el ventrículo (bloqueo AV). La causa fundamental de esta alteración es la intoxicación digitalica, puede verse también como consecuencia de hipokalemia o de la combinación de ambos.
  • 32. DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICO 1.- Actividad auricular (onda P) rítmica a una frecuencia entre 170 y 300x’. 2.- Las ondas P tienen un eje eléctrico hacia abajo (+30 y 40°) ya que la activación auricular tiene una dirección cefalocaudal. 3.- El complejo QRS tiene morfología supraventricular, ya que la activación ventricular se lleva a cabo por las vías normales de conducción. 4.- La frecuencia ventricular siempre será menor que la auricular (por bloqueo AV)
  • 33. La importancia que esta arritmia tiene en la práctica diaria es la confusión que comúnmente se plantea con el flutter auricular, arritmia en la que el tratamiento de elección es precisamente de elección es precisamente la digitalización; dado que la taquicardia con bloqueo frecuentemente es condicionada por intoxicación digitalica.
  • 34. Diagnostico diferencial con flutter auricular. 1. La sospecha debe plantearse inicialmente en pacientes que reciben digital y presenten un supuesto “flutter auricular” 2. Un signo útil lo constituye el eje de las ondas auriculares: hacia abajo en la taquicardia ectópica (ondas P positivas en DII,DII y aVF) por activación cefalocaudal y hacia arriba en el flutter (ondas F negativas en DII, DIII y aVF) debido a la activación caudocefálica.
  • 36. 3. Respuesta a la maniobra vagal. En la taquicardia ectópica, la maniobra vagal disminuye la frecuencia de descarga del foco ectópico, lo cual se traduce en disminución de la frecuencia de las ondas P. En contra posición la misma maniobra aumenta la velocidad de conducción del flutter auricular dentro de la aurícula, lo cual se traduce en un aumento de la frecuencia de las ondas F. 4. Respuestas a la administración de potasio. La hiperpolarización que produce la administración de potasio a dosis farmacológicas suprime la actividad del marcapasos ectópico y asi hace desaparecer la arritmia, mientras que no tiene efecto en el movimiento circular del flutter.