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Subido porAlan Ibarra
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Tratamiento Labio y paladar hendido.

Este documento describe el tratamiento multidisciplinario del labio y paladar hendido (LPH), incluyendo cirugía plástica, ortodoncia, terapia del lenguaje y psicología. Explica diferentes técnicas quirúrgicas para corregir el labio hendido como las técnicas de Millard, Tennyson/Randall y Le Mesurier. También describe el procedimiento quirúrgico general y los objetivos de la cirugía reconstructiva del paladar.

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Tratamiento LPH R2. Dr. Alan Ibarra Instructor . CMF Dr. Carlos Solís 8 agost0 2011.
Introducción Las alteraciones del paladar hendido por su ubicación son un problema biológico importante, que repercute en el núcleo familiar y social El tratamiento exige una atención prioritaria para la alteración del niño, la fonación y la oclusión dental, estas deben restablecerse en forma adecuadas para lograr metas que pretende una clínica de labio y paladar hendido.
Tratamiento multidisciplinario Ortodoncia y ortopedia Cirugía Cirujano plástica maxilofacial Pediatras Psicólogo Multidisciplinari o Otorrino Genetista Terapista Trabajo de social lenguaje
Psicólogo. • Es necesaria esta ayuda tanto para el niño como para la familia, en especial con apoyo de grupos de personas con la misma problemática (grupos de ayuda mutua). • ...¿Por qué fue? ¿ Por qué a mi? ¿ Es un castigo? ¿Quién tiene la culpa? ¿ Qué pensará mi esposo/a? ¿ Qué les diré a mis familiares? ¿ Qué TERAPIA PSICOLOGICA haremos..?.
Genetista • Prevención secundaria y terciaria. • Riesgos de recurrencia • Ponderación de la carga genética.
Terapista de lenguaje (foniatra) • La perdida de audición puede ocasionar problemas de aprendizaje del habla. • La terapia de lenguaje debe proporcionarse en cuanto se hace la cirugía reconstructiva del paladar.
Ortodoncista • Alimentación, higiene y cuidados específicos • Registra y clasifica la fisura • Diseñar individualmente y colocar el aparato ortopédico ortodoncico pre quirúrgico. • Relación maxilo mandibulares adecuadas • Realiza protocolo de cirugía ortognatica
Objetivos de la cirugía de LPH cirugía plástica/cirujano maxilofacial. • Determinar la alteración en deglución, fonación, forma de fisura y procesos alveolares prevalecientes. • Determinar la extensión involucrada (paladar primario o secundario así como nariz) • Realizar cirugía correctiva de LPH incompleto y completo con alteración importante de la porción de la nariz o columnela
Objetivos de la cirugía de LPH • Realizar la cirugía correctiva del paladar fisurado para lograr la función de deglución, alargamiento del paladar, plastia del velo faríngeo y obtener una fonación y lenguaje correcto.
SECUENCIA DE TRATAMIENTO EN LOS PACIENTES CON LPH • 2-4 Semanas. Cierre labial • 12-18 meses. Cierre del paladar • 7-8 años. Alineación de los incisivos • Maxilares. • 7-9 años. Injerto óseo alveolar, (antes de erupción de incisivos laterales, o caninos). • Adolescencia. Ortodoncia completa, revisión del labio/nariz • Adolescencia tardía. Cirugía ortognatica. Ortodoncia contemporánea. William R. Proffit.
Lineamientos quirúrgicos • Edad optima para cirugía de labio (3 meses) • Peso mínimo 4500 kg • Edad optima para cirugía de paladar 18 meses • Edad optima para lasfaringoplastias o colgajos faríngeos 4 a 6 años • Edad optima para la cirugía de la punta y el ala nasal 6 a 8 años • Edad optima para la cirugía de reconstrucción nasal completa y ortognatica: mayores de 13 años.
Procedimiento • Historia clínica ( capacidad fonética, tipo de oclusión, alteraciones auditivas) manejar interconsultas si es necesario
PLASTIA DEL LABIO O QUEILORRAFIA • Objetivos labio Fisura del • Lograr labionarina y bien • Defecto de simétrico contorneado • Puede haber ausencia de piso • Funcional • de nariz muscular Buena capa • Deformidad del ala nasal y Definición estructural en todo el espesor tabique nasal • Evitar la contracción cicatrizal • Premaxila y prolabio lineal desviados • Por eso se hacen las incisiones anguladas y en varios planos
Millard Asensio Labio Tennyson fisurado Randall Le Mesurier
Dr. Ralph Millard. 4 de Junio de 1919 - 9 de Junio del 2011
Técnica de rotación de avance de Millard hendiduras leves y angostas (rotación-avance). 1957. • La longitud de esta incisión esta en • Marcar arco de cupido función de la hipoplasia del labio • Medir la altura del labio sano desde y se puede extender hasta lograr que la La nariz hasta el punto mas elevado vertiente interna pueda descender rotando Del arco antes señalado hasta colocarse sin esfuerzo ni tensión Y se transporta esa medida a la en su posición normal. Orilla interna de la fisura. • Queda un colgajo superior con la base por • Se realiza una incisión interna debajo de la columnela que contribuira Desde la línea mucocutanea en que contribuirá a formar el piso de la nariz. El extremo del arco de cupido • La incisión en el lado externo se efectúa Hacia el piso de la nariz. Desde el piso de la nariz hasta abajo hasta • Se traza una incisión desde el llegar a la unión mucocutanea y desde allí hacia Extremo inferior de la incisión afuera hasta lograr que la distancia A-B sea igual Anterior se dirige hacia arriba a la C-D. Dibujando una suave curva a • Se continua desde el punto C hasta la base de Concavidad inferior y sobrepasa la ala de la nariz rodeando dicha ala nasal. Ligeramente la línea media Colocándose por debajo de La columnela
Técnica de rotación de avance de Millard hendiduras leves y angostas (rotación-avance). • Se entrecruzan los colgajos de manera conjunta A-C y B-D. • El desplazamiento de C hacia la línea media produce rotación del ala de la nariz hacia la buena posición. • El colgajo triangular tiende a corregir el desplazamiento de la columnela hacia el lado sano. • Se unen los tejidos por planos desde la mucosa interna del labio, seguido por el plano muscular y finalmente la piel con puntos de afrontamiento.
Técnica de rotación de avance de Millard hendiduras leves y angostas (rotación-avance).
Técnica de rotación de avance de Millard hendiduras leves y angostas (rotación-avance). Sutura 6 ceros para evitar el Marcaje posterior Se ha devuelto la altura y La continuidad de la línea Muco cutánea .
Millard Asensio Labio Tennyson fisurado Randall Le Mesurier
TECNICA DE TENNYSON/RANDALL Modificada por Hernández y Verdeja 1964 hendidura mediana (colgajo triangular). • El inconveniente que a muchos cirujanos no les satisface esta técnica es porque alteran la línea original del filtrum
TECNICA DE TENNYSON/RANDALL Modificada por Hernández y Verdeja 1964 hendidura mediana (colgajo triangular). 1. El centro del filtrum a nivel de la línea mucocutanea 2. Es el pico labial lateral del lado sano 3. Es el pico labial lateral del lado de la fisura (igual a la distancia 1-2) 4. Se coloca en el centro de la columnela a nivel de su base 5. Se ubica en la pared lateral de la base de la columnela en el piso nasal sano 6. Es simétrico desde el punto 5 (se obtiene llevando la distancia 4-5 a partir del punto 4, hacia el lado fisurado) 7. Se mide la distancia 2-5 (igual a la longitud de la primencia labial lateral del lado sano) y le restamos la distancia 6-3 (igual la longitud de la prominencia labial lateral del lado enfermo) 8. Es donde se inserta el ala nasal en el piso nasal del lado sano. 9. Es simétrico de 8, se localiza donde se inserta el ala nasal deforme en el piso nasal de ese lado 10. Se traza a partir de 9 en dirección medial y es igual a la distancia 8-5 a la 9-10.
TECNICA DE TENNYSON/RANDALL Modificada por Hernández y Verdeja 1964 hendidura mediana (colgajo triangular). 11 Situado sobre la línea mucocutanea de horizontal se hace vertical y donde el borde mucoso empieza a adelgazarse. La distancia 0-11 ha de ser igual a 0-2 (0=comisura bucal). 12 Se obtiene transportando la distancia 6-3 a la 10-11 y que la distancia 11-12 sea igual a 3-7 13 Partiendo de 11 y 12 llevamos la distancia 7-3 el punto donde se crucen las dos líneas será el punto 13. 14 Se localiza en el borde inferior del labio donde este comienza a adelgazarse de modo que 11 y 14 sea perpendicular a la línea mucocutanea en 11 15 Igual que el punto 14, debe localizarse donde el borde rojo del labio empieza a adelgazarse, siendo 3-15 perpendicular ala línea mucocutanea en 3. 16 En caso de fisuras incompletas, se coloca el punto 16 en el vértice del triangulo para la plastia del piso nasal, estrechándolo. Se trazan las líneas; 6-3, 3-7 y 3-15 (en el lado interno) En el lado externo 10-12, 12-13, 13-11 y 11-14
TECNICA DE TENNYSON/RANDALL Modificada por Hernández y Verdeja 1964 hendidura mediana (colgajo triangular).
TECNICA DE TENNYSON/RANDALL Modificada por Hernández y Verdeja 1964 hendidura mediana (colgajo triangular).
Millard Asensio Labio Tennyson fisurado Randall Le Mesurier
TECNICA DE LE MESURIER Hendiduras anchas y graves completas (colgajo cuadrangular.) • En hendiduras completas con deformidad alveolar, maxilar y del ala nasal. • El arco de cupido no esta bien definido • Colgajo cuadrangular • La cicatriz al ser en Z no queda retráctil • Una desventaja es que da como resultado un arco de cupido de insuficiente anchura
TECNICA DE LE MESURIER Hendiduras anchas y graves (colgajo cuadrangular.) • Colgajos cuadrangulares • El lado fisurado se coloca el punto 6 • El punto de este arco equidista en x al borde rojo del labio externo será el punto 11 • El punto 12 esta situado en la línea que une 6 con 11 • 11-12 • 12-9 • Incisión • Lado interno 5 con 1 • (sano) 1 con 10 • Lado externo 6 con 11 (pasando por 12) • (fisurado) 9 con 12
TECNICA DE LE MESURIER Hendiduras anchas y graves (colgajo cuadrangular.)
TECNICA DE LE MESURIER Hendiduras anchas y graves (colgajo cuadrangular.)
Millard Asensio Labio Tennyson fisurado Randall Le Mesurier
CORRECCION DE LABIO HENDIDO BILATERAL SEGÚN ASENSIO DEL VALLE • Tiene como objetivo obtener la continuidad del orbicular de los labios y aprovechar su fuerza ortopédica sobre la premaxila y con ella la reubicación en posición adecuada para la cirugía futura. • Desviación en relación al eje vertical de la cara
Diseño de la técnica de Asensio Dos ramas del arco de cupido 2-3 Porción central del prolabio 1 Inserción del ala nasal 4 Muñón externo de la línea mucocutanea 3 Base de la columnela 4
Diseño de la técnica de Asensio • Se determina el lecho receptor de la porción 4-5 del muñón externo en el área de la premaxila y sobre el vómer (5 y 6) • Con desprendimiento de la mucosa del vómer obteniendo un lecho cruento receptor del piso y el ala d e la nariz.
Diseño de la técnica de Asensio • Se inicia la sutura con un punto que unirá las alas de la nariz con un punto de seda 2 ceros (1) • Se observa la tracción del prolabio para reconstruir el labio en forma simétrica (2)
Diseño de la técnica de Asensio • Se termina la reconstrucción del labio con la sutura del borde del bermellón en la línea recta así como el arco de cupido con la sutura de los puntos 1,2,3 • Los muñones laterales al prolabio con sutura de nylon 5- 0 y 6-0
Diseño de la técnica de Asensio
Corrección quirúrgica de fisuras palatinas
Corrección quirúrgica del paladar hendido • La mayoría de las fisuras palatinas se corrigen de los 18 a los 3 años con un promedio de edad de 2 años • Se realizan incisiones en el borde lateral de cada extremo de la fisura desde la zona anterior a la porción de la úvula • Se hace una incisión a nivel retromolar, sobre la tuberosidad del maxilar y contorneando los cuellos palatinos de molares primarios o premolares.
Corrección quirúrgica del paladar hendido • Con una legra fina 7 A se levanta el colgajo palatino, desde la zona anterior a la posterior, cuidando no dañar el paquete palatino • Una vez libre el colgajo de la porción ósea, se utiliza una legra curva para separarla mucosa nasal del hueso maxilar. • Se e longa en este momento el paquete palatino se debe tener cuidado de no lesionarlo o romperlo. • Se inicia la reconstrucción de la mucosa nasal con dexon 3-0 y puntos aislados, enseguida la úvula y el velo del paladar (técnica san Venero Roselli)
Corrección quirúrgica del paladar hendido • Se termina la sutura de la mucosa palatina dejando el lecho alveolar para su reparación por granulación. • En la porción anterior se fija el colgajo palatino suturándolo profundamente con la mucosa nasal.
Corrección quirúrgica del paladar hendido Wardill Roselli Doble Z
Técnica de Wardill • Cuando el paladar primario esta integro • En casos de paladares hendidos secundarios • Fisura bilateral se observa la hendidura y el vómer al fondo • Se inicia la reconstrucción de la mucosa nasal suturada a la mucosa del vómer por tratarse de una fisura bilateral. • Se observa la disección y elongación del paquete vasculonervioso palatino que permitirá el cierre en la línea media.
Técnica de Wardill • Con el empuje hacia atrás suturando los colgajos en la línea media y hacia la porción posterior por el deslizamiento de los colgajos quedando un área en los bordes cervicales de los molares.
Corrección quirúrgica del paladar hendido Wardill Roselli Doble Z
Técnica San Venero Roselli • Consiste en prolongar las incisiones posteriores mas allá de la úvula, siguiendo el pilar posterior amigdalino
Corrección quirúrgica del paladar hendido Doble Wardill Roselli Z
Técnica con doble Z del Dr. Leonard T. Furlow • Las zeta plastias facilitan la disección efectiva y predisposición de los músculos sobrepuestos y alongar el velo del paladar, sin usar tejido del paladar duro • Lo cual permite que esta área (paladar duro) se cierre sin necesidad del push back o empuje hacia atrás de Wardill o bien con incisiones relajantes laterales. • Los brazos laterales de la Z plastia oral finalizan en el hamulos los cuales pueden ser sometidos a través de la mucosa.
Técnica con doble Z del Dr. Leonard T. Furlow • La fisura es abierta a través de esta • No se hacen incisiones laterales relajantes
Técnica con doble Z del Dr. Leonard T. Furlow • El colgajo de la base posterior es elevado con el musculo palatino, el cual es separado de su inserción ósea y cuidadosamente elevado desde la mucosa nasal a lo largo de la fisura.
Técnica con doble Z del Dr. Leonard T. Furlow • La aponeurosis palatina es dividida • El musculo puede ser elevado lateralmente desde la mucosa nasal con un elevador Freer. • Cuando la aponeurosis ha sido completamente dividida e l musculo puede ser separado con un elevador Freer • Los colgajos de Z plastia nasal son elevados. • Sus brazos laterales terminan en el labio del orificio de Eustaquio.
Técnica con doble Z del Dr. Leonard T. Furlow • Cuando los colgajos de la Z plastia nasal son transpuestos, el musculo rota medial y posteriormente. • Transposición de los colgajos de Z plastia oral sobre cubren los músculos del paladar para formar una hamaca de los músculos del velo.
Bibliografía • Atlas de cirugía ortognatica maxilofacial (Kimura Takao) editorial Amolca 1995. • Ortodoncia contemporánea. William R. Proffit. Editorial Elsevier Mosby 2009.