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CAPITULO 4 Trauma Torácico
Z'.TENIDO DEL CAPITULO
Objetivos
••traducción
•«visión Primaria: Lesiones que Ponen en Peligro
MUa
fc Aérea
kqvación
Dnáación
": -:cotomía para Reanimación
•evisión Secundaria: Lesiones Torácicas
•ctendalmente Mortales
tej-otórax Simple
taaotórax
jrr_5 ón Pulmonar
jsc'es delÁrbol Traqueobronquial
5c<- Cardiaca Cerrada
fccü-'a Traumática de la Aorta
Kiccjra Traumática del Diafragma
fcrc-'s Esofágica por Trauma Cerrado
Pfeas Manifestaciones de Lesiones Torácicas
^&r~a Subcutáneo
ser "orácica porAplastamiento (Asfixia Traumática)
íc_-=5 Costales, de Esternón y de la Escápula
3tras Indicaciones para la Inserción de una Sonda
1 T . ' r
fes*men del capítulo
Bfioqrafia
Al finalizar este capítuloel estudiante podrá identificar e ini-
ciar el tratamiento de las lesiones torácicas más comunes y
que ponen en peligro la vida. Específicamente, el médico
será capaz de:
OBJETIVOS
Identificar e iniciar el tratamiento de lassiguientes
lesiones durante la revisión primaria:
Obstrucción de vía aérea
Neumotorax a tensión
Neumotorax abierto
Tórax inestable y contusión pulmonar
Hemotórax masivo
Taponamiento cardiaco
Identificar e iniciar el tratamiento de lassiguientes
lesiones potencialmente mortales durante la
revisiónsecundaria:
Neumotorax simple
Hemotórax
Contusión pulmonar
Lesiones del árbol traqueobronquial
Trauma cardiacocerrado
Ruptura traumática de la aorta
Ruptura traumática del diafragma
Ruptura esofágica por trauma cerrado
Describir la importancia y el tratamiento del
enfisema subcutáneo, de las lesiones torácicas
por aplastamiento y de lasfracturas de esternón,
costillas y clavícula.
92 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico
_
Introducción
Qué lesiones de tórax queamenazan
la vida debo reconocer como causantes
de cambios fisiopatológkos graves?
Los traumatismos torácicos son una causa importante de
mortalidad. Muchos de estos pacientes mueren después
de haber llegado al hospital y muchas de estas muertes
podrían ser prevenidas con un diagnóstico adecuado y
un tratamiento temprano. Menos del 10 % de los trau-
matismos de tórax cerrados y alrededor del 15 % al 30 %
de los traumatismos penetrantes requieren toracotomía.
La mayoría de los pacientes que sufren trauma torácico
pueden ser tratados por procedimientos y técnicas que
están dentro de las habilidades de los médicos que toman
este curso. Esimportante recordar que las lesiones torácicas
iatrogénicas son comunes (por ejemplo, hemotórax o neu-
motorax por colocación de vía central y lesión del esófago
durante endoscopía).
A menudo, lostraumatismos de tórax provocan hipoxia,
hipercapnea y acidosis. Lahipoxia tisular resulta del aporte
inadecuado de oxígeno a los tejidos debido a hipovolemia
(pérdida de sangre), a alteraciones de la ventilación/per-
fusión pulmonar (por ejemplo, contusión, hematoma o
colapso alveolar) y a cambios en las relaciones de la pre-
sión intratorácica (por ejemplo, neumotorax a tensión y
neumotorax abierto). Frecuentemente, la hipercapnea re-
sulta de una ventilación inadecuada causada por cambios
en las relaciones de la presión intratorácica o depresión del
nivel de consciencia. La acidosis metabólica es causada por
hipoperfusión de los tejidos (shock).
La evaluación y manejo inicial de los pacientes con
trauma torácico consisten en la revisión primaria, la reani-
mación de las funciones vitales, una revisión secundaria o
el examen detallado y los cuidados definitivos. Dado que
la hipoxia es la característica más grave de las lesiones de
tórax, el objetivo de las intervenciones tempranas está diri-
gido a impedir o a corregir dicha hipoxia. Laslesiones que
amenazan la vida en forma inmediata deben ser tratadas de
la manera más rápida y sencilla posible. La mayoría de las
lesiones torácicas que ponen en peligro la vida son tratadas
mediante un buen control de la vía aérea o la colocación
adecuada de una sonda pleural o aguja. En la revisión se-
cundaria se debe tener en cuenta la historia de la lesión y un
alto índice de sospecha para lesiones específicas.
Revisión Primaria: Lesiones que
Ponen en Peligro la Vida
0 Cuáles sonlos efectos fisiopatológicos
significativos de los traumatismos de
tórax que debo identificar
en la revisión primaria,
cuándo y cómo los corrijo?
La revisión primaria de pacientes con lesiones torácicas
empieza con la vía aérea. Los problemas mayores deben ser
corregidos según se los van identificando.
VÍA AÉREA
Durante la revisión primaria, esnecesario reconocer y tratar
las lesiones mayores que afectan la vía aérea. Sedebe evaluar
la permeabilidad de la vía aéreay el intercambio de aire,es-
cuchando el paso del aire a través de la nariz, de la boca y de
los campos pulmonares del paciente. Hay que inspeccionar
la orofaringe en busca de cuerpos extrañosy observar sihay
tiraje intercostal o supraclavicular.
Los traumatismos torácicos importantes pueden aso-
ciarse a lesiones de laringe. Aunque la presentación clínica
puede ser ocasionalmente sutil, la obstrucción aguda de la
vía aérea por trauma laríngeo es una lesión que pone en
peligro la vida de forma inmediata, f VerCapítulo 2:Ma-
nejo de la Vía Aérea y laVentilación.
Los traumatismos cerrados del tórax superior pueden
provocar un defecto palpable en la región de la articula-
ción esternoclavicular con luxación posterior de la cabeza
clavicular, causando obstrucción de lavía aérea superior. La
identificación de esta lesión se hace por la observación de
obstrucción de la vía aérea superior (estridor) o un cambio
marcado en la voz (si el paciente puede hablar). El trata-
miento consiste en la reducción cerrada de la lesión, que
puede hacerse extendiendo ambos hombros hacia atrás
o tomando la clavícula con una pinza de punta redonda,
como una pinza de campo y reduciendo la fractura con la
mano. Una vez reducida esta lesión, generalmente está es-
table si el paciente está en posición supina.
jf Otras lesiones que afectan la vía aérea son tratadas
en el Capítulo 2: Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación.
RESPIRACIÓN
El cuello y el tórax del paciente deben ser expuestos total-
mente para permitir la valoración de la respiración y de las
venas del cuello. Losmovimientos respiratorios y la calidad
de la respiración se deben evaluar observando, palpando y
escuchando.
PELIGRO LATENTE
Después de la intubación, una de las causas más
comunes de ausencia de ruidos respiratorios en el
hemitórax izquierdo es la intubación del bronquio
principal derecho. Durante la reevaluación, hay que
verificar la colocación del tubo endotraqueal antes
de suponer que el cambio en el examen físico esatri-
buible a un neumotoraxohemotórax.
REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA 93
los signos importantes, aunque a menudo sutiles, de
. .rfiones de tórax o hipoxia incluyen, aumento de la
iecaencia respiratoria y cambio en la modalidad respira-
Efia, en especial hacia respiraciones progresivamente más
icperúciales. La cianosis es un signo tardío de hipoxia en
pacientes de trauma; sin embargo, la falta de cianosis no
necesariamente indica oxigenación tisular o vía aérea ade-
r_ida. Las lesiones torácicas mayores que afectan la res-
piración y que deben ser reconocidas y tratadas durante
s. revisión primaria incluyen: neumotorax a tensión, neu-
rnotórax abierto (herida succionante de tórax), tórax ines-
•able, contusión pulmonar y hemotórax masivo.
Neumotorax a Tensión
Y- neumotorax a tensión se desarrolla cuando ocurre
m¿ pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidi-
reccional, ya sea desde el pulmón o a través de la pared
ild tórax (Figura 4-1). El mecanismo valvular hace que el
ÜK entre en la cavidad torácica sin tener vía de escape, lo
;~_e produce el colapso del pulmón afectado. Más tarde el
mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el
Hctorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral.
La causa más común del neumotorax a tensión es la
ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con
jesión de la pleura visceral. Un neumotorax simple causado
por trauma de tórax penetrante, cerrado o por intento de
inserción de catéter venoso en subclavia o yugular interna
ruede complicarse con un neumotorax a tensión debido
a que una lesión parenquimatosa del pulmón no se sella.
Ocasionalmente, los defectos traumáticos de la pared del
:orax también pueden causar neumotorax a tensión si son
incorrectamente cubiertos de modo oclusivo total o si el
selecto mismo constituye un mecanismo valvular. Un neu-
motorax a tensión igualmente puede ocurrir por fracturas
de la columna dorsal con gran desplazamiento.
El neumotorax a tensión es un diagnósticoclínico que
indica que hay aire a presión en el espacio pleural. No debe
demorarse el tratamiento por esperar la confirmación radio-
lógica. El neumotorax a tensión se caracteriza por algunos
o todos los siguientes signosy síntomas: dolor torácico, falta
de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión,
desviación traqueal, ausencia de entrada de aire unilateral,
distensión de las venas del cuello y como una manifestación
tardía, cianosis. Debido ala semejanza en sus manifestacio-
nes clínicas, el neumotorax a tensión puede ser confundido
inicialmente con el taponamiento cardiaco. La diferencia-
ción se puede hacer por presencia de hiperresonancias a
la percusión y ausencia de entrada de aire en el hemitórax
afectado.
El neumotorax a tensión requiere descompresión in-
mediata y se trata inicialmente insertando rápidamente
una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, en la
línea medioclavicular del hemitórax afectado (Figura4-2).
gP Ver Estación de Destreza VII: Manejo del Trauma Torá-
cico Estación VII-A: Toracocentesis con Aguja. Esta manio-
bra convierte la lesión en un neumotorax simple, hay que
tener en cuenta que existe la posibilidad de haber causado
neumotorax como consecuencia de la punción. Conse-
cuentemente, es necesario hacer una reevaluación repetida
del paciente. Por lo general, el tratamiento definitivo sólo
requiere la colocación de una sonda pleural en el quinto
espacio intercostal (generalmente a nivel de la tetilla),justo
por delante de la línea medioaxilar.
Neumotorax Abierto (Herida
Aspirante de Tórax)
Los defectos grandes de la pared torácica que quedan abier-
tos pueden resultar en un neumotorax abierto o en una
Pulmón colapsado
;<Neumotorax ^^
'.«.-I,
Desviación
mediástinál
Vena Corazón
cava
• Figura 4-1 Neumotorax aTensión.
Un neumotorax a tensión se desarrolla
cuando ocurre una pérdida de aire con un
mecanismo de válvula unidireccional, ya sea
desde el pulmón o a través de la pared de
tórax. El aire es forzado dentro de la cavi-
dad torácica, colapsando completamente el
pulmón afectado.
94 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico
i
'^V^H
• Figura 4-2 Descompresión con Aguja. El
neumotorax a tensión setrata inicialmente insertando
rápidamente una aguja gruesa en el segundo espacio
intercostal, en la línea medioclavicular del hemitórax
afectado.
herida aspirante de tórax (Figure 4-3). Elequilibrio entre la
presión intratorácica y la presión atmosférica es inmediato.
Si la apertura en la pared del tórax es aproximadamente
de dos tercios del diámetro de la tráquea, con cada movi-
miento respiratorio el aire pasa preferentementea travésdel
defecto, ya que sigue la vía de menor resistencia. De este
modo se dificulta una ventilación eficaz, lo que resulta en
hipoxia e hipercapnea.
El tratamiento inicial de un neumotorax abierto se
logra cerrando rápidamente el defecto con apositos oclu-
sivos estériles. Los apositos deben ser lo suficientemente
grandes para cubrir los bordes de la herida y se deben fijar
sólo por tres de sus lados, para permitir un mecanismo de
escape (Figura4-4). Cuando elpaciente inspira los apositos
ocluyen el defecto, impidiendo la entrada de aire. Durante
la espiración, ellado abierto de la curación permite la salida
de aire desde el espacio pleural. Sedebe colocar un drenaje
pleural alejadodel sitio de la herida lo antes posible. Elcierre
hermético de todos los bordes de la herida puede causar la
acumulación de aire en la cavidad torácica, resultando en
un neumotorax a tensión, a menos que se haya colocado
un drenaje pleural. Cualquier material puede servir para
la curación oclusiva (por ejemplo una bolsa de plástico o
una gasa vaselinada), como medida temporal para poder
continuar rápidamente con la evaluación. Generalmente se
requiere reparación quirúrgica del defecto. J"Ver la Esta-
ción de DestrezaVII: Manejo del Trauma Torácico,Estación
VII-B: Inserción de Sonda Pleural.
Tórax Inestable y Contusión Pulmonar
Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared
del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la caja
torácica (Figura4-5). Esta condición resulta deltrauma rela-
cionado con fracturas costales múltiples, es decir fracturas
de dos o más costillas consecutivas en dos o más lugares. La
presencia de un segmento torácico móvil da como resultado
una alteración gravedel movimiento normal de la pared. Si
la lesión del pulmón subyacente es importante puede pro-
ducir una hipoxia severa. El compromiso más importante
en el tórax inestable proviene de la lesión pulmonar subya-
cente (contusión pulmonar). Aunque la inestabilidad de la
pared torácica puede llevar a movimientos paradójicos de
la pared durante la inspiración y la espiración, este defecto
por sí solo no es causa de hipoxia. El dolor asociado con la
Pulmón colapsado
Neumotorax
Herida
succionante
de tórax
• Figura 4-3 Neumotorax Abierto. Los
defectos importantes de la pared del tórax
que permanecen abiertos pueden resultar
en un neumotorax abierto o en una herida
succionante de tórax.
REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA 95
• Figura 4-4 Tratamiento del Neumotorax
Abierto con Apositos. Cierre rápido del defecto con
_¡n aposito oclusivo o plástico estéril,losuficientemente
grande para sobrepasarlos bordes de la herida. Fijar
con cinta solo en tres de los lados para permitir un
mecanismo de válvula unidireccional.
restricción del movimiento de la pared torácica y sumado a
la lesión del pulmón subyacente, son las causas mas impor-
tantes de hipoxia.
Inicialmente, el tórax inestable puede no ser evidente
debido a la inmovilidad de la pared torácica. El paciente
mueve aire pobremente y el movimiento del tórax es asi-
métrico e incoordinado. La palpación de los movimientos
respiratorios anormales y la crepitación proveniente de las
fracturas de las costillas o cartílagosayudan en el diagnóstico.
Una radiografíatorácica satisfactoriapuede sugerir múlti-
ples fracturas costales, pero no mostrar la separación con-
drocostal. Losgases arteriales, que sugieren falla respiratoria
con hipoxia también pueden contribuir en el diagnóstico
del tórax inestable. El tratamiento inicial incluye una ven-
tilación adecuada, administración de oxígeno humidificado
y la reanimación con líquidos endovenosos. En ausencia
de hipotensión sistémica, la administración intravenosa de
soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada
para prevenir la sobre hidratación.
El tratamiento definitivo consiste en asegurar la oxi-
genación lo mejor posible, en administrar cuidadosamente
los líquidos y en suministrar analgesia para mejorar la ven-
tilación. Esto se consigue usando narcóticos intravenosos
o los varios métodos de administración de anestesia local
que evitan la potencial depresión respiratoria observada
con narcóticos sistémicos. Los métodos de elección de
anestesia local incluyen el bloque intercostal, intrapleural
y extrapleural o la anestesia epidural. Cuando se usan
apropiadamente, los agentes anestésicos localespueden su-
ministrar una excelente analgesia y evitar la necesidad de
intubación. Sin embargo, la prevención de la hipoxia es de
vital importancia en el paciente traumatizado y podría ser
necesario un breve período de intubación y de ventilación
hasta que se haya logrado el diagnóstico completo y defi-
nitivo de todas las lesiones. Una valoración cuidadosa de
PELIGRO LATENTE
Tanto el neumotoraxa tensión como el hemotórax
masivo están asociados en la auscultación con soni-
dos respiratorios disminuidos. La diferenciación en
el examen físico se hace por percusión; la hiperre-
sonancia confirma un neumotorax, mientras que la
matidez confirma un hemotóraxmasivo.
Inspiración
4k
Segmento
• Figura 4-5 Tórax Inestable. Lapresenciade un segmento torácico inestable se traduce engraves trastornos
del movimiento normal de la pared torácica. Si el daño al pulmón subyacente es importante, puede resultar en
hipoxia grave.
96 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico
la frecuencia respiratoria, de la presión parcial de oxígeno
arterial y la estimación del trabajo ventilatorio indicarán el
momento adecuado para la intubación y la ventilación.
Hemotórax Masivo
La acumulación de sangre y de líquido en un hemitórax
puede comprometer en forma significativa el esfuerzo
respiratorio por compresión del pulmón e impedir una
adecuada ventilación. Estas acumulaciones masivas de san-
gre, que se presentan en forma dramática como estado de
hipotensión y shock, se discutirán en el punto siguiente.
CIRCULACIÓN
El pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, fre-
cuencia y regularidad. En elpaciente hipovolémico, el pulso
radial y elpedio pueden estar ausente debido a la pérdida de
volumen. Debe medirse la presión arterial y la presión del
pulso y evaluar la circulación periférica mediante el color de
la piel y la temperatura. Lasvenas del cuello deben ser ins-
peccionadas para ver si están distendidas. Hay que recordar
que en un paciente hipovolémico con taponamiento car-
diaco, con neumotorax a tensión o con una lesión diafrag-
mática, las venas del cuello pueden no estar distendidas.
El paciente debe estar conectado a un monitor cardiaco
y a un oxímetro de pulso. Lospacientes que sufren trauma
torácico, especialmente en el área esternal, o los que sufren
una desaceleración rápida, son susceptibles a lesiones del
miocardio que pueden llevar a arritmias. La hipoxia y/o la
acidosis aumentan las posibilidades de que esto ocurra. Las
arritmias se deben manejar de acuerdo con los protocolos
habituales. La actividad eléctrica sin pulso (AEP) se mani-
fiesta con ritmo cardiaco en el electrocardiograma(ECG)
mientras el paciente no tiene pulso palpable. LaAEP puede
estar presente en el taponamiento cardiaco, en el neumo-
torax a tensión, en la hipovolemia grave o en la ruptura
cardiaca.
La mayoría de las lesiones que afectan la circulación
deben ser reconocidas y tratadas durante la revisión
primaria, éstas incluyen el hemotórax masivo y el
taponamiento cardiaco.
Hemotórax Masivo
El hemotórax masivo resulta de la acumulación rápida de
más de 1500 mi de sangre o de un tercio o más de la vo-
lemia del paciente en la cavidad torácica (Figura 4-6). La
causa más común es por heridas penetrantes con lesión de
vasos sistémicos o hiliares, pero también puede resultar de
un trauma cerrado.
En esta condición, la pérdida de sangre se ve compli-
cada por hipoxia. En una hipovolemia grave las venas del
cuello se observan planas o pueden estar distendidas si
están asociadas a un neumotorax a tensión. Sin embargo,
es raro que los efectos mecánicos de una colección masiva
de sangre intratorácica desvíen el mediastino lo suficiente
como para causar distensión de las venas del cuello. Eldiag-
nóstico del hemotórax masivo se hace cuando se asocia un
estado de shock a la ausencia de murmullo respiratorio y
percusión mate en un hemitórax.
El tratamiento inicial del hemotórax masivo consiste
en la restitución del volumen sanguíneoy simultáneamente,
la descompresión de la cavidad torácica. A través de líneas
endovenosas de grueso calibre se iniciará la infusión rápida
de cristaloides y en cuanto sea posible, de sangre de tipo
especifico. La sangre que sale a través del tubo torácico
puede ser recolectada en un dispositivo apropiado para
• Figura 4-6 Hemotórax Ma-
sivo. Esta condición resulta de
la rápida acumulación de más de
1500 mi de sangre o de un tercio o
más del volumen de sangre del pa-
ciente en la cavidad torácica.
Colapso parcial pulmón
Pleura parietal
Pleura visceral
ar
Sangre en
el espacio
pleural
REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA 97
intotransfusión. Se coloca un tubo torácico (#38 French,
llmm), usualmente a nivel del pezón, justo por delante de
la línea axilar media y se continúa una rápida restitución
¿el volumen mientras se lleva a cabo la descompresión de la
cridad torácica. Cuando sesospecha un hemotórax masivo
se deben hacer todos los preparativos para una autotransfu-
úón. Si se evacúan 1500 mi de sangre en forma inmediata,
es muy probable que el paciente requiera una toracotomía
:emprana.
En algunos pacientes, el volumen inicial drenado
ruede ser menor a los 1500 mi, pero si el sangrado conti-
núa, puede requerir una toracotomía. Esta decisión se basa
más en el estado fisiológico del paciente que en la pérdida
continua de sangre (200 mi/hora por 2 a 4 horas). Otra
indicación de toracotomía es cuando el paciente requiere
transfusiones continuas. Durante la reanimación del pa-
ciente, el volumen de sangre drenado inicialmente a través
del tubo torácico y el que se cuantifique en forma de pér-
dida continua de sangre deben sumarse al reemplazo de los
líquidos intravenosos. El color de la sangre (arterial o ve-
nosa) por el drenaje pleural, no es un indicador sobre el que
se base la necesidad de una toracotomía.
Las heridas penetrantes de la pared anterior del tórax,
mediales a la línea del pezón y las de la pared posterior,
mediales al omoplato deben alertar al médico sobre la
necesidad de una toracotomía, por la posibilidad de lesión
de grandes vasos, de las estructuras biliares y del corazón
Todas ellas pueden asociarse potencialmente con un tapo-
namiento cardiaco. No se debe practicar una toracotomía,
a menos que esté presente un cirujano calificado y con ex-
periencia.
Taponamiento Cardiaco
La causa más frecuente de taponamiento cardiaco resulta
de lesiones penetrantes, sin embargo, las lesiones cerradas
también pueden causar que el pericardio se llene de san-
gre proveniente del corazón, de los grandes vasos o de los
vasos pericárdicos (Figura 4-7). Elsaco pericárdico humano
es una estructura fija y fibrosa, requiriéndose una pequeña
cantidad de sangre en su interior para restringir la acti-
vidad cardiaca e interferir con el llenado cardiaco. El ta-
ponamiento cardiaco puede desarrollarse de forma lenta,
permitiendo tiempo para la evaluación o puede desarro-
llarse rápidamente, requiriendo de diagnóstico e interven-
ción inmediata. El diagnóstico del taponamiento cardiaco
puede ser difícil. El diagnóstico clásico se realiza mediante
la triada de Beck, que consiste en la elevación de la presión
venosa, en la disminución de la presión arterial y en ruidos
cardiacos apagados, sin embargo, hay que tener cuidado
ya que los ruidos cardiacos son difíciles de evaluar en un
departamento de emergencias muy ruidoso y las venas
del cuello distendidas pueden estar ausentes debido a la
hipovolemia. Adicionalmente, un neumotorax a tensión,
particularmente del lado izquierdo, puede asemejar un ta-
ponamiento cardiaco. El signo de Kussmaul (aumento de
la presión venosa durante la inspiración cuando está res-
pirando de manera espontánea) es un dato verdadero de
presión venosa paradójica anormal asociada con un
Normal Taponamiento cardíaco
Saco pericárdico
• Figura 4-7 Taponamiento Cardiaco. Eltaponamiento cardiaco resulta de lesiones penetrantes o contusasque
causan que el pericardio se llene con la sangre del corazón, grandes vasos o vasos pericárdicos.
98 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico
taponamiento. La actividad eléctrica sin pulso (AEP) es su-
gestiva de taponamiento cardiaco pero puede tener otras
causas, como se describe anteriormente. La colocación de
una vía para presión venosa central (PVC) puede ayudar
al diagnóstico, pero ésta puede estar elevada por diferentes
razones.
Los métodos diagnósticos incluyen el ecocardiograma,
el ultrasonido enfocado para la evaluación en trauma
(FAST) o la ventana pericárdica. El ultrasonido transto-
rácico de urgencia (ecocardiograma) es un método no in-
vasivo de gran ayuda para evaluar el pericardio, pero hay
algunos reportes que sugieren que en el 5% al 10% de los
casos puede dar falso negativo. En pacientes con trauma
cerrado, hemodinámicamente inestables, para no retrasar
su reanimación, se puede realizar el examen del pericardio
buscando la presencia de líquido, como parte del ultraso-
nido abdominal que realiza el equipo quirúrgico entrenado
para ello en el departamento de emergencias. El FAST es
un método rápido y eficaz en la evaluación del corazón y
del pericardio. En manos de un operador experimentado
puede tener una sensibilidad del 90% para la presencia de
líquido en elpericardio. ^Ver Capítulo 5:Trauma Abdo-
minal y Pélvico.
El diagnóstico y la evacuación rápida de sangre del pe-
ricardio están indicados en aquellos pacientes que no res-
ponden a las medidas iniciales de reanimación para shock
hemorrágico y que pudiesen sufrir de un taponamiento
cardiaco. Si un cirujano calificado está presente, se deberá
realizar cirugía para aliviar el taponamiento. Sila condición
del paciente lo permite, es mejor realizar este procedi-
miento en el quirófano. Si el procedimiento quirúrgico no
está disponible, la pericardiocentesis puede ser tanto diag-
nóstica como terapéutica, pero no es el tratamiento definitivo
para eltaponamiento cardiaco, f Para información adicio-
nal respecto al FAST, Ver Capítulo 5: Trauma Abdominal y
Pélvico.
A pesar de que exista una fuerte sospecha de tapo-
namiento cardiaco, se debe administrar líquidos intraveno-
sos para elevar la presión venosa central y mejorar el gasto
cardiaco en forma transitoria, mientras se llevan a cabo los
preparativos para hacer la cirugía. Si se usa la pericardio-
centesis por vía subxifoidea como tratamiento temporal,
se recomienda un catéter de plástico sobre aguja o la in-
serción de un catéter flexible con la técnica de Seldinger,
pero la prioridad consiste en la aspiración de sangre del
saco pericárdico. Si se cuenta con un equipo de ultraso-
nido, éste puede facilitar la inserción exacta de la aguja en
el espacio pericárdico. Debido a la capacidad de auto sella-
miento del músculo cardiaco, la sola aspiración de sangre
puede mejorar temporalmente los síntomas. Sin embargo,
todos los pacientes con una pericardiocentesis positiva con
taponamiento cardiaco agudo requerirán de cirugía para
inspección y reparación de la lesión cardiaca . En caso de
que se haya coagulado la sangre en el saco pericárdico, la
pericardiocentesis puede no ser diagnóstica ni terapéu-
tica. Esnecesario, por lo tanto, hacer los preparativos para
transferir a estos pacientes a una institución adecuada para
su cuidado definitivo. La pericardiotomía por toracotomía
está indicada, pero debe ser realizada solamente por un ci-
rujano calificado.
Toracotomía para Reanimación
El masaje cardiaco cerrado para un paro cardiaco o unaAEP
no es efectivo en el paciente hipovolémico. Los pacientes
con lesiones penetrantes de tórax que llegan sin pulso, pero
con actividad eléctrica miocárdica, pueden ser candidatos
para una toracotomía de reanimación inmediata. Un ciru-
jano calificado debe estar presente en el momentodel arribo
del paciente para determinar la necesidad y las posibilidades
de éxito de una toracotomía para reanimación, en el departa-
mento de emergencias. Se debe continuar con la restitución
del volumen intravascular, siendo esenciales la intubación
endotraqueal y la ventilación mecánica.
Un paciente que ha sufrido una herida penetrante y
que requirió RCP en la etapa prehospitalaria, debe ser
valorado para verificar cualquier señal de vida.
Si no hay ninguna actividad eléctrica cardiaca, no se
deben hacer más esfuerzos de reanimación. Lospacientes
que sufren lesiones por trauma cerrado y que arriban sin
pulso, pero con actividad eléctrica miocárdica (AEP), no
son candidatos para una toracotomía para reanimación.
Los signos de vida incluyen pupilas reactivas, movimientos
espontáneos o electrocardiograma normal.
Las maniobras terapéuticas que pueden llevarse a cabo
en forma efectiva acompañando a una toracotomía para
reanimación son:
• evacuación desangre delpericardio,
causante del taponamiento
• control directo deunahemorragia
exanguinante intratorácica
• masaje cardiaco abierto
• clampeo delaaorta descendente para disminuir
la pérdida de sangre por debajo del diafragma y
aumentar la perfusión hacia el cerebro y el corazón
A pesar del valor de estas maniobras, múltiples repor-
tes confirman que la toracotomía para reanimación que se
realiza en el departamento de emergencias en pacientes con
trauma cerrado y paro cardiaco, muy raramente es efectiva.
Una vez que estas y otras lesiones que ponen en peligro
la vida han sido tratadas, la atención debe ser dirigida a la
revisión secundaria.
REVISIÓN SECUNDARIA: LESIONES TORÁCICAS POTENCIALMENTE MORTALES 99
9
Revisión Secundaria: Lesiones
Torácicas Potencialmente Mortales
Q Qué estudios complementarios se
usan durante la revisión secundaría
para permitir la evaluación completa
de las lesiones torácicas con
potencial riesgo para la vida?
La revisión secundaria requiere de un examen físico
completo y detallado y si las condiciones del paciente lo
permiten, de una placa de tórax en posición de pie, de
gases arteriales sanguíneos (GAS), de monitorización con
oxímetro de pulso y de un electrocardiograma. Además
de buscar la expansión pulmonar y la presencia de líquido,
la placa de tórax debe servir para examinar y buscar un
mediastino ensanchado, una desviación de la línea media
o pérdida de los detalles anatómicos. Las fracturas costales
múltiples y aquellas de la primera y/o segunda costilla
sugieren que una fuerza muy importante impactó el tórax
y los tejidos subyacentes, f Ver la Estación de DestrezaVI:
Identificación Radiológica de LesionesTorácicas.
A continuación se describen las ocho lesiones torácicas
potencialmente letales:
• Neumotorax simple
• Hemotórax
• Contusión pulmonar
• Lesiones delárbol traqueobronquial
• Lesiones cardiacascerradas
• Ruptura aórtica traumática
• Lesionestraumáticas del diafragma
• Lesión cerrada de esófago
Contrariamente a lascondiciones que ponen en peligro
la vida de manera inmediata y que son reconocidas durante
la revisión primaria, las lesiones arriba mencionadas
generalmente no son reconocidas de manera obvia
en el examen físico. Su diagnóstico requiere un alto
índice de sospecha y un uso apropiado de los estudios
complementarios. Frecuentemente estas lesiones pasan
inadvertidas durante el período postraumático inicial y si
no se diagnostican, el paciente puede fallecer.
NEUMOTORAX SIMPLE
El neumotorax resulta de la entrada de aire al espacio vir-
tual que existe entre la pleura visceral y la parietal (Figura
4-8). Ambos tipos de trauma, tanto el penetrante como
el no penetrante, pueden causar esta lesión. Las fracturas
luxaciones de la columna torácica también puedenasociarse
al neumotorax. En caso de trauma cerrado, la causa más
común de neumotorax esla laceración pulmonar con salida
de aire.
Por lo general, el tórax se encuentra completamente
lleno por el pulmón, el cual se mantiene adosado a la pared
torácica por la tensión superficial que existe entrelas superfi-
Capas musculares Grasa Piel
Colapso pulmonar
Neumotorax
Pleura
parietal
• Figura 4-8 Neumotorax Simple. Neumotorax esel resultado de la entrada deaire enel espacio entre la
pleura parietal y la visceral.
100 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico
PELIGRO LATENTE
En un paciente traumatizadoun neumotoraxsimple
no debe ser ignorado o pasado por alto. Podría pro-
gresar a un neumotoraxatensión.
cies pleurales. El aire en el espacio pleural rompe esta fuerza
cohesiva permitiendo el colapso pulmonar, ocurriendo
un defecto de la ventilación/perfusión debido a que la
sangre que perfunde el segmento del pulmón no ventilado
no está oxigenada.
Ante la presencia de un neumotorax, los ruidos respira-
torios están disminuidos en el lado afectado y la percusión
demuestra hiperresonancia. Una placa de tórax espirada de
pie, puede ayudar en el diagnóstico.
El mejor tratamiento para un neumotorax es la coloca-
ción de un tubo torácico a nivel del cuartoo quinto espacio
intercostal justo delante de la línea axilar media. Laobserva-
ción y aspiración de un neumotorax asintomático pueden ser
apropiados, pero la elección debe ser hecha por un cirujano
calificado, caso contrario, en estos casos, se debecolocaruna
sonda pleural. Una vez que la sonda se ha insertado y co-
nectado a un sello de agua,con o sin aspiración, esnecesario
tomar una placa de tórax para confirmar la reexpansión
pulmonar. Un paciente que tiene un neumotorax trau-
mático o que está en riesgo de que esto suceda de manera
intempestiva durante un acto quirúrgico, nunca deberá
ser sometido a anestesia general o a ventilación mecánica
hasta que se le haya colocado un tubo torácico. La aplica-
ción de presión positiva puede convertir un neumotorax
simple no diagnosticado en un neumotorax a tensión que
pone en peligro la vida del paciente. Todo paciente con un
neumotorax simple debe ser descomprimido antes de ser
transportado en una ambulancia aérea.
HEMOTÓRAX
La causa más frecuente de hemotórax (<1500 mi) es por
laceración pulmonar, la ruptura de un vaso intercostal
o de la arteria mamaria interna, causada tanto por trauma
cerrado penetrante. Lasfracturasluxaciones de la columna
torácica también pueden asociarseahemotórax.Usualmente
estos sangrados se autolimitan y no requieren intervención
quirúrgica.
Un hemotórax agudo en cantidad suficiente como
para poder ser visto en una placa de tórax se trata me-
diante la colocación de un tubo torácico de grueso calibre
(36 French-11 mm). El tubo torácico evacúa la sangre, re-
duce el riesgo de que se produzca un hemotórax coagulado
y provee un método importante para poder monitorizar
la pérdida de sangre en forma continua. La evacuación
de sangre o de líquido también puede ayudar a la mejor
evaluación de una lesión potencial de diafragma. Aunque
muchos factores se encuentran involucrados en la decisión
de operar a un paciente con hemotórax, los más importan-
PELIGRO LATENTE
Un hemotóraxsimple, no evacuado completamente,
podría dar como resultado un hemotórax retenido
o coagulado con atrapamientopulmonar o, si se in-
fecta, transformarse en un empiema.
tes son el estado fisiológico del paciente y el volumen de
sangre drenado a través del tubo torácico. Como guía, si de
manera inmediata se obtienen más de 1500 mi de sangre a
través del tubo torácico, si drena más de 200 ml/h por 2 a
4 horas o si persiste la necesidad de continuar con transfu-
siones de sangre, se debe considerar la posibilidad de una
exploración quirúrgica.
CONTUSIÓN PULMONAR
La contusión pulmonar puede ocurrir sin fracturas costales
o tórax inestable, particularmente en pacientes jóvenessin
las costillas totalmente osificadas.Sin embargo,la contusión
pulmonar esla lesión torácica potencialmente letal más fre-
cuente. La insuficienciarespiratoria puede estar enmasca-
rada y desarrollarse a través del tiempo, en vezde ocurrir de
manera instantánea. Elplan para un tratamiento definitivo
puede cambiar con el tiempo, requiriendo un monitoreo
cuidadoso y una reevaluación constante del paciente.
Los pacientes con hipoxia significativa (por ejemplo,
PaO2 <65 mm Hg [8.6 kPa] o SaO2 <90%) respirando aire
ambiente pueden requerir intubación y ventilación dentro
de la primera hora después de la lesión. La asociación de
ciertas condiciones médicas, como por ejemplo, una enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal,
aumentan la posibilidad de una intubación temprana y
de una ventilación mecánica. Algunos pacientes en con-
diciones estables pueden ser tratados selectivamente sin
intubación endotraqueal o ventilación mecánica.
La monitorización con oxímetro de pulso, la determi-
nación de gases arteriales, la monitorización electrocardio-
gráfica y un equipo de ventilación apropiado son necesarios
para un tratamiento óptimo. Cualquier paciente con algu-
PELIGRO LATENTE
Evitar la subestimación de la gravedad de la
lesión contusa pulmonar. La contusiónpulmonar
se puede presentar como un amplio espectro de
signos clínicos que frecuentemente no están bien
correlacionados con los hallazgos radiológicos. A
menudo se requiere, por varios días, la observación
cuidadosa de la ventilación,de la oxigenación y de
la reposición con fluidos. Con manejo adecuado, la
ventilación mecánica se puede evitar.
REVISIÓN SECUNDARIA:LESIONES TORÁCICASPOTENCIALMENTE MORTALES 101
B je las condiciones preexistentes arriba mencionadas y
KTI a ser trasladado, debe ser intubado y ventilado.
IESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL
- . - : -r raras, la lesión de la tráquea o de un bronquio
r - r son potencialmente fatales ya que frecuentemente
son diagnosticadas en la evaluación inicial. En un
r L_T:Í cerrado, la mayoría de estas lesiones ocurren a 2 - 3
—"riros de la carina. La mayor parte de los pacientes
: r¿:as lesionesmueren en la escena,y aquéllosquellegan
«as al hospital tienen una gran mortalidad debido a las
sones asociadas.
Ante la sospecha de una lesión del árbol traqueobron-
n_-il. se necesita una consulta quirúrgica inmediata.Fre-
.:"Tímente, estos pacientes se presentan con hemoptisis,
c enfisema subcutáneo o con un neumotorax a tensión
-c desviación delmediastino. Un neumotorax asociado a
_- . r_;a aérea persistente a través la sonda pleuralsugiere
ma. lesión del árbol traqueobronquial. El diagnóstico de
-.'.-• Cesiones se confirma con una broncoscopía. En oca-
!•: r_eí es necesario colocar más de una sonda pleural para
sctrolar estas grandes fugas aéreas y expandir el pulmón.
~_± intubación selectiva del bronquio principal del lado
«fxiesto a la lesión puede ser requerida de manera temporal
jarí proveer una adecuada oxigenación.
Frecuentemente la intubación puede ser difícil debido a
mi distorsión anatómica por un hematoma paratraqueal, a
jEsones orofaríngeasasociadas o a lesiones del mismo árbol
—aqueobronquial. En estos pacientes está indicada una in-
Tcr^ención quirúrgica inmediata. En pacientes estables, el
~itamiento quirúrgico de las lesiones traqueobronquia-
JES puede ser diferido hasta que se resuelva la inflamación
jsuda y el edema.
LESIÓN CARDIACA CERRADA
L :rauma cardiaco cerrado puede causar contusión del
•ósculo miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca,
¿sección y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura
PELIGRO LATENTE
Las heridas penetrantes del mediastino pueden
esionar importantesestructuras mediastinales, como
el corazón, grandes vasos, árbol traqueobronquial
y esófago. El diagnóstico se basa en la evaluación
cuidadosa y en la placa de tórax que revela laherida
de entradaen un hemitórax y la heridade salida o el
proyectil en el hemitórax contralateral.Las heridas
en las que los fragmentos metálicos del proyectil
también están en la proximidad de estructuras
mediastinales deben plantear la sospecha de lesión
penetrante mediastinal. Tales heridas justifican
una evaluación cuidadosa y la consulta quirúrgica
obligatoria.
Arteria pulmonar
Ruptura aórtica
Orejuela
auricular
izquierda
• Figura 4-9 Ruptura de Aorta. Ruptura aórtica
traumática es una causa frecuente de muerte súbita
después de accidente automovilístico o caída desde
una gran altura.
valvular. La ruptura de una cámara cardiaca semanifiesta
con los signos típicos de taponamiento cardiaco y debe ser
reconocida durante la revisión primaria. Sin embargo, en
algunos casos de ruptura de aurícula, pueden desarrollarse
lentamente los signos y síntomas de taponamiento. El uso
temprano de FAST puede facilitar el diagnóstico.
Los pacientes con contusión miocárdica pueden que-
jarse de malestar en el tórax, que generalmente se atribuye
a una contusión de la pared torácica o a fractura del ester-
nón y/o fracturas costales. El diagnóstico de certeza de una
contusión miocárdica sólo se establece mediante la inspec-
ción directa del miocardio lesionado. Las secuelas clínicas
importantes de una contusión miocárdica son hipotensión,
arritmias (alteraciones del ritmo cardiaco) y anormalidades
en la motilidad de la pared cardiaca en el ecocardiograma
bidimensional. Loscambios electrocardiográficos son varia-
bles e incluso pueden indicar un infarto agudo del miocar-
dio. La presencia de múltiples contracciones ventriculares
prematuras, taquicardia sinusal inexplicable, fibrilación au-
ricular, bloqueo de rama (generalmentederecha)y cambios
del segmento STson los hallazgos electrocardiográficosmás
comunes. La elevación de la presión venosa central en au-
sencia de una causa obvia puede indicar una disfunción del
ventrículo derecho secundaria a una contusión. También es
importante recordar que el evento traumático por si mismo
puede haber precipitado un episodio verdadero de isquemia
de miocardio.
102 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico
Las troponinas cardiacaspueden diagnosticar el infarto
de miocardio. Sin embargo, su uso en el diagnóstico de
lesiones cardiacas cerradas no es concluyente y no ofrece
información adicional a la disponible por el electrocardio-
grama. Por lo tanto, no tienen un papel en la evaluación y
en el manejo del paciente con una contusión del miocardio.
Los pacientes con una contusión miocárdica diagnosti-
cada por anormalidades en la conducción, frecuentemente,
se encuentran en riesgo de sufrir arritmias súbitas, por lo
que deben ser monitorizados durante las primeras 24horas.
Después de este intervalo, el riesgo de presentar una arrit-
mia súbita disminuye sustancialmente.
RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
La ruptura aórtica traumática es una causa común de
muerte súbita en accidente vehicular o en caídas de grandes
alturas (Figura 4-9). Para los que sobreviven al evento ini-
cial, la recuperación es frecuentementeposible si la ruptura
aórtica es identificada y tratada inmediatamente.
Los pacientes con ruptura aórtica y que potencial-
mente pueden salvarse, sufren una laceración incompleta
cerca del ligamento arterioso de la aorta. La continuidad
se mantiene por una capa adventicia intacta o un hema-
toma contenido en el mediastino, que evita la muerte inme-
diata. Muchos de los pacientes que sobreviven inicialmente
mueren en el hospital si no son tratados adecuadamente.
Cierta cantidad de sangre puede escapar hacia el medias-
tino, pero la característica común en todos los sobrevivien-
tes es que tienen un hematoma contenido. Generalmente
la hipotensión recurrente o persistente se debe a otro sitio
de sangrado no diagnosticado. Aunque, la ruptura libre
de una aorta lacerada puede ocurrir hacia el hemitórax
izquierdo y ser la causa de hipotensión, esta lesión es gene-
ralmente fatal a menos que el paciente sea operado en los
primeros minutos después de ocurrida la lesión.
Los signos y síntomas específicos están generalmente
ausentes. Inicialmente un alto índice de sospecha con la
historia de una fuerza de desaceleración rápida y hallazgos
radiológicos característicos se deben mantener y el pa-
ciente debe ser internado para estudios complementarios
PELIGRO LATENTE
El retraso o la prolongadaevaluación de un medias-
tino ensanchado sin capacidad quirúrgica cardioto-
rácica pueden resultar en la ruptura temprana de un
hematoma contenido y la consiguiente muerte por
hemorragia. Todos los pacientes con mecanismo de
lesión y hallazgos en la placa simple de tórax que
sugieren ruptura aórtica traumática deben ser tras-
ladados a un centro capaz de un rápido diagnóstico
y tratamiento definitivos para esta lesión.
específicos. Los signos radiológicos concomitantes que
suelen indicar la posibilidad de una lesión vascular mayor
en el tórax y que pueden o no estar presentes son:
• Mediastino ensanchado
• Obliteración del botón aórtico
• Desviación de la tráquea hacia la derecha
• Depresión delbronquio principal izquierdo
• Elevación delbronquio principal derecho
• Obliteración delespacio entre la arteria
pulmonar y la aorta (oscurecimiento
de la ventana aorto-pulmonar)
• Desviación delesófago (sonda
nasogástrica) hacia la derecha
• Ensanchamiento de lalínea paratraqueal
• Ensanchamiento dela interfase paravertebral
• Presencia deuna sombra apical pleural
• Hemotórax izquierdo
• Fracturas delaprimera, segunda
costilla o de la escápula
Los hallazgos falsos positivos y falsos negativos ocu-
rren con cada uno de estos signos radiológicos y es raro
(1 a 2%) que no existan anormalidades en la placa de tórax
inicial, en pacientes con lesiones de grandes vasos. Ante la
mínima sospecha de una lesión aórtica, el paciente debe ser
evaluado en una institución que tenga la capacidad para
diagnosticar y reparar esta lesión.
La tomografía helicoidal de tórax con contraste diná-
mico (TC) ha demostrado ser un método eficiente para la
evaluación de los pacientes en los cuales se sospecha una
lesión aórtica cerrada. La evaluación con TC debe ser reali-
zada libremente, dado que los hallazgos de la placa de tórax,
especialmente en posición supina, son poco confiables.Si
los resultados no son confiables,se debe realizar una aorto-
grafía. Generalmente, un paciente que está hemodinámica-
mente inestable no debe ser sometido a una tomografía. La
sensibilidad y especificidad de la tomografía helicoidal con
contraste ha demostrado ser del 100%, pero este resultado
depende de la tecnología. Si la tomografía helicoidal de
tórax es negativa para hematoma de mediastino o ruptura
aórtica, no es necesario ningún otro estudio por imágenes
de la aorta. Si es positivo para una ruptura aórtica, la ex-
tensión de la lesión puede ser mejor evaluada por medio de
PELIGRO LATENTE
Frecuentemente, las lesiones del diafragma no son
diagnosticadas durante la evaluación inicial. Una
lesión del diafragma no diagnosticada puede resul-
tar en compromiso pulmonar o encarcelamiento y
estrangulación de los contenidosperifonéales.
REVISIÓN SECUNDARIA: LESIONES TORÁCICAS POTENCIALMENTE MORTALES 103
Pulmón
una aortografía.El ecocardiograma transesofágico también
puede ser útil, además de ser un instrumento diagnóstico
menos invasivo. El cirujano de trauma a cargo del paciente
es el que está en la mejor posición para determinar si es
necesaria alguna otra prueba diagnóstica.
En los hospitales que no disponen de cirugía cardio-
torácica, la decisión para trasladar pacientes con lesiones
aórticas potenciales puede ser difícil. La tomografía helicoi-
dal realizada e interpretada apropiadamente como normal,
puede obviar la necesidad de trasladar al paciente a un cen-
tro de mayor nivel de complejidad para excluir una lesión
de aorta torácica.
Un cirujano calificadodebe participar en el diagnóstico
y tratamiento de estos pacientes. Eltratamiento consiste en
la reparación primaria de la aorta o en la resección del área
traumatizada y colocación de un injerto. Las técnicas de
reparación endovascular se están desarrollando como un
tratamiento alternativo rápido para la reparación quirúr-
gica del trauma aórtico cerrado.
RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
La ruptura traumática del diafragma es diagnosticada con
mayor frecuencia en el lado izquierdo, probablemente
porque el hígado oblitera el defecto o protege el lado dere-
cho del diafragma, mientras que la aparición de intestino,
estómago o la sonda nasogástrica se detectan con mayor
frecuencia en el lado izquierdo del tórax. Sin embargo este
hecho no debe ser representativo de una mayor frecuencia
de lateralización de estas lesiones. El trauma cerrado pro-
duce grandes desgarros radiales que llevan a la herniación
(Figura 4-10), mientras que el trauma penetrante produce
Contenido
abdominal
Hernia
Diafragma
• Figura 4-10 Ruptura Diafrag-
mática. Lostraumatismo cerrados
producen gran lesión radial segui-
dos de herniaciónmientrasque el
trauma penetrante producepeque-
ñas perforaciones que suelen tardar
algún tiempo para desarrollar una
hernia diafragmática.
• Figura 4-11 La Radiografíamuestra las Fractu-
ras Costales. Fracturasde escápula, primera o segunda
costilla y esternón sugieren un traumatismo de magni-
tud que coloca a la cabeza, el cuello, la médula espinal,
los pulmones y los grandes vasos en riesgo de graves
lesiones asociadas.
104 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico
pequeñas perforacionesque pueden tardar algún tiempo, a
veces años, para desarrollaruna herniadiafragmática.
Estas lesiones frecuentemente no se diagnostican
en la evaluación inicial, cuando en la placa de tórax se
malinterpretan como una elevación del diafragma, dilata-
ción gástricaaguda, neumotorax loculado o un hematoma
subpulmonar. Cuando se sospechaa una laceración del
diafragma izquierdo, se debe colocar una sonda gástrica.
Cuando en la placa de tórax se ve la sonda nasogástrica en
la cavidad torácica, no hay necesidad de realizar estudios
especiales con medio de contraste. Ocasionalmente el diag-
nóstico no se realiza con la radiografía inicial de tórax o
hasta después de evacuar el tórax con un tubo torácico en
el lado izquierdo. Si el diagnóstico no es claro, deberá rea-
lizarse un estudio contrastado esofagogastroduodenal. El
diagnóstico también se confirma cuando el líquido de un
lavado peritoneal aparece en el drenaje torácico. En algu-
nos casos pueden ser útiles los procedimientos endoscópi-
cos mínimamente invasivos (por ejemplo, toracoscopía o
laparoscopía) para evaluar el diafragma.
Las rupturas diafragmáticas del lado derecho rara-
mente son diagnosticadas en el período postraumático
inicial. Muchas veces el hígado previene la herniación de
otros órganos abdominales hacia eltórax. Elúnico hallazgo
puede ser la aparición de un diafragma derecho elevado en
una placa de tórax.
Es frecuente que se encuentren laceraciones diafrag-
máticas durante la laparotomía realizadapor otras lesiones
abdominales. El tratamiento es su reparación directa.
RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA CERRADO
Laslesiones del esófago son más comunes en trauma pene-
trante. Aunque raras, las lesiones por trauma cerrado del
esófago pueden ser fatales si no se reconocen. General-
mente, las lesiones cerradas del esófago son causadas por la
expulsión forzada del contenido gástrico hacia el esófago,
por un golpe severo en el abdomen superior. Esta eyección
forzada produce desgarros lineales del esófago inferior,
facilitando fuga del contenido gástrico hacia el mediastino
(Figura 4-11). La mediastinitis resultante y su ruptura in-
mediata o tardía hacia el espacio pleural darán lugar a un
empiema.
El cuadro clínico es idéntico al de una ruptura esofágica
posternética. Debe sospecharse una lesión esofágica en
cualquier paciente que (1) tiene un neumotorax o un
hemotórax izquierdo sin fracturas costales, (2) ha recibido
un golpe severo en la parte baja del esternón o el epigastrio
y el dolor o shock están fuera de proporción con la lesión
aparente o (3) en el drenaje del tubo torácico aparecen par-
tículas que indican contenido intestinal o gástrico después
de que ha empezado a desaparecer la sangre del drenaje
pleural. La presencia de aire mediastinal también sugiere
este diagnóstico, que frecuentementepuede ser confirmado
por estudios con medio de contraste y/o por esofagoscopía.
PELIGRO LATENTE
Subestimar la grave fisiopatología de lasfracturas cos-
tales es un error común, particularmente en pacien-
tes en los extremos de la edad. El control agresivo
del dolor, sin provocar depresión respiratoria, es la
clave principal en el manejo de estos pacientes.
Cuando sea posible, el tratamiento, consiste en el
amplio drenaje del espacio pleural y del mediastino, con re-
paración directa de la lesión a través de una toracotomía. El
pronóstico mejora cuando la reparación se realiza durante
las primeras horas de ocurrida la lesión.
Otras Manifestaciones de
Lesiones Torácicas
Existen otras lesiones torácicas significativas -incluyendo el
enfisema subcutáneo, la lesión por aplastamiento (asfixia
traumática) y fracturas costales, de esternón y de escápula
que deben ser diagnosticadas durante la revisión secunda-
ria. Aunque estas lesiones no pongan en peligro la vida de
inmediato, potencialmente pueden causar un daño signi-
ficativo.
ENFISEMASUBCUTÁNEO
El enfisema subcutáneo puede ser elresultado de una lesión
de lavía aérea,de una lesión pulmonar o más raramente, de
una lesión por explosión. Aunque el enfisema no requiere
tratamiento, se deben tratar las lesiones que causaron esta
situación. Ante la necesidad de ventilación con presión po-
sitiva, con toda premura y ante el posible desarrollo de un
neumotorax a tensión, se debe colocar un tubo de toracos-
tomía en el lado del enfisema.
LESIONES TORÁCICAS PORAPLASTAMIENTO
(ASFIXIA TRAUMÁTICA)
Los hallazgos asociados a una lesión del tórax por aplasta-
miento incluyen la presencia de plétora y petequias en la
parte superior del torso, la cara y los brazos, secundarias a
una compresión aguda y temporal de la vena cava superior.
Puede presentarse edema masivo e inclusive edema cere-
bral. Laslesiones asociadas deben ser tratadas.
OTRAS INDICACIONES PARA LA INSERCIÓN DE UNA SONDA PLEURAL 105
FRACTURAS COSTALES, DEL
ETERNÓN Y LA ESCÁPULA
"-:-- costillas son el componente de la caja torácica que más
frecuentemente se lesiona y las fracturas costales gene-
ralmente son significativas ya que alteran la movilidad
del tórax y producen dolor que dificulta la ventilación, la
rxuenación y una tos efectiva. La frecuencia de atelecta-
sas y neumonía aumenta significativamente en aquellos
pacientes con enfermedad pulmonar preexistente.
Las costillas superiores (1 a 3) están protegidas por
L=> estructuras óseas de las extremidades superiores: la
escápula, el húmero y la clavícula, con todos sus múscu-
.:s, proporcionan una barrera efectiva a las lesiones de
estas costillas. Las fracturas de la escápula, de la primera
: segunda costilla y del esternón, sugieren una lesión de
:¿i magnitud que colocan la cabeza, el cuello, la médula
espinal, los pulmones y los grandes vasos en riesgo de una
grave lesión asociada. Debido a la gravedad de las lesio-
nes asociadas, la mortalidad puede alcanzar hasta 35%. La
consulta quirúrgica es obligatoria.
Las fracturas del esternón y de la escápula son gene-
ralmente el resultado de un golpe directo. La contusión
pulmonar puede acompañar a las fracturas del esternón.
Deben tenerse en cuenta las lesiones cardiacas en presencia
de todas las fracturas esternales. Ocasionalmente está in-
dicada la reparación quirúrgica de las fracturas esternales
o de la escápula. Aunque rara, la luxación posterior ester-
noclavicular puede dar por resultado un desplazamiento
de la cabeza clavicular hacia el mediastino, causando una
obstrucción de la vena cava superior. Esta lesión requiere
una reducción inmediata.
Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor fre-
cuencia se lesionan en un trauma cerrado. La compresión
anteroposterior de la caja torácica curva las costillas hacia
afuera, fracturándolas en la parte media. Cuando se aplica
directamente una fuerza sobre las costillas, éstas se fractu-
ran y proyectan los extremos divididos hacia el tórax, con
riesgo importante de producir lesiones intratorácicas, como
neumotorax o hemotórax. Como regla general, debe consi-
derarse que un paciente joven tiene una pared torácica más
flexibley es menos probable que sufra de fracturas costales.
Por lo tanto, la presencia de fracturas costales múltiples en
pacientes jóvenes implica una mayor transferencia de ener-
gía que en pacientes de mayor edad. Las fracturas de las
costillas bajas (10 a 12) deben despertar la sospecha de le-
siones hepatoesplénicas.
El dolor localizado, el dolor a la palpación y la crepita-
ción, están generalmente presentes en pacientes con lesio-
nes costales. Una deformidad visible o palpable sugiere una
fractura costal. Se debe obtener una radiografía de tórax
principalmente para excluir lesiones intratorácicas y no
tan sólo para identificar fracturas costales. Las fracturas
de los cartílagos anteriores o separaciones de las uniones
costocondrales tienen el mismo significado que las fracturas
costales, pero no podrán ser vistas en los exámenes radio-
lógicos. Las técnicas radiológicas especiales para costillas
son caras y pueden no detectar todas las lesiones costales,
no añaden nada al tratamiento y requieren ser tomadas en
una posición dolorosa para el paciente, además de que no
son útiles, jf Ver la Estación de Destreza VI:Identificación
radiológica de lesiones torácicas.
En caso de fracturas costales, está contraindicado
poner tela adhesiva, cinturones costales o fijación externa.
Es importante el alivio del dolor para facilitar una venti-
lación adecuada. Frecuentemente es necesario efectuar
un bloqueo intercostal, anestesia epidural o administrar
analgésicos sistémicos.
Otras Indicaciones para la
Inserción de una Sonda Pleural
Otras indicaciones para la inserción de un tubo de tórax
incluyen:
• Enpacientes seleccionados en loscuales
se sospecha una lesión pulmonar grave,
especialmente aquellos que van a ser
trasladados en transporte aéreo o terrestre.
• Enpacientes que serán intervenidos bajo anestesia
general para el tratamiento de otras lesiones (por
ejemplo, cráneo o extremidades) y en los que se
sospecha una lesión pulmonar significativa.
• Enpacientes querequieren ventilación con
presión positiva y en los que se sospecha que
sufrieron un trauma torácico importante.
106 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico
RESUMEN DEL CAPITULO
<t El trauma torácico es común en el paciente con lesiones múltiples y se puede asociar
a problemasque ponen en peligro la vida. Generalmente,estos pacientes pueden ser
tratados o susproblemas pueden ser aliviadostemporalmente, mediante procedimien-
tos relativamente sencillos, como la intubación, la ventilación, un tubo de toracostomía
o la reanimación con fluidos. La habilidad para reconocer lesiones importantes en
estos pacientes y la destreza para realizar los procedimientos necesarios les puede
salvar la vida. La revisión primaria incluye el manejo de las siguientes condiciones:
• Obstrucción de vía aérea: valoración temprana y reconocimiento de la necesi-
dad para establecer una vía aérea permeablemientras se mantieneinmovilizada
la columna cervical.
• Neumotorax a tensión: diagnóstico clínico (ruidos respiratorios disminuidos e
hiperresonancia) con la descompresión inmediata del espacio pleural.
• Neumotorax abierto: deformidad obvia de la pared torácica con una herida de
tórax soplante, inicialmente manejada con un aposito oclusivo de tipovalvular
unidireccional.
• Tórax inestable y contusión pulmonar: el segmento inestable de la paredtorácica
con movimientos paradójicosrequiere de una reanimación juiciosa con líquidos
y una adecuada analgesia, con intubación selectiva para soporte pulmonar.
• Hemotórax masivo: diagnosticado en el examen físico por la disminución de
los ruidos respiratorios y mate a la percusión. El manejo inicial requiere laeva-
cuación con la inserción de un tubo de tórax grueso (36 French - 11 mm). Un
cirujano calificado debe estar involucrado en la decisión paratoracotomfa.
• Taponamiento cardiaco: el diagnóstico es por el examen clínico y confirmado
con el examen de ultrasonido. El manejo inicial incluye la reanimación con
fluidos y la cirugía. La pericardiocentesis puede ser usada como una maniobra
temporal si la intervención quirúrgica no está inmediatamente disponible.
La revisión secundaria incluye la identificación y el tratamiento inicial de lassiguientes
lesiones con potencial riesgo de muerte, utilizando estudios complementarios (radio-
grafías, pruebas de laboratorio, electrocardiograma):
• Neumotorax simple - Clásicamente diagnosticado por la placa detórax o TAC
y tratado con toracostomía con tubo.
• Hemotórax - Clásicamente diagnosticado por la placa de tórax o TACy tratado
con toracostomía con tubo.
• Contusión pulmonar- Clásicamente diagnosticadopor la placa de tórax o TAC.
El manejo incluye la reanimación juiciosa de fluidos y la intubación selectiva
para soporte respiratorio.
• Lesión de árbol traqueobronquial - Asociado con hemoptisis, neumome-
diastino, neumopericardio,fuga aérea persistente por el tubo de tórax o neu-
motorax persistente después de la inserción de un tubo de tórax. Requiere
reparación quirúrgica.
• Lesión cardiaca cerrada - Lacomplicación más común son las arritmias, que se
manejan de acuerdo con los protocolos habituales.Lascomplicaciones menos
comunes incluyen el infarto agudo de miocardio y la disrupción valvular.
• Ruptura aórtica traumática - El diagnóstico temprano requiere un alto índice de
sospecha. El signo radiográfico más común es el ensanchamiento mediastinal
visto en la placa de tórax anteroposterior. Eldiagnósticose confirma por laTAC
BIBLIOGRAFÍA 107
helicoidal con contraste dinámico o aortografía. Un cirujano calificado debe
estar involucradoen el manejo de estos pacientes.
• Ruptura diafragmática traumática - El diagnóstico temprano requiere un alto
índice de sospecha. El signo radiográfico más común es el ascenso del dia-
fragma sobre el lado comprometido. Requiere de laparotomíatemprana para
la reparación y la evaluación de las posibles lesiones asociadas.
• Ruptura cerrada de esófago - El examen físico revela dolor de manera des-
proporcionada para lesiones. Se relaciona con derrame pleural izquierdo y/o
neumomediastino. La cirugía temprana por un cirujano calificado reduce la
morbi-mortalidad.
Algunas manifestaciones clínicas del trauma torácico son indicativas de un alto riesgo
de lesiones asociadas.
• El enfisema subcutáneo está relacionado con lesión de vía aérea o pulmonar.
Una sonda pleural debe ser considerado para pacientes que requierenventila-
ción a presión positiva.
• Las lesiones por aplastamientode tórax se presentan con petequias y plétora
sanguínea de la cabeza, cuello y torso superior. Debe sospecharse la lesión
cerebral con edema progresivo.
• Lasfracturas de lascostillas superiores (1 - 3), escápula y esternón están relacio-
nadas a mecanismos importantes de lesión. Se debe sospechar lesión cráneo-
encefálica, espinal y cardiotorácica.
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Trauma toracico ATLS. MANEJO INICIAL

  • 1. CAPITULO 4 Trauma Torácico Z'.TENIDO DEL CAPITULO Objetivos ••traducción •«visión Primaria: Lesiones que Ponen en Peligro MUa fc Aérea kqvación Dnáación ": -:cotomía para Reanimación •evisión Secundaria: Lesiones Torácicas •ctendalmente Mortales tej-otórax Simple taaotórax jrr_5 ón Pulmonar jsc'es delÁrbol Traqueobronquial 5c<- Cardiaca Cerrada fccü-'a Traumática de la Aorta Kiccjra Traumática del Diafragma fcrc-'s Esofágica por Trauma Cerrado Pfeas Manifestaciones de Lesiones Torácicas ^&r~a Subcutáneo ser "orácica porAplastamiento (Asfixia Traumática) íc_-=5 Costales, de Esternón y de la Escápula 3tras Indicaciones para la Inserción de una Sonda 1 T . ' r fes*men del capítulo Bfioqrafia Al finalizar este capítuloel estudiante podrá identificar e ini- ciar el tratamiento de las lesiones torácicas más comunes y que ponen en peligro la vida. Específicamente, el médico será capaz de: OBJETIVOS Identificar e iniciar el tratamiento de lassiguientes lesiones durante la revisión primaria: Obstrucción de vía aérea Neumotorax a tensión Neumotorax abierto Tórax inestable y contusión pulmonar Hemotórax masivo Taponamiento cardiaco Identificar e iniciar el tratamiento de lassiguientes lesiones potencialmente mortales durante la revisiónsecundaria: Neumotorax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesiones del árbol traqueobronquial Trauma cardiacocerrado Ruptura traumática de la aorta Ruptura traumática del diafragma Ruptura esofágica por trauma cerrado Describir la importancia y el tratamiento del enfisema subcutáneo, de las lesiones torácicas por aplastamiento y de lasfracturas de esternón, costillas y clavícula.
  • 2. 92 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico _ Introducción Qué lesiones de tórax queamenazan la vida debo reconocer como causantes de cambios fisiopatológkos graves? Los traumatismos torácicos son una causa importante de mortalidad. Muchos de estos pacientes mueren después de haber llegado al hospital y muchas de estas muertes podrían ser prevenidas con un diagnóstico adecuado y un tratamiento temprano. Menos del 10 % de los trau- matismos de tórax cerrados y alrededor del 15 % al 30 % de los traumatismos penetrantes requieren toracotomía. La mayoría de los pacientes que sufren trauma torácico pueden ser tratados por procedimientos y técnicas que están dentro de las habilidades de los médicos que toman este curso. Esimportante recordar que las lesiones torácicas iatrogénicas son comunes (por ejemplo, hemotórax o neu- motorax por colocación de vía central y lesión del esófago durante endoscopía). A menudo, lostraumatismos de tórax provocan hipoxia, hipercapnea y acidosis. Lahipoxia tisular resulta del aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos debido a hipovolemia (pérdida de sangre), a alteraciones de la ventilación/per- fusión pulmonar (por ejemplo, contusión, hematoma o colapso alveolar) y a cambios en las relaciones de la pre- sión intratorácica (por ejemplo, neumotorax a tensión y neumotorax abierto). Frecuentemente, la hipercapnea re- sulta de una ventilación inadecuada causada por cambios en las relaciones de la presión intratorácica o depresión del nivel de consciencia. La acidosis metabólica es causada por hipoperfusión de los tejidos (shock). La evaluación y manejo inicial de los pacientes con trauma torácico consisten en la revisión primaria, la reani- mación de las funciones vitales, una revisión secundaria o el examen detallado y los cuidados definitivos. Dado que la hipoxia es la característica más grave de las lesiones de tórax, el objetivo de las intervenciones tempranas está diri- gido a impedir o a corregir dicha hipoxia. Laslesiones que amenazan la vida en forma inmediata deben ser tratadas de la manera más rápida y sencilla posible. La mayoría de las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida son tratadas mediante un buen control de la vía aérea o la colocación adecuada de una sonda pleural o aguja. En la revisión se- cundaria se debe tener en cuenta la historia de la lesión y un alto índice de sospecha para lesiones específicas. Revisión Primaria: Lesiones que Ponen en Peligro la Vida 0 Cuáles sonlos efectos fisiopatológicos significativos de los traumatismos de tórax que debo identificar en la revisión primaria, cuándo y cómo los corrijo? La revisión primaria de pacientes con lesiones torácicas empieza con la vía aérea. Los problemas mayores deben ser corregidos según se los van identificando. VÍA AÉREA Durante la revisión primaria, esnecesario reconocer y tratar las lesiones mayores que afectan la vía aérea. Sedebe evaluar la permeabilidad de la vía aéreay el intercambio de aire,es- cuchando el paso del aire a través de la nariz, de la boca y de los campos pulmonares del paciente. Hay que inspeccionar la orofaringe en busca de cuerpos extrañosy observar sihay tiraje intercostal o supraclavicular. Los traumatismos torácicos importantes pueden aso- ciarse a lesiones de laringe. Aunque la presentación clínica puede ser ocasionalmente sutil, la obstrucción aguda de la vía aérea por trauma laríngeo es una lesión que pone en peligro la vida de forma inmediata, f VerCapítulo 2:Ma- nejo de la Vía Aérea y laVentilación. Los traumatismos cerrados del tórax superior pueden provocar un defecto palpable en la región de la articula- ción esternoclavicular con luxación posterior de la cabeza clavicular, causando obstrucción de lavía aérea superior. La identificación de esta lesión se hace por la observación de obstrucción de la vía aérea superior (estridor) o un cambio marcado en la voz (si el paciente puede hablar). El trata- miento consiste en la reducción cerrada de la lesión, que puede hacerse extendiendo ambos hombros hacia atrás o tomando la clavícula con una pinza de punta redonda, como una pinza de campo y reduciendo la fractura con la mano. Una vez reducida esta lesión, generalmente está es- table si el paciente está en posición supina. jf Otras lesiones que afectan la vía aérea son tratadas en el Capítulo 2: Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación. RESPIRACIÓN El cuello y el tórax del paciente deben ser expuestos total- mente para permitir la valoración de la respiración y de las venas del cuello. Losmovimientos respiratorios y la calidad de la respiración se deben evaluar observando, palpando y escuchando. PELIGRO LATENTE Después de la intubación, una de las causas más comunes de ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax izquierdo es la intubación del bronquio principal derecho. Durante la reevaluación, hay que verificar la colocación del tubo endotraqueal antes de suponer que el cambio en el examen físico esatri- buible a un neumotoraxohemotórax.
  • 3. REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA 93 los signos importantes, aunque a menudo sutiles, de . .rfiones de tórax o hipoxia incluyen, aumento de la iecaencia respiratoria y cambio en la modalidad respira- Efia, en especial hacia respiraciones progresivamente más icperúciales. La cianosis es un signo tardío de hipoxia en pacientes de trauma; sin embargo, la falta de cianosis no necesariamente indica oxigenación tisular o vía aérea ade- r_ida. Las lesiones torácicas mayores que afectan la res- piración y que deben ser reconocidas y tratadas durante s. revisión primaria incluyen: neumotorax a tensión, neu- rnotórax abierto (herida succionante de tórax), tórax ines- •able, contusión pulmonar y hemotórax masivo. Neumotorax a Tensión Y- neumotorax a tensión se desarrolla cuando ocurre m¿ pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidi- reccional, ya sea desde el pulmón o a través de la pared ild tórax (Figura 4-1). El mecanismo valvular hace que el ÜK entre en la cavidad torácica sin tener vía de escape, lo ;~_e produce el colapso del pulmón afectado. Más tarde el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto, reduciendo el Hctorno venoso y comprimiendo el pulmón contralateral. La causa más común del neumotorax a tensión es la ventilación mecánica con presión positiva en pacientes con jesión de la pleura visceral. Un neumotorax simple causado por trauma de tórax penetrante, cerrado o por intento de inserción de catéter venoso en subclavia o yugular interna ruede complicarse con un neumotorax a tensión debido a que una lesión parenquimatosa del pulmón no se sella. Ocasionalmente, los defectos traumáticos de la pared del :orax también pueden causar neumotorax a tensión si son incorrectamente cubiertos de modo oclusivo total o si el selecto mismo constituye un mecanismo valvular. Un neu- motorax a tensión igualmente puede ocurrir por fracturas de la columna dorsal con gran desplazamiento. El neumotorax a tensión es un diagnósticoclínico que indica que hay aire a presión en el espacio pleural. No debe demorarse el tratamiento por esperar la confirmación radio- lógica. El neumotorax a tensión se caracteriza por algunos o todos los siguientes signosy síntomas: dolor torácico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación traqueal, ausencia de entrada de aire unilateral, distensión de las venas del cuello y como una manifestación tardía, cianosis. Debido ala semejanza en sus manifestacio- nes clínicas, el neumotorax a tensión puede ser confundido inicialmente con el taponamiento cardiaco. La diferencia- ción se puede hacer por presencia de hiperresonancias a la percusión y ausencia de entrada de aire en el hemitórax afectado. El neumotorax a tensión requiere descompresión in- mediata y se trata inicialmente insertando rápidamente una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular del hemitórax afectado (Figura4-2). gP Ver Estación de Destreza VII: Manejo del Trauma Torá- cico Estación VII-A: Toracocentesis con Aguja. Esta manio- bra convierte la lesión en un neumotorax simple, hay que tener en cuenta que existe la posibilidad de haber causado neumotorax como consecuencia de la punción. Conse- cuentemente, es necesario hacer una reevaluación repetida del paciente. Por lo general, el tratamiento definitivo sólo requiere la colocación de una sonda pleural en el quinto espacio intercostal (generalmente a nivel de la tetilla),justo por delante de la línea medioaxilar. Neumotorax Abierto (Herida Aspirante de Tórax) Los defectos grandes de la pared torácica que quedan abier- tos pueden resultar en un neumotorax abierto o en una Pulmón colapsado ;<Neumotorax ^^ '.«.-I, Desviación mediástinál Vena Corazón cava • Figura 4-1 Neumotorax aTensión. Un neumotorax a tensión se desarrolla cuando ocurre una pérdida de aire con un mecanismo de válvula unidireccional, ya sea desde el pulmón o a través de la pared de tórax. El aire es forzado dentro de la cavi- dad torácica, colapsando completamente el pulmón afectado.
  • 4. 94 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico i '^V^H • Figura 4-2 Descompresión con Aguja. El neumotorax a tensión setrata inicialmente insertando rápidamente una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular del hemitórax afectado. herida aspirante de tórax (Figure 4-3). Elequilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica es inmediato. Si la apertura en la pared del tórax es aproximadamente de dos tercios del diámetro de la tráquea, con cada movi- miento respiratorio el aire pasa preferentementea travésdel defecto, ya que sigue la vía de menor resistencia. De este modo se dificulta una ventilación eficaz, lo que resulta en hipoxia e hipercapnea. El tratamiento inicial de un neumotorax abierto se logra cerrando rápidamente el defecto con apositos oclu- sivos estériles. Los apositos deben ser lo suficientemente grandes para cubrir los bordes de la herida y se deben fijar sólo por tres de sus lados, para permitir un mecanismo de escape (Figura4-4). Cuando elpaciente inspira los apositos ocluyen el defecto, impidiendo la entrada de aire. Durante la espiración, ellado abierto de la curación permite la salida de aire desde el espacio pleural. Sedebe colocar un drenaje pleural alejadodel sitio de la herida lo antes posible. Elcierre hermético de todos los bordes de la herida puede causar la acumulación de aire en la cavidad torácica, resultando en un neumotorax a tensión, a menos que se haya colocado un drenaje pleural. Cualquier material puede servir para la curación oclusiva (por ejemplo una bolsa de plástico o una gasa vaselinada), como medida temporal para poder continuar rápidamente con la evaluación. Generalmente se requiere reparación quirúrgica del defecto. J"Ver la Esta- ción de DestrezaVII: Manejo del Trauma Torácico,Estación VII-B: Inserción de Sonda Pleural. Tórax Inestable y Contusión Pulmonar Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica (Figura4-5). Esta condición resulta deltrauma rela- cionado con fracturas costales múltiples, es decir fracturas de dos o más costillas consecutivas en dos o más lugares. La presencia de un segmento torácico móvil da como resultado una alteración gravedel movimiento normal de la pared. Si la lesión del pulmón subyacente es importante puede pro- ducir una hipoxia severa. El compromiso más importante en el tórax inestable proviene de la lesión pulmonar subya- cente (contusión pulmonar). Aunque la inestabilidad de la pared torácica puede llevar a movimientos paradójicos de la pared durante la inspiración y la espiración, este defecto por sí solo no es causa de hipoxia. El dolor asociado con la Pulmón colapsado Neumotorax Herida succionante de tórax • Figura 4-3 Neumotorax Abierto. Los defectos importantes de la pared del tórax que permanecen abiertos pueden resultar en un neumotorax abierto o en una herida succionante de tórax.
  • 5. REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA 95 • Figura 4-4 Tratamiento del Neumotorax Abierto con Apositos. Cierre rápido del defecto con _¡n aposito oclusivo o plástico estéril,losuficientemente grande para sobrepasarlos bordes de la herida. Fijar con cinta solo en tres de los lados para permitir un mecanismo de válvula unidireccional. restricción del movimiento de la pared torácica y sumado a la lesión del pulmón subyacente, son las causas mas impor- tantes de hipoxia. Inicialmente, el tórax inestable puede no ser evidente debido a la inmovilidad de la pared torácica. El paciente mueve aire pobremente y el movimiento del tórax es asi- métrico e incoordinado. La palpación de los movimientos respiratorios anormales y la crepitación proveniente de las fracturas de las costillas o cartílagosayudan en el diagnóstico. Una radiografíatorácica satisfactoriapuede sugerir múlti- ples fracturas costales, pero no mostrar la separación con- drocostal. Losgases arteriales, que sugieren falla respiratoria con hipoxia también pueden contribuir en el diagnóstico del tórax inestable. El tratamiento inicial incluye una ven- tilación adecuada, administración de oxígeno humidificado y la reanimación con líquidos endovenosos. En ausencia de hipotensión sistémica, la administración intravenosa de soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada para prevenir la sobre hidratación. El tratamiento definitivo consiste en asegurar la oxi- genación lo mejor posible, en administrar cuidadosamente los líquidos y en suministrar analgesia para mejorar la ven- tilación. Esto se consigue usando narcóticos intravenosos o los varios métodos de administración de anestesia local que evitan la potencial depresión respiratoria observada con narcóticos sistémicos. Los métodos de elección de anestesia local incluyen el bloque intercostal, intrapleural y extrapleural o la anestesia epidural. Cuando se usan apropiadamente, los agentes anestésicos localespueden su- ministrar una excelente analgesia y evitar la necesidad de intubación. Sin embargo, la prevención de la hipoxia es de vital importancia en el paciente traumatizado y podría ser necesario un breve período de intubación y de ventilación hasta que se haya logrado el diagnóstico completo y defi- nitivo de todas las lesiones. Una valoración cuidadosa de PELIGRO LATENTE Tanto el neumotoraxa tensión como el hemotórax masivo están asociados en la auscultación con soni- dos respiratorios disminuidos. La diferenciación en el examen físico se hace por percusión; la hiperre- sonancia confirma un neumotorax, mientras que la matidez confirma un hemotóraxmasivo. Inspiración 4k Segmento • Figura 4-5 Tórax Inestable. Lapresenciade un segmento torácico inestable se traduce engraves trastornos del movimiento normal de la pared torácica. Si el daño al pulmón subyacente es importante, puede resultar en hipoxia grave.
  • 6. 96 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico la frecuencia respiratoria, de la presión parcial de oxígeno arterial y la estimación del trabajo ventilatorio indicarán el momento adecuado para la intubación y la ventilación. Hemotórax Masivo La acumulación de sangre y de líquido en un hemitórax puede comprometer en forma significativa el esfuerzo respiratorio por compresión del pulmón e impedir una adecuada ventilación. Estas acumulaciones masivas de san- gre, que se presentan en forma dramática como estado de hipotensión y shock, se discutirán en el punto siguiente. CIRCULACIÓN El pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, fre- cuencia y regularidad. En elpaciente hipovolémico, el pulso radial y elpedio pueden estar ausente debido a la pérdida de volumen. Debe medirse la presión arterial y la presión del pulso y evaluar la circulación periférica mediante el color de la piel y la temperatura. Lasvenas del cuello deben ser ins- peccionadas para ver si están distendidas. Hay que recordar que en un paciente hipovolémico con taponamiento car- diaco, con neumotorax a tensión o con una lesión diafrag- mática, las venas del cuello pueden no estar distendidas. El paciente debe estar conectado a un monitor cardiaco y a un oxímetro de pulso. Lospacientes que sufren trauma torácico, especialmente en el área esternal, o los que sufren una desaceleración rápida, son susceptibles a lesiones del miocardio que pueden llevar a arritmias. La hipoxia y/o la acidosis aumentan las posibilidades de que esto ocurra. Las arritmias se deben manejar de acuerdo con los protocolos habituales. La actividad eléctrica sin pulso (AEP) se mani- fiesta con ritmo cardiaco en el electrocardiograma(ECG) mientras el paciente no tiene pulso palpable. LaAEP puede estar presente en el taponamiento cardiaco, en el neumo- torax a tensión, en la hipovolemia grave o en la ruptura cardiaca. La mayoría de las lesiones que afectan la circulación deben ser reconocidas y tratadas durante la revisión primaria, éstas incluyen el hemotórax masivo y el taponamiento cardiaco. Hemotórax Masivo El hemotórax masivo resulta de la acumulación rápida de más de 1500 mi de sangre o de un tercio o más de la vo- lemia del paciente en la cavidad torácica (Figura 4-6). La causa más común es por heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o hiliares, pero también puede resultar de un trauma cerrado. En esta condición, la pérdida de sangre se ve compli- cada por hipoxia. En una hipovolemia grave las venas del cuello se observan planas o pueden estar distendidas si están asociadas a un neumotorax a tensión. Sin embargo, es raro que los efectos mecánicos de una colección masiva de sangre intratorácica desvíen el mediastino lo suficiente como para causar distensión de las venas del cuello. Eldiag- nóstico del hemotórax masivo se hace cuando se asocia un estado de shock a la ausencia de murmullo respiratorio y percusión mate en un hemitórax. El tratamiento inicial del hemotórax masivo consiste en la restitución del volumen sanguíneoy simultáneamente, la descompresión de la cavidad torácica. A través de líneas endovenosas de grueso calibre se iniciará la infusión rápida de cristaloides y en cuanto sea posible, de sangre de tipo especifico. La sangre que sale a través del tubo torácico puede ser recolectada en un dispositivo apropiado para • Figura 4-6 Hemotórax Ma- sivo. Esta condición resulta de la rápida acumulación de más de 1500 mi de sangre o de un tercio o más del volumen de sangre del pa- ciente en la cavidad torácica. Colapso parcial pulmón Pleura parietal Pleura visceral ar Sangre en el espacio pleural
  • 7. REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA 97 intotransfusión. Se coloca un tubo torácico (#38 French, llmm), usualmente a nivel del pezón, justo por delante de la línea axilar media y se continúa una rápida restitución ¿el volumen mientras se lleva a cabo la descompresión de la cridad torácica. Cuando sesospecha un hemotórax masivo se deben hacer todos los preparativos para una autotransfu- úón. Si se evacúan 1500 mi de sangre en forma inmediata, es muy probable que el paciente requiera una toracotomía :emprana. En algunos pacientes, el volumen inicial drenado ruede ser menor a los 1500 mi, pero si el sangrado conti- núa, puede requerir una toracotomía. Esta decisión se basa más en el estado fisiológico del paciente que en la pérdida continua de sangre (200 mi/hora por 2 a 4 horas). Otra indicación de toracotomía es cuando el paciente requiere transfusiones continuas. Durante la reanimación del pa- ciente, el volumen de sangre drenado inicialmente a través del tubo torácico y el que se cuantifique en forma de pér- dida continua de sangre deben sumarse al reemplazo de los líquidos intravenosos. El color de la sangre (arterial o ve- nosa) por el drenaje pleural, no es un indicador sobre el que se base la necesidad de una toracotomía. Las heridas penetrantes de la pared anterior del tórax, mediales a la línea del pezón y las de la pared posterior, mediales al omoplato deben alertar al médico sobre la necesidad de una toracotomía, por la posibilidad de lesión de grandes vasos, de las estructuras biliares y del corazón Todas ellas pueden asociarse potencialmente con un tapo- namiento cardiaco. No se debe practicar una toracotomía, a menos que esté presente un cirujano calificado y con ex- periencia. Taponamiento Cardiaco La causa más frecuente de taponamiento cardiaco resulta de lesiones penetrantes, sin embargo, las lesiones cerradas también pueden causar que el pericardio se llene de san- gre proveniente del corazón, de los grandes vasos o de los vasos pericárdicos (Figura 4-7). Elsaco pericárdico humano es una estructura fija y fibrosa, requiriéndose una pequeña cantidad de sangre en su interior para restringir la acti- vidad cardiaca e interferir con el llenado cardiaco. El ta- ponamiento cardiaco puede desarrollarse de forma lenta, permitiendo tiempo para la evaluación o puede desarro- llarse rápidamente, requiriendo de diagnóstico e interven- ción inmediata. El diagnóstico del taponamiento cardiaco puede ser difícil. El diagnóstico clásico se realiza mediante la triada de Beck, que consiste en la elevación de la presión venosa, en la disminución de la presión arterial y en ruidos cardiacos apagados, sin embargo, hay que tener cuidado ya que los ruidos cardiacos son difíciles de evaluar en un departamento de emergencias muy ruidoso y las venas del cuello distendidas pueden estar ausentes debido a la hipovolemia. Adicionalmente, un neumotorax a tensión, particularmente del lado izquierdo, puede asemejar un ta- ponamiento cardiaco. El signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa durante la inspiración cuando está res- pirando de manera espontánea) es un dato verdadero de presión venosa paradójica anormal asociada con un Normal Taponamiento cardíaco Saco pericárdico • Figura 4-7 Taponamiento Cardiaco. Eltaponamiento cardiaco resulta de lesiones penetrantes o contusasque causan que el pericardio se llene con la sangre del corazón, grandes vasos o vasos pericárdicos.
  • 8. 98 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico taponamiento. La actividad eléctrica sin pulso (AEP) es su- gestiva de taponamiento cardiaco pero puede tener otras causas, como se describe anteriormente. La colocación de una vía para presión venosa central (PVC) puede ayudar al diagnóstico, pero ésta puede estar elevada por diferentes razones. Los métodos diagnósticos incluyen el ecocardiograma, el ultrasonido enfocado para la evaluación en trauma (FAST) o la ventana pericárdica. El ultrasonido transto- rácico de urgencia (ecocardiograma) es un método no in- vasivo de gran ayuda para evaluar el pericardio, pero hay algunos reportes que sugieren que en el 5% al 10% de los casos puede dar falso negativo. En pacientes con trauma cerrado, hemodinámicamente inestables, para no retrasar su reanimación, se puede realizar el examen del pericardio buscando la presencia de líquido, como parte del ultraso- nido abdominal que realiza el equipo quirúrgico entrenado para ello en el departamento de emergencias. El FAST es un método rápido y eficaz en la evaluación del corazón y del pericardio. En manos de un operador experimentado puede tener una sensibilidad del 90% para la presencia de líquido en elpericardio. ^Ver Capítulo 5:Trauma Abdo- minal y Pélvico. El diagnóstico y la evacuación rápida de sangre del pe- ricardio están indicados en aquellos pacientes que no res- ponden a las medidas iniciales de reanimación para shock hemorrágico y que pudiesen sufrir de un taponamiento cardiaco. Si un cirujano calificado está presente, se deberá realizar cirugía para aliviar el taponamiento. Sila condición del paciente lo permite, es mejor realizar este procedi- miento en el quirófano. Si el procedimiento quirúrgico no está disponible, la pericardiocentesis puede ser tanto diag- nóstica como terapéutica, pero no es el tratamiento definitivo para eltaponamiento cardiaco, f Para información adicio- nal respecto al FAST, Ver Capítulo 5: Trauma Abdominal y Pélvico. A pesar de que exista una fuerte sospecha de tapo- namiento cardiaco, se debe administrar líquidos intraveno- sos para elevar la presión venosa central y mejorar el gasto cardiaco en forma transitoria, mientras se llevan a cabo los preparativos para hacer la cirugía. Si se usa la pericardio- centesis por vía subxifoidea como tratamiento temporal, se recomienda un catéter de plástico sobre aguja o la in- serción de un catéter flexible con la técnica de Seldinger, pero la prioridad consiste en la aspiración de sangre del saco pericárdico. Si se cuenta con un equipo de ultraso- nido, éste puede facilitar la inserción exacta de la aguja en el espacio pericárdico. Debido a la capacidad de auto sella- miento del músculo cardiaco, la sola aspiración de sangre puede mejorar temporalmente los síntomas. Sin embargo, todos los pacientes con una pericardiocentesis positiva con taponamiento cardiaco agudo requerirán de cirugía para inspección y reparación de la lesión cardiaca . En caso de que se haya coagulado la sangre en el saco pericárdico, la pericardiocentesis puede no ser diagnóstica ni terapéu- tica. Esnecesario, por lo tanto, hacer los preparativos para transferir a estos pacientes a una institución adecuada para su cuidado definitivo. La pericardiotomía por toracotomía está indicada, pero debe ser realizada solamente por un ci- rujano calificado. Toracotomía para Reanimación El masaje cardiaco cerrado para un paro cardiaco o unaAEP no es efectivo en el paciente hipovolémico. Los pacientes con lesiones penetrantes de tórax que llegan sin pulso, pero con actividad eléctrica miocárdica, pueden ser candidatos para una toracotomía de reanimación inmediata. Un ciru- jano calificado debe estar presente en el momentodel arribo del paciente para determinar la necesidad y las posibilidades de éxito de una toracotomía para reanimación, en el departa- mento de emergencias. Se debe continuar con la restitución del volumen intravascular, siendo esenciales la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Un paciente que ha sufrido una herida penetrante y que requirió RCP en la etapa prehospitalaria, debe ser valorado para verificar cualquier señal de vida. Si no hay ninguna actividad eléctrica cardiaca, no se deben hacer más esfuerzos de reanimación. Lospacientes que sufren lesiones por trauma cerrado y que arriban sin pulso, pero con actividad eléctrica miocárdica (AEP), no son candidatos para una toracotomía para reanimación. Los signos de vida incluyen pupilas reactivas, movimientos espontáneos o electrocardiograma normal. Las maniobras terapéuticas que pueden llevarse a cabo en forma efectiva acompañando a una toracotomía para reanimación son: • evacuación desangre delpericardio, causante del taponamiento • control directo deunahemorragia exanguinante intratorácica • masaje cardiaco abierto • clampeo delaaorta descendente para disminuir la pérdida de sangre por debajo del diafragma y aumentar la perfusión hacia el cerebro y el corazón A pesar del valor de estas maniobras, múltiples repor- tes confirman que la toracotomía para reanimación que se realiza en el departamento de emergencias en pacientes con trauma cerrado y paro cardiaco, muy raramente es efectiva. Una vez que estas y otras lesiones que ponen en peligro la vida han sido tratadas, la atención debe ser dirigida a la revisión secundaria.
  • 9. REVISIÓN SECUNDARIA: LESIONES TORÁCICAS POTENCIALMENTE MORTALES 99 9 Revisión Secundaria: Lesiones Torácicas Potencialmente Mortales Q Qué estudios complementarios se usan durante la revisión secundaría para permitir la evaluación completa de las lesiones torácicas con potencial riesgo para la vida? La revisión secundaria requiere de un examen físico completo y detallado y si las condiciones del paciente lo permiten, de una placa de tórax en posición de pie, de gases arteriales sanguíneos (GAS), de monitorización con oxímetro de pulso y de un electrocardiograma. Además de buscar la expansión pulmonar y la presencia de líquido, la placa de tórax debe servir para examinar y buscar un mediastino ensanchado, una desviación de la línea media o pérdida de los detalles anatómicos. Las fracturas costales múltiples y aquellas de la primera y/o segunda costilla sugieren que una fuerza muy importante impactó el tórax y los tejidos subyacentes, f Ver la Estación de DestrezaVI: Identificación Radiológica de LesionesTorácicas. A continuación se describen las ocho lesiones torácicas potencialmente letales: • Neumotorax simple • Hemotórax • Contusión pulmonar • Lesiones delárbol traqueobronquial • Lesiones cardiacascerradas • Ruptura aórtica traumática • Lesionestraumáticas del diafragma • Lesión cerrada de esófago Contrariamente a lascondiciones que ponen en peligro la vida de manera inmediata y que son reconocidas durante la revisión primaria, las lesiones arriba mencionadas generalmente no son reconocidas de manera obvia en el examen físico. Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y un uso apropiado de los estudios complementarios. Frecuentemente estas lesiones pasan inadvertidas durante el período postraumático inicial y si no se diagnostican, el paciente puede fallecer. NEUMOTORAX SIMPLE El neumotorax resulta de la entrada de aire al espacio vir- tual que existe entre la pleura visceral y la parietal (Figura 4-8). Ambos tipos de trauma, tanto el penetrante como el no penetrante, pueden causar esta lesión. Las fracturas luxaciones de la columna torácica también puedenasociarse al neumotorax. En caso de trauma cerrado, la causa más común de neumotorax esla laceración pulmonar con salida de aire. Por lo general, el tórax se encuentra completamente lleno por el pulmón, el cual se mantiene adosado a la pared torácica por la tensión superficial que existe entrelas superfi- Capas musculares Grasa Piel Colapso pulmonar Neumotorax Pleura parietal • Figura 4-8 Neumotorax Simple. Neumotorax esel resultado de la entrada deaire enel espacio entre la pleura parietal y la visceral.
  • 10. 100 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico PELIGRO LATENTE En un paciente traumatizadoun neumotoraxsimple no debe ser ignorado o pasado por alto. Podría pro- gresar a un neumotoraxatensión. cies pleurales. El aire en el espacio pleural rompe esta fuerza cohesiva permitiendo el colapso pulmonar, ocurriendo un defecto de la ventilación/perfusión debido a que la sangre que perfunde el segmento del pulmón no ventilado no está oxigenada. Ante la presencia de un neumotorax, los ruidos respira- torios están disminuidos en el lado afectado y la percusión demuestra hiperresonancia. Una placa de tórax espirada de pie, puede ayudar en el diagnóstico. El mejor tratamiento para un neumotorax es la coloca- ción de un tubo torácico a nivel del cuartoo quinto espacio intercostal justo delante de la línea axilar media. Laobserva- ción y aspiración de un neumotorax asintomático pueden ser apropiados, pero la elección debe ser hecha por un cirujano calificado, caso contrario, en estos casos, se debecolocaruna sonda pleural. Una vez que la sonda se ha insertado y co- nectado a un sello de agua,con o sin aspiración, esnecesario tomar una placa de tórax para confirmar la reexpansión pulmonar. Un paciente que tiene un neumotorax trau- mático o que está en riesgo de que esto suceda de manera intempestiva durante un acto quirúrgico, nunca deberá ser sometido a anestesia general o a ventilación mecánica hasta que se le haya colocado un tubo torácico. La aplica- ción de presión positiva puede convertir un neumotorax simple no diagnosticado en un neumotorax a tensión que pone en peligro la vida del paciente. Todo paciente con un neumotorax simple debe ser descomprimido antes de ser transportado en una ambulancia aérea. HEMOTÓRAX La causa más frecuente de hemotórax (<1500 mi) es por laceración pulmonar, la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna, causada tanto por trauma cerrado penetrante. Lasfracturasluxaciones de la columna torácica también pueden asociarseahemotórax.Usualmente estos sangrados se autolimitan y no requieren intervención quirúrgica. Un hemotórax agudo en cantidad suficiente como para poder ser visto en una placa de tórax se trata me- diante la colocación de un tubo torácico de grueso calibre (36 French-11 mm). El tubo torácico evacúa la sangre, re- duce el riesgo de que se produzca un hemotórax coagulado y provee un método importante para poder monitorizar la pérdida de sangre en forma continua. La evacuación de sangre o de líquido también puede ayudar a la mejor evaluación de una lesión potencial de diafragma. Aunque muchos factores se encuentran involucrados en la decisión de operar a un paciente con hemotórax, los más importan- PELIGRO LATENTE Un hemotóraxsimple, no evacuado completamente, podría dar como resultado un hemotórax retenido o coagulado con atrapamientopulmonar o, si se in- fecta, transformarse en un empiema. tes son el estado fisiológico del paciente y el volumen de sangre drenado a través del tubo torácico. Como guía, si de manera inmediata se obtienen más de 1500 mi de sangre a través del tubo torácico, si drena más de 200 ml/h por 2 a 4 horas o si persiste la necesidad de continuar con transfu- siones de sangre, se debe considerar la posibilidad de una exploración quirúrgica. CONTUSIÓN PULMONAR La contusión pulmonar puede ocurrir sin fracturas costales o tórax inestable, particularmente en pacientes jóvenessin las costillas totalmente osificadas.Sin embargo,la contusión pulmonar esla lesión torácica potencialmente letal más fre- cuente. La insuficienciarespiratoria puede estar enmasca- rada y desarrollarse a través del tiempo, en vezde ocurrir de manera instantánea. Elplan para un tratamiento definitivo puede cambiar con el tiempo, requiriendo un monitoreo cuidadoso y una reevaluación constante del paciente. Los pacientes con hipoxia significativa (por ejemplo, PaO2 <65 mm Hg [8.6 kPa] o SaO2 <90%) respirando aire ambiente pueden requerir intubación y ventilación dentro de la primera hora después de la lesión. La asociación de ciertas condiciones médicas, como por ejemplo, una enfer- medad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal, aumentan la posibilidad de una intubación temprana y de una ventilación mecánica. Algunos pacientes en con- diciones estables pueden ser tratados selectivamente sin intubación endotraqueal o ventilación mecánica. La monitorización con oxímetro de pulso, la determi- nación de gases arteriales, la monitorización electrocardio- gráfica y un equipo de ventilación apropiado son necesarios para un tratamiento óptimo. Cualquier paciente con algu- PELIGRO LATENTE Evitar la subestimación de la gravedad de la lesión contusa pulmonar. La contusiónpulmonar se puede presentar como un amplio espectro de signos clínicos que frecuentemente no están bien correlacionados con los hallazgos radiológicos. A menudo se requiere, por varios días, la observación cuidadosa de la ventilación,de la oxigenación y de la reposición con fluidos. Con manejo adecuado, la ventilación mecánica se puede evitar.
  • 11. REVISIÓN SECUNDARIA:LESIONES TORÁCICASPOTENCIALMENTE MORTALES 101 B je las condiciones preexistentes arriba mencionadas y KTI a ser trasladado, debe ser intubado y ventilado. IESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL - . - : -r raras, la lesión de la tráquea o de un bronquio r - r son potencialmente fatales ya que frecuentemente son diagnosticadas en la evaluación inicial. En un r L_T:Í cerrado, la mayoría de estas lesiones ocurren a 2 - 3 —"riros de la carina. La mayor parte de los pacientes : r¿:as lesionesmueren en la escena,y aquéllosquellegan «as al hospital tienen una gran mortalidad debido a las sones asociadas. Ante la sospecha de una lesión del árbol traqueobron- n_-il. se necesita una consulta quirúrgica inmediata.Fre- .:"Tímente, estos pacientes se presentan con hemoptisis, c enfisema subcutáneo o con un neumotorax a tensión -c desviación delmediastino. Un neumotorax asociado a _- . r_;a aérea persistente a través la sonda pleuralsugiere ma. lesión del árbol traqueobronquial. El diagnóstico de -.'.-• Cesiones se confirma con una broncoscopía. En oca- !•: r_eí es necesario colocar más de una sonda pleural para sctrolar estas grandes fugas aéreas y expandir el pulmón. ~_± intubación selectiva del bronquio principal del lado «fxiesto a la lesión puede ser requerida de manera temporal jarí proveer una adecuada oxigenación. Frecuentemente la intubación puede ser difícil debido a mi distorsión anatómica por un hematoma paratraqueal, a jEsones orofaríngeasasociadas o a lesiones del mismo árbol —aqueobronquial. En estos pacientes está indicada una in- Tcr^ención quirúrgica inmediata. En pacientes estables, el ~itamiento quirúrgico de las lesiones traqueobronquia- JES puede ser diferido hasta que se resuelva la inflamación jsuda y el edema. LESIÓN CARDIACA CERRADA L :rauma cardiaco cerrado puede causar contusión del •ósculo miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca, ¿sección y/o trombosis de arterias coronarias o ruptura PELIGRO LATENTE Las heridas penetrantes del mediastino pueden esionar importantesestructuras mediastinales, como el corazón, grandes vasos, árbol traqueobronquial y esófago. El diagnóstico se basa en la evaluación cuidadosa y en la placa de tórax que revela laherida de entradaen un hemitórax y la heridade salida o el proyectil en el hemitórax contralateral.Las heridas en las que los fragmentos metálicos del proyectil también están en la proximidad de estructuras mediastinales deben plantear la sospecha de lesión penetrante mediastinal. Tales heridas justifican una evaluación cuidadosa y la consulta quirúrgica obligatoria. Arteria pulmonar Ruptura aórtica Orejuela auricular izquierda • Figura 4-9 Ruptura de Aorta. Ruptura aórtica traumática es una causa frecuente de muerte súbita después de accidente automovilístico o caída desde una gran altura. valvular. La ruptura de una cámara cardiaca semanifiesta con los signos típicos de taponamiento cardiaco y debe ser reconocida durante la revisión primaria. Sin embargo, en algunos casos de ruptura de aurícula, pueden desarrollarse lentamente los signos y síntomas de taponamiento. El uso temprano de FAST puede facilitar el diagnóstico. Los pacientes con contusión miocárdica pueden que- jarse de malestar en el tórax, que generalmente se atribuye a una contusión de la pared torácica o a fractura del ester- nón y/o fracturas costales. El diagnóstico de certeza de una contusión miocárdica sólo se establece mediante la inspec- ción directa del miocardio lesionado. Las secuelas clínicas importantes de una contusión miocárdica son hipotensión, arritmias (alteraciones del ritmo cardiaco) y anormalidades en la motilidad de la pared cardiaca en el ecocardiograma bidimensional. Loscambios electrocardiográficos son varia- bles e incluso pueden indicar un infarto agudo del miocar- dio. La presencia de múltiples contracciones ventriculares prematuras, taquicardia sinusal inexplicable, fibrilación au- ricular, bloqueo de rama (generalmentederecha)y cambios del segmento STson los hallazgos electrocardiográficosmás comunes. La elevación de la presión venosa central en au- sencia de una causa obvia puede indicar una disfunción del ventrículo derecho secundaria a una contusión. También es importante recordar que el evento traumático por si mismo puede haber precipitado un episodio verdadero de isquemia de miocardio.
  • 12. 102 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico Las troponinas cardiacaspueden diagnosticar el infarto de miocardio. Sin embargo, su uso en el diagnóstico de lesiones cardiacas cerradas no es concluyente y no ofrece información adicional a la disponible por el electrocardio- grama. Por lo tanto, no tienen un papel en la evaluación y en el manejo del paciente con una contusión del miocardio. Los pacientes con una contusión miocárdica diagnosti- cada por anormalidades en la conducción, frecuentemente, se encuentran en riesgo de sufrir arritmias súbitas, por lo que deben ser monitorizados durante las primeras 24horas. Después de este intervalo, el riesgo de presentar una arrit- mia súbita disminuye sustancialmente. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA La ruptura aórtica traumática es una causa común de muerte súbita en accidente vehicular o en caídas de grandes alturas (Figura 4-9). Para los que sobreviven al evento ini- cial, la recuperación es frecuentementeposible si la ruptura aórtica es identificada y tratada inmediatamente. Los pacientes con ruptura aórtica y que potencial- mente pueden salvarse, sufren una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta. La continuidad se mantiene por una capa adventicia intacta o un hema- toma contenido en el mediastino, que evita la muerte inme- diata. Muchos de los pacientes que sobreviven inicialmente mueren en el hospital si no son tratados adecuadamente. Cierta cantidad de sangre puede escapar hacia el medias- tino, pero la característica común en todos los sobrevivien- tes es que tienen un hematoma contenido. Generalmente la hipotensión recurrente o persistente se debe a otro sitio de sangrado no diagnosticado. Aunque, la ruptura libre de una aorta lacerada puede ocurrir hacia el hemitórax izquierdo y ser la causa de hipotensión, esta lesión es gene- ralmente fatal a menos que el paciente sea operado en los primeros minutos después de ocurrida la lesión. Los signos y síntomas específicos están generalmente ausentes. Inicialmente un alto índice de sospecha con la historia de una fuerza de desaceleración rápida y hallazgos radiológicos característicos se deben mantener y el pa- ciente debe ser internado para estudios complementarios PELIGRO LATENTE El retraso o la prolongadaevaluación de un medias- tino ensanchado sin capacidad quirúrgica cardioto- rácica pueden resultar en la ruptura temprana de un hematoma contenido y la consiguiente muerte por hemorragia. Todos los pacientes con mecanismo de lesión y hallazgos en la placa simple de tórax que sugieren ruptura aórtica traumática deben ser tras- ladados a un centro capaz de un rápido diagnóstico y tratamiento definitivos para esta lesión. específicos. Los signos radiológicos concomitantes que suelen indicar la posibilidad de una lesión vascular mayor en el tórax y que pueden o no estar presentes son: • Mediastino ensanchado • Obliteración del botón aórtico • Desviación de la tráquea hacia la derecha • Depresión delbronquio principal izquierdo • Elevación delbronquio principal derecho • Obliteración delespacio entre la arteria pulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana aorto-pulmonar) • Desviación delesófago (sonda nasogástrica) hacia la derecha • Ensanchamiento de lalínea paratraqueal • Ensanchamiento dela interfase paravertebral • Presencia deuna sombra apical pleural • Hemotórax izquierdo • Fracturas delaprimera, segunda costilla o de la escápula Los hallazgos falsos positivos y falsos negativos ocu- rren con cada uno de estos signos radiológicos y es raro (1 a 2%) que no existan anormalidades en la placa de tórax inicial, en pacientes con lesiones de grandes vasos. Ante la mínima sospecha de una lesión aórtica, el paciente debe ser evaluado en una institución que tenga la capacidad para diagnosticar y reparar esta lesión. La tomografía helicoidal de tórax con contraste diná- mico (TC) ha demostrado ser un método eficiente para la evaluación de los pacientes en los cuales se sospecha una lesión aórtica cerrada. La evaluación con TC debe ser reali- zada libremente, dado que los hallazgos de la placa de tórax, especialmente en posición supina, son poco confiables.Si los resultados no son confiables,se debe realizar una aorto- grafía. Generalmente, un paciente que está hemodinámica- mente inestable no debe ser sometido a una tomografía. La sensibilidad y especificidad de la tomografía helicoidal con contraste ha demostrado ser del 100%, pero este resultado depende de la tecnología. Si la tomografía helicoidal de tórax es negativa para hematoma de mediastino o ruptura aórtica, no es necesario ningún otro estudio por imágenes de la aorta. Si es positivo para una ruptura aórtica, la ex- tensión de la lesión puede ser mejor evaluada por medio de PELIGRO LATENTE Frecuentemente, las lesiones del diafragma no son diagnosticadas durante la evaluación inicial. Una lesión del diafragma no diagnosticada puede resul- tar en compromiso pulmonar o encarcelamiento y estrangulación de los contenidosperifonéales.
  • 13. REVISIÓN SECUNDARIA: LESIONES TORÁCICAS POTENCIALMENTE MORTALES 103 Pulmón una aortografía.El ecocardiograma transesofágico también puede ser útil, además de ser un instrumento diagnóstico menos invasivo. El cirujano de trauma a cargo del paciente es el que está en la mejor posición para determinar si es necesaria alguna otra prueba diagnóstica. En los hospitales que no disponen de cirugía cardio- torácica, la decisión para trasladar pacientes con lesiones aórticas potenciales puede ser difícil. La tomografía helicoi- dal realizada e interpretada apropiadamente como normal, puede obviar la necesidad de trasladar al paciente a un cen- tro de mayor nivel de complejidad para excluir una lesión de aorta torácica. Un cirujano calificadodebe participar en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Eltratamiento consiste en la reparación primaria de la aorta o en la resección del área traumatizada y colocación de un injerto. Las técnicas de reparación endovascular se están desarrollando como un tratamiento alternativo rápido para la reparación quirúr- gica del trauma aórtico cerrado. RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA La ruptura traumática del diafragma es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo, probablemente porque el hígado oblitera el defecto o protege el lado dere- cho del diafragma, mientras que la aparición de intestino, estómago o la sonda nasogástrica se detectan con mayor frecuencia en el lado izquierdo del tórax. Sin embargo este hecho no debe ser representativo de una mayor frecuencia de lateralización de estas lesiones. El trauma cerrado pro- duce grandes desgarros radiales que llevan a la herniación (Figura 4-10), mientras que el trauma penetrante produce Contenido abdominal Hernia Diafragma • Figura 4-10 Ruptura Diafrag- mática. Lostraumatismo cerrados producen gran lesión radial segui- dos de herniaciónmientrasque el trauma penetrante producepeque- ñas perforaciones que suelen tardar algún tiempo para desarrollar una hernia diafragmática. • Figura 4-11 La Radiografíamuestra las Fractu- ras Costales. Fracturasde escápula, primera o segunda costilla y esternón sugieren un traumatismo de magni- tud que coloca a la cabeza, el cuello, la médula espinal, los pulmones y los grandes vasos en riesgo de graves lesiones asociadas.
  • 14. 104 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico pequeñas perforacionesque pueden tardar algún tiempo, a veces años, para desarrollaruna herniadiafragmática. Estas lesiones frecuentemente no se diagnostican en la evaluación inicial, cuando en la placa de tórax se malinterpretan como una elevación del diafragma, dilata- ción gástricaaguda, neumotorax loculado o un hematoma subpulmonar. Cuando se sospechaa una laceración del diafragma izquierdo, se debe colocar una sonda gástrica. Cuando en la placa de tórax se ve la sonda nasogástrica en la cavidad torácica, no hay necesidad de realizar estudios especiales con medio de contraste. Ocasionalmente el diag- nóstico no se realiza con la radiografía inicial de tórax o hasta después de evacuar el tórax con un tubo torácico en el lado izquierdo. Si el diagnóstico no es claro, deberá rea- lizarse un estudio contrastado esofagogastroduodenal. El diagnóstico también se confirma cuando el líquido de un lavado peritoneal aparece en el drenaje torácico. En algu- nos casos pueden ser útiles los procedimientos endoscópi- cos mínimamente invasivos (por ejemplo, toracoscopía o laparoscopía) para evaluar el diafragma. Las rupturas diafragmáticas del lado derecho rara- mente son diagnosticadas en el período postraumático inicial. Muchas veces el hígado previene la herniación de otros órganos abdominales hacia eltórax. Elúnico hallazgo puede ser la aparición de un diafragma derecho elevado en una placa de tórax. Es frecuente que se encuentren laceraciones diafrag- máticas durante la laparotomía realizadapor otras lesiones abdominales. El tratamiento es su reparación directa. RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA CERRADO Laslesiones del esófago son más comunes en trauma pene- trante. Aunque raras, las lesiones por trauma cerrado del esófago pueden ser fatales si no se reconocen. General- mente, las lesiones cerradas del esófago son causadas por la expulsión forzada del contenido gástrico hacia el esófago, por un golpe severo en el abdomen superior. Esta eyección forzada produce desgarros lineales del esófago inferior, facilitando fuga del contenido gástrico hacia el mediastino (Figura 4-11). La mediastinitis resultante y su ruptura in- mediata o tardía hacia el espacio pleural darán lugar a un empiema. El cuadro clínico es idéntico al de una ruptura esofágica posternética. Debe sospecharse una lesión esofágica en cualquier paciente que (1) tiene un neumotorax o un hemotórax izquierdo sin fracturas costales, (2) ha recibido un golpe severo en la parte baja del esternón o el epigastrio y el dolor o shock están fuera de proporción con la lesión aparente o (3) en el drenaje del tubo torácico aparecen par- tículas que indican contenido intestinal o gástrico después de que ha empezado a desaparecer la sangre del drenaje pleural. La presencia de aire mediastinal también sugiere este diagnóstico, que frecuentementepuede ser confirmado por estudios con medio de contraste y/o por esofagoscopía. PELIGRO LATENTE Subestimar la grave fisiopatología de lasfracturas cos- tales es un error común, particularmente en pacien- tes en los extremos de la edad. El control agresivo del dolor, sin provocar depresión respiratoria, es la clave principal en el manejo de estos pacientes. Cuando sea posible, el tratamiento, consiste en el amplio drenaje del espacio pleural y del mediastino, con re- paración directa de la lesión a través de una toracotomía. El pronóstico mejora cuando la reparación se realiza durante las primeras horas de ocurrida la lesión. Otras Manifestaciones de Lesiones Torácicas Existen otras lesiones torácicas significativas -incluyendo el enfisema subcutáneo, la lesión por aplastamiento (asfixia traumática) y fracturas costales, de esternón y de escápula que deben ser diagnosticadas durante la revisión secunda- ria. Aunque estas lesiones no pongan en peligro la vida de inmediato, potencialmente pueden causar un daño signi- ficativo. ENFISEMASUBCUTÁNEO El enfisema subcutáneo puede ser elresultado de una lesión de lavía aérea,de una lesión pulmonar o más raramente, de una lesión por explosión. Aunque el enfisema no requiere tratamiento, se deben tratar las lesiones que causaron esta situación. Ante la necesidad de ventilación con presión po- sitiva, con toda premura y ante el posible desarrollo de un neumotorax a tensión, se debe colocar un tubo de toracos- tomía en el lado del enfisema. LESIONES TORÁCICAS PORAPLASTAMIENTO (ASFIXIA TRAUMÁTICA) Los hallazgos asociados a una lesión del tórax por aplasta- miento incluyen la presencia de plétora y petequias en la parte superior del torso, la cara y los brazos, secundarias a una compresión aguda y temporal de la vena cava superior. Puede presentarse edema masivo e inclusive edema cere- bral. Laslesiones asociadas deben ser tratadas.
  • 15. OTRAS INDICACIONES PARA LA INSERCIÓN DE UNA SONDA PLEURAL 105 FRACTURAS COSTALES, DEL ETERNÓN Y LA ESCÁPULA "-:-- costillas son el componente de la caja torácica que más frecuentemente se lesiona y las fracturas costales gene- ralmente son significativas ya que alteran la movilidad del tórax y producen dolor que dificulta la ventilación, la rxuenación y una tos efectiva. La frecuencia de atelecta- sas y neumonía aumenta significativamente en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar preexistente. Las costillas superiores (1 a 3) están protegidas por L=> estructuras óseas de las extremidades superiores: la escápula, el húmero y la clavícula, con todos sus múscu- .:s, proporcionan una barrera efectiva a las lesiones de estas costillas. Las fracturas de la escápula, de la primera : segunda costilla y del esternón, sugieren una lesión de :¿i magnitud que colocan la cabeza, el cuello, la médula espinal, los pulmones y los grandes vasos en riesgo de una grave lesión asociada. Debido a la gravedad de las lesio- nes asociadas, la mortalidad puede alcanzar hasta 35%. La consulta quirúrgica es obligatoria. Las fracturas del esternón y de la escápula son gene- ralmente el resultado de un golpe directo. La contusión pulmonar puede acompañar a las fracturas del esternón. Deben tenerse en cuenta las lesiones cardiacas en presencia de todas las fracturas esternales. Ocasionalmente está in- dicada la reparación quirúrgica de las fracturas esternales o de la escápula. Aunque rara, la luxación posterior ester- noclavicular puede dar por resultado un desplazamiento de la cabeza clavicular hacia el mediastino, causando una obstrucción de la vena cava superior. Esta lesión requiere una reducción inmediata. Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor fre- cuencia se lesionan en un trauma cerrado. La compresión anteroposterior de la caja torácica curva las costillas hacia afuera, fracturándolas en la parte media. Cuando se aplica directamente una fuerza sobre las costillas, éstas se fractu- ran y proyectan los extremos divididos hacia el tórax, con riesgo importante de producir lesiones intratorácicas, como neumotorax o hemotórax. Como regla general, debe consi- derarse que un paciente joven tiene una pared torácica más flexibley es menos probable que sufra de fracturas costales. Por lo tanto, la presencia de fracturas costales múltiples en pacientes jóvenes implica una mayor transferencia de ener- gía que en pacientes de mayor edad. Las fracturas de las costillas bajas (10 a 12) deben despertar la sospecha de le- siones hepatoesplénicas. El dolor localizado, el dolor a la palpación y la crepita- ción, están generalmente presentes en pacientes con lesio- nes costales. Una deformidad visible o palpable sugiere una fractura costal. Se debe obtener una radiografía de tórax principalmente para excluir lesiones intratorácicas y no tan sólo para identificar fracturas costales. Las fracturas de los cartílagos anteriores o separaciones de las uniones costocondrales tienen el mismo significado que las fracturas costales, pero no podrán ser vistas en los exámenes radio- lógicos. Las técnicas radiológicas especiales para costillas son caras y pueden no detectar todas las lesiones costales, no añaden nada al tratamiento y requieren ser tomadas en una posición dolorosa para el paciente, además de que no son útiles, jf Ver la Estación de Destreza VI:Identificación radiológica de lesiones torácicas. En caso de fracturas costales, está contraindicado poner tela adhesiva, cinturones costales o fijación externa. Es importante el alivio del dolor para facilitar una venti- lación adecuada. Frecuentemente es necesario efectuar un bloqueo intercostal, anestesia epidural o administrar analgésicos sistémicos. Otras Indicaciones para la Inserción de una Sonda Pleural Otras indicaciones para la inserción de un tubo de tórax incluyen: • Enpacientes seleccionados en loscuales se sospecha una lesión pulmonar grave, especialmente aquellos que van a ser trasladados en transporte aéreo o terrestre. • Enpacientes que serán intervenidos bajo anestesia general para el tratamiento de otras lesiones (por ejemplo, cráneo o extremidades) y en los que se sospecha una lesión pulmonar significativa. • Enpacientes querequieren ventilación con presión positiva y en los que se sospecha que sufrieron un trauma torácico importante.
  • 16. 106 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico RESUMEN DEL CAPITULO <t El trauma torácico es común en el paciente con lesiones múltiples y se puede asociar a problemasque ponen en peligro la vida. Generalmente,estos pacientes pueden ser tratados o susproblemas pueden ser aliviadostemporalmente, mediante procedimien- tos relativamente sencillos, como la intubación, la ventilación, un tubo de toracostomía o la reanimación con fluidos. La habilidad para reconocer lesiones importantes en estos pacientes y la destreza para realizar los procedimientos necesarios les puede salvar la vida. La revisión primaria incluye el manejo de las siguientes condiciones: • Obstrucción de vía aérea: valoración temprana y reconocimiento de la necesi- dad para establecer una vía aérea permeablemientras se mantieneinmovilizada la columna cervical. • Neumotorax a tensión: diagnóstico clínico (ruidos respiratorios disminuidos e hiperresonancia) con la descompresión inmediata del espacio pleural. • Neumotorax abierto: deformidad obvia de la pared torácica con una herida de tórax soplante, inicialmente manejada con un aposito oclusivo de tipovalvular unidireccional. • Tórax inestable y contusión pulmonar: el segmento inestable de la paredtorácica con movimientos paradójicosrequiere de una reanimación juiciosa con líquidos y una adecuada analgesia, con intubación selectiva para soporte pulmonar. • Hemotórax masivo: diagnosticado en el examen físico por la disminución de los ruidos respiratorios y mate a la percusión. El manejo inicial requiere laeva- cuación con la inserción de un tubo de tórax grueso (36 French - 11 mm). Un cirujano calificado debe estar involucrado en la decisión paratoracotomfa. • Taponamiento cardiaco: el diagnóstico es por el examen clínico y confirmado con el examen de ultrasonido. El manejo inicial incluye la reanimación con fluidos y la cirugía. La pericardiocentesis puede ser usada como una maniobra temporal si la intervención quirúrgica no está inmediatamente disponible. La revisión secundaria incluye la identificación y el tratamiento inicial de lassiguientes lesiones con potencial riesgo de muerte, utilizando estudios complementarios (radio- grafías, pruebas de laboratorio, electrocardiograma): • Neumotorax simple - Clásicamente diagnosticado por la placa detórax o TAC y tratado con toracostomía con tubo. • Hemotórax - Clásicamente diagnosticado por la placa de tórax o TACy tratado con toracostomía con tubo. • Contusión pulmonar- Clásicamente diagnosticadopor la placa de tórax o TAC. El manejo incluye la reanimación juiciosa de fluidos y la intubación selectiva para soporte respiratorio. • Lesión de árbol traqueobronquial - Asociado con hemoptisis, neumome- diastino, neumopericardio,fuga aérea persistente por el tubo de tórax o neu- motorax persistente después de la inserción de un tubo de tórax. Requiere reparación quirúrgica. • Lesión cardiaca cerrada - Lacomplicación más común son las arritmias, que se manejan de acuerdo con los protocolos habituales.Lascomplicaciones menos comunes incluyen el infarto agudo de miocardio y la disrupción valvular. • Ruptura aórtica traumática - El diagnóstico temprano requiere un alto índice de sospecha. El signo radiográfico más común es el ensanchamiento mediastinal visto en la placa de tórax anteroposterior. Eldiagnósticose confirma por laTAC
  • 17. BIBLIOGRAFÍA 107 helicoidal con contraste dinámico o aortografía. Un cirujano calificado debe estar involucradoen el manejo de estos pacientes. • Ruptura diafragmática traumática - El diagnóstico temprano requiere un alto índice de sospecha. El signo radiográfico más común es el ascenso del dia- fragma sobre el lado comprometido. Requiere de laparotomíatemprana para la reparación y la evaluación de las posibles lesiones asociadas. • Ruptura cerrada de esófago - El examen físico revela dolor de manera des- proporcionada para lesiones. Se relaciona con derrame pleural izquierdo y/o neumomediastino. La cirugía temprana por un cirujano calificado reduce la morbi-mortalidad. Algunas manifestaciones clínicas del trauma torácico son indicativas de un alto riesgo de lesiones asociadas. • El enfisema subcutáneo está relacionado con lesión de vía aérea o pulmonar. Una sonda pleural debe ser considerado para pacientes que requierenventila- ción a presión positiva. • Las lesiones por aplastamientode tórax se presentan con petequias y plétora sanguínea de la cabeza, cuello y torso superior. Debe sospecharse la lesión cerebral con edema progresivo. • Lasfracturas de lascostillas superiores (1 - 3), escápula y esternón están relacio- nadas a mecanismos importantes de lesión. Se debe sospechar lesión cráneo- encefálica, espinal y cardiotorácica. Bibliografía 1. Ball CG, Kirkpatrick AW, Laupland KB, et al. Incidence, risk factors, and outcomes for occult pneumothoraces in victims of major trauma. / Trauma 2005; 59(4), 917-924; discussion 924-925. 2. Bertinchant JP, Robert E, Polge A, et al. Reléase kinetics of cardiac troponin I and cardiac troponin T in effluents from isolated perfused rabbit hearts after graded experimental myocardial contusión. / Trauma 1999;47(3):474-480. 3. Boyd M, Vanek VW, Bourguet CC. Emergency room re- suscitative thoracotomy: when is it indicated? / Trauma 1992;33(5):714-721. 4. BraselKJ,Stafford RE,Weigelt JA,Tenquist JE,Borgstrom DC. Treatment of occult pneumothoraces from blunt trauma. / Trauma 1999; 46(6),987-990; discussion 990-991. 5. Brooks AP, Olson LK, Shackford SR. Computed tomography in the diagnosis of traumatic rupture of the thoracic aorta. Clin Radial 1989;40:133-138. 6. Bulger EM, Edwards T, Klotz P, Jurkovich GJ. Epidural anal- gesia improves outcome after múltiple rib fractures. Surgery 2004;136(2):426-430. 7. Callaham M. Pericardiocentesis in traumatic and nontrau- matic cardiac tamponade. Ann Emerg Med 1984;13(10):924- 945. 8. Cook J, Salerno C, Krishnadasan B, Nicholls S, Meissner M, Karmy-Jones R. The effect of changing presentation and management on the outcome of blunt rupture of the thoracic aorta. / Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131(3), 594-600. 9. Dunham CM, Barraco RD, Clark DE, et al. Guidelines for emergency tracheal intubation immediately following trau- matic injury: an EAST Practice Management Guidelines Workgroup. / Trauma Infecí Crit Care Burns 2003;55:162-179. 10. Dyer DS, Moore EE, Mestek MF, et al. Can chest CT be used to exclude aortic injury? Radiology 1999;213(1):195-202. 11. Esposito TJ, Jurkovich GJ, Rice CL, et al. Reappraisal of emergency room thoracotomy in a changing environment. / Trauma 1991;31(7):881-887. 12. Fabián TC, Richardson JD, Croce MA, et al. Prospective study of blunt aortic injury: multicenter trial of the American Asso- ciation for the Surgery of Trauma. / Trauma 1997;42:374-383. 13. Flagel B, Luchette FA, Reed RL, et al. Half a dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery 2005;138:717-725. 14. Gavant ML, Menke PG, Fabián TC, et al. Blunt traumatic aor- tic rupture: detection with helical CT of the chest. Radiology 1995;197:125-133. 15. Goldberg SP, Karalis DG, Ross JJ, et al. Severe right ventri- cular contusión mimicking cardiac tamponade: the valué of transesophageal echocardiography in blunt chest trauma. Ann EmergMed 1993;22(4):745-747.
  • 18. 108 CAPÍTULO 4 • Trauma Torácico 16. Graham JG,Mattox KL,BeallACJr.Penetrating trauma of the lung./ Trauma 1979;19:665. 17. Henifbrd BT,Carrillo EG, Spain DA, et al. The role ofthora- coscopy in the management of retained thoracic collections after trauma. Ann Thorac Surg 1997;63(4):940-943. 18. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, Domeier RM, McSwain NE, Krohmer J. Guidelines for withholding or termination of re- suscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest: a joint position paper from the National Association of EMS Physicians Standards and Clinical PracticeCommittee and the American College of Surgeons Committee on Trauma. Pre- hosp Emerg Care 2003; 7(1), 141-146. 19. Hopson LR, Hirsh E, Delgado J, et al. Guidelines for with- holding or termination of resuscitation in prehospital trau- matic cardiopulmonary arrest. J Am Coll Surg 2003; 196(3), 475-481. 20. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in Trauma Torácico-a review. Injury 2006; 37(1), 1-19. 21. Karalis DG, Victor MF, Davis GA, et al. The role of echocar- diography in blunt chest trauma: a transthoracic and transesophageal echocardiography study. / Trauma 1994;36 (l):53-58. 22. Lang-LazdunskiL, Mourox J, Pons F, et al. Role of videotho- racoscopy in chest trauma. Ann Thorac Surg 1997; 63(2):327- 333. 23. Lee JT,White RA. Current status of thoracic aortic endograft repair. Surg Clin North Am 2004;84(5):1295-1318. 24. Lockey D, Crewdson K, Davies G. Traumatic cardiac arrest: who are the survivors? Ann EmergMed 2006; 48(3), 240-244. 25. Marnocha KE, Maglinte DDT, Woods J, et al. Blunt chest trauma and suspected aortic rupture: reliability of chest ra- diograph fmdings. Ann Emerg Med 1985;14(7):644-649. 26. Mattox KL,Flint LM,Carrico CJ,et al. Blunt cardiac injury. / Trauma 1994;33(5):649-650. 27. Mattox KL,Wall MJ. Newer diagnostic measures and emer- gency management. Chest Surg Clin North Am 1997;2:213- 226. 28. McPhee JT, Asham EH, Rohrer MJ, et al.The midterm results of stent graft treatment of thoracic aortic injuries./ Surg Res 2007;138(2):181-188. 29. Meyer DM, JessenME,WaitMA. Earlyevacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy: A prospective randomized trial. Ann Thorac Surg 1997;64(5):1396-1400. 30. Mirvis SE,Shanmugantham K, Buell J,et al. Use of spiral com- puted tomography for the assessment ofblunt trauma patients with potential aortic injury./ Trauma 1999;45:922-930. 31. Moon MR, Luchette FA, Gibson SW, et al. Prospective, ran- domized comparison of epidural versus parenteral opioid analgesia in Trauma Torácico. Ann Surg 1999;229:684-692. 32. Peterson BG, Matsumura JS,Morasch MD, West MA, Eskan- dari MK. Percutaneous endovascular repair of blunt thoracic aortic transection. / Trauma 2005Nov;59(5):1062-1065. 33. Pezzella AT, Silva WE, Lancey RA. CardioTrauma Torácico. Curr Probl Surg 1998;35(8):649-650. 34. Poole G, Myers RT.Morbidity and mortality rates in major blunt trauma to the upper chest. Ann Surg 1980;193(1):70- 75. 35. Powell DW, Moore EE, Cothren CC, et al. Is emergency de- partment resuscitative thoracotomy futile care for the criti- cally injured patient requiring prehospital cardiopulmonary resuscitation?J Am Coll Surg 2004;199(2):211-215. 36. Ramzy AI, Rodríguez A, Turney SZ. Management of major tracheobronchial ruptures in patients with múltiple system trauma./ Trauma 1988;28:914-920. 37. Reed AB,Thompson JK,Crafton CJ,et al. Timing of endovas- cular repair of blunt traumatic thoracic aortic transections. / Vasc Swrg2006;43(4):684-688. 38. Rhee PM, Acosta J,Bridgeman A, Wang D, Jordán M, Rich N. Survival after emergency department thoracotomy: review of published data from the past 25 years. J Am Coll Surg 2000; 190(3), 288-298. 39. Richardson JD, Adams L, Flint LM. Selective manage- ment of flail chest and pulmonary contusión. Ann Surg 1982;196(4):481-487. 40. Richardson JD, Flint LM, Snow NJ, et al. Management of transmediastinal gunshot wounds. Surgery 1981;90(4):671- 676. 41. Rosato RM, Shapiro MJ, Keegan MJ, et al. Cardiac injury complicating traumatic asphyxia./ Trauma 1991;31(10):1387- 1389. 42. Rozycki GS,Feliciano DV,Oschner MG, et al.The role of ultra- sound in patients with possible penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. / Trauma 1999;46(4):542-551. 43. Rozycki GS, Feliciano DV, Schmidt JA. The role of surgeon- performed ultrasound in patients with possible cardiac wounds.Ann Surg 1996;223(6):737-744. 44. Simeone A, Freitas M, Frankel HL. Management options in blunt aortic injury: a case series and literature review.Am Surg 2006; 72(1), 25-30. 45. Simón B, Cushman J, Barraco R, et al. Pain management in blunt Trauma Torácico: an EAST Practice Management Guidelines Workgroup. / Trauma Infecí Crit Care Burns 2005;59:1256-1267.
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