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TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
MENINGITIS
SÍNDROME COMATOSO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA
MENINGITIS
SÍNDROME COMATOSO
Práctica Médica II
Br. Duran Luis
Br. Reinoso María
Br. Schible Fairuz
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Toda lesión craneoencefálica que se asocie a síntomas o signos atribuibles al traumatismo
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
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Causas
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ABIERTAS
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CERRADAS
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Conmoción
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Síntomas
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según su tamaño y localización
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FRACTURAS DE CRÁNEO
FRACTURAS DE CRÁNEO
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Fracturas del hueso temporal
Fracturas del hueso occipital y la base del cráneo: esta puede ocasionar:
Otorraquia, Rinorraquia.
1.
Hemotimpano
2.
Signo de Battle u Signo de Mapache
3.
Anosmia, Acusia
4.
S
I
G
NO DE BATT
L
E
S
I
G
NO DE BATT
L
E
O
J
OS DE MAPAC
H
E
O
J
OS DE MAPAC
H
E
CUADRO CLÍNICO
CUADRO CLÍNICO
La respuesta verbal no puede obtenerse en el paciente
intubado
1.
La respuesta de apertura ocular
2.
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3.
La respuesta con flexión espástica (respuesta de
descorticación).
4.
El cambio pupilar puede relacionarse con un aumento de la
PIC:
MIDRIASIS BILATERAL ARREACTIVA
MIOSIS BILATERAL
En el paciente consciente y colaborador, el examen
neurológico motor y sensitivo debe ser completo:
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
REFLEJO PLANTAR
REFLEJO BULBOCAVERNOSO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
RX SIMPLE DE CRANEO: AP, lateral y de Towne (para evaluar la escama occipital)
TC
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HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA BENIGNA
O IDIOPÁTICA
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA BENIGNA
O IDIOPÁTICA Frecuente en mujeres jóvenes obesas
Idiopática
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA
conjunto de síntomas y signos ocasionados por el aumento de la
presión del líquido LCR dentro de la cavidad craneal
Causas
Causas
Trastornos de diverso tipo: hipofunción corticosuprarrenal o paratiroidea,
policitemia o ingesta de medicamentos como anticonceptivos, vitamina A.
3.EDEMA DE PAPILA
3.EDEMA DE PAPILA
Manifestaciones Clínicas
Manifestaciones Clínicas Triada: cefalea, vómitos y edema de papila
2.VÓMITOS
2.VÓMITOS
“Vomitos
cerebrales, en
chorro o en
cohete”
A veces pueden
ser precedidos
por arcadas o
nauseas
Frecuentes
cuando existe
patología
tumoral de la
posterior.
Pueden dividirse en tres
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Hiperemica
Edematosa
Atrófica
El edema de papila bilateral
es el que tiene valor
diagnostico en la HEC
Pueden acompañar al
edema de papila:
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1.CEFALEA
1.CEFALEA
Intensa y persistente
Es holocefálica
Se exagera con los
cambios de decubito,
posición o rotación
de la cabeza
Más intensa en los
adultos que en los
niños
Suele aliviarse
temporariamente
con la punción
lumbar
Otras manifestaciones clínicas:
Otras manifestaciones clínicas:
Mareos o ataxia
Trastornos sensoriales auditivos
Otros trastornos neurológicos como convulsiones
Alteraciones psíquicas
Modificaciones circulatorias o respiratorias
FORMAS CLINICAS
DE PRESENTACIÓN
FORMAS CLINICAS
DE PRESENTACIÓN
AGUDA: domina la cefalea, los vómitos y los trastornos del sensorio.
SUBAGUDA: pueden surgir cambios en la conducta y alteraciones
neurológicas.
SINDROME DE FOSTER KENNEDY
Clínico
1
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
Examen de LCR (Puede hacerse por punción ventricular, cisternal,
también llamada suboccipital, o, con más frecuencia, lumbar)
2
Maniobra de Queckenstedt-Stookey
3
➔ Edema de papila
➔ Lesiones expansivas
➔ Plaquetopenia (< 50,000/mm3)
➔ Angioma o infección de la piel
➔ Coagulopatías
➔ Cirugía lumbar previa o traumatismo vertebral lumbar
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CONTRAINDICACIONES PARA LA
REALIZACIÓN DE LA PUNCIÓN DEL LCR:
Estudios Neurorradiológicos (TC e IRM)
4
MENINGITIS
MENINGITIS inflamación de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal,
capaces de provocar una clínica como cefalea hasta el coma
Evaluación y Pronóstico
Evaluación y Pronóstico
Disminución del nivel de consciencia
1.
Aparición de convulsiones en las primeras 24h
2.
Signos de HIC
3.
Lactantes o mayores de 50 años (peor pronóstico)
4.
Cualquier shock, y necesidad de ventilación asistida
5.
Retraso en el tratamiento
6.
Vías de Acceso
Vías de Acceso
Torrente sanguíneo
1.
Extensión local de infecciones vecinas
2.
Implantación local
3.
Nervios
4.
Etiología
Etiología
Infecciosa: bacterias, virus, hongos, parásitos
No infecciosas: neoplasias o químicos
Meningitis piógena aguda bacteriana
1.
Meningitis aséptica (viral) aguda o linfocitaria
2.
Meningitis subaguda y crónica
3.
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nuca, cefalea y fiebre
Rigidez del raquis
Contractura de los músculos de los miembros inferiores
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CLÍNICA
CLÍNICA
Signo de
Signo de
Kernig
Kernig
Consiste en que a
cierta altura, el
paciente no puede
mantener el miembro
extendido y este se
flexiona a nivel de la
rodilla
Signo de
Signo de
Brudzinski
Brudzinski
Consiste en la flexión
simultánea de las rodillas
cuando se flexiona con
movimiento decidido la
cabeza
contra el
pecho mediante
la mano
colocada
en la nuca
➔ Náuseas, vómitos y rigidez en la nuca
➔ Fiebre Cefalea
➔ Alteración del estado mental
➔ Adinamia, hiporexia
➔ Focalización neurológica : alt. Visual (fotofobia),
hemiparesia, afasia, parálisis P. Craneal
➔ Convulsiones
➔ Shock
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
Meningoencefalitis
1.
Shock séptico o sepsis
2.
Hiponatremia
3.
Crisis epilépticas por inflamación cortical
4.
Infarto cerebral por arteritis oclusiva
5.
Hidrocefalia por obstrucción de cisternas
basales por exudado
6.
Alteraciones auditivas y vestibulares (10-30%)
7.
Alteraciones cognitivas en pruebas
neuropsicoticas
8.
Signo de
Signo de
Lewinson
Lewinson
Signo de
Signo de
Trípode
Trípode
Actitud de
Actitud de
Gatillo de Fusil
Gatillo de Fusil
PIOGENA AGUDA BACTERIANA LINFOCITARIA AGUDA
TAC- RESONANCIA MAGNÉTICA (sólo en px
que tienen contraindicado una punción)
- Inmunodeprimidos (HIV, terapia
inmunosupresora, trasplantados)
- Antecedentes de enfermedad del SNC
- Convulsiones previas
- Papiledema
- Alteraciones del estado de conciencia
- Déficit neurológico focal
ESTUDIO DE LCR: MENINGITIS PIÓGENA
AGUDA (px no tiene ninguna
contraindicación)
Morfología del citoquímico
- Turbio o purulento
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-Enterovirus: virus coxsackie, echovirus (80%)
- VEB, Herpes simple tipo 2
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PATOGENIA
1. Virus en nasofaringe/ deglución intestinal
2. Viremia
3. Atraviesa BHE —- activa cascada inflamatoria —- produce edema
ESTUDIO DE LCR
Morfología en citoquímico
- Incoloro
- Pleocitosis (predominio linfocitario)
- Proteinorraquia moderada
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Estudio de LCR
Exámenes neurorradiológicos (TC y RM)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Cultivos
Coloración de Gram
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TC: Realce meníngeo, Edema
cerebral, Venriculomegalia
RM: realce meníngeo prominente
y empiema subdural frontal
1
1
2
2
SÍNDROME COMATOSO
SÍNDROME COMATOSO Coma
Paciente en coma: con los ojos cerrados y no responde, o lo hace parcialmente, a los diversos estímulos externos. Existe
una grave depresión de sus funciones intelectuales, así como de sus respuestas motoras y eventualmente autonómicas.
Alteración extrema del
estado de vigilia y del
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Etiología
Etiología puede ser causado por alteraciones de las estructuras cerebrales, o alteraciones metabólicas
COMA NEUROLÓGICO O ESTRUCTURAL
COMA NEUROLÓGICO O ESTRUCTURAL
COMA METABÓLICO
COMA METABÓLICO
Coma Diabético
Coma Urémico
Coma Hepático
Coma Hipoosmolar
Coma Hiperosmolar
Coma Hipercapnico
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Coma Opiáceo
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CLINICA SEGÚN SU ETIOLOGÍA
CLINICA SEGÚN SU ETIOLOGÍA
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ANAMNESIS Es imposible realizar la anamnesis, pero resulta muy útil el
interrogatorio indirecto a los familiares sobre los siguientes aspectos
4.Ingesta de fármacos o estupefacientes
5.Relación con tóxicos industriales
6.Traumatismos craneales
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
Forma de inicio y de instauración (brusca o progresiva).
1.
Sintomatología neurológica previa: cefalea, epilepsia
2.
Antecedentes patológicos del paciente: diabetes, alcoholismo
3.
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venopunción.
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hepatopatias o
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Temperatura:
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Circulación:
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EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
Respiración:
Respiración:
➔ Por Ritmo de Cheyne-Stokes
➔ Hiperventilación neurógena
central
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Presencia o ausencia del
Presencia o ausencia del
reflejo pupilar a la luz:
reflejo pupilar a la luz:
➔ Pupilas reactivas y pequeñas
➔ Pupilas fijas y pequeñas
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Motilidad ocular:
Motilidad ocular:
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➔ La desviación de la mirada
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Motilidad general:
➔ Se exploran la postura y la motilidad activa,
pasiva y refleja.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO Ante un paciente en estado de coma, el médico
debe tratar de responder una serie de preguntas
Simulación y
conversión
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trastorno motor que
simula el coma
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un estado de coma o
en un estado que lo
simula?
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¿Cuál es el
pronóstico?
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ptos
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"Vive como si fueses a morir mañana.
Aprende como si fueses a vivir siempre"
-Mahatma Gandhi

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Traumatismo Craneoencefalitoc, HEC, meningitis, Sx comatoso

  • 1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA MENINGITIS SÍNDROME COMATOSO TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA MENINGITIS SÍNDROME COMATOSO Práctica Médica II Br. Duran Luis Br. Reinoso María Br. Schible Fairuz Dra. Osiris Urbano
  • 2. Toda lesión craneoencefálica que se asocie a síntomas o signos atribuibles al traumatismo Contusiones Cerebrales Contusiones Cerebrales TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Causas Causas Caídas Accidentes automovilísticos y otras causas relacionadas con los medios de transporte Agresiones Actividades deportivas Lesiones Craneales Lesiones Craneales ABIERTAS ABIERTAS CERRADAS CERRADAS Penetración del cuero cabelludo y el cráneo Golpe en la cabeza, impacto contra un objeto o agitada de forma violenta Conmoción Conmoción Alteración transitoria y reversible del estado mental tras un traumatismo Síntomas Síntomas Náuseas Cefalea Alteraciones de la memoria Dificultad de concentración (Síndrome posconmoción) Pueden alterar muchas funciones cerebrales según su tamaño y localización Edema cerebral difuso Aumento de la presión intracraneal
  • 3. FRACTURAS DE CRÁNEO FRACTURAS DE CRÁNEO Fracturas deprimidas Fracturas del hueso frontal Fracturas del hueso temporal Fracturas del hueso occipital y la base del cráneo: esta puede ocasionar: Otorraquia, Rinorraquia. 1. Hemotimpano 2. Signo de Battle u Signo de Mapache 3. Anosmia, Acusia 4. S I G NO DE BATT L E S I G NO DE BATT L E O J OS DE MAPAC H E O J OS DE MAPAC H E
  • 4. CUADRO CLÍNICO CUADRO CLÍNICO La respuesta verbal no puede obtenerse en el paciente intubado 1. La respuesta de apertura ocular 2. La respuesta motora 3. La respuesta con flexión espástica (respuesta de descorticación). 4. El cambio pupilar puede relacionarse con un aumento de la PIC: MIDRIASIS BILATERAL ARREACTIVA MIOSIS BILATERAL En el paciente consciente y colaborador, el examen neurológico motor y sensitivo debe ser completo: REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS REFLEJO PLANTAR REFLEJO BULBOCAVERNOSO
  • 5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS RX SIMPLE DE CRANEO: AP, lateral y de Towne (para evaluar la escama occipital) TC
  • 6. Lesiones expansivas de crecimiento rápido Afecciones con obstrucción del flujo de LCR Enfermedades con congestión venosa cerebral HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA BENIGNA O IDIOPÁTICA HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA BENIGNA O IDIOPÁTICA Frecuente en mujeres jóvenes obesas Idiopática SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA conjunto de síntomas y signos ocasionados por el aumento de la presión del líquido LCR dentro de la cavidad craneal Causas Causas Trastornos de diverso tipo: hipofunción corticosuprarrenal o paratiroidea, policitemia o ingesta de medicamentos como anticonceptivos, vitamina A.
  • 7. 3.EDEMA DE PAPILA 3.EDEMA DE PAPILA Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas Triada: cefalea, vómitos y edema de papila 2.VÓMITOS 2.VÓMITOS “Vomitos cerebrales, en chorro o en cohete” A veces pueden ser precedidos por arcadas o nauseas Frecuentes cuando existe patología tumoral de la posterior. Pueden dividirse en tres etapas: Hiperemica Edematosa Atrófica El edema de papila bilateral es el que tiene valor diagnostico en la HEC Pueden acompañar al edema de papila: miodesopsias, disminución de la agudeza visual o ambliopía, escotomas. 1.CEFALEA 1.CEFALEA Intensa y persistente Es holocefálica Se exagera con los cambios de decubito, posición o rotación de la cabeza Más intensa en los adultos que en los niños Suele aliviarse temporariamente con la punción lumbar Otras manifestaciones clínicas: Otras manifestaciones clínicas: Mareos o ataxia Trastornos sensoriales auditivos Otros trastornos neurológicos como convulsiones Alteraciones psíquicas Modificaciones circulatorias o respiratorias FORMAS CLINICAS DE PRESENTACIÓN FORMAS CLINICAS DE PRESENTACIÓN AGUDA: domina la cefalea, los vómitos y los trastornos del sensorio. SUBAGUDA: pueden surgir cambios en la conducta y alteraciones neurológicas. SINDROME DE FOSTER KENNEDY
  • 8. Clínico 1 DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO Examen de LCR (Puede hacerse por punción ventricular, cisternal, también llamada suboccipital, o, con más frecuencia, lumbar) 2 Maniobra de Queckenstedt-Stookey 3 ➔ Edema de papila ➔ Lesiones expansivas ➔ Plaquetopenia (< 50,000/mm3) ➔ Angioma o infección de la piel ➔ Coagulopatías ➔ Cirugía lumbar previa o traumatismo vertebral lumbar ➔ Hemorragias cerebrales CONTRAINDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE LA PUNCIÓN DEL LCR: Estudios Neurorradiológicos (TC e IRM) 4
  • 9. MENINGITIS MENINGITIS inflamación de las membranas que cubren el cerebro y la médula espinal, capaces de provocar una clínica como cefalea hasta el coma Evaluación y Pronóstico Evaluación y Pronóstico Disminución del nivel de consciencia 1. Aparición de convulsiones en las primeras 24h 2. Signos de HIC 3. Lactantes o mayores de 50 años (peor pronóstico) 4. Cualquier shock, y necesidad de ventilación asistida 5. Retraso en el tratamiento 6. Vías de Acceso Vías de Acceso Torrente sanguíneo 1. Extensión local de infecciones vecinas 2. Implantación local 3. Nervios 4. Etiología Etiología Infecciosa: bacterias, virus, hongos, parásitos No infecciosas: neoplasias o químicos Meningitis piógena aguda bacteriana 1. Meningitis aséptica (viral) aguda o linfocitaria 2. Meningitis subaguda y crónica 3.
  • 10. Tríada: rigidez en la nuca, cefalea y fiebre Rigidez del raquis Contractura de los músculos de los miembros inferiores Contractura de los músculos de la pared abdominal CLÍNICA CLÍNICA Signo de Signo de Kernig Kernig Consiste en que a cierta altura, el paciente no puede mantener el miembro extendido y este se flexiona a nivel de la rodilla Signo de Signo de Brudzinski Brudzinski Consiste en la flexión simultánea de las rodillas cuando se flexiona con movimiento decidido la cabeza contra el pecho mediante la mano colocada en la nuca ➔ Náuseas, vómitos y rigidez en la nuca ➔ Fiebre Cefalea ➔ Alteración del estado mental ➔ Adinamia, hiporexia ➔ Focalización neurológica : alt. Visual (fotofobia), hemiparesia, afasia, parálisis P. Craneal ➔ Convulsiones ➔ Shock COMPLICACIONES COMPLICACIONES Meningoencefalitis 1. Shock séptico o sepsis 2. Hiponatremia 3. Crisis epilépticas por inflamación cortical 4. Infarto cerebral por arteritis oclusiva 5. Hidrocefalia por obstrucción de cisternas basales por exudado 6. Alteraciones auditivas y vestibulares (10-30%) 7. Alteraciones cognitivas en pruebas neuropsicoticas 8. Signo de Signo de Lewinson Lewinson Signo de Signo de Trípode Trípode Actitud de Actitud de Gatillo de Fusil Gatillo de Fusil
  • 11. PIOGENA AGUDA BACTERIANA LINFOCITARIA AGUDA TAC- RESONANCIA MAGNÉTICA (sólo en px que tienen contraindicado una punción) - Inmunodeprimidos (HIV, terapia inmunosupresora, trasplantados) - Antecedentes de enfermedad del SNC - Convulsiones previas - Papiledema - Alteraciones del estado de conciencia - Déficit neurológico focal ESTUDIO DE LCR: MENINGITIS PIÓGENA AGUDA (px no tiene ninguna contraindicación) Morfología del citoquímico - Turbio o purulento - Presión elevada - Pleocitosis - Es común - Rara vez son fatales - Sintomatología leve ETIOLOGÍA -Enterovirus: virus coxsackie, echovirus (80%) - VEB, Herpes simple tipo 2 - Parotiditis PATOGENIA 1. Virus en nasofaringe/ deglución intestinal 2. Viremia 3. Atraviesa BHE —- activa cascada inflamatoria —- produce edema ESTUDIO DE LCR Morfología en citoquímico - Incoloro - Pleocitosis (predominio linfocitario) - Proteinorraquia moderada - Glucosa normal
  • 12. Estudio de LCR Exámenes neurorradiológicos (TC y RM) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Cultivos Coloración de Gram Tinción con tinta china Prueba de aglutinación en látex TC: Realce meníngeo, Edema cerebral, Venriculomegalia RM: realce meníngeo prominente y empiema subdural frontal 1 1 2 2
  • 13. SÍNDROME COMATOSO SÍNDROME COMATOSO Coma Paciente en coma: con los ojos cerrados y no responde, o lo hace parcialmente, a los diversos estímulos externos. Existe una grave depresión de sus funciones intelectuales, así como de sus respuestas motoras y eventualmente autonómicas. Alteración extrema del estado de vigilia y del contenido de la conciencia Etiología Etiología puede ser causado por alteraciones de las estructuras cerebrales, o alteraciones metabólicas COMA NEUROLÓGICO O ESTRUCTURAL COMA NEUROLÓGICO O ESTRUCTURAL COMA METABÓLICO COMA METABÓLICO Coma Diabético Coma Urémico Coma Hepático Coma Hipoosmolar Coma Hiperosmolar Coma Hipercapnico Coma Endocrino Coma Opiáceo Coma barbitúricos y otros sedantes
  • 14. CLINICA SEGÚN SU ETIOLOGÍA CLINICA SEGÚN SU ETIOLOGÍA
  • 15. ANAMNESIS ANAMNESIS Es imposible realizar la anamnesis, pero resulta muy útil el interrogatorio indirecto a los familiares sobre los siguientes aspectos 4.Ingesta de fármacos o estupefacientes 5.Relación con tóxicos industriales 6.Traumatismos craneales EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO Forma de inicio y de instauración (brusca o progresiva). 1. Sintomatología neurológica previa: cefalea, epilepsia 2. Antecedentes patológicos del paciente: diabetes, alcoholismo 3. Piel: Piel: ➔ Cianosis ➔ Coloración rojo cereza ➔ Melanodermia: ➔ Coloración amarillo pajizo ➔ Signos de venopunción. ➔ Estigmas de hepatopatias o ictericia Temperatura: Temperatura: ➔ Hipertermia ➔ Hipotermia Circulación: Circulación: ➔ Hipertensión arterial ➔ Hipotensión arterial ➔ Taquicardia ➔ Bradicardia
  • 16. EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO Respiración: Respiración: ➔ Por Ritmo de Cheyne-Stokes ➔ Hiperventilación neurógena central ➔ Respiración apnéustica ➔ Respiración en salvas ➔ Respiración atóxica Presencia o ausencia del Presencia o ausencia del reflejo pupilar a la luz: reflejo pupilar a la luz: ➔ Pupilas reactivas y pequeñas ➔ Pupilas fijas y pequeñas ➔ Pupilas fijas y medianas ➔ Pupilas fijas y grandes: ➔ La presencia de anisocoria con pupila fija y dilatada Motilidad ocular: Motilidad ocular: ➔ El tono de los párpados ➔ La presencia de parpadeo por luz o ruido ➔ Reflejo corneano ➔ La desviación de la mirada ➔ Los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares ➔ Presencia de movimientos oculares anormales espontáneos Motilidad general: Motilidad general: ➔ Se exploran la postura y la motilidad activa, pasiva y refleja.
  • 17. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO Ante un paciente en estado de coma, el médico debe tratar de responder una serie de preguntas Simulación y conversión Un caso típico de trastorno motor que simula el coma ¿El paciente está en un estado de coma o en un estado que lo simula? ¿Se trata de un coma estructural o metabólico? Escala de Glasgow ¿Cuál es el pronóstico? Buen pronóstico: 12 – 15 ptos Pronóstico moderado: 9 – 11 ptos Pronóstico grave: 8 – 6 ptos Lesión irreversible: 5 – 3 ptos Pruebas paraclínicas ¿Cuál es la etiología del coma? Hematología completa Uroanálisis Radiografía de cráneo TAC ECG Electroencefalograma
  • 18. MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS "Vive como si fueses a morir mañana. Aprende como si fueses a vivir siempre" -Mahatma Gandhi