SlideShare una empresa de Scribd logo
Bases radiológicas y
de imagen en la
Gaspar Alberto Motta Ramírez,Gaspar Alberto Motta Ramírez,
Médico Radiólogo.Médico Radiólogo.
TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
Femenina de 86 años de edad.
Telerradiografía de tórax
AngioTC de tórax
IMPRESIÓN TOMOGRÁFICA:
TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA CON
DERRAME PLEURAL E INFARTO PULMONAR.
Masculino de 66 años de edad.
IMPRESIÓN TOMOGRÁFICA: TROMBOSIS
VENOSA PROFUNDA IZQUIERDA.
IMPRESIÓN TOMOGRÁFICA:
TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA CON
INFARTO PULMONAR.
TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
Wells PS et al.
Derivation of a simple clinical model to categorize patients’ probability of pulmonary
embolism: increasing the model’s utility with the SimpliRED D-dimer.
Thromb Haemost. 2000; 83:416-420.
Dr. Phil Wells,
Profesor and Chair Department of
Medicine at Ottawa Hospital.
EL DIAGNÓSTICO DE LA TEP:
Tiempo de re-escribir los libros de
texto.
SCHOEPF UJ.
INT J CARDIOVASC IMAGING 2005; 21(1):155-63
DEPARTMENT OF RADIOLOGY,
MEDICAL UNIVERSITY OF SOUTH CAROLINA,
CHARLESTON, 29425, USA.
TROMBOEMBOLIA
PULMONAR
Objetivos didácticosObjetivos didácticos
• Recordar los conceptos básicos del
TEP.
• Evaluar la utilidad de los métodos
de imagen.
• Describir los hallazgos de TC en
TEP.
OrganizaciónOrganización
1.1.IntroducciónIntroducción
2.2.MMétodos de Imagenétodos de Imagen
• TCMDTCMD
1.1.Casos especialesCasos especiales
2.2.EpidemiologíaEpidemiología
3.3.ConclusionesConclusiones
Es un síndrome que se
origina como complicación
de numerosos y diferentes
padecimientos a partir de
la formación de un trombo en
el sistema venoso el cual
emboliza a través del
corazón derecho hasta
alojarse en la circulación
arterial pulmonar.
Tapson VF. Acute pulmonary embolism.
NEJM 2008; 358:1037-1052
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Factores de RiesgoFactores de Riesgo
Triada de
Rudolf Ludway Karl
Virchow:
Estasis, trauma local e
hipercoagulabilidad
Es el enclavamiento en las arterias pulmonares
de un trombo (émbolo) originado en alguna
parte del sistema venoso.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Trombo
Complejo plaquetas-fibrina
Grasa
Medula ósea
Gas
Émbolos sépticos
Placas de cristales de colesterol y placas
ateromatosas
Tejidos
Liquido amniótico
Parásitos
Calcificación
Cuerpos extraños
Tipos de émbolos
Embolismo graso
Embolismo graso
Ateroembolismo en
placas de colesterol
Embolismo de
medula ósea
Tromboembolismo
Tipos de embolos
Ateroembolismo por cristales de
colesterol
Se refiere al desprendimiento de cristales de colesterol, porciones de
la placa ateromatosa o pequeños focos de calcificación de la pared
arterial dentro de la circulación sistémica y que se impacta en la
vasculatura de los órganos sólidos: cerebro, riñones, bazo, páncreas,
intestino, y piel.
Microembolismo en
lechos ungueales
Infarto intestinal embolicoInfarto renal
Embolismo graso en piel
Embolismo graso
cerebral
Signos de embolismo sistémico
Infarto hepático
• Tercer causa más frecuente de
enfermedad cardiovascular (CI,
EVC)
• Incidencia 69/100.000 hab
• 30% vistos en salas Urgencia
• Mortalidad estimada (EU):
50.000/año
– Mortalidad a 3 meses: 17.5%
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
• En ocasiones,
– Clínica inespecífica
– Laboratorios inespecíficos
– Riesgos de terapia
anticoagulante
– Información pronóstico
– Factores de riesgo TEP.ppt
¿Porqué imagen?¿Porqué imagen?
El 75% de los pacientes en los que se identificó
TEP no sospechada en las TC de estadificación
del cáncer se encontraban sintomáticos.
La astenia y la disnea fueron significativamente
más frecuentes en los pacientes con TEP no
sospechada que en los controles.
O’Connell CL, Boswell WD, Duddalwar V, Caton A, Mark LS, Vigen C, and Liebman HA.
Unsuspected pulmonary emboli in cancer patients: Clinical correlates and relevance.
J Clin Oncol 2006;24:4928-4932.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
¿Porqué imagen?¿Porqué imagen?
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo TEP.ppt
Métodos de diagnósticoMétodos de diagnóstico
– Radiografía simple
– Gamagrafía V/P
– Angiografía Pulmonar
– US Doppler
– TCMD
– RM
RadiografRadiografía simpleía simple
• Anormalidades son comunes en
pacientes con TEP.
• Sin embargo no son de utilidad para el
diagnóstico por ser similares a
pacientes sin TEP.
• Hallazgos: Atelectasias, derrame
pleural, etc.
• 14% NORMAL
Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute
pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease.
Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Palevsky HI, Saltzman HA, Thompson BT, Weg JG.
Chest 1991;100:598-603.
68%
48%
Atelectasia, derrame pleural
68%
35 %
“Joroba” de
Hampton
Opacidad con base pleural
“Joroba” de
Hampton
Opacidad con base pleural
NEJM 2013;368:2219.
7 %
Singno de Westermark
Signo de Westermark
NEJM 2012;366;11.
Oligohemia localizada con o sin distensión vascular proximalOligohemia localizada con o sin distensión vascular proximal
GamagrafGamagrafíía V/Pa V/P
• Útil en probabilidad alta
• Muy baja radiación
• Inconvenientes:
• Indeterminado o de probabilidad
intermedia: 39-57% casos
• No disponible 24h
• Generalmente requiere de otras
pruebas complementarias
GamagrafGamagrafíía V/Pa V/P
Aproximadamente 50% de los pts. que tienen
definitivamente TEP, no tienen evidencia de trombosis
venosa profunda ( TVP). Por lo que un US negativoPor lo que un US negativo
NO excluye a la TEP.NO excluye a la TEP.
El US de MsIs debe de usarse en aquellos pacientes
con síntomas y factores de riesgo para TEP.
En pacientes en los que se sospecha de TEP y que no
tienen síntomas o factores de riesgo, el US no tiene
utilidad clínica.
US Doppler MPUS Doppler MP
La TEPTEP no es una enfermedad per se sino que
representa un extremo de un espectro que se conoce
como TROMBOEMBOLIA VENOSA PULMONAR. La
TEP y la TVP son la misma enfermedad: De no existir
TVP no existiría TEP.
En la mayoría de los pacientes con TEPTEP los émbolos se
originan en el sistema venoso profundo hasta en un
90%.
En menos del 10% los émbolos se pueden originar de
otros sitios tales como venas renales, sistema venoso
pélvico, etc.
US Doppler MPUS Doppler MP
US Doppler MPUS Doppler MP
Venoso de miembros pélvicos
• Importante en circunstancias especiales
(Embarazo, pacientes jóvenes)
AngiografAngiografíía pulmonara pulmonar
• Considerado el estándar de oro.
• Medición de la presión del VD y de la
arteria pulmonar principal.
• 25% falso negativo en los émbolos
subsegmentarios.
• Pobre acuerdo interobservador 30%
• Tratamiento (Fibrinolíticos /
Embolectomía)
AngiografAngiografía pulmonaría pulmonar
4% morbilidad
0.2% mortalidad
AngiografAngiografíía pulmonara pulmonar
• 1036 pac (226 con angio convencional y
TC, diferencia de 40 horas entre estudios)
– 13 discordancias
• Angio: 1 FP y 13 FN
• TC: 2 FN
Radiology 2007;244:883
PIOPED, prospective investigation of pulmonary
embolism diagnosis
Radiology 2007;244:883
Falso positivo por angio convencional
Falso negativo por angio convencional
Radiology 2007;244:883
• En pacientes con contraindicación para
TC: Embarazo, alergia al MC yodado
• Metaanálisis (2003) (sólo 174 pacientes)
Sens 77-100%
Espec 95-98%
PERO...especificidad  en vasos
distales (84% arterias segmentarias
y 40% subsegmentarias)
Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for detection of acute pulmonary embolism: an in-depth review.
Stein PD, Woodard PK, Hull RD, Kayali F, Weg JG, Olson RE, Fowler SE.
Chest 2003 Dec;124(6):2324-8.
RM (Angio RM Pulmonar)RM (Angio RM Pulmonar)
• Ventajas:
función ventricular y NO radiación
• Desventajas
<RE: Sólo evaluación de vasos proximales
>tiempo adquisición (20-25 seg apnea en
angioMR)
>artificios movimiento
Tiempo de adquisición estudio: 20-30 min (vs
3 seg en TC)
Management of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography: a statement from the Fleischner Society.
Remy-Jardin M, Pistolesi M, Goodman LR, Gefter WB, Gottschalk A, Mayo JR, Sostman HD.
Radiology 2007;245:315
RM (Angio RM Pulmonar)RM (Angio RM Pulmonar)
Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for detection of acute pulmonary embolism: an in-depth review.
Stein PD, Woodard PK, Hull RD, Kayali F, Weg JG, Olson RE, Fowler SE.
Chest 2003 Dec;124(6):2324-8.
• Sensible: 83-94% (83% PIOPED II)
• Específica: 94-100% (96% PIOPED II)
• Indeterminada: 6-7%
• Desventajas: radiación, MC
TC (AngioTC Pulmonar)TC (AngioTC Pulmonar)
Perrier A., Roy P.-M., Sanchez O., et al. MDCT in Suspected Pulmonary Embolism.
NEJM 2005; 352:1760-1768.
Tapson VF. Acute pulmonary embolism. NEJM 2008; 358:1037-1052
Agnelli G and Becattini C. Currents concepts: Acute pulmonary embolism.
NEJM 2010; 363:266-274.
Piazza G and Goldhaber SZ. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension.
NEJM 2011; 364:351-360.
• Diagnóstico alternativo: 70% casos
(pericarditis, disección aórtica, esofagitis y
ruptura esofágica, neumonía, DP,
anormalidades costales)
• Los hallazgos cardiacos pueden explicar la
sintomatología que condiciona la
realización de la AngioTC por TEP.
TC (AngioTC Pulmonar)TC (AngioTC Pulmonar)
Maldjian PD.
Important cardiac findings on CT done for Pulmonary Embolism.
Department of Radiology UMDNJ-New Jersey Medical School,
http://www.nasci.org/Portals/4/Meetings/2009/72%20-%20MALDJIAN%20-%20NASCI%2010-
09%20Maldjian%20Important%20Cardiac%20Findings%20(use%20this%20one).pdf
TÉCNICA OPTIMA
Con un inyector automático a través de un
catéter 20G se infunden 100 a 120 mL de
medio de contraste no iónico con un retardo
promedio de 14 segundos.
Se realizan cortes continuos de 5 mm de
grosor a velocidad de 5 mm/seg,
reconstrucciones segmentarias a intervalos de
3 mm y planares en planos sagitales y oblicuos
sobre las arterias pulmonares.
TC helicoidal 1 detector
Evolución de la TC:Evolución de la TC:
PIOPED I vs PIOPED IIPIOPED I vs PIOPED II
Sensibilidad: 37-94%
Especificidad: 81-100%
TC multidetector
Evolución de la TC:Evolución de la TC:
PIOPED I vs PIOPED IIPIOPED I vs PIOPED II
Sensibilidad: 83-96%
Especificidad: 94-100%
Eje z
TC multidetector
Evolución de la TC:Evolución de la TC:
PIOPED I vs PIOPED IIPIOPED I vs PIOPED II
Sensibilidad: 83-96% Especificidad: 94-100%
TC helicoidal 1 detector TC multidetector
Evolución de la TC:Evolución de la TC:
PIOPED I vs PIOPED IIPIOPED I vs PIOPED II
Sensibilidad: 37-94%
Especificidad: 81-100%
Sensibilidad: 83-96%
Especificidad: 94-100%
Eje z
TC multidetector
Ventajas Desventajas
• S, VPNE >90% (PIOPED II)
• Bajo índice de estudios no
diagnósticos: 7%
• DD: 70% casos
• Disponibilidad 24/7
• Rapidez
• Gran aceptación (médico y
paciente)
• Costo vs V/Q, RM y angio
• Radiación
• Medio de contraste
• Riesgo de reacción
adversas
JAMA 2005;293:2012-2017
Angio TC PulmonarAngio TC Pulmonar
Población Incidencia (%) Incremento
basal
Pac sin sospecha 1-1.5 -
Pac oncológicos u
hospitalizados sin
sospecha
4-5 2.5-5 n
Pac con sospecha 9-27 6-26 n
Radiol Clin N Am 2007;45:423-445.
Incidencia de TEP por TCIncidencia de TEP por TC
• Estudio 1095 pacientes
• Complicaciones 0.6% (7/1095) (todas
menores)
– Reacciones leves al MC 0.4% (n = 4)
– Extravasación MC 0.2% (n = 2)
– Falla renal transitoria 0.1% (n = 1)
Chest 2001;119:1791-1780
Angio TC Pulmonar ¿segura?Angio TC Pulmonar ¿segura?
Signos TEP aguda TEP crónica
Directos Oclusión de la luz arterial c/s
ensanchamiento vascular
Defecto hiperdenso en la fase
simple
Signo del “anillo” (defecto
central con ángulos
agudos)
Signo de la “vía del tren”
Pérdida abrupta del vaso
Oclusión de la luz arterial
cuyo diámetro es menor
al de los vasos
circundantes.
Defecto de llenado periférico
con ángulos obtusos.
Engrosamiento de la pared.
Bandas o redes
intravasculares.
Irregularidades de la íntima.
Indirectos Infarto/hemorragia pulmonar.
Oligoemia segmentaria.
Atelectasia.
Derrame pleural.
Flujo colateral.
Dilatación de la arteria
pulmonar principal.
Calcificación de la pared
vascular.
Perfusión “en mosaico”.
Hallazgos en angioTCHallazgos en angioTC
TEP AGUDA
SIGNOS DIRECTOS
• Oclusión c/s diámetro vascular
• Signo del anillo
• Signo de las vías del tren
SIGNOS INDIRECTOS
• Infarto
• Hipoperfusión
• Atelectasia
• Derrame pleural
TEP AGUDA
SIGNOS
INDIRECTOS
• Infarto
• Hipoperfusión
• Atelectasia
• Derrame pleural
SIGNOS
DIRECTOS
• Oclusión c/s diámetro
vascular
• Signo del anillo
• Signo de las vías del
tren
TEP CRÓNICA
SIGNOS DIRECTOS
•Defecto de llenado con ángulos obtusos
• Engrosamiento pared/luz irregular
• Red/banda intravascular
SIGNOS INDIRECTOS
• Flujo colateral (art. bronquiales)
• Dilatación APP
• Calcificación paredes
• Perfusión en mosaico
TEP CRÓNICA
SIGNOS DIRECTOS
• Defecto de llenado con ángulos obtusos
• Engrosamiento pared/luz irregular
• Red/banda intravascular
SIGNOS INDIRECTOS
• Flujo colateral (art. bronquiales)
• Dilatación APP
• Calcificación paredes
• Perfusión en mosaico
InfartoInfarto pulmonar: signos TCpulmonar: signos TC
Es mas probable que ocurra en pacientes con emboliaEs mas probable que ocurra en pacientes con embolia
masiva, obstrucción total o bien con padecimiento de basemasiva, obstrucción total o bien con padecimiento de base
asociado.asociado.
• ¿Eficaz?
• PIOPED II (711 venoTC)
• 95% concordancia entre US y venoTC
helicoidal
• Información útil
• ≥ % pac que requieren anticoagulación (5-27%)
• ≥ sensibilidad en dx de enfermedad venosa
tromboembólica de 83 al 90%
• Detecta al 8% pac que sólo tienen TVP y no
TEP
• Inconveniente: radiación adicional 9-12 mSv
NEJM 2007;354:22
Radiology 2007;245:315-329
Veno TCVeno TC
Veno TCVeno TC
• Inconvenientes
– Costo
– Radiación (hasta 9.2 mSv adicionales)
• ¿Qué escanear?
– Desde el acetábulo (+técnicas de modulación
corriente) (reduce 75% radiación)
– Adquisición no continua
Veno TCVeno TC
Londoño D, Sánchez CE. Correlación entre la aplicación de la escala de Wells y la angioTC como predictor de
tromboembolismo pulmonar en pacientes adultos hospitalizados en un hospital universitario de cuarto nivel desde
enero de 2008 hasta noviembre de 2011. Rev Colomb Neumol 2012; 24: 13-17
Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
La TEPTEP es una urgencia cardiovascular
relativamente común, con un impacto
importante debido a su alta morbimortalidad,
que alcanza hasta un 30%.
Su diagnóstico y tratamiento oportunos pueden
reducir la mortalidad hasta 2% a 10%, de ahí la
importancia de diagnosticarlo de manera
temprana dado su impacto en el pronóstico.
Kimura-Hayama E, Canseco-León N, Santiago-Serra R.
Angiotomografía computarizada multidetector: una nueva era en la evaluación de tromboembolia pulmonar.
Arch Cardiol Mex 2011;81(2):137-150.
Valor pronValor pronóóstico TCstico TC
El diagnóstico de TEPTEP eses crucial; su diagnóstico
es vital en las primeras horas de inicio de los
síntomas.
Dada la alta variabilidad en su presentación
clínica, se ha convertido en un reto diagnóstico
en las salas de urgencias, por lo que es
indispensable contar con herramientas
paraclínicas accesibles y rápidas para su
diagnóstico.
Ghaye B,Ghuysen A, Bruyere PJ, D’Orio V, Dondelinger RF.
Can CT pulmonary angiography allow assessment of severity and prognosis
in patients presenting with Pulmonary Embolism? What the radiologist needs to know.
Radiographics 2006; 26:23–40.
Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
PA Clot Load Scores,
Miller Score
Walsh Score
Qanadli Score
Mastora Score
Clot Load Scores from Lower Limb Veins
Marder Score
American Venous Registry or Mewissen Score
Arnesen Score
Porter Score
Ouriel Score
Bjorgell Score
SCORE: Calificación, anotación, marcador, llevar la puntuación, puntuar
• Repercusión en cavidades derechas
Pérdida de la relación VD:VI
• >mortalidad 30d si VD>VI (15.7 vs 7.7%, HR 5.17,
IC 95 1.63-16.35, p=0.05)
Desviación o rectificación del septum IV
Reflujo del contraste hacia las VSH
Índice de embolismo pulmonar >60%
Disminución de la función ventricular derecha
Circulation 2004;110:3276-3280
Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
• Relación VD:VI
• La pérdida de la relación VD:VI refleja
sobrecarga derecha
• Su incremento en el tiempo es un marcador de
mal pronóstico
– Al ingreso, y
– Al seguimiento
Radiology 2008;246:281
Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
4.86 cm
3.37 cm
Índice 1.44
Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
• Estudio retrospectivo en 2249 pac (1193 con TC
positiva para TEP) para búsqueda de signos por
TC con valor px (mortalidad a 30 días)
• Signos
– Movimiento del septum interventricular
– Relación VD/VI
– Carga embólica
Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
Índice de Qanadli modificado (Araoz)
• ∑ segmentos afectados
– 10 derecho, y
– 8 izquierdo
• Si oclusión completa, la porción
afectada se multiplica por 2
Índice de Qanadli, valores por arriba
de 40% al paciente se le debe
considerar candidato para terapéuticaterapéutica
fibronolítica.fibronolítica.
El índice de Quanadli no es útil para
calificar el riesgo de muerte en
pacientes con TEPTEP.
Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
Radiology 2004; 230:831–835.
Zamecka MO, Krupski W, Kurys-Denis E.
Estimation of prognostic value of CT procedure in pulmonary embolism.
Journal of Pre-Clinical and Clinical Research, 2009;3(1):049-053.
Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
Radiology 2004; 230:831–835.
Σ (n⋅d) / 40 x100
• n= es el número de segmentos arteriales afectados,
mínimo 1, máximo 20.
• d= es el grado de obstrucción, mínimo 0 máximo 20.
El factor es igual a cero cuando no se observa el
trombo.
Cuando hay una oclusión parcial el factor es uno.
Cuando hay una oclusión total el factor es dos.
Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
Furlan A, Patil A, Park B, Chung-Chou H. Chang, Roberts MS, Bae KT.
Accuracy and reproducibility of blood clot burden quantification with pulmonary CT angiography.
AJR 2011; 196:516–523
Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
Zhou Y, Shi H, Wang Y, Kumar AR, Chi B, Han P.
Assessment of correlation between CT angiographic clot load score, pulmonary perfusion defect
score and global right ventricular function with dual-source CT for acute pulmonary embolism.
BJR 2012;85:972–979.
MARCAJE DE DEFECTO PERFUSORIO PULMONAR
... y más recientemente con nueva tecnología
TRO 5 mSv
• 256 cortes
• 280 mseg tiempo
rotación: RT 70 mseg
• No necesidad de βB
Energia Dual (PerfusEnergia Dual (Perfusiióón)n)
• Cuantificación del contraste para
visualizar defectos de perfusión en el
pulmón
• Es factible valorar defectos en la perfusión
y émbolos
• Los defectos de perfusión son encontrados
en el área correspondiente al vaso ocluido.
• Adecuada concordancia con la perfusión
V/P
Energia Dual (PerfusEnergia Dual (Perfusiióón)n)
Casos EspecialesCasos Especiales
PIOPED, prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis
Casos EspecialesCasos Especiales
Casos EspecialesCasos Especiales
EpidemiologíaEpidemiología
Cabrera-Rayo A y Nellen-Hummel H.
Epidemiología de la enfermedad tromboembólica venosa.
Gac Méd Méx 2007;143 Supl 1:3-5.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) está
constituida por dos patologías principales:
la trombosis venosa profunda (TVP) y la
tromboembolia pulmonar (TEP).
A pesar de los avances en la profilaxis, diagnóstico y
manejo de esta entidad, aún es una causa
inaceptablemente elevada de morbilidad y mortalidad
en pacientes hospitalizados y ambulatorios.
El registro alemán MAPPET, demostró alta mortalidad
hospitalaria (31%) en pacientes con inestabilidad clínica y
en el registro internacional ICOPER la mortalidad a tres
meses fue del 17%.
EpidemiologíaEpidemiología
La proporción de enfermos médicos o quirúrgicos
hospitalizados y con riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa es alta.
La administración de tratamiento profiláctico en estos
grupos es baja y lejana al estándar ideal.
EpidemiologíaEpidemiología
Martínez-Zubieta R. Tromboembolismo venoso y profilaxis en
enfermedades agudas hospitalarias. Resultados en México de un estudio
transversal multicéntrico (ENDORSE II).
Cir Cir 2010;78:333-341.
Los enfermos quirúrgicos recibieron más
frecuentemente profilaxis para la ETV que los
enfermos médicos.
Estos hallazgos resaltan la urgente necesidad de
mejorar la vigilancia de esta
medida profiláctica en los enfermos con riesgo para
presentar ETV.
EpidemiologíaEpidemiología
Martínez-Zubieta R. Tromboembolismo venoso y profilaxis en
enfermedades agudas hospitalarias. Resultados en México de
un estudio transversal multicéntrico (ENDORSE II).
Cir Cir 2010;78:333-341.Noyola VH, Hospital Central Militar
EpidemiologíaEpidemiología
Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Guías y
Recomendaciones del Capítulo de Circulación Pulmonar de la Sociedad Mexicana de
Cardiología. ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO 2004;74(3S): S547-S585.
No es posible determinar con exactitud el porcentaje
de casos sin expresión clínica, (TVP y/o TEP
“silenciosa”) por lo que no es posible conocer con
exactitud su real prevalencia y mortalidad.
MATERIAL Y METODOS.
Se revisaron 145 estudios/128 pacientes, en 3 años (Junio,Junio,
2003 - Junio, 20062003 - Junio, 2006) con TCMD 16 y protocolo de AngioTC TEP.
Las interpretaciones de los estudios tanto en forma retro como
prospectiva fueron realizadas por 2 médicos.
Se revisaron las solicitudes remitidas para conocer los datos
clínicos que motivaron la sospecha, la señalización de los criterios
de Wells Factores de riesgo TEP.ppt o de algún otro criterio
donde se estableciera la probabilidad de TEP.
Se analizaron si fue aguda/crónica, central/periférica, uni/bilateral,
asociada o no a infarto pulmonar, su asociación a derrame
pleural/ pericardico y si se asocio con padecimientos oncológicos
u otro factor predisponente.
Primer proyecto, datos no publicados:
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
RESULTADOS.
Se excluyeron 15 estudios/14 pacientes arrojando total final de
130 estudios/114 pacientes.
Los motivos de exclusión fueron por edad en 4 pacientes
menores de 18 años; 5 estudios técnicamente deficientes y 6
estudios que no fue posible su recuperación de la red digital para
su ulterior revisión.
En 81 estudios/78 pacientes resultaron con TEP negativaTEP negativa
(68.42%).
En 49 estudios/36 pacientes resultaron TEP positivaTEP positiva (31.57%).
En 11 pacientes la TEP se categórizo como aguda, en 7 como
crónica, y en 15 crónica agudizada. En 7 pacientes TEP (+),
estudios subsecuentes demostraron persistencia y en 5 TEP (+),
estudios subsecuentes demostraron resolución del evento.
Primer proyecto, datos no publicados:
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
RESULTADOS.
La TEP afecto a ambos campos vasculares pulmonares en 28
casos (85%) y fue unilateral en 5 casos (15%).
En 20 casos (61%) se identifico al infarto pulmonar y este se
caracterizo como unilateral, único en 8 casos, en unilateral, en 2
sitios en 3 casos, en mas de 2 sitios en 5 casos. Fue bilateral en
4 casos. Se identifico calcificación en las paredes o en el interior
del trombo en 9 casos (27%) todas ellas presentes en pacientes
con TEP crónica o crónica agudizada.
Se identifico derrame pleural en 20 pts. (60%)
Primer proyecto, datos no publicados:
Segundo proyecto, datos no publicados:
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
RESULTADOS.
Se revisaron 66 estudios de TCMD 8 y 16 con protocolo de
AngioTC TEP/VTC, en igual número de pacientes, de
Septiembre, 2005 - Octubre, 2007Septiembre, 2005 - Octubre, 2007, incluyendo pacientes a los
que se les solicito la realización de protocolo como aquellos en
los que en forma incidental, sin que existiese sospecha clínica, se
identifico TEP.
De los 67 pacientes incluidos, 26 resultaron TEP (+)TEP (+) (39%), 41
pacientes resultaron TEP (-)TEP (-) (61%). De los 26 pacientes con
TEP (+), el diagnóstico fue incidental en 9 pacientes (35%). En
todos los pacientes la TEP se categórizo como aguda,
crónica, y en crónica agudizada. La determinación del Dímero D
en nuestra muestra demostró baja especificidad.
Segundo proyecto, datos no publicados:
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
RESULTADOS.
De los 41 pacientes que resultaron con TEP (-) (62%), la
indicación clínica fue principalmente por dificultad respiratoria
súbita, aguda sin mas datos o tan solo sospecha clínica del
medico tratante.
En ese porcentaje se incluyen pacientes con Neumotórax, etc.
En ninguno de los presentes casos se señalo la utilización de los
criterios de Wells o cualquier otra metodología predicativa.
Factores de riesgo TEP.ppt
Segundo proyecto, datos no publicados:
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
RESULTADOS.
La combinación de AngioTC TEP/VTC aumenta la confiabilidad
de la acción de no iniciar tratamiento cuando el resultado es
NEGATIVO así como la capacidad diagnóstica de identificar
tromboembolismo venoso en un 25% por arriba de tan solo
realizar AngioTC TEP.
Las evidencias actuales apoyan el uso de reglas clínicas de
predicción particularmente la de Wells, para establecer la
probabilidad de detección ya para TVP o TEP en los pacientes
antes de ordenar cualquier método de diagnostico definitivo.
La AngioTC TEP permite la identificación y la caracterización de
la TEP siendo hoy por hoy el estudio de elección y con 100% de
sensibilidad y especificidad.
Huerta-Vinalay AM, Decuir-Diaz A.
Prevalencia de la trombosis venosa profunda.
Rev Sanid Milit Mex 2006; 60(6): 383-389.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Huerta-Vinalay AM,
Decuir-Diaz A.
Prevalencia de la
trombosis venosa
profunda.
Rev Sanid Milit Mex 2006;
60(6): 383-389.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
♀, 74 años, con TEP derecha aguda en ramas segmentarias y subsegmentarias, con
derrame pleural y atelectasia ipsolateral y en donde el AngioTC toracoabdominal
permitió identificar trombosis de la vena femoral superficial izquierda (flechas ).
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Huerta-Vinalay AM, Decuir-Diaz A.
Prevalencia de la trombosis venosa profunda.
Rev Sanid Milit Mex 2006; 60(6): 383-389.
Gutiérrez-Leonard H, Mejía-Galindo CSosa-Luna CA. Estudio comparativo del catéter
de trombectomía pulmonar versus Alteplase local en la tromboembolia pulmonar masiva
aguda. Rev Sanid Milit Mex 2009; 63(5): 213-221
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
RESULTADOS.
Se incluyeron 14 pacientes con diagnóstico de tromboembolia
pulmonar masiva aguda, en el período comprendido entre los
meses de octubre de 2006 a septiembre de 2007; con un rango
de edades comprendida de los 35 a los 82 años.
Dentro de las complicaciones encontradas en el estudio fueron la
hemorragia de tubo digestivo, hemorragia cerebral, hematoma en
sitio de colocación del introductor, SIN DEFUNCIONES.
ConclusionesConclusiones
• TEP es una complicación de TVP
• Métodos de imagen: ANGIOTC
• Hallazgos de TEP aguda:
– Oclusión de la luz arterial c/s ensanchamiento vascular
– Defecto hiperdenso en la fase simple
– Signo del “anillo” (defecto central con ángulos agudos)
– Signo de la “vía del tren”
– Pérdida abrupta del vaso
• Para el análisis es fundamental ver
la probabilidad preprueba.
• No solo dar el diagnóstico, valorar
los datos de pronóstico.
Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
Kimura-Hayama E, Canseco-León N, Santiago-Serra R.
Angiotomografía computarizada multidetector: una nueva era en la evaluación de tromboembolia pulmonar.
Arch Cardiol Mex 2011;81(2):137-150.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TEP / ETVTEP / ETV
Vilar-Samper J. Enfermedad tromboembólica: tromboembolismo
pulmonar y trombosis venosa profunda. Monografía SERAM
Radiología de Urgencias 2006:35-32.
No
más
Identificación de
otras entidades
nosológicas.
ConclusionesConclusiones
• Método de imagen: ANGIOTC
La identificación y la caracterización de la TEP son
factibles con protocolo de AngioTC TEP por su elevado
valor predictivo negativo, que es del 100%.
Por ello condiciona conductas como el NO requerir de
otros estudios de Imagen, no hace necesaria la terapia
anticoagulante, evita que a los pacientes se les someta
a otros procedimientos invasivos además de que es
posible la identificación de diagnósticos alternos.
GRACIASGRACIAS
TROMBOEMBOLIA PULMONAR

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR 30 XI 2014

  • 1. Bases radiológicas y de imagen en la Gaspar Alberto Motta Ramírez,Gaspar Alberto Motta Ramírez, Médico Radiólogo.Médico Radiólogo. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  • 2. Femenina de 86 años de edad. Telerradiografía de tórax
  • 3. AngioTC de tórax IMPRESIÓN TOMOGRÁFICA: TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA CON DERRAME PLEURAL E INFARTO PULMONAR.
  • 4. Masculino de 66 años de edad. IMPRESIÓN TOMOGRÁFICA: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA IZQUIERDA.
  • 5.
  • 6.
  • 7. IMPRESIÓN TOMOGRÁFICA: TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA CON INFARTO PULMONAR.
  • 8. TROMBOEMBOLIA PULMONAR Wells PS et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients’ probability of pulmonary embolism: increasing the model’s utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000; 83:416-420. Dr. Phil Wells, Profesor and Chair Department of Medicine at Ottawa Hospital.
  • 9. EL DIAGNÓSTICO DE LA TEP: Tiempo de re-escribir los libros de texto. SCHOEPF UJ. INT J CARDIOVASC IMAGING 2005; 21(1):155-63 DEPARTMENT OF RADIOLOGY, MEDICAL UNIVERSITY OF SOUTH CAROLINA, CHARLESTON, 29425, USA. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  • 10. Objetivos didácticosObjetivos didácticos • Recordar los conceptos básicos del TEP. • Evaluar la utilidad de los métodos de imagen. • Describir los hallazgos de TC en TEP.
  • 11. OrganizaciónOrganización 1.1.IntroducciónIntroducción 2.2.MMétodos de Imagenétodos de Imagen • TCMDTCMD 1.1.Casos especialesCasos especiales 2.2.EpidemiologíaEpidemiología 3.3.ConclusionesConclusiones
  • 12. Es un síndrome que se origina como complicación de numerosos y diferentes padecimientos a partir de la formación de un trombo en el sistema venoso el cual emboliza a través del corazón derecho hasta alojarse en la circulación arterial pulmonar. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. NEJM 2008; 358:1037-1052 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  • 13. Factores de RiesgoFactores de Riesgo Triada de Rudolf Ludway Karl Virchow: Estasis, trauma local e hipercoagulabilidad
  • 14. Es el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo (émbolo) originado en alguna parte del sistema venoso. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  • 16. Trombo Complejo plaquetas-fibrina Grasa Medula ósea Gas Émbolos sépticos Placas de cristales de colesterol y placas ateromatosas Tejidos Liquido amniótico Parásitos Calcificación Cuerpos extraños Tipos de émbolos
  • 17. Embolismo graso Embolismo graso Ateroembolismo en placas de colesterol Embolismo de medula ósea Tromboembolismo Tipos de embolos
  • 18. Ateroembolismo por cristales de colesterol Se refiere al desprendimiento de cristales de colesterol, porciones de la placa ateromatosa o pequeños focos de calcificación de la pared arterial dentro de la circulación sistémica y que se impacta en la vasculatura de los órganos sólidos: cerebro, riñones, bazo, páncreas, intestino, y piel.
  • 19. Microembolismo en lechos ungueales Infarto intestinal embolicoInfarto renal Embolismo graso en piel Embolismo graso cerebral Signos de embolismo sistémico Infarto hepático
  • 20. • Tercer causa más frecuente de enfermedad cardiovascular (CI, EVC) • Incidencia 69/100.000 hab • 30% vistos en salas Urgencia • Mortalidad estimada (EU): 50.000/año – Mortalidad a 3 meses: 17.5% TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  • 21. • En ocasiones, – Clínica inespecífica – Laboratorios inespecíficos – Riesgos de terapia anticoagulante – Información pronóstico – Factores de riesgo TEP.ppt ¿Porqué imagen?¿Porqué imagen?
  • 22. El 75% de los pacientes en los que se identificó TEP no sospechada en las TC de estadificación del cáncer se encontraban sintomáticos. La astenia y la disnea fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con TEP no sospechada que en los controles. O’Connell CL, Boswell WD, Duddalwar V, Caton A, Mark LS, Vigen C, and Liebman HA. Unsuspected pulmonary emboli in cancer patients: Clinical correlates and relevance. J Clin Oncol 2006;24:4928-4932. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  • 23. ¿Porqué imagen?¿Porqué imagen? FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo TEP.ppt
  • 24. Métodos de diagnósticoMétodos de diagnóstico – Radiografía simple – Gamagrafía V/P – Angiografía Pulmonar – US Doppler – TCMD – RM
  • 25. RadiografRadiografía simpleía simple • Anormalidades son comunes en pacientes con TEP. • Sin embargo no son de utilidad para el diagnóstico por ser similares a pacientes sin TEP. • Hallazgos: Atelectasias, derrame pleural, etc. • 14% NORMAL Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, Palevsky HI, Saltzman HA, Thompson BT, Weg JG. Chest 1991;100:598-603.
  • 28. “Joroba” de Hampton Opacidad con base pleural NEJM 2013;368:2219.
  • 29. 7 % Singno de Westermark
  • 30. Signo de Westermark NEJM 2012;366;11. Oligohemia localizada con o sin distensión vascular proximalOligohemia localizada con o sin distensión vascular proximal
  • 31. GamagrafGamagrafíía V/Pa V/P • Útil en probabilidad alta • Muy baja radiación • Inconvenientes: • Indeterminado o de probabilidad intermedia: 39-57% casos • No disponible 24h • Generalmente requiere de otras pruebas complementarias
  • 33. Aproximadamente 50% de los pts. que tienen definitivamente TEP, no tienen evidencia de trombosis venosa profunda ( TVP). Por lo que un US negativoPor lo que un US negativo NO excluye a la TEP.NO excluye a la TEP. El US de MsIs debe de usarse en aquellos pacientes con síntomas y factores de riesgo para TEP. En pacientes en los que se sospecha de TEP y que no tienen síntomas o factores de riesgo, el US no tiene utilidad clínica. US Doppler MPUS Doppler MP
  • 34. La TEPTEP no es una enfermedad per se sino que representa un extremo de un espectro que se conoce como TROMBOEMBOLIA VENOSA PULMONAR. La TEP y la TVP son la misma enfermedad: De no existir TVP no existiría TEP. En la mayoría de los pacientes con TEPTEP los émbolos se originan en el sistema venoso profundo hasta en un 90%. En menos del 10% los émbolos se pueden originar de otros sitios tales como venas renales, sistema venoso pélvico, etc. US Doppler MPUS Doppler MP
  • 35. US Doppler MPUS Doppler MP Venoso de miembros pélvicos • Importante en circunstancias especiales (Embarazo, pacientes jóvenes)
  • 36. AngiografAngiografíía pulmonara pulmonar • Considerado el estándar de oro. • Medición de la presión del VD y de la arteria pulmonar principal. • 25% falso negativo en los émbolos subsegmentarios. • Pobre acuerdo interobservador 30% • Tratamiento (Fibrinolíticos / Embolectomía)
  • 37. AngiografAngiografía pulmonaría pulmonar 4% morbilidad 0.2% mortalidad
  • 38. AngiografAngiografíía pulmonara pulmonar • 1036 pac (226 con angio convencional y TC, diferencia de 40 horas entre estudios) – 13 discordancias • Angio: 1 FP y 13 FN • TC: 2 FN Radiology 2007;244:883 PIOPED, prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis
  • 39. Radiology 2007;244:883 Falso positivo por angio convencional
  • 40. Falso negativo por angio convencional Radiology 2007;244:883
  • 41. • En pacientes con contraindicación para TC: Embarazo, alergia al MC yodado • Metaanálisis (2003) (sólo 174 pacientes) Sens 77-100% Espec 95-98% PERO...especificidad  en vasos distales (84% arterias segmentarias y 40% subsegmentarias) Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for detection of acute pulmonary embolism: an in-depth review. Stein PD, Woodard PK, Hull RD, Kayali F, Weg JG, Olson RE, Fowler SE. Chest 2003 Dec;124(6):2324-8. RM (Angio RM Pulmonar)RM (Angio RM Pulmonar)
  • 42.
  • 43.
  • 44. • Ventajas: función ventricular y NO radiación • Desventajas <RE: Sólo evaluación de vasos proximales >tiempo adquisición (20-25 seg apnea en angioMR) >artificios movimiento Tiempo de adquisición estudio: 20-30 min (vs 3 seg en TC) Management of suspected acute pulmonary embolism in the era of CT angiography: a statement from the Fleischner Society. Remy-Jardin M, Pistolesi M, Goodman LR, Gefter WB, Gottschalk A, Mayo JR, Sostman HD. Radiology 2007;245:315 RM (Angio RM Pulmonar)RM (Angio RM Pulmonar) Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for detection of acute pulmonary embolism: an in-depth review. Stein PD, Woodard PK, Hull RD, Kayali F, Weg JG, Olson RE, Fowler SE. Chest 2003 Dec;124(6):2324-8.
  • 45. • Sensible: 83-94% (83% PIOPED II) • Específica: 94-100% (96% PIOPED II) • Indeterminada: 6-7% • Desventajas: radiación, MC TC (AngioTC Pulmonar)TC (AngioTC Pulmonar) Perrier A., Roy P.-M., Sanchez O., et al. MDCT in Suspected Pulmonary Embolism. NEJM 2005; 352:1760-1768. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. NEJM 2008; 358:1037-1052 Agnelli G and Becattini C. Currents concepts: Acute pulmonary embolism. NEJM 2010; 363:266-274. Piazza G and Goldhaber SZ. Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. NEJM 2011; 364:351-360.
  • 46. • Diagnóstico alternativo: 70% casos (pericarditis, disección aórtica, esofagitis y ruptura esofágica, neumonía, DP, anormalidades costales) • Los hallazgos cardiacos pueden explicar la sintomatología que condiciona la realización de la AngioTC por TEP. TC (AngioTC Pulmonar)TC (AngioTC Pulmonar) Maldjian PD. Important cardiac findings on CT done for Pulmonary Embolism. Department of Radiology UMDNJ-New Jersey Medical School, http://www.nasci.org/Portals/4/Meetings/2009/72%20-%20MALDJIAN%20-%20NASCI%2010- 09%20Maldjian%20Important%20Cardiac%20Findings%20(use%20this%20one).pdf
  • 47. TÉCNICA OPTIMA Con un inyector automático a través de un catéter 20G se infunden 100 a 120 mL de medio de contraste no iónico con un retardo promedio de 14 segundos. Se realizan cortes continuos de 5 mm de grosor a velocidad de 5 mm/seg, reconstrucciones segmentarias a intervalos de 3 mm y planares en planos sagitales y oblicuos sobre las arterias pulmonares.
  • 48. TC helicoidal 1 detector Evolución de la TC:Evolución de la TC: PIOPED I vs PIOPED IIPIOPED I vs PIOPED II Sensibilidad: 37-94% Especificidad: 81-100%
  • 49. TC multidetector Evolución de la TC:Evolución de la TC: PIOPED I vs PIOPED IIPIOPED I vs PIOPED II Sensibilidad: 83-96% Especificidad: 94-100% Eje z TC multidetector
  • 50. Evolución de la TC:Evolución de la TC: PIOPED I vs PIOPED IIPIOPED I vs PIOPED II Sensibilidad: 83-96% Especificidad: 94-100%
  • 51. TC helicoidal 1 detector TC multidetector Evolución de la TC:Evolución de la TC: PIOPED I vs PIOPED IIPIOPED I vs PIOPED II Sensibilidad: 37-94% Especificidad: 81-100% Sensibilidad: 83-96% Especificidad: 94-100% Eje z TC multidetector
  • 52. Ventajas Desventajas • S, VPNE >90% (PIOPED II) • Bajo índice de estudios no diagnósticos: 7% • DD: 70% casos • Disponibilidad 24/7 • Rapidez • Gran aceptación (médico y paciente) • Costo vs V/Q, RM y angio • Radiación • Medio de contraste • Riesgo de reacción adversas JAMA 2005;293:2012-2017 Angio TC PulmonarAngio TC Pulmonar
  • 53. Población Incidencia (%) Incremento basal Pac sin sospecha 1-1.5 - Pac oncológicos u hospitalizados sin sospecha 4-5 2.5-5 n Pac con sospecha 9-27 6-26 n Radiol Clin N Am 2007;45:423-445. Incidencia de TEP por TCIncidencia de TEP por TC
  • 54. • Estudio 1095 pacientes • Complicaciones 0.6% (7/1095) (todas menores) – Reacciones leves al MC 0.4% (n = 4) – Extravasación MC 0.2% (n = 2) – Falla renal transitoria 0.1% (n = 1) Chest 2001;119:1791-1780 Angio TC Pulmonar ¿segura?Angio TC Pulmonar ¿segura?
  • 55. Signos TEP aguda TEP crónica Directos Oclusión de la luz arterial c/s ensanchamiento vascular Defecto hiperdenso en la fase simple Signo del “anillo” (defecto central con ángulos agudos) Signo de la “vía del tren” Pérdida abrupta del vaso Oclusión de la luz arterial cuyo diámetro es menor al de los vasos circundantes. Defecto de llenado periférico con ángulos obtusos. Engrosamiento de la pared. Bandas o redes intravasculares. Irregularidades de la íntima. Indirectos Infarto/hemorragia pulmonar. Oligoemia segmentaria. Atelectasia. Derrame pleural. Flujo colateral. Dilatación de la arteria pulmonar principal. Calcificación de la pared vascular. Perfusión “en mosaico”. Hallazgos en angioTCHallazgos en angioTC
  • 56. TEP AGUDA SIGNOS DIRECTOS • Oclusión c/s diámetro vascular • Signo del anillo • Signo de las vías del tren SIGNOS INDIRECTOS • Infarto • Hipoperfusión • Atelectasia • Derrame pleural
  • 57. TEP AGUDA SIGNOS INDIRECTOS • Infarto • Hipoperfusión • Atelectasia • Derrame pleural SIGNOS DIRECTOS • Oclusión c/s diámetro vascular • Signo del anillo • Signo de las vías del tren
  • 58. TEP CRÓNICA SIGNOS DIRECTOS •Defecto de llenado con ángulos obtusos • Engrosamiento pared/luz irregular • Red/banda intravascular SIGNOS INDIRECTOS • Flujo colateral (art. bronquiales) • Dilatación APP • Calcificación paredes • Perfusión en mosaico
  • 59. TEP CRÓNICA SIGNOS DIRECTOS • Defecto de llenado con ángulos obtusos • Engrosamiento pared/luz irregular • Red/banda intravascular SIGNOS INDIRECTOS • Flujo colateral (art. bronquiales) • Dilatación APP • Calcificación paredes • Perfusión en mosaico
  • 60. InfartoInfarto pulmonar: signos TCpulmonar: signos TC Es mas probable que ocurra en pacientes con emboliaEs mas probable que ocurra en pacientes con embolia masiva, obstrucción total o bien con padecimiento de basemasiva, obstrucción total o bien con padecimiento de base asociado.asociado.
  • 61. • ¿Eficaz? • PIOPED II (711 venoTC) • 95% concordancia entre US y venoTC helicoidal • Información útil • ≥ % pac que requieren anticoagulación (5-27%) • ≥ sensibilidad en dx de enfermedad venosa tromboembólica de 83 al 90% • Detecta al 8% pac que sólo tienen TVP y no TEP • Inconveniente: radiación adicional 9-12 mSv NEJM 2007;354:22 Radiology 2007;245:315-329 Veno TCVeno TC
  • 63. • Inconvenientes – Costo – Radiación (hasta 9.2 mSv adicionales) • ¿Qué escanear? – Desde el acetábulo (+técnicas de modulación corriente) (reduce 75% radiación) – Adquisición no continua Veno TCVeno TC
  • 64. Londoño D, Sánchez CE. Correlación entre la aplicación de la escala de Wells y la angioTC como predictor de tromboembolismo pulmonar en pacientes adultos hospitalizados en un hospital universitario de cuarto nivel desde enero de 2008 hasta noviembre de 2011. Rev Colomb Neumol 2012; 24: 13-17 Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC La TEPTEP es una urgencia cardiovascular relativamente común, con un impacto importante debido a su alta morbimortalidad, que alcanza hasta un 30%. Su diagnóstico y tratamiento oportunos pueden reducir la mortalidad hasta 2% a 10%, de ahí la importancia de diagnosticarlo de manera temprana dado su impacto en el pronóstico.
  • 65. Kimura-Hayama E, Canseco-León N, Santiago-Serra R. Angiotomografía computarizada multidetector: una nueva era en la evaluación de tromboembolia pulmonar. Arch Cardiol Mex 2011;81(2):137-150. Valor pronValor pronóóstico TCstico TC El diagnóstico de TEPTEP eses crucial; su diagnóstico es vital en las primeras horas de inicio de los síntomas. Dada la alta variabilidad en su presentación clínica, se ha convertido en un reto diagnóstico en las salas de urgencias, por lo que es indispensable contar con herramientas paraclínicas accesibles y rápidas para su diagnóstico.
  • 66. Ghaye B,Ghuysen A, Bruyere PJ, D’Orio V, Dondelinger RF. Can CT pulmonary angiography allow assessment of severity and prognosis in patients presenting with Pulmonary Embolism? What the radiologist needs to know. Radiographics 2006; 26:23–40. Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC PA Clot Load Scores, Miller Score Walsh Score Qanadli Score Mastora Score Clot Load Scores from Lower Limb Veins Marder Score American Venous Registry or Mewissen Score Arnesen Score Porter Score Ouriel Score Bjorgell Score SCORE: Calificación, anotación, marcador, llevar la puntuación, puntuar
  • 67. • Repercusión en cavidades derechas Pérdida de la relación VD:VI • >mortalidad 30d si VD>VI (15.7 vs 7.7%, HR 5.17, IC 95 1.63-16.35, p=0.05) Desviación o rectificación del septum IV Reflujo del contraste hacia las VSH Índice de embolismo pulmonar >60% Disminución de la función ventricular derecha Circulation 2004;110:3276-3280 Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
  • 68. • Relación VD:VI • La pérdida de la relación VD:VI refleja sobrecarga derecha • Su incremento en el tiempo es un marcador de mal pronóstico – Al ingreso, y – Al seguimiento Radiology 2008;246:281 Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
  • 69. 4.86 cm 3.37 cm Índice 1.44 Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
  • 70. • Estudio retrospectivo en 2249 pac (1193 con TC positiva para TEP) para búsqueda de signos por TC con valor px (mortalidad a 30 días) • Signos – Movimiento del septum interventricular – Relación VD/VI – Carga embólica Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC
  • 71. Índice de Qanadli modificado (Araoz) • ∑ segmentos afectados – 10 derecho, y – 8 izquierdo • Si oclusión completa, la porción afectada se multiplica por 2 Índice de Qanadli, valores por arriba de 40% al paciente se le debe considerar candidato para terapéuticaterapéutica fibronolítica.fibronolítica. El índice de Quanadli no es útil para calificar el riesgo de muerte en pacientes con TEPTEP. Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC Radiology 2004; 230:831–835. Zamecka MO, Krupski W, Kurys-Denis E. Estimation of prognostic value of CT procedure in pulmonary embolism. Journal of Pre-Clinical and Clinical Research, 2009;3(1):049-053.
  • 72. Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC Radiology 2004; 230:831–835. Σ (n⋅d) / 40 x100 • n= es el número de segmentos arteriales afectados, mínimo 1, máximo 20. • d= es el grado de obstrucción, mínimo 0 máximo 20. El factor es igual a cero cuando no se observa el trombo. Cuando hay una oclusión parcial el factor es uno. Cuando hay una oclusión total el factor es dos.
  • 73. Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC Furlan A, Patil A, Park B, Chung-Chou H. Chang, Roberts MS, Bae KT. Accuracy and reproducibility of blood clot burden quantification with pulmonary CT angiography. AJR 2011; 196:516–523
  • 74. Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC Zhou Y, Shi H, Wang Y, Kumar AR, Chi B, Han P. Assessment of correlation between CT angiographic clot load score, pulmonary perfusion defect score and global right ventricular function with dual-source CT for acute pulmonary embolism. BJR 2012;85:972–979. MARCAJE DE DEFECTO PERFUSORIO PULMONAR
  • 75. ... y más recientemente con nueva tecnología TRO 5 mSv • 256 cortes • 280 mseg tiempo rotación: RT 70 mseg • No necesidad de βB
  • 76. Energia Dual (PerfusEnergia Dual (Perfusiióón)n) • Cuantificación del contraste para visualizar defectos de perfusión en el pulmón • Es factible valorar defectos en la perfusión y émbolos • Los defectos de perfusión son encontrados en el área correspondiente al vaso ocluido. • Adecuada concordancia con la perfusión V/P
  • 77. Energia Dual (PerfusEnergia Dual (Perfusiióón)n)
  • 78. Casos EspecialesCasos Especiales PIOPED, prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis
  • 81. EpidemiologíaEpidemiología Cabrera-Rayo A y Nellen-Hummel H. Epidemiología de la enfermedad tromboembólica venosa. Gac Méd Méx 2007;143 Supl 1:3-5. La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) está constituida por dos patologías principales: la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP). A pesar de los avances en la profilaxis, diagnóstico y manejo de esta entidad, aún es una causa inaceptablemente elevada de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados y ambulatorios.
  • 82. El registro alemán MAPPET, demostró alta mortalidad hospitalaria (31%) en pacientes con inestabilidad clínica y en el registro internacional ICOPER la mortalidad a tres meses fue del 17%. EpidemiologíaEpidemiología
  • 83. La proporción de enfermos médicos o quirúrgicos hospitalizados y con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa es alta. La administración de tratamiento profiláctico en estos grupos es baja y lejana al estándar ideal. EpidemiologíaEpidemiología Martínez-Zubieta R. Tromboembolismo venoso y profilaxis en enfermedades agudas hospitalarias. Resultados en México de un estudio transversal multicéntrico (ENDORSE II). Cir Cir 2010;78:333-341.
  • 84. Los enfermos quirúrgicos recibieron más frecuentemente profilaxis para la ETV que los enfermos médicos. Estos hallazgos resaltan la urgente necesidad de mejorar la vigilancia de esta medida profiláctica en los enfermos con riesgo para presentar ETV. EpidemiologíaEpidemiología Martínez-Zubieta R. Tromboembolismo venoso y profilaxis en enfermedades agudas hospitalarias. Resultados en México de un estudio transversal multicéntrico (ENDORSE II). Cir Cir 2010;78:333-341.Noyola VH, Hospital Central Militar
  • 85. EpidemiologíaEpidemiología Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Guías y Recomendaciones del Capítulo de Circulación Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología. ARCHIVOS DE CARDIOLOGIA DE MEXICO 2004;74(3S): S547-S585. No es posible determinar con exactitud el porcentaje de casos sin expresión clínica, (TVP y/o TEP “silenciosa”) por lo que no es posible conocer con exactitud su real prevalencia y mortalidad.
  • 86. MATERIAL Y METODOS. Se revisaron 145 estudios/128 pacientes, en 3 años (Junio,Junio, 2003 - Junio, 20062003 - Junio, 2006) con TCMD 16 y protocolo de AngioTC TEP. Las interpretaciones de los estudios tanto en forma retro como prospectiva fueron realizadas por 2 médicos. Se revisaron las solicitudes remitidas para conocer los datos clínicos que motivaron la sospecha, la señalización de los criterios de Wells Factores de riesgo TEP.ppt o de algún otro criterio donde se estableciera la probabilidad de TEP. Se analizaron si fue aguda/crónica, central/periférica, uni/bilateral, asociada o no a infarto pulmonar, su asociación a derrame pleural/ pericardico y si se asocio con padecimientos oncológicos u otro factor predisponente. Primer proyecto, datos no publicados: TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  • 87. TROMBOEMBOLIA PULMONAR RESULTADOS. Se excluyeron 15 estudios/14 pacientes arrojando total final de 130 estudios/114 pacientes. Los motivos de exclusión fueron por edad en 4 pacientes menores de 18 años; 5 estudios técnicamente deficientes y 6 estudios que no fue posible su recuperación de la red digital para su ulterior revisión. En 81 estudios/78 pacientes resultaron con TEP negativaTEP negativa (68.42%). En 49 estudios/36 pacientes resultaron TEP positivaTEP positiva (31.57%). En 11 pacientes la TEP se categórizo como aguda, en 7 como crónica, y en 15 crónica agudizada. En 7 pacientes TEP (+), estudios subsecuentes demostraron persistencia y en 5 TEP (+), estudios subsecuentes demostraron resolución del evento. Primer proyecto, datos no publicados:
  • 88. TROMBOEMBOLIA PULMONAR RESULTADOS. La TEP afecto a ambos campos vasculares pulmonares en 28 casos (85%) y fue unilateral en 5 casos (15%). En 20 casos (61%) se identifico al infarto pulmonar y este se caracterizo como unilateral, único en 8 casos, en unilateral, en 2 sitios en 3 casos, en mas de 2 sitios en 5 casos. Fue bilateral en 4 casos. Se identifico calcificación en las paredes o en el interior del trombo en 9 casos (27%) todas ellas presentes en pacientes con TEP crónica o crónica agudizada. Se identifico derrame pleural en 20 pts. (60%) Primer proyecto, datos no publicados:
  • 89. Segundo proyecto, datos no publicados: TROMBOEMBOLIA PULMONAR RESULTADOS. Se revisaron 66 estudios de TCMD 8 y 16 con protocolo de AngioTC TEP/VTC, en igual número de pacientes, de Septiembre, 2005 - Octubre, 2007Septiembre, 2005 - Octubre, 2007, incluyendo pacientes a los que se les solicito la realización de protocolo como aquellos en los que en forma incidental, sin que existiese sospecha clínica, se identifico TEP. De los 67 pacientes incluidos, 26 resultaron TEP (+)TEP (+) (39%), 41 pacientes resultaron TEP (-)TEP (-) (61%). De los 26 pacientes con TEP (+), el diagnóstico fue incidental en 9 pacientes (35%). En todos los pacientes la TEP se categórizo como aguda, crónica, y en crónica agudizada. La determinación del Dímero D en nuestra muestra demostró baja especificidad.
  • 90. Segundo proyecto, datos no publicados: TROMBOEMBOLIA PULMONAR RESULTADOS. De los 41 pacientes que resultaron con TEP (-) (62%), la indicación clínica fue principalmente por dificultad respiratoria súbita, aguda sin mas datos o tan solo sospecha clínica del medico tratante. En ese porcentaje se incluyen pacientes con Neumotórax, etc. En ninguno de los presentes casos se señalo la utilización de los criterios de Wells o cualquier otra metodología predicativa. Factores de riesgo TEP.ppt
  • 91. Segundo proyecto, datos no publicados: TROMBOEMBOLIA PULMONAR RESULTADOS. La combinación de AngioTC TEP/VTC aumenta la confiabilidad de la acción de no iniciar tratamiento cuando el resultado es NEGATIVO así como la capacidad diagnóstica de identificar tromboembolismo venoso en un 25% por arriba de tan solo realizar AngioTC TEP. Las evidencias actuales apoyan el uso de reglas clínicas de predicción particularmente la de Wells, para establecer la probabilidad de detección ya para TVP o TEP en los pacientes antes de ordenar cualquier método de diagnostico definitivo. La AngioTC TEP permite la identificación y la caracterización de la TEP siendo hoy por hoy el estudio de elección y con 100% de sensibilidad y especificidad.
  • 92. Huerta-Vinalay AM, Decuir-Diaz A. Prevalencia de la trombosis venosa profunda. Rev Sanid Milit Mex 2006; 60(6): 383-389. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  • 93. Huerta-Vinalay AM, Decuir-Diaz A. Prevalencia de la trombosis venosa profunda. Rev Sanid Milit Mex 2006; 60(6): 383-389. TROMBOEMBOLIA PULMONAR
  • 94. TROMBOEMBOLIA PULMONAR ♀, 74 años, con TEP derecha aguda en ramas segmentarias y subsegmentarias, con derrame pleural y atelectasia ipsolateral y en donde el AngioTC toracoabdominal permitió identificar trombosis de la vena femoral superficial izquierda (flechas ).
  • 95. TROMBOEMBOLIA PULMONAR Huerta-Vinalay AM, Decuir-Diaz A. Prevalencia de la trombosis venosa profunda. Rev Sanid Milit Mex 2006; 60(6): 383-389.
  • 96. Gutiérrez-Leonard H, Mejía-Galindo CSosa-Luna CA. Estudio comparativo del catéter de trombectomía pulmonar versus Alteplase local en la tromboembolia pulmonar masiva aguda. Rev Sanid Milit Mex 2009; 63(5): 213-221 TROMBOEMBOLIA PULMONAR RESULTADOS. Se incluyeron 14 pacientes con diagnóstico de tromboembolia pulmonar masiva aguda, en el período comprendido entre los meses de octubre de 2006 a septiembre de 2007; con un rango de edades comprendida de los 35 a los 82 años. Dentro de las complicaciones encontradas en el estudio fueron la hemorragia de tubo digestivo, hemorragia cerebral, hematoma en sitio de colocación del introductor, SIN DEFUNCIONES.
  • 97. ConclusionesConclusiones • TEP es una complicación de TVP • Métodos de imagen: ANGIOTC • Hallazgos de TEP aguda: – Oclusión de la luz arterial c/s ensanchamiento vascular – Defecto hiperdenso en la fase simple – Signo del “anillo” (defecto central con ángulos agudos) – Signo de la “vía del tren” – Pérdida abrupta del vaso • Para el análisis es fundamental ver la probabilidad preprueba. • No solo dar el diagnóstico, valorar los datos de pronóstico.
  • 98. Valor pronValor pronóóstico de la TCstico de la TC Kimura-Hayama E, Canseco-León N, Santiago-Serra R. Angiotomografía computarizada multidetector: una nueva era en la evaluación de tromboembolia pulmonar. Arch Cardiol Mex 2011;81(2):137-150.
  • 99. TROMBOEMBOLIA PULMONAR TEP / ETVTEP / ETV Vilar-Samper J. Enfermedad tromboembólica: tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa profunda. Monografía SERAM Radiología de Urgencias 2006:35-32. No más Identificación de otras entidades nosológicas.
  • 100. ConclusionesConclusiones • Método de imagen: ANGIOTC La identificación y la caracterización de la TEP son factibles con protocolo de AngioTC TEP por su elevado valor predictivo negativo, que es del 100%. Por ello condiciona conductas como el NO requerir de otros estudios de Imagen, no hace necesaria la terapia anticoagulante, evita que a los pacientes se les someta a otros procedimientos invasivos además de que es posible la identificación de diagnósticos alternos.

Notas del editor

  1. Incremento en el tiempo del 18% en la relación VD:VI predice mortalidad. (paper de Frankie Radiol 2008)
  2. Incremento en el tiempo del 18% en la relación VD:VI predice mortalidad. (paper de Frankie Radiol 2008)
  3. Una relación &amp;gt;1.5 se considera como PE grave (RG 2006;26:23-40)