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Rojas Grández Michel Enrique
MR3. MEDICINA INTENSIVA
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
FARRERAS • ROZMAN
MEDICINA INTERNA
DECIMONOVENA EDICIÓN 2020
Capitulo 80: Enfermedades vasculares del pulmón 717
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
La tromboembolia pulmonar (TEP) se
define como una oclusión parcial o
completa del lecho vascular pulmonar
por trombos originados, en mas de un
80% de los casos, en el sistema venoso
de las extremidades inferiores o pelvicas
FACTORES DE RIESGO
Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052
Factores de riesgo fuertes
• Trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pulmonar previos.
• Fractura de cadera o pierna
• Prótesis de cadera o rodilla
• Cirugía mayor general en los últimos
3meses
• Traumatismo mayor
• Lesión medular
• Inmovilización>48h en el último mes
Factores de riesgo moderados
• Cirugía artroscópica de rodilla
• Vía venosa central
• Quimioterapia
• Insuficiencia cardiaca o respiratoria
• Terapia hormonal sustitutiva
• Terapia contraceptiva oral
• Cáncer
• ACV con parálisis
• Embarazo/postparto
• ETV previa
• Trombofilia: déficit de antitrombina III,
déficit de proteína C y S, mutación
de protrombina G20210A, mutación del
factor V Leiden, anticoagulante lúpico
y síndrome antifosfolípido
Factores de riesgo débiles
• Reposo cama >3 días
•Inmovilización por largos periodos tiempo
sentado (p.ej,viajes )
• Edadavanzada
• Cirugíalaparoscópica
• Obesidad
• Venasvaricosas
• Tabaquismo>25cigarrillos/día.
Fisiopatología
B Taylor Thompson, MD et al. “Overview of acute pulmonary embolism in adults”. UPTODATE, Literature review current through: Jul 2015.
EMBOLIA PULMONAR
Guıas de Practica ClınicaGuıa ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp. Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58
Repercusión del VD —> Principal determinante pronóstico
Riesgo bajo
Riesgo
intermedio-bajo
Riesgo
intermedio-alto
Riesgo Alto
Clasificación de gravedad de la embolia pulmonar
TEP con INESTABIIDAD
hemodinámica (Con Shock o
hipotensión ).
TEP con ESTABILIDAD
hemodinámica (Sin Shock, sin
hipotensión).
PAS < 90 mmHg o una caída de PAS ≥
40 mmHg durante > 15 min, o que
requiere drogas vasoactivas, sin otra
causa que lo explique (arritmia de nueva
instauración, hipovolemia, disfunción
ventricular).
Sin criterios de inestabilidad, es
decir, estable hemodinámicamente
La clasificación clínica de gravedad de un episodio agudo de EP se basa en el
riesgo estimado de muerte precoz relacionada con la EP definido por la
mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días.
- B. Taylor Thompson, MD et al. “Overview of acute pulmonary embolism in adults”. UPTODATE, Literature review current through: Jul 2015.
- “Guía de práctica clínica de la ESC 2019 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda”. Rev Esp Cardiol.
2020;73(6):497.e1-497. e58
Guıas de Practica ClınicaGuıa ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp. Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58
Monitoreo Hemodinámico
N Engl J Med 2013;369:1726-34.DOI: 10.1056/NEJMra1208943
INTRODUCCIÓN
Monitorización
hemodinámica
Evaluación de
fenómenos
Perfusión
Oxigenación
tisular
Entenderla
fisiopatología de
estos procesos
Información
relevante para la
toma de decisiones
Tx y su
optimización
¡La monitorización por si misma no es
una herramienta terapéutica!
Almela. Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias 2020;27:00-00.
Disponible en: https://www.semes.org/wp-content/uploads/2019/06/articulo-monitores.pdf
INDICACIONES
Pacientes con
estados de Bajo
GastoCardíaco:
• Pacientes en riesgo de hipovolemia → casos de deshidratación
severa, hemorragias, quemaduras, traumatismos, entre otros.
• Pacientes en estado de shock → séptico, cardiogénico,
neurogénico, anafiláctico, etc.
• Pacientes con alteraciones de la función cardíaca → insuficiencia
cardíaca congestiva, IAM o miocardiopatías.
• Pacientes sometidos a cirugía mayor de tipo cardíaco, abdominal
Pacientes en Riesgo
de desarrollar Bajo
GastoCardíaco:
Cano. Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Med Intensiva. 2020;36(9):650-655. Disponible
en:http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.06.004
APORTE DEOXIGENO (DO2)
GASTOCARDIACO (GC) xCONTENIDOARTERIAL DEOXIGENO (CaO2)
GC CaO2
Cantidad de sangre
eyectada desde el
ventrículo izquierdo en
un minuto (L/min).
FC xVL
Cantidad de sangre
eyectada por el ventrículo
izquierdo en una sola
contracción
Precarga Contractibilidad Postcarga
[(1,38 x gr Hb xSaO2) + (PaO2 x 0,0031)]
Hb
SaO2:
Saturación de
oxigeno arterial
PaO2: Presión
de oxigeno
arteria
Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en:
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
GASTO CARDIACO
GCAdulto joven en reposo → 4-6 l/min
En 1887, Fick describió el primer
método para calcular el GC
GC =VO2/(CAO2 −CVO2)
CAO2: contenido arterial de oxígeno
CVO2: contenido de oxígeno en la sangre
venosa mixta
VO2: consumo de oxígeno
Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en:
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
NO Invasiva
Continua
Fiable
Cómoda
Min efectos
secundarios
Exacta
MÉTODO IDEAL
Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Med Intensiva. 2020;36(9):650-655. Disponible
en:http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.06.004
MONITORIZACIÓN
HEMODINÁMICA
BÁSICA
ECG – FC – PA –
SpO2 – EtCO2 – PVC
– Diuresis
Cano. Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Med Intensiva. 2020;36(9):650-655. Disponible
en:http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.06.004
INVASIVA
MINIMAMENTE
INVASIVA
NO INVASIVA
Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones delGrupo deTrabajo de Cuidados IntensivosCardiológicos y RCP de la
Sociedad Española de Medicina Intensiva,Crítica y UnidadesCoronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en:
http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
TÉCNICAS PARA
MONITORIZACIÓN
HEMODINÁMICA INVASIVAS
AN
-Radiopaco
-Flotante y
flexible
-Mide 110 cms
Medidas de flujG
o sA
ang
N
uíZ
neo (GC) yT°
Conectordel filamento térmico: medición continuadelGC x
termodilución.
Conector del sensor térmico: se encuentraa 4 cms del final del catéter
Presiones intravasculares intratorácicas
Parámetros Oximétricos
Conectordel móduloóptico: mide Sv02medianteespectrofotometría
de reflectancia.
PROX:AD-PVC;
medicamentos
RamaArt Pulm.
PAP/PCP/PAPO
PCP/PAPO
BALON
PresiónArteria Pulmonar: PAP
PresiónVenas Pulmonares: PAPO
PresiónCapilar Pulmonar: PCP-precargaVI
FIBRAOPTICA
SENS.TERM
FIL.TERMICO
INFUS, MCPT
Mayor riesgo de infecciones (incidencia de bacteriemia
del 0,7-1,3%) Fenómenos trombóticos durante su uso
prolongado (> 48 h)Aumento del riesgo de arritmias
durante su inserción
TÉCNICAS PARA
MONITORIZACIÓN
HEMODINÁMICA
MÍNIMAMENTE INVASIVAS
SISTEMA PiCCO
Distensión Musc cardíaco ->Vol Final de la diástole (VTD o precarga) .
FlujoCirculatorio
Contracciones
Musc. Cardiaco
VI ->VS =VVD =
GC
La medida más eficaz para mantener el GC
es que el volumen diastólico sea el adecuado
LEY FRANK-STARLING
Vivas. Monitorización hemodinámica: sistema PiCCO®.Med Intensiva. 2008;19(3):132-40.
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-Med-intensiva-142-articulo-monitorizacion-
hemodinamica-sistema-picco-S113023990872755X
Pulse contour cardiac output (Gasto
Cardíaco por análisis del contorno de la
onda de pulso).
Curva deTermodilución
Transpulmonar (TDTP)
Flujos sanguíneos
Ecuación de Stewart-
Hamilton Para calculo de
GC
Volúmenes
intravasculares
Volumen global al final de
la diástole (GEDV)
(volumen de sangre de las
4 cavidades cardíacas)
Índice de volumen
sanguíneo intratorácico
(ITBV)GEDV + lecho
vascular pulmonar
Estimación Precarga
Cardíaca
Volúmenes
Extravasculares
Medición del agua
extravascularpulmonar
(EVLW)
Cuantificación del edema
pulmonar y
permeabilidadvascular
Índice de permeabilidad
vascular pulmonar (PVPI)
c
Necesita una LíneaArterial y otra
Venosa
Capaz de medir el GC por termodilución
transpulmonar
precarga por
(TDTP) y estimar la
medio del volumen
sanguíneo intratorácico(ITBV)
Vivas. Monitorización hemodinámica: sistema PiCCO®.Med Intensiva. 2008;19(3):132-40. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-
revista-Med-intensiva-142-articulo-monitorizacion-hemodinamica-sistema-picco-S113023990872755X
Análisis de la onda de presión de
pulso
Medición de volumen sistólico
(VS)
Cálculo del porcentaje de
variación en la presión de pulso
(VPP)
Manejo más preciso de la
reanimación con fluidos y
optimización en el empleo de DVA
Vivas. Monitorizaciónhemodinámica: sistema PiCCO®.Med Intensiva.
2008;19(3):132-40. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-Med-
intensiva-142-articulo-monitorizacion-hemodinamica-sistema-picco-
S113023990872755X
LIMITACIONES DE PiCCO
1. Contraindicaciones para la cateterización arterial.
2. Isquemia previa o actual de MMII.
3. Alteraciones estructurales de la aorta abdominal o arterias femorales
(prótesis, aneurismas, etc.)
4. Balón de contrapulsación intraaórtico.
5. Situaciones que pueden dar medidas incorrectas de termodilución:
a. Shunt intracardiaco.
b. Aneurismaaórtico
c. Estenosis aórtica
d. Neumonectomía o lobectomía pulmonar reciente.
e. Tromboembolia pulmonar.
f. Circulación extracorpórea.
Vivas. Monitorización hemodinámica: sistema PiCCO®.Med Intensiva. 2008;19(3):132-40. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-Med-intensiva-142-articulo-monitorizacion-
hemodinamica-sistema-picco-S113023990872755X
Vivas. Monitorizaciónhemodinámica: sistema PiCCO®.Med Intensiva. 2008;19(3):132-40. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-Med-intensiva-142-articulo-monitorizacion-
hemodinamica-sistema-picco-S113023990872755X
TÉCNICAS PARA
MONITORIZACIÓN
HEMODINÁMICA NO
INVASIVAS
DOPPLER ESOFAGICO
Sonda Doppler en forma de «D»
• Emite ondas de ultrasonidos Doppler 4-5 MHz
• Localiza en el esófago (vía nasal u oral)
• Inclinación de 45° Aorta descendente
• Utiliza la Ley de Doppler para estimación de VS y GC
• Entrega información sobre el estado cardiovascular ( contractilidad y poscarga)
Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de
Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
CONTRAINDICACIONES
Estenosis o tumores esofágicos, esofagitis aguda, divertículos
esofágicos, varices esofágicas con alto riesgo de sangrado
Lesionesde columna cervical torácica alta con riesgo de
compromisomedular
Cirugía esofágicao traqueal reciente
Diátesis hemorrágica grave
Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo deTrabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de
Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo deTrabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de
Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
SISTEMA NICOM®
Biorreactancia Eléctrica
Torácica
Análisis de cambio de fase en
la onda eléctrica de alta
frecuencia ( cambios de
amplitud y frecuencia) que
emite el tórax durante cada
latido
Cano. Evidencia de la utilidad de la monitorización
hemodinámica en el paciente crítico. Med Intensiva.
2020;36(9):650-655. Disponible
en:http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.06.004
Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de
Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
Ecocardiografía
 Sólo 30-40% de los TEP tienen ECO alterado: Disfunción sistólica de Ventrículo
Derecho
 Menos de 25 % dilatación del VD en pacientes con TEP.
El examen ecocardiografico no esta recomendado como parte de las pruebas diagnosticas para
pacientes normotensos hemodinamicamente estables con sospecha de EP (no de alto riesgo)
Guıas de Practica ClınicaGuıa ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp. Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58
Soporte de VM en
TEP
Fisiología
ANNALSATS VOL. 15 Feb 2018 Pinsky Cardio-pulmonary Interactions: Physiologic Basic and Clinical Applications.
Pao/Pva:
Presión Atmosférica
PA:
Presión Alveolar
Ppl:
Presión Pleural
PL:
Presión Transpulmonar
Ppl:
Precarga VD
Poscarga VI
PL:
Poscarga VD
Precarga VI
Respiración
Ventilación
Mecánica
Journal oh the American College of Cardiology. Positive Pressure Ventilation in the Cardiac Intensive Care Unit vol. 72, ISSUE 13, SEP 2018.
Cambios Hemodinámicos
EFECTOS DEL PEEP
Síndrome de Distres Respiratorio Agudo: Abordaje Basado en la Evidencia INTESIVE CARE MAYO 2019.
Embolismo Pulmonar
Embolismo Pulmonar
Presión Vacular Pulmonar
Presión VD
FALLA CARDÍACA DERECHA
VS-GC-PAM
ANNALSATS VOL. 15 Feb 2018 Pinsky Cardio-pulmonary
Interactions: Physiologic Basic and Clinical Applications. COLAPSO HEMODINÁMICO
RESISTENCIAS VASCULARES PULMONARES
Journal oh the American College of Cardiology. Positive Pressure Ventilation in the Cardiac Intensive Care Unit vol. 72, ISSUE 13, SEP 2018.
Mecanismo de Hipoxémia
Smechanisms of Hypoxemia 2017 Indian Chest Society Sarkar et al.
Hipoventilación
Trastorno de
Difusión
Trastorno V/Q
Trastorno Shunt
Disminución
FIO2
Shock
Propuesta de Alto Riesgo
Meyer et al. Ann Intensive Care (2016) 6:19 Recent advances in the Management of pulmonary embolism: focus on the critically ill patients.
TEP ALTO
RIESGO
Fibrinolisis
Soporte
Hemodinámico
Soporte
Ventilatorio
Expansión de Volumen
500ml Max (Solo RV size < LV size)
Verificar Tolerancia y Gasto Cardiaco
Norepinefrina
Mantener PAM > 65 mmHg
EVITE LA INTUBACIÓN
Limitar Vol. Tidal
Limitar Presión Meseta
ZEEP
(Si es posible)
SI NO ES POSIBLE
Propuesta de ALTO RIESGO
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonar y embolism TASK FORCE European Heart Journal (2014) 35. 3033- 3080.
VMNI
FIO2
PEEP
PS
SENS
Mínimo Necesario Alcanzar 88-92%
Flujo/Presión2
ZEEP
Mínimo Necesario Vol. Tidal 6ml/kg
Propuesta de ALTO RIESGO
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonar y embolism TASK FORCE European Heart Journal (2014) 35. 3033- 3080.
VMI
Vol. Tidal < 6ml/Kg
Masc. Talla-152.4(0.91)+50
Fem. Talla-152.4(0.91)+45.5
Propuesta de ALTO RIESGO
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonar y embolism TASK FORCE European Heart Journal (2014) 35. 3033- 3080.
VMI
Vol. Tidal < 6ml/Kg
Constante: 1.36
Propuesta de ALTO RIESGO
ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonar y embolism TASK FORCE European Heart Journal (2014) 35. 3033- 3080.
VMI
ESTRICTAMENTE
PROHIBIDO
Preferible Sacrificar Oxemia
GANAR HEMODINAMIA
MANIOBRAS DE
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Guıas de Practica ClınicaGuıa ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp. Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58
Trombolisis
Trombolisis
Acelera la resolución del trombo, reducción más rápida de PAP, aumenta la oxigenación arterial
Revierte inestabilidad hemodinámica, disfunción del VD y las anomalías del intercambio gaseoso.
Indicado en inestabilidad hemodinámica (EP alto riesgo)
Mayor beneficio se ve si se indica las primeras 48h o hasta 14 días del inicio de síntomas
Disminución muerte y TEP recurrente. Mayor beneficio si riesgo sangrado bajo.
Falla reperfusión por Trombolisis 8%. Sangrado severo 9,9% y 1,7% intracraneal.
No se ha demostrado que prevenga hipertensión crónica pulmonar ni limitación funcional.
Konstantinides SV et al. Europena Heart Journal (2020); 41, 543-603
Trombolisis Sistémica
Trott T et al. Emerg Med Clin N Am 40 (2022) 565-581.
•Dosis plena
•Media dosis?
Paro
cardiorrepiratorio
•Dosis plena
•Contraindicación ECMO
Catastrófica
•Coágulo en tránsito
•Silla de montar?
Otros
EP alto riesgo
Mayor riesgo de
sangrado
Trombolisis o
trombectomia por
catéter.
Individualizar
Alteplasa 100mg
Infusión 2h EV.
Contraindicaciones
Trombolisis sitémica
Helms J et al. Intensive Care Med (2023) 49: 579-582.
• Hemorragia intracerebral previa, ACV, malignidad
intracraneal, sangrado activo o diatesis, cirugía
medular o cerebral reciente, AVC menos de 3
meses, TÉCNICA o facial reciente.
Absolutas
• Mayor de 75 años, Punción de vaso no
compresible, RCP traumática o prolongada,
sangrado (2-4 semanas), mal control de HTA, ACV
isquémico mayor de 3 mese.
Relativas
Otras terapias de reperfusión
Trombectomia
por catéter
mecánico
Embolectomia
pulmonar
quirúrgica
 Contraindicación para fibrinolisis sistémica.
 Permanece inestable por Trombolisis sistémica
fallida.
 Paciente con requerimiento de ECMO.
 Coágulo de Tránsito y colapso hemodinamico o
falla ventilatoria o requiere reanimación
cardiopulmonar.
 EP en silla de montar inestabilidad hemodinámica.
Helms J et al. Intensive Care Med (2023) 49: 579-582.
Pruszczyk P et al. EuroIntervención 2022; 18:e623-e638.
Kochar A et al. Europeas Heart Journal. 2022:11, 721-727.
Soporte Hemodinámico
 Precarga de VD baja (presión venosa central <15 mmHg):
 LEV o inotrópicos y vasopresores
Helms J et al. Intensive Care Med (2023) 49: 579-582.
Pruszczyk P et al. EuroIntervención 2022; 18:e623-e638.
Konstantinides SV et al. European Heart Journal (2020) 41, 543-603.
 La ECMO venoarterial: soporte circulatorio eficaz y terapia de rescate
 Insuficiencia grave del VD y shock cardiogénico refractario
 Con contraindicación para Trombolisis y riesgo de hemorragia
significativo.
 Mortalidad 30% con ECMO y embolectomia quirúrgica
 Paciente con ECMO reciente, contraindicación de fibrinolisis sistémica
Manejo Embolia de alto riesgo
Tapson BF et al. Crit Care Clin 36 (2020) 449-463.
Abou Ali AN et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022; 10:287-92.
Sistla P et al. Intervent Cardiol Clin 12 (2023) 309-321.
Embolia de riesgo intermedio alto
Piazza g. Jacc vol. 76, No 18, 2020: 2117-27
 Paciente con disfunción del VD y Bio marcadores positivos
 Anticoagulación es el pilar de tratamiento
 Observación estricta en UCI según indicadores de severidad
 La reperfusion de rescate es controversial
 Si deterioro clínico o no mejoría con manejo inicial 48h-72h
 Depende del riesgo de sufrir hemorragia grave, intracerebral
Embolia de riesgo intermedio alto
Indicadores de severidad
ECO: RV/LV >0,9 sPAP >30, RV
end diastolic diameter > 30 mm,
RV dilation, free wall hypokinesis;
CT: RV/LV >1 (short axis diameter)
Sistla P et al. Intervent Cardiol Clin 12 (2023) 309-321.
Pruszczyk P et al. EuroIntervención 2022; 18:e623-e638.
Piazza g. Jacc vol. 76, no 18, 2020:2117-27.
Tipos de reperfusión de rescate
Piazza G. JACC VOL. 76, NO 18, 2020 NOVEMBER 3, 2020:2117-27.
Konstantinides SV et al. European Heart Journal (2020) 41, 543-603.
Fibrinolisis
sitémica
PEITHO
Trombolisis
dirigida por
catéter (TDC)
o guiada por
ecografía
Trombolisis
farmacomecá
nica
Trombectomi
a por
aspiración,
mecánica o
embolectomi
a quirúgica
Estudio PEITHO
1,006 pacientes con EP de
riesgo intermedio-alto
Asignación 1:1
506 tenecteplasa sistémica EV+ bolo
HNF
VS
Anticoagulación sola
Fibrinolisis evitó la
descompensación
hemodinámica a 7
días pero aumento
el riesgo de
hemorragia mayor y
sangrado
intracerebral
N Engl J Med 2014;370:1402-11
Descenlaces estudio PEITHO
N Engl J Med 2014;370:1402-11
Trobolisis dirigida por catéter
Sistla P et al. Intervent Cardiol Clin 12 (2023) 309-321
Xue X et al. Tech Vasc Interventional Rad.2018; 21:78-84
 Valorar carga y ubicación del trombo, riesgo de hemorragia, la
disponibilidad del dispositivo y la experiencia institucional.
 Avanza catéter vía yugular o fe oral a la arteria pulmonar y se
infunde trombolítico directamente en trombo.
 Eficacia superior a la Trombólisis sistémica con una dosis
reducida, mitigando el riesgo de hemorragia.
Trobolisis dirigida por catéter
Pruszczyk P et al. EuroIntervention. 2022;18:e623-e638
150 pacientes con EP próximas y
diámetro VD/VI mayor de 0,9 por
angiotac. Masivo 31 y submasivo 119.
Trombolisis dirigida por catéter guiada
por ecografía (EKOS) con alteplasa 24mg.
Primario seguridad: sangrado mayor 72h
Eficacia: cambio relación VD/VI inicial y en
48h.
Reduccion VD/VI 25%, hipertensión
pulmonar, disminución carga trombótica.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2015.04.020
Optimizar la dosis de tPA de USAT y la duración de la
infusión
Mejoró relación VD/VI en todos los grupos
JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 11, NO. 14, 2018
Conclusión
 Dosis más bajas y de corta duración es igual de efectiva
que dosis mayores y prolongadas.
 Mejora de la relación VD/VI, la carga trombótica (Miller
modificada) y sin sangrado asociado.
 Sangrado mayor total 4%
 2 HIC 1 atribuido al procedimiento.
JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 11, NO. 14, 2018
Ensayo clínico aleatoria do y abierto.
EP de riesgo intermedio-alto en 2 centros Irán
entre 2018 y 2020.
TDC más anticoagulación vs
anticoagulación en la mejoría de medidas
eco cardiográficas: relación entre VD/VI.
46 pacientes
Alteplasa por
catéter 0,5
mg 24h +
HNF 500u/h.
39 pacientes
Enoxaparina
1mg/kg cada
12h SC.
JAMA Cardiology. 2022 dic. 1; 7 (12) : 1189-1197.
Resultados
Hemorragia GI mayor no fatal en el grupo TDC. No fatales ni HIC
3 muertes a los 3 meses en anticoagulación
Resultados favorables con TDC a verificarse en ensayos grandes
JAMA Cardiology. 2022 dic. 1; 7 (12) : 1189-1197.
 6 estudios retrospectivos: 391 TDC vas 460
Current Cardiology Reviews, 2022, 18, e030621193818
30 días
90 días
Conclusiones
• La anticoagulacion de inicio temprano es el pilar de
tratamiento.
• La embolia de alto riesgo esta determinada por
inestabilidad hemodinámica y se beneficia de
Trombolisis sitémica. Si esta contraindicada considerar
Trombolisis o trombectomia por catéter o quirúrgica
según el riesgo de sangrado, la experticia y la condición
crítica, guiado por un equipo multidisciplinario con la
estrategia PERT.
• La embolia de riesgo intermedio-alto se caracteriza por
disfunción VD y Biomarcadores positivos. Su manejo
inicial es con anticoagulanción y vigilancia en UCI.
Conclusiones
• La Trombolisis dirigida por catéter se debe individualizar y
se elige en paciente de bajo riesgo de sangrado y que a
pesar de la anticoagulación persisten con deterioro de un
CONJUNTO DE VARIABLES: FC elevada, PA límite, relación
diámetro VD/VI mayor 1, índice choque bajo.
• Es eficaz para mejorar disfunción ventricular radiológica y
ecográfica, con menor riesgo de sangrado que la
Trombolisis sitémica. Usó de dosis reducidas e infusión
corta.
• Los estudiosa son de baja calidad, con dosis y criterios
heterogéneos por lo que se requieren estudios
prospectivos y ECA que se valoren descenlases duros.
Gracias. . .

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  • 1. Rojas Grández Michel Enrique MR3. MEDICINA INTENSIVA TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
  • 2. FARRERAS • ROZMAN MEDICINA INTERNA DECIMONOVENA EDICIÓN 2020 Capitulo 80: Enfermedades vasculares del pulmón 717 TROMBOEMBOLIA PULMONAR La tromboembolia pulmonar (TEP) se define como una oclusión parcial o completa del lecho vascular pulmonar por trombos originados, en mas de un 80% de los casos, en el sistema venoso de las extremidades inferiores o pelvicas
  • 3. FACTORES DE RIESGO Tapson V. N Engl J Med 2008;358:1037-1052 Factores de riesgo fuertes • Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar previos. • Fractura de cadera o pierna • Prótesis de cadera o rodilla • Cirugía mayor general en los últimos 3meses • Traumatismo mayor • Lesión medular • Inmovilización>48h en el último mes Factores de riesgo moderados • Cirugía artroscópica de rodilla • Vía venosa central • Quimioterapia • Insuficiencia cardiaca o respiratoria • Terapia hormonal sustitutiva • Terapia contraceptiva oral • Cáncer • ACV con parálisis • Embarazo/postparto • ETV previa • Trombofilia: déficit de antitrombina III, déficit de proteína C y S, mutación de protrombina G20210A, mutación del factor V Leiden, anticoagulante lúpico y síndrome antifosfolípido Factores de riesgo débiles • Reposo cama >3 días •Inmovilización por largos periodos tiempo sentado (p.ej,viajes ) • Edadavanzada • Cirugíalaparoscópica • Obesidad • Venasvaricosas • Tabaquismo>25cigarrillos/día.
  • 4. Fisiopatología B Taylor Thompson, MD et al. “Overview of acute pulmonary embolism in adults”. UPTODATE, Literature review current through: Jul 2015. EMBOLIA PULMONAR
  • 5. Guıas de Practica ClınicaGuıa ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp. Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58 Repercusión del VD —> Principal determinante pronóstico Riesgo bajo Riesgo intermedio-bajo Riesgo intermedio-alto Riesgo Alto
  • 6. Clasificación de gravedad de la embolia pulmonar TEP con INESTABIIDAD hemodinámica (Con Shock o hipotensión ). TEP con ESTABILIDAD hemodinámica (Sin Shock, sin hipotensión). PAS < 90 mmHg o una caída de PAS ≥ 40 mmHg durante > 15 min, o que requiere drogas vasoactivas, sin otra causa que lo explique (arritmia de nueva instauración, hipovolemia, disfunción ventricular). Sin criterios de inestabilidad, es decir, estable hemodinámicamente La clasificación clínica de gravedad de un episodio agudo de EP se basa en el riesgo estimado de muerte precoz relacionada con la EP definido por la mortalidad intrahospitalaria o a los 30 días. - B. Taylor Thompson, MD et al. “Overview of acute pulmonary embolism in adults”. UPTODATE, Literature review current through: Jul 2015. - “Guía de práctica clínica de la ESC 2019 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda”. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497. e58
  • 7. Guıas de Practica ClınicaGuıa ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp. Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58
  • 9. N Engl J Med 2013;369:1726-34.DOI: 10.1056/NEJMra1208943
  • 10. INTRODUCCIÓN Monitorización hemodinámica Evaluación de fenómenos Perfusión Oxigenación tisular Entenderla fisiopatología de estos procesos Información relevante para la toma de decisiones Tx y su optimización ¡La monitorización por si misma no es una herramienta terapéutica! Almela. Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias 2020;27:00-00. Disponible en: https://www.semes.org/wp-content/uploads/2019/06/articulo-monitores.pdf
  • 11. INDICACIONES Pacientes con estados de Bajo GastoCardíaco: • Pacientes en riesgo de hipovolemia → casos de deshidratación severa, hemorragias, quemaduras, traumatismos, entre otros. • Pacientes en estado de shock → séptico, cardiogénico, neurogénico, anafiláctico, etc. • Pacientes con alteraciones de la función cardíaca → insuficiencia cardíaca congestiva, IAM o miocardiopatías. • Pacientes sometidos a cirugía mayor de tipo cardíaco, abdominal Pacientes en Riesgo de desarrollar Bajo GastoCardíaco: Cano. Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Med Intensiva. 2020;36(9):650-655. Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.06.004
  • 12. APORTE DEOXIGENO (DO2) GASTOCARDIACO (GC) xCONTENIDOARTERIAL DEOXIGENO (CaO2) GC CaO2 Cantidad de sangre eyectada desde el ventrículo izquierdo en un minuto (L/min). FC xVL Cantidad de sangre eyectada por el ventrículo izquierdo en una sola contracción Precarga Contractibilidad Postcarga [(1,38 x gr Hb xSaO2) + (PaO2 x 0,0031)] Hb SaO2: Saturación de oxigeno arterial PaO2: Presión de oxigeno arteria Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
  • 13. GASTO CARDIACO GCAdulto joven en reposo → 4-6 l/min En 1887, Fick describió el primer método para calcular el GC GC =VO2/(CAO2 −CVO2) CAO2: contenido arterial de oxígeno CVO2: contenido de oxígeno en la sangre venosa mixta VO2: consumo de oxígeno Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
  • 14. NO Invasiva Continua Fiable Cómoda Min efectos secundarios Exacta MÉTODO IDEAL Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Med Intensiva. 2020;36(9):650-655. Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.06.004
  • 16. ECG – FC – PA – SpO2 – EtCO2 – PVC – Diuresis Cano. Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Med Intensiva. 2020;36(9):650-655. Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.06.004
  • 17. INVASIVA MINIMAMENTE INVASIVA NO INVASIVA Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones delGrupo deTrabajo de Cuidados IntensivosCardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva,Crítica y UnidadesCoronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
  • 19. AN -Radiopaco -Flotante y flexible -Mide 110 cms Medidas de flujG o sA ang N uíZ neo (GC) yT° Conectordel filamento térmico: medición continuadelGC x termodilución. Conector del sensor térmico: se encuentraa 4 cms del final del catéter Presiones intravasculares intratorácicas Parámetros Oximétricos Conectordel móduloóptico: mide Sv02medianteespectrofotometría de reflectancia. PROX:AD-PVC; medicamentos RamaArt Pulm. PAP/PCP/PAPO PCP/PAPO BALON PresiónArteria Pulmonar: PAP PresiónVenas Pulmonares: PAPO PresiónCapilar Pulmonar: PCP-precargaVI FIBRAOPTICA SENS.TERM FIL.TERMICO INFUS, MCPT
  • 20. Mayor riesgo de infecciones (incidencia de bacteriemia del 0,7-1,3%) Fenómenos trombóticos durante su uso prolongado (> 48 h)Aumento del riesgo de arritmias durante su inserción
  • 22. SISTEMA PiCCO Distensión Musc cardíaco ->Vol Final de la diástole (VTD o precarga) . FlujoCirculatorio Contracciones Musc. Cardiaco VI ->VS =VVD = GC La medida más eficaz para mantener el GC es que el volumen diastólico sea el adecuado LEY FRANK-STARLING Vivas. Monitorización hemodinámica: sistema PiCCO®.Med Intensiva. 2008;19(3):132-40. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-Med-intensiva-142-articulo-monitorizacion- hemodinamica-sistema-picco-S113023990872755X Pulse contour cardiac output (Gasto Cardíaco por análisis del contorno de la onda de pulso).
  • 23. Curva deTermodilución Transpulmonar (TDTP) Flujos sanguíneos Ecuación de Stewart- Hamilton Para calculo de GC Volúmenes intravasculares Volumen global al final de la diástole (GEDV) (volumen de sangre de las 4 cavidades cardíacas) Índice de volumen sanguíneo intratorácico (ITBV)GEDV + lecho vascular pulmonar Estimación Precarga Cardíaca Volúmenes Extravasculares Medición del agua extravascularpulmonar (EVLW) Cuantificación del edema pulmonar y permeabilidadvascular Índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI) c Necesita una LíneaArterial y otra Venosa Capaz de medir el GC por termodilución transpulmonar precarga por (TDTP) y estimar la medio del volumen sanguíneo intratorácico(ITBV) Vivas. Monitorización hemodinámica: sistema PiCCO®.Med Intensiva. 2008;19(3):132-40. Disponible en: https://www.elsevier.es/es- revista-Med-intensiva-142-articulo-monitorizacion-hemodinamica-sistema-picco-S113023990872755X
  • 24. Análisis de la onda de presión de pulso Medición de volumen sistólico (VS) Cálculo del porcentaje de variación en la presión de pulso (VPP) Manejo más preciso de la reanimación con fluidos y optimización en el empleo de DVA Vivas. Monitorizaciónhemodinámica: sistema PiCCO®.Med Intensiva. 2008;19(3):132-40. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-Med- intensiva-142-articulo-monitorizacion-hemodinamica-sistema-picco- S113023990872755X
  • 25. LIMITACIONES DE PiCCO 1. Contraindicaciones para la cateterización arterial. 2. Isquemia previa o actual de MMII. 3. Alteraciones estructurales de la aorta abdominal o arterias femorales (prótesis, aneurismas, etc.) 4. Balón de contrapulsación intraaórtico. 5. Situaciones que pueden dar medidas incorrectas de termodilución: a. Shunt intracardiaco. b. Aneurismaaórtico c. Estenosis aórtica d. Neumonectomía o lobectomía pulmonar reciente. e. Tromboembolia pulmonar. f. Circulación extracorpórea. Vivas. Monitorización hemodinámica: sistema PiCCO®.Med Intensiva. 2008;19(3):132-40. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-Med-intensiva-142-articulo-monitorizacion- hemodinamica-sistema-picco-S113023990872755X
  • 26. Vivas. Monitorizaciónhemodinámica: sistema PiCCO®.Med Intensiva. 2008;19(3):132-40. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-Med-intensiva-142-articulo-monitorizacion- hemodinamica-sistema-picco-S113023990872755X
  • 28. DOPPLER ESOFAGICO Sonda Doppler en forma de «D» • Emite ondas de ultrasonidos Doppler 4-5 MHz • Localiza en el esófago (vía nasal u oral) • Inclinación de 45° Aorta descendente • Utiliza la Ley de Doppler para estimación de VS y GC • Entrega información sobre el estado cardiovascular ( contractilidad y poscarga) Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
  • 29. CONTRAINDICACIONES Estenosis o tumores esofágicos, esofagitis aguda, divertículos esofágicos, varices esofágicas con alto riesgo de sangrado Lesionesde columna cervical torácica alta con riesgo de compromisomedular Cirugía esofágicao traqueal reciente Diátesis hemorrágica grave Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo deTrabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
  • 30. Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo deTrabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
  • 31. SISTEMA NICOM® Biorreactancia Eléctrica Torácica Análisis de cambio de fase en la onda eléctrica de alta frecuencia ( cambios de amplitud y frecuencia) que emite el tórax durante cada latido Cano. Evidencia de la utilidad de la monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Med Intensiva. 2020;36(9):650-655. Disponible en:http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2012.06.004
  • 32. Ochagavía. Monitorización hemodinámica en el paciente crítico. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Med Intensiva. 2014;38(3):154-169. Disponieble en: http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.10.006
  • 33. Ecocardiografía  Sólo 30-40% de los TEP tienen ECO alterado: Disfunción sistólica de Ventrículo Derecho  Menos de 25 % dilatación del VD en pacientes con TEP. El examen ecocardiografico no esta recomendado como parte de las pruebas diagnosticas para pacientes normotensos hemodinamicamente estables con sospecha de EP (no de alto riesgo) Guıas de Practica ClınicaGuıa ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp. Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58
  • 34. Soporte de VM en TEP
  • 35. Fisiología ANNALSATS VOL. 15 Feb 2018 Pinsky Cardio-pulmonary Interactions: Physiologic Basic and Clinical Applications. Pao/Pva: Presión Atmosférica PA: Presión Alveolar Ppl: Presión Pleural PL: Presión Transpulmonar
  • 36. Ppl: Precarga VD Poscarga VI PL: Poscarga VD Precarga VI Respiración Ventilación Mecánica Journal oh the American College of Cardiology. Positive Pressure Ventilation in the Cardiac Intensive Care Unit vol. 72, ISSUE 13, SEP 2018. Cambios Hemodinámicos
  • 37. EFECTOS DEL PEEP Síndrome de Distres Respiratorio Agudo: Abordaje Basado en la Evidencia INTESIVE CARE MAYO 2019.
  • 38. Embolismo Pulmonar Embolismo Pulmonar Presión Vacular Pulmonar Presión VD FALLA CARDÍACA DERECHA VS-GC-PAM ANNALSATS VOL. 15 Feb 2018 Pinsky Cardio-pulmonary Interactions: Physiologic Basic and Clinical Applications. COLAPSO HEMODINÁMICO
  • 39. RESISTENCIAS VASCULARES PULMONARES Journal oh the American College of Cardiology. Positive Pressure Ventilation in the Cardiac Intensive Care Unit vol. 72, ISSUE 13, SEP 2018.
  • 40. Mecanismo de Hipoxémia Smechanisms of Hypoxemia 2017 Indian Chest Society Sarkar et al. Hipoventilación Trastorno de Difusión Trastorno V/Q Trastorno Shunt Disminución FIO2 Shock
  • 41. Propuesta de Alto Riesgo Meyer et al. Ann Intensive Care (2016) 6:19 Recent advances in the Management of pulmonary embolism: focus on the critically ill patients. TEP ALTO RIESGO Fibrinolisis Soporte Hemodinámico Soporte Ventilatorio Expansión de Volumen 500ml Max (Solo RV size < LV size) Verificar Tolerancia y Gasto Cardiaco Norepinefrina Mantener PAM > 65 mmHg EVITE LA INTUBACIÓN Limitar Vol. Tidal Limitar Presión Meseta ZEEP (Si es posible) SI NO ES POSIBLE
  • 42. Propuesta de ALTO RIESGO ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonar y embolism TASK FORCE European Heart Journal (2014) 35. 3033- 3080. VMNI FIO2 PEEP PS SENS Mínimo Necesario Alcanzar 88-92% Flujo/Presión2 ZEEP Mínimo Necesario Vol. Tidal 6ml/kg
  • 43. Propuesta de ALTO RIESGO ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonar y embolism TASK FORCE European Heart Journal (2014) 35. 3033- 3080. VMI Vol. Tidal < 6ml/Kg Masc. Talla-152.4(0.91)+50 Fem. Talla-152.4(0.91)+45.5
  • 44. Propuesta de ALTO RIESGO ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonar y embolism TASK FORCE European Heart Journal (2014) 35. 3033- 3080. VMI Vol. Tidal < 6ml/Kg Constante: 1.36
  • 45. Propuesta de ALTO RIESGO ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonar y embolism TASK FORCE European Heart Journal (2014) 35. 3033- 3080. VMI ESTRICTAMENTE PROHIBIDO Preferible Sacrificar Oxemia GANAR HEMODINAMIA MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
  • 46. Guıas de Practica ClınicaGuıa ESC 2019 para el diagnostico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp. Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58
  • 48. Trombolisis Acelera la resolución del trombo, reducción más rápida de PAP, aumenta la oxigenación arterial Revierte inestabilidad hemodinámica, disfunción del VD y las anomalías del intercambio gaseoso. Indicado en inestabilidad hemodinámica (EP alto riesgo) Mayor beneficio se ve si se indica las primeras 48h o hasta 14 días del inicio de síntomas Disminución muerte y TEP recurrente. Mayor beneficio si riesgo sangrado bajo. Falla reperfusión por Trombolisis 8%. Sangrado severo 9,9% y 1,7% intracraneal. No se ha demostrado que prevenga hipertensión crónica pulmonar ni limitación funcional. Konstantinides SV et al. Europena Heart Journal (2020); 41, 543-603
  • 49. Trombolisis Sistémica Trott T et al. Emerg Med Clin N Am 40 (2022) 565-581. •Dosis plena •Media dosis? Paro cardiorrepiratorio •Dosis plena •Contraindicación ECMO Catastrófica •Coágulo en tránsito •Silla de montar? Otros EP alto riesgo Mayor riesgo de sangrado Trombolisis o trombectomia por catéter. Individualizar Alteplasa 100mg Infusión 2h EV.
  • 50. Contraindicaciones Trombolisis sitémica Helms J et al. Intensive Care Med (2023) 49: 579-582. • Hemorragia intracerebral previa, ACV, malignidad intracraneal, sangrado activo o diatesis, cirugía medular o cerebral reciente, AVC menos de 3 meses, TÉCNICA o facial reciente. Absolutas • Mayor de 75 años, Punción de vaso no compresible, RCP traumática o prolongada, sangrado (2-4 semanas), mal control de HTA, ACV isquémico mayor de 3 mese. Relativas
  • 51. Otras terapias de reperfusión Trombectomia por catéter mecánico Embolectomia pulmonar quirúrgica  Contraindicación para fibrinolisis sistémica.  Permanece inestable por Trombolisis sistémica fallida.  Paciente con requerimiento de ECMO.  Coágulo de Tránsito y colapso hemodinamico o falla ventilatoria o requiere reanimación cardiopulmonar.  EP en silla de montar inestabilidad hemodinámica. Helms J et al. Intensive Care Med (2023) 49: 579-582. Pruszczyk P et al. EuroIntervención 2022; 18:e623-e638. Kochar A et al. Europeas Heart Journal. 2022:11, 721-727.
  • 52. Soporte Hemodinámico  Precarga de VD baja (presión venosa central <15 mmHg):  LEV o inotrópicos y vasopresores Helms J et al. Intensive Care Med (2023) 49: 579-582. Pruszczyk P et al. EuroIntervención 2022; 18:e623-e638. Konstantinides SV et al. European Heart Journal (2020) 41, 543-603.  La ECMO venoarterial: soporte circulatorio eficaz y terapia de rescate  Insuficiencia grave del VD y shock cardiogénico refractario  Con contraindicación para Trombolisis y riesgo de hemorragia significativo.  Mortalidad 30% con ECMO y embolectomia quirúrgica  Paciente con ECMO reciente, contraindicación de fibrinolisis sistémica
  • 53. Manejo Embolia de alto riesgo Tapson BF et al. Crit Care Clin 36 (2020) 449-463. Abou Ali AN et al. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022; 10:287-92. Sistla P et al. Intervent Cardiol Clin 12 (2023) 309-321.
  • 54. Embolia de riesgo intermedio alto Piazza g. Jacc vol. 76, No 18, 2020: 2117-27  Paciente con disfunción del VD y Bio marcadores positivos  Anticoagulación es el pilar de tratamiento  Observación estricta en UCI según indicadores de severidad  La reperfusion de rescate es controversial  Si deterioro clínico o no mejoría con manejo inicial 48h-72h  Depende del riesgo de sufrir hemorragia grave, intracerebral
  • 55. Embolia de riesgo intermedio alto Indicadores de severidad ECO: RV/LV >0,9 sPAP >30, RV end diastolic diameter > 30 mm, RV dilation, free wall hypokinesis; CT: RV/LV >1 (short axis diameter) Sistla P et al. Intervent Cardiol Clin 12 (2023) 309-321. Pruszczyk P et al. EuroIntervención 2022; 18:e623-e638. Piazza g. Jacc vol. 76, no 18, 2020:2117-27.
  • 56. Tipos de reperfusión de rescate Piazza G. JACC VOL. 76, NO 18, 2020 NOVEMBER 3, 2020:2117-27. Konstantinides SV et al. European Heart Journal (2020) 41, 543-603. Fibrinolisis sitémica PEITHO Trombolisis dirigida por catéter (TDC) o guiada por ecografía Trombolisis farmacomecá nica Trombectomi a por aspiración, mecánica o embolectomi a quirúgica
  • 57. Estudio PEITHO 1,006 pacientes con EP de riesgo intermedio-alto Asignación 1:1 506 tenecteplasa sistémica EV+ bolo HNF VS Anticoagulación sola Fibrinolisis evitó la descompensación hemodinámica a 7 días pero aumento el riesgo de hemorragia mayor y sangrado intracerebral N Engl J Med 2014;370:1402-11
  • 58. Descenlaces estudio PEITHO N Engl J Med 2014;370:1402-11
  • 59. Trobolisis dirigida por catéter Sistla P et al. Intervent Cardiol Clin 12 (2023) 309-321 Xue X et al. Tech Vasc Interventional Rad.2018; 21:78-84  Valorar carga y ubicación del trombo, riesgo de hemorragia, la disponibilidad del dispositivo y la experiencia institucional.  Avanza catéter vía yugular o fe oral a la arteria pulmonar y se infunde trombolítico directamente en trombo.  Eficacia superior a la Trombólisis sistémica con una dosis reducida, mitigando el riesgo de hemorragia.
  • 60. Trobolisis dirigida por catéter Pruszczyk P et al. EuroIntervention. 2022;18:e623-e638
  • 61. 150 pacientes con EP próximas y diámetro VD/VI mayor de 0,9 por angiotac. Masivo 31 y submasivo 119. Trombolisis dirigida por catéter guiada por ecografía (EKOS) con alteplasa 24mg. Primario seguridad: sangrado mayor 72h Eficacia: cambio relación VD/VI inicial y en 48h. Reduccion VD/VI 25%, hipertensión pulmonar, disminución carga trombótica. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2015.04.020
  • 62. Optimizar la dosis de tPA de USAT y la duración de la infusión Mejoró relación VD/VI en todos los grupos JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 11, NO. 14, 2018
  • 63. Conclusión  Dosis más bajas y de corta duración es igual de efectiva que dosis mayores y prolongadas.  Mejora de la relación VD/VI, la carga trombótica (Miller modificada) y sin sangrado asociado.  Sangrado mayor total 4%  2 HIC 1 atribuido al procedimiento. JACC: CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS VOL. 11, NO. 14, 2018
  • 64. Ensayo clínico aleatoria do y abierto. EP de riesgo intermedio-alto en 2 centros Irán entre 2018 y 2020. TDC más anticoagulación vs anticoagulación en la mejoría de medidas eco cardiográficas: relación entre VD/VI. 46 pacientes Alteplasa por catéter 0,5 mg 24h + HNF 500u/h. 39 pacientes Enoxaparina 1mg/kg cada 12h SC. JAMA Cardiology. 2022 dic. 1; 7 (12) : 1189-1197.
  • 65. Resultados Hemorragia GI mayor no fatal en el grupo TDC. No fatales ni HIC 3 muertes a los 3 meses en anticoagulación Resultados favorables con TDC a verificarse en ensayos grandes JAMA Cardiology. 2022 dic. 1; 7 (12) : 1189-1197.
  • 66.  6 estudios retrospectivos: 391 TDC vas 460 Current Cardiology Reviews, 2022, 18, e030621193818 30 días 90 días
  • 67. Conclusiones • La anticoagulacion de inicio temprano es el pilar de tratamiento. • La embolia de alto riesgo esta determinada por inestabilidad hemodinámica y se beneficia de Trombolisis sitémica. Si esta contraindicada considerar Trombolisis o trombectomia por catéter o quirúrgica según el riesgo de sangrado, la experticia y la condición crítica, guiado por un equipo multidisciplinario con la estrategia PERT. • La embolia de riesgo intermedio-alto se caracteriza por disfunción VD y Biomarcadores positivos. Su manejo inicial es con anticoagulanción y vigilancia en UCI.
  • 68. Conclusiones • La Trombolisis dirigida por catéter se debe individualizar y se elige en paciente de bajo riesgo de sangrado y que a pesar de la anticoagulación persisten con deterioro de un CONJUNTO DE VARIABLES: FC elevada, PA límite, relación diámetro VD/VI mayor 1, índice choque bajo. • Es eficaz para mejorar disfunción ventricular radiológica y ecográfica, con menor riesgo de sangrado que la Trombolisis sitémica. Usó de dosis reducidas e infusión corta. • Los estudiosa son de baja calidad, con dosis y criterios heterogéneos por lo que se requieren estudios prospectivos y ECA que se valoren descenlases duros.