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Trombosis Venosa Profunda
Javier Eduardo González Servín
Universidad de Guanajuato
DEFINICIÓN
• Una masa sólida que se forma en el interior de
los vasos, constituida por los elementos de la
sangre, si esta se desprende puede llegar a dar
una embolia.
Epidemiología
• Una de las mayores causas morbi-mortalidad.
• Su incidencia es de un 30% en pacientes que son
intervenidos quirúrgicamente. Estas cifras
disminuyen con profilaxis antitrombótica
• Los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor,
por ejemplo reemplazo articular, tienen un riesgo de
TVP entre el 50% y 80% con un riesgo de TEP del 10%
• El proceso trombótico generalmente se inicia a nivel
de las válvulas de las venas de los miembros
inferiores (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial Anterior,
Peronea o Pedia), pudiendo extenderse a las venas
del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando
émbolos que terminarán en el árbol pulmonar.
• Su principal complicación es el TEP
• Las venas gemelares y las sóleas son los sitios en
donde con mayor frecuencia se origina la TVP
FACTORES DE RIESGO
• Uso prolongado de torniquete neumático.
• Trauma vascular
• Lupus eritematoso generalizado, Síndrome de
anticuerpos antifosfolípidos.
• Catéter venoso central.
• Cirugía bariátrica.
• Sedentarismo
CUADRO CLÍNICO
Signos
• Dolor en el miembro
afectado (65 %),
• Edema de la extremidad
afectada (88 %)
• Eritema (34 %)
• Calor local (40 %)
• Dificultad o imposibilidad
para la deambulación.
A la exploración física:
• Homans
• Ollow
• Pratt
son poco frecuentes (10 %).
• En trombosis venosa
superficial en la
exploración física se
puede palpar el trayecto
El cuadro clínico depende de:
1.- La severidad de la trombosis (parcial o total).
2-. La presencia o no de vasos colaterales.
3-. La localización de la trombosis
4-. La condición clínica general del paciente
Estudios complementarios
• Dímero D: es producto de la degradación de la fibrina, se
encuentra en la circulación sanguínea luego de la lisis de la
misma. Valor predictivo negativo del 96-97%.
• Ecografía doppler: estudio no invasivo que permite el
diagnóstico de la TVP con una sensibilidad de 97% y
especificidad con valor predictivo negativo del 99%.
• Flebografía: se realiza con la inyección de un medio de
contraste en el sistema venoso a través de la visualización
directa de los defectos de repleción en el mismo y la
extensión del proceso trombótico. Sensibilidad casi 100%
• La TAC y RMN están indicados cuando exista
alergia a los medios de contraste, insuficiencia
renal o la imposibilidad de tener un acceso
venoso.
Fisiopatología
Tríada de Virchow:
• Estasis venosa: asociada a la permanencia
prolongada de pie o sentado, en pacientes postrados,
como en enfermedades graves, traumatismos o
postoperatorios. En los pacientes quirúrgicos, el
riesgo comienza, durante la inducción anestésica
debido a los efectos hemodinámicos que producen
desde la disminución del gasto cardíaco hasta la
venodilatación y desaparición de los mecanismos de
la bomba muscular.
• Estados de hipercoagulabilidad: enfermedades
neoplásicas, embarazo y diferentes terapias
hormonales. En estos casos se produce un aumento
del fibrinógeno y de algunos factores de la
coagulación (VII, VIII, IX y X). Algunas patológica
cursan con déficit en los inhibidores de la
coagulación (proteínas C y S anti-trombina III),
favoreciendo los procesos trombóticos.
• Lesiones endoteliales: activan las vías intrínsecas y
extrínsecas de la coagulación. Se favorece la
adhesividad e las plaquetas. Esto altera el equilibrio
entre factores agregantes y antiagregantes,
desapareciendo los factores sistema fibrinolítico,
como sucede en los traumatismos, vías centrales y
marcapasos. Además existen zonas turbulentas en el
árbol venoso que facilitan la formación de un
trombo, tales como los senos valvulares.
Formación
La TVP de los miembros inferiores usualmente se inicia
en los repliegues y cúspides valvulares, debido a que en
estos sitios hay:
• ambiente reológico propicio
• la velocidad de la sangre es menor y
• la corriente local presenta rotaciones elipsoidales y
casi estáticas
Lo cual favorece que se encuentren más factores de
procoagulantes sobre el endotelio
Crecimiento
• Después de formado, el trombo se propaga
por yuxtaposición en forma proximal, pero
también en forma distal al disminuir la
velocidad del flujo.
Oclusión
• Después de que el trombo se asienta sobre el
seno valvular las corrientes de flujo cambian
localmente disminuye el área de la vena
(estenosis) lo cual disminuye la velocidad
distal (caudal) y permite el crecimiento del
trombo.
Adherencia
• Los leucocitos deshidratan el trombo, después
de haber desnaturalizado y estabilizado los
enlaces de fibrina. Este proceso tarda entre
cinco y diez días, tiempo en el cual es más
factible que el trombo se fragmente y se
produzca embolismo.
Retracción
• Ocurre a partir de la segunda semana y la
duración es variable. El proceso permite el
paso de flujo a colaterales vecinas, pero en él
quedan envueltas las valvas, que se fijan a la
pared de la vena y se hacen insuficientes
Recanalización
• La TVP distal se recanaliza en 100%
aproximadamente en un mes.
• La que está distal al ligamento inguinal tarda
entre 45-90 días; la más proximal (iliofemoral)
puede tardar hasta seis meses o no
recanalizarse, lo cual ocurre aproximadamente
en 20% de los pacientes.
• Al producirse la TVP, disminuye el retorno
venoso de la extremidad, con acumulación de
líquido y aumento de la presión en el espacio
intersticial, como consecuencia se produce
edema, además, la misma hipertensión
venosa produce dilatación de las venas, el
remanso de sangre hace que se extraiga más
oxígeno de los tejidos, y se produce la
cianosis.
Tratamiento
• 1 .Heparina no fraccionada (HNF), la cual se
debe administrar de acuerdo con el peso del
paciente, 80 unidades por kg, por vía
intravenosa como dosis de ataque, seguida
por dosis variable entre 15-25 unidades por kg
por hora, dependiendo de la prolongación o
no del PTTa (tiempo de tromboplastina parcial
activado).
• 2 .Antes de iniciar el tratamiento, obtener
muestra de sangre para hemograma
completo, recuento de plaquetas, PTTa y TP
(tiempo de protrombina) basales. Hasta
donde sea posible, no se debe iniciar
anticoagulación sin estos exámenes
• 3 .De acuerdo con el valor del PTTa, seguir la
anticoagulación. El PTTa se debe medir el
primer día cada sies horas y luego una vez al
día, hasta obtener la prolongación de él a una
relación entre 1,5 y 2,0 del control basal del
paciente. La dosis de heparina se ajusta de
acuerdo con el PTTa.
• Inmediatamente después de iniciar la HNF, se
comienza la warfarina sin necesidad de dosis de
carga, usualmente 5 mg diarios; se debe realizar
tiempo de protrombina e INR 72 horas después,
efectuar controles diarios hasta cuando se
obtengan en dos días consecutivos valores de INR
entre 2,5 y 3,5; realizar luego controles periódicos
en forma ambulatoria. El tiempo de tratamiento
depende de la entidad que causó la trombosis y
de la localización de ella.
• Filtro en la vena cava inferior: sólo indicado
cuando existe contraindicación absoluta para
la anticoagulación y cuando a pesar de estar
anticoagulado el paciente en forma adecuada,
se presenta embolismo recurrente
• En todo paciente, cuando cese el dolor de la
extremidad, se debe colocar un vendaje
elástico compresivo con gradiente de presión
o confeccionarle media sobre medida con
gradiente de presión. Debe utilizarse en forma
indefinida o hasta cuando se demuestre que
no quedó insuficiencia venosa residual. No se
requiere que llegue por encima de la rodilla.
Profilaxis
• El método más aceptado es el uso de las
HBPM. El mayor número de estudios se ha
realizado con enoxaparina. La dosis
recomendada es de 40 mg subcutáneos antes
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que dure el estado de inmovilización.
• Fondaparinux sódico
• Compresión
neumática
intermitente
• A las pacientes que
están en
anticoncepción
hormonal o terapia
de reemplazo
estrogénico, se les
debe recomendar la
suspensión de ellas
dos meses antes
Bibliografía
• Diagnóstico y Tratamiento de La Enfermedad
Tromboembólica Venosa GRR
• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Etiopatogenia,
factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento Cristina
Isabel Benitez Collante, Laura María Benitez Collante,
Carlos Rubén Arigossi. Dr. Angel Eugenio Benitez
Collante. 2004
• Trombosis venosa profunda (TVP) Luis Ignacio Tobón
Acosta, MD Jefe, Sección de Cirugía Vascular Periférica
Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San
Vicente de Paúl Medellín. Guías para el manejo de
urgencias

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Trombosis venosa-profunda

  • 1. Trombosis Venosa Profunda Javier Eduardo González Servín Universidad de Guanajuato
  • 2. DEFINICIÓN • Una masa sólida que se forma en el interior de los vasos, constituida por los elementos de la sangre, si esta se desprende puede llegar a dar una embolia.
  • 3. Epidemiología • Una de las mayores causas morbi-mortalidad. • Su incidencia es de un 30% en pacientes que son intervenidos quirúrgicamente. Estas cifras disminuyen con profilaxis antitrombótica • Los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor, por ejemplo reemplazo articular, tienen un riesgo de TVP entre el 50% y 80% con un riesgo de TEP del 10%
  • 4.
  • 5. • El proceso trombótico generalmente se inicia a nivel de las válvulas de las venas de los miembros inferiores (Poplítea, Tibial Posterior, Tibial Anterior, Peronea o Pedia), pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego fragmentarse, generando émbolos que terminarán en el árbol pulmonar. • Su principal complicación es el TEP • Las venas gemelares y las sóleas son los sitios en donde con mayor frecuencia se origina la TVP
  • 7. • Uso prolongado de torniquete neumático. • Trauma vascular • Lupus eritematoso generalizado, Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. • Catéter venoso central. • Cirugía bariátrica. • Sedentarismo
  • 8. CUADRO CLÍNICO Signos • Dolor en el miembro afectado (65 %), • Edema de la extremidad afectada (88 %) • Eritema (34 %) • Calor local (40 %) • Dificultad o imposibilidad para la deambulación. A la exploración física: • Homans • Ollow • Pratt son poco frecuentes (10 %). • En trombosis venosa superficial en la exploración física se puede palpar el trayecto
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12. El cuadro clínico depende de: 1.- La severidad de la trombosis (parcial o total). 2-. La presencia o no de vasos colaterales. 3-. La localización de la trombosis 4-. La condición clínica general del paciente
  • 13.
  • 14. Estudios complementarios • Dímero D: es producto de la degradación de la fibrina, se encuentra en la circulación sanguínea luego de la lisis de la misma. Valor predictivo negativo del 96-97%. • Ecografía doppler: estudio no invasivo que permite el diagnóstico de la TVP con una sensibilidad de 97% y especificidad con valor predictivo negativo del 99%. • Flebografía: se realiza con la inyección de un medio de contraste en el sistema venoso a través de la visualización directa de los defectos de repleción en el mismo y la extensión del proceso trombótico. Sensibilidad casi 100%
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18. • La TAC y RMN están indicados cuando exista alergia a los medios de contraste, insuficiencia renal o la imposibilidad de tener un acceso venoso.
  • 19.
  • 20. Fisiopatología Tríada de Virchow: • Estasis venosa: asociada a la permanencia prolongada de pie o sentado, en pacientes postrados, como en enfermedades graves, traumatismos o postoperatorios. En los pacientes quirúrgicos, el riesgo comienza, durante la inducción anestésica debido a los efectos hemodinámicos que producen desde la disminución del gasto cardíaco hasta la venodilatación y desaparición de los mecanismos de la bomba muscular.
  • 21. • Estados de hipercoagulabilidad: enfermedades neoplásicas, embarazo y diferentes terapias hormonales. En estos casos se produce un aumento del fibrinógeno y de algunos factores de la coagulación (VII, VIII, IX y X). Algunas patológica cursan con déficit en los inhibidores de la coagulación (proteínas C y S anti-trombina III), favoreciendo los procesos trombóticos.
  • 22. • Lesiones endoteliales: activan las vías intrínsecas y extrínsecas de la coagulación. Se favorece la adhesividad e las plaquetas. Esto altera el equilibrio entre factores agregantes y antiagregantes, desapareciendo los factores sistema fibrinolítico, como sucede en los traumatismos, vías centrales y marcapasos. Además existen zonas turbulentas en el árbol venoso que facilitan la formación de un trombo, tales como los senos valvulares.
  • 23. Formación La TVP de los miembros inferiores usualmente se inicia en los repliegues y cúspides valvulares, debido a que en estos sitios hay: • ambiente reológico propicio • la velocidad de la sangre es menor y • la corriente local presenta rotaciones elipsoidales y casi estáticas Lo cual favorece que se encuentren más factores de procoagulantes sobre el endotelio
  • 24.
  • 25. Crecimiento • Después de formado, el trombo se propaga por yuxtaposición en forma proximal, pero también en forma distal al disminuir la velocidad del flujo.
  • 26. Oclusión • Después de que el trombo se asienta sobre el seno valvular las corrientes de flujo cambian localmente disminuye el área de la vena (estenosis) lo cual disminuye la velocidad distal (caudal) y permite el crecimiento del trombo.
  • 27.
  • 28. Adherencia • Los leucocitos deshidratan el trombo, después de haber desnaturalizado y estabilizado los enlaces de fibrina. Este proceso tarda entre cinco y diez días, tiempo en el cual es más factible que el trombo se fragmente y se produzca embolismo.
  • 29. Retracción • Ocurre a partir de la segunda semana y la duración es variable. El proceso permite el paso de flujo a colaterales vecinas, pero en él quedan envueltas las valvas, que se fijan a la pared de la vena y se hacen insuficientes
  • 30. Recanalización • La TVP distal se recanaliza en 100% aproximadamente en un mes. • La que está distal al ligamento inguinal tarda entre 45-90 días; la más proximal (iliofemoral) puede tardar hasta seis meses o no recanalizarse, lo cual ocurre aproximadamente en 20% de los pacientes.
  • 31. • Al producirse la TVP, disminuye el retorno venoso de la extremidad, con acumulación de líquido y aumento de la presión en el espacio intersticial, como consecuencia se produce edema, además, la misma hipertensión venosa produce dilatación de las venas, el remanso de sangre hace que se extraiga más oxígeno de los tejidos, y se produce la cianosis.
  • 32.
  • 33. Tratamiento • 1 .Heparina no fraccionada (HNF), la cual se debe administrar de acuerdo con el peso del paciente, 80 unidades por kg, por vía intravenosa como dosis de ataque, seguida por dosis variable entre 15-25 unidades por kg por hora, dependiendo de la prolongación o no del PTTa (tiempo de tromboplastina parcial activado).
  • 34. • 2 .Antes de iniciar el tratamiento, obtener muestra de sangre para hemograma completo, recuento de plaquetas, PTTa y TP (tiempo de protrombina) basales. Hasta donde sea posible, no se debe iniciar anticoagulación sin estos exámenes
  • 35.
  • 36. • 3 .De acuerdo con el valor del PTTa, seguir la anticoagulación. El PTTa se debe medir el primer día cada sies horas y luego una vez al día, hasta obtener la prolongación de él a una relación entre 1,5 y 2,0 del control basal del paciente. La dosis de heparina se ajusta de acuerdo con el PTTa.
  • 37. • Inmediatamente después de iniciar la HNF, se comienza la warfarina sin necesidad de dosis de carga, usualmente 5 mg diarios; se debe realizar tiempo de protrombina e INR 72 horas después, efectuar controles diarios hasta cuando se obtengan en dos días consecutivos valores de INR entre 2,5 y 3,5; realizar luego controles periódicos en forma ambulatoria. El tiempo de tratamiento depende de la entidad que causó la trombosis y de la localización de ella.
  • 38. • Filtro en la vena cava inferior: sólo indicado cuando existe contraindicación absoluta para la anticoagulación y cuando a pesar de estar anticoagulado el paciente en forma adecuada, se presenta embolismo recurrente
  • 39.
  • 40. • En todo paciente, cuando cese el dolor de la extremidad, se debe colocar un vendaje elástico compresivo con gradiente de presión o confeccionarle media sobre medida con gradiente de presión. Debe utilizarse en forma indefinida o hasta cuando se demuestre que no quedó insuficiencia venosa residual. No se requiere que llegue por encima de la rodilla.
  • 41.
  • 42. Profilaxis • El método más aceptado es el uso de las HBPM. El mayor número de estudios se ha realizado con enoxaparina. La dosis recomendada es de 40 mg subcutáneos antes de la cirugía y continuarla durante el tiempo que dure el estado de inmovilización. • Fondaparinux sódico
  • 43. • Compresión neumática intermitente • A las pacientes que están en anticoncepción hormonal o terapia de reemplazo estrogénico, se les debe recomendar la suspensión de ellas dos meses antes
  • 44. Bibliografía • Diagnóstico y Tratamiento de La Enfermedad Tromboembólica Venosa GRR • TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Etiopatogenia, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento Cristina Isabel Benitez Collante, Laura María Benitez Collante, Carlos Rubén Arigossi. Dr. Angel Eugenio Benitez Collante. 2004 • Trombosis venosa profunda (TVP) Luis Ignacio Tobón Acosta, MD Jefe, Sección de Cirugía Vascular Periférica Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl Medellín. Guías para el manejo de urgencias