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Contribución de la tomografía
por emisión de positrones con
fluorodesoxiglucosa (18F)
en las pacientes afectadas
de cáncer genital o mamario
D. Grahek, E. Barranger, E. Daraï, S. Uzan, J.-N. Talbot
La atención médica de los cánceres se encuentra en continua evolución debido a la
aplicación de nuevos tratamientos, pero también a las innovaciones tecnológicas que
contribuyen con métodos diagnósticos más precisos. La tomografía por emisión de
positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (18F) (FDG) forma parte de esas modalidades
de diagnóstico por imagen innovadoras. En un principio indicada en enfermedades como
el linfoma o el cáncer broncopulmonar, esta técnica se usa cada vez más en los cánceres
de la mujer. A partir de los datos más recientes de las publicaciones, se precisará la
contribución de la PET-FDG en la detección, la valoración de la extensión, la búsqueda de
recidiva y el control terapéutico de los cánceres de mama, de ovario y de cuerpo y cuello
uterinos.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: PET-FDG; Cáncer de mama; Cáncer de ovario; Cáncer de cuello uterino;
Cáncer de útero
Plan
¶ Introducción 1
¶ Bases físicas y biológicas de la PET-FDG 2
Emisores de positrones y detección 2
Fluorodesoxiglucosa 2
PET/TC 2
¶ Caracterización tumoral con PET-FDG 3
Mama 3
Ovario 4
Cuello y cuerpo uterinos 4
¶ Valoración de la extensión tumoral con PET-FDG 4
Cáncer de mama 5
Cáncer de ovario 5
Cáncer de cuello y de cuerpo del útero 6
¶ Detección de la recidiva tumoral con PET-FDG 6
Cáncer de mama 6
Cáncer de ovario 8
Cáncer de cuello y de cuerpo del útero 9
¶ Valor pronóstico y evaluación de la eficacia
terapéutica 10
Cáncer de mama 10
Cáncer de ovario 11
Cáncer de cuello y de cuerpo del útero 11
¶ Conclusión 12
■ Introducción
Restringida durante mucho tiempo a la investigación
básica o clínica en algunos países, la tomografía por
emisión de positrones (PET) se ha convertido en un
procedimiento accesible para su uso habitual a partir de
la instalación de varias decenas de aparatos. El trazador
radiactivo más empleado con este tipo de técnica de
diagnóstico por imagen es la fluorodesoxiglucosa (18 F)
(FDG). En Francia recibió autorización para ser comer-
cializado en 1998 y en el resto de Europa, en 2002. Está
indicado en oncología para «las afecciones, órganos o
tejidos en los que se pretende investigar un aumento del
consumo de glucosa», justamente el caso de los cánceres
femeninos genitales y mamarios. Usado en un primer
momento en los cánceres broncopulmonares o los
linfomas, donde su indicación está ampliamente acep-
tada, la contribución del procedimiento se mostraba
menos clara en los cánceres de la mujer según los
«estándares de opciones y recomendaciones francesas»
elaborados en 2003 [1]. Sin embargo, la afluencia de
publicaciones sobre la PET-FDG en tales enfermedades es
un indicio del interés creciente de los clínicos por esta
exploración. Precisar las diversas afecciones cancerosas y
las distintas situaciones clínicas en las que la PET-FDG
podría solicitarse, requiere identificar de la mejor
manera las indicaciones en las que esta exploración
puede ejercer una influencia clínica. Así pues, se inten-
tará determinar la utilidad, los límites y el posible efecto
clínico de la PET-FDG en la detección de las lesiones
cancerosas, la evaluación de extensión, la búsqueda de
recidiva y el seguimiento terapéutico de los cánceres
femeninos genitales y mamarios, según los datos recien-
tes de las publicaciones.
¶ E – 689-A-25
1Ginecología-Obstetricia
■ Bases físicas y biológicas
de la PET-FDG
Emisores de positrones y detección
La tomografía por emisión de positrones se practica
con radionucleidos específicos. Uno de ellos, el flúor-18
(18F), puede ser acoplado a un análogo de la glucosa
para convertirse en fluorodesoxiglucosa (18F). El flúor-
18 se desintegra emitiendo un positrón (b+
), partícula
similar a un electrón ordinario pero de carga positiva.
Tras un corto recorrido en el medio que atraviesa
(0,6 mm como promedio en el agua, equivalente del
tejido blando), se anula con un electrón, lo que produce
dos fotones de alta energía (511 keV) emitidos en
coincidencia (Fig. 1). La señal de la imagen se origina a
partir de la detección de esos fotones, para lo que se
necesita un equipo especial. Este modo de detección
procura una resolución espacial inferior al cm y la
posibilidad de cuantificar la distribución del trazador. El
método de cuantificación más usado es el cálculo del
SUV (standardised uptake value).
Fluorodesoxiglucosa
La fluorodesoxiglucosa entra en las células gracias a
los transportadores transmembrana de la glucosa (Glut).
Sufre una fosforilación por la hexocinasa para conver-
tirse en FDG-6-fosfato, y luego se acumula en la célula.
Debido a su configuración, no puede cumplir la etapa
siguiente del metabolismo de la glucólisis, es decir, la
isomerización (Fig. 2). Se ha demostrado que, en la
mayoría de las células cancerosas [2], excepto en las
células de los carcinomas hepatocelulares [3], una canti-
dad desdeñable de fluorodesoxiglucosa-6-fosfato volvía a
ser transformada en FDG por la glucosa-6-fosfatasa. Así,
la detección del flúor-18 permite hacer una cartografía
de la distribución de las zonas de acumulación de FDG
(18F) en el organismo.
PET/TC
Las últimas generaciones de cámaras PET no sólo
tienen sistemas de detección más precisos, sino que
también están acopladas a aparatos de tomografía
computarizada (TC) helicoidal multiplanar. Su aspecto
difiere poco del de una TC, y el aparato se presenta con
la forma de uno o dos anillos. Un primer paso de la
paciente durante algunos segundos por el anillo de la
PET/TC permite adquirir las imágenes tomográficas del
tronco en su totalidad. Inmediatamente después, se
efectúa un segundo paso de 20-50 minutos para la
adquisición de las imágenes PET. La TC que hoy se
practica antes de la exploración PET no es técnicamente
comparable al estudio de TC en cortes finos y con
inyección de medio de contraste, que se realiza con
fines diagnósticos. Permite identificar con mayor facili-
dad las captaciones fisiológicas de FDG por la fusión de
las imágenes PET/TC y localizar con precisión los focos
de hipercaptación anómala, lo que es primordial si se
pretende seguir un procedimiento biópsico o terapéutico
focal (Fig. 3). En el estudio de Antoch et al, a partir de
260 pacientes con distintos tumores cancerosos sólidos,
la clasificación TNM del cáncer se pudo fijar con exac-
titud en el 84% de los casos por la fusión de imágenes
PET/TC, frente al 76% a partir de una lectura separada
de las imágenes PET y TC, el 63% por la lectura de las
imágenes TC solas y el 64% por la lectura de las imáge-
nes PET solas [4].
511 keV Fotón
511 keV Fotón
Positrón
Electrón
F-18
Figura 1. Desintegración del flúor-18 (F-18). El positrón emi-
tido por el F-18 se desintegra con un electrón, lo que crea la
emisión conjunta de dos fotones de alta energía que originan la
señal de la imagen.
18F-FDG 18
F-FDG
hexocinasaglucosa-6-
fosfatasa
glucosa-6-
fosfato
isomerasa
18F-FDG-6-fosfato
Figura 2. Metabolismo de la fluorodesoxiglucosa (FDG). La
FDG penetra en la célula con los transportadores de la glucosa,
para transformarse después en FDG-6-fosfato y acumularse en la
célula.
Figura 3. Hipercap-
taciones fisiológicas de
la fluorodesoxiglucosa
(FDG). La corteza cere-
bral, los riñones y las
vías excretoras urina-
rias captan FDG de
manera constante.
También se pueden vi-
sualizar captaciones fi-
siológicas en el anillo
de Waldeyer, el cora-
zón, el músculo es-
triado y el tubo diges-
tivo.
E – 689-A-25 ¶ Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario
2 Ginecología-Obstetricia
■ Caracterización tumoral
con PET-FDG
Desde principios del siglo pasado se ha establecido
que el aumento de la glucólisis es una de las caracterís-
ticas de las células cancerosas [5]. Se ha demostrado que
la acumulación de FDG en la célula dependía del
transporte de la glucosa a través de la membrana (Glut),
de la actividad enzimática de la hexocinasa y de los
niveles de desfosforilación [6, 7]. La sobreexpresión del
transportador Glut-1, observada en la mayoría de los
cánceres [8], llevó a pensar que el factor predominante
de la regulación del metabolismo glucídico era el
transporte intracelular de la glucosa. El aumento de esos
transportadores y la sobreexpresión de sus ARN mensa-
jeros eran inducidos por los oncogenes ras y src [9].
Las células cancerosas no son las únicas en acumular
FDG de manera excesiva. En las células inflamatorias se
observó una sobreexpresión de los transportadores Glut-
1 y Glut-3 y, en consecuencia, acumulación del traza-
dor [10]. Por tanto, los focos de hipercaptación
resultantes de enfermedades infecciosas o inflamatorias
pueden provocar errores de interpretación.
Mama
Captación fisiológica de FDG
En el tejido mamario sano se observó, en compara-
ción con el tejido patológico, una captación moderada
de FDG. La densidad del tejido mamario también podía
ser la causa de un aumento de la captación de FDG.
Asimismo, la captación por el tejido mamario era mayor
en las mujeres no menopáusicas y en las menopáusicas
con tratamiento hormonal sustitutivo, que en las
menopáusicas sin este tratamiento. Las hipercaptaciones
fisiológicas tienen una intensidad muy moderada y no
dificultan la visualización de las lesiones patológicas [11],
salvo la lactancia, la cual induce una captación intensa
y difusa por la glándula mamaria [12].
Captaciones patológicas de FDG
Se ha demostrado una correlación entre la intensidad
de captación de los cánceres de mama y la histología
tumoral, el grado y los índices de proliferaciones celu-
lares. No se ha comunicado ninguna correlación con la
extensión ganglionar ni con la presencia de receptores
hormonales [13-15]. Los carcinomas lobulares invasivos
(CLI) mostraban una captación significativamente
menor que los carcinomas ductales invasivos (CDI) [13].
En el estudio de Avril et al, el 65% de los CLI no se
visualizaba con PET-FDG, frente al 23% de los CDI. Del
mismo modo, los carcinomas in situ se identificaban
con más dificultad que los carcinomas infiltrantes. Con
FDG sólo se visualizaba la mitad de los carcinomas in
situ de tamaño superior a 2 cm [16].
Algunas lesiones benignas pueden captar FDG. En la
mayoría de los casos, la intensidad de la captación era
inferior a la observada en las lesiones malignas (Fig. 4).
Las mastitis infecciosas o la inflamación secundaria a
una hemorragia intramamaria muestran hipercapta-
ción [17]. Asimismo, como causa de errores de interpre-
tación, se comunicó la presencia de focos de
hipercaptación que corresponden a fibroadenomas o a
displasias fibrosas [18].
Los estudios publicados durante los últimos 5 años
sobre la caracterización como cánceres de las lesiones
mamarias estudiadas con PET-FDG mostraron una
sensibilidad (Se) del 64-93% a la altura de lesión, una
especificidad (Sp) del 73-94%, un valor predictivo
positivo (VPP) del 81-92%, un valor predictivo negativo
(VPN) del 52-78% y una exactitud (Ex) del 70-89% [16,
19, 20]. Estos resultados dependían del tamaño de las
lesiones y del grado de sensibilidad de lectura del
examen. En el estudio de Avril et al no se detectó
ningún cáncer de un tamaño ≤5 mm (pT1a), frente al
12,5% de cánceres >5 mm e ≤10 mm (pT1b), el 62,5%
de cánceres >10 mm e ≤20 mm (pT1c), el 92% de
cánceres >20 mm e ≤50 mm (pT2) y el 100% de cánce-
res >50 mm (pT3) [16]. Las últimas cámaras PET-TC con
resoluciones espaciales del orden de los 5 mm deberían
permitir aumentar la sensibilidad de detección. Además,
D G
TDM TEP-FDG Fusión PET/TC
Transversal
Figura 4. Captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) por las lesiones mamarias. La lesión de la mama derecha (flecha verde), correspon-
diente a un adenofibroma, capta FDG de forma moderada (SUVmáx.=1,2). La lesión de la mama izquierda (flecha amarilla), correspon-
diente a un carcinoma ductal infiltrante, capta de forma intensa la FDG (SUVmáx.=3,4).
Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario ¶ E – 689-A-25
3Ginecología-Obstetricia
se están desarrollando cámaras destinadas a la explora-
ción de la mama («mamoPET»), compuestas por dos
detectores planares, que podrían mejorar aún más la
detección de lesiones pequeñas [21, 22]. Sin embargo, las
variaciones de la captación según las características
histológicas y biológicas siguen siendo un factor limita-
tivo para la detección de lesiones mamarias con FDG.
Así pues, la PET-FDG no se emplea en la actualidad para
la caracterización inicial de las lesiones mamarias.
Ovario
Captación fisiológica de FDG
Se ha demostrado que la hipercaptación ovárica en
una mujer menopáusica suele relacionarse con una
lesión neoplásica. En cambio, la hipercaptación ovárica
en la premenopausia puede ser de origen maligno o
funcional. Las hipercaptaciones ováricas se observaron
fuera de cualquier situación patológica en los días
10-25 del ciclo [23]. Sin embargo, la intensidad de la
captación era significativamente distinta: SUV medio
igual a 5,7±1,5 para las captaciones fisiológicas, frente a
9,1±4 para las captaciones patológicas [24].
Captaciones patológicas de FDG
En el estudio de Kurokawa et al, la captación de FDG
por los tumores epiteliales del ovario era correlativa a la
proliferación celular y el grado histológico, pero sobre
todo a la expresión del transportador Glut-1. La capta-
ción de FDG y la expresión del transportador mencio-
nado iban en aumento desde los tumores de malignidad
reducida hasta los tumores invasivos bien o poco
diferenciados [25]. Los adenocarcinomas mucinosos
tenían una captación moderada, que sería correlativa a
una expresión débil del transportador Glut-1 [26].
En 38 pacientes bajo sospecha de cáncer ovárico en el
estudio ecográfico, los rendimientos de la resonancia
magnética (RM) para caracterizar los tumores fueron
superiores a los de la PET-FDG: respectivamente, Se
(91%), Sp (87%) y Ex (92%) para la RM, frente a Se
(78%), Sp (87%) y Ex (82%) para la PET-FDG [27]. En el
estudio de Rieber et al, la técnica de diagnóstico por
imagen más sensible para detectar las lesiones ováricas
fue la ecografía transvaginal (Se = 92%, Sp = 59%),
mientras que la RM caracterizaba mejor las lesiones (Se
= 83%, Sp = 84%). En cambio, los rendimientos de la
PET-FDG no permitían evitar la valoración quirúrgica si
persistía alguna duda respecto a la naturaleza de la
lesión [28], sobre todo, porque tumores benignos como
algunos fibromas ováricos pueden captar FDG de
manera intensa (Fig. 5) [29].
Cuello y cuerpo uterinos
Captación fisiológica de FDG
En la premenopausia se observaron dos picos de
captación de FDG en el endometrio, el primero (SUV
medio de 5±3,2) durante las menstruaciones y el
segundo, más bajo (SUV medio de 3,7±0,9), durante la
fase ovulatoria [24]. La hipercaptación en período mens-
trual guardaría relación con la hemorragia de un endo-
telio degenerativo y necrótico, pero también con los
movimientos peristálticos del endometrio y el miome-
trio. Estos movimientos también se observaron en fase
ovulatoria [30]. El tratamiento hormonal o la anticon-
cepción oral no aumentaban la captación de FDG. Por
último, la captación de FDG era muy débil en situación
de amenorrea o de menopausia [24].
Captaciones patológicas de FDG
Las anomalías uterinas benignas o la oligomenorrea
se asociaban a una captación moderada de FDG, similar
a la de la fase ovulatoria [24]. Estas hipercaptaciones no
deberían dificultar la observación de cánceres invasivos
del cuello y del cuerpo uterinos, ya que éstos tienen una
intensidad de captación mucho más elevada, con un
SUV medio de 14,9±7,3 y 18,8±9 respectivamente
(Fig. 6) [24]. Dicha hipercaptación, al igual que en los
otros cánceres, era secundaria a una sobreexpresión del
transportador Glut-1, que no existía o apenas se obser-
vaba en las células del tejido cervical normal o los
tumores no invasivos [31].
En el estudio de Yen et al, la intensidad de captación
del tumor primitivo no era correlativa con el estadio
FIGO inicial o con la diferenciación celular [31]. Los
tumores invasivos de tamaño reducido podían ser más
difíciles de visualizar cuando estaban más cerca de la
vejiga, la cual se muestra hiperactiva debido a la elimi-
nación urinaria de FDG. Como en los cánceres ováricos
y mamarios, la PET-FDG no se indica para caracterizar
las lesiones primarias del cuello y del cuerpo del útero.
■ Valoración de la extensión
tumoral con PET-FDG
Una de las ventajas de la PET-FDG es la posibilidad de
efectuar una valoración de la extensión en todo el
cuerpo y con una sola exploración, sea cual sea el
órgano o el tejido afectado. Además, el criterio de
invasión ganglionar no se basa en el tamaño, y la
sensibilidad de detección de la extensión ganglionar es
muy a menudo superior a la del estudio de imagen
convencional. En cambio, la detección de las metástasis
cerebrales resulta difícil debido a una captación fisioló-
gica intensa por la corteza cerebral. Por esta razón, esta
prueba es menos sensible en el cerebro que la TC o la
RM. Lo mismo que en las demás técnicas de diagnóstico
por imagen in vivo, la enfermedad microscópica no se
puede detectar. Por último, la posibilidad de hipercap-
tación de lesiones benignas o de un segundo cáncer
requiere, en la medida de lo posible, una confrontación
con las otras técnicas de diagnóstico por imagen o, si se
piensa modificar la conducta terapéutica, con una
prueba histológica.
Figura 5. Paciente de 24 años explorada por un tumor del
ovario izquierdo que puede corresponder a un adenoma ovárico,
una metástasis o un tumor germinal. La concentración sérica del
CA 125 es de 288 U/ml. La PET-FDG permite visualizar una
hipercaptación moderada en la periferia de la masa ovárica, que
en realidad corresponde a un fibrotecoma (flecha amarilla), e
hipercaptaciones mediastínicas intensas y pulmonares hiliares
frente a adenopatías sarcoidóticas (flecha verde).
E – 689-A-25 ¶ Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario
4 Ginecología-Obstetricia
Cáncer de mama
La valoración de la extensión tumoral del cáncer de
mama puede dividirse en dos: la extensión ganglionar
axilar y la extensión metastásica a distancia.
El estado ganglionar axilar influye en el pronóstico y
en la conducta terapéutica. El vaciamiento axilar fue
durante mucho tiempo la única manera de valorar el
compromiso ganglionar. La morbilidad de este procedi-
miento y el bajo porcentaje de lesión ganglionar en los
estadios precoces del cáncer de mama llevaron a buscar
otras técnicas de exploración menos o nada invasivas.
La técnica del ganglio centinela puede indicarse de
rutina para los cánceres cuyo eje mayor mide menos de
2 cm y si no existe una adenopatía palpable. Las metás-
tasis ganglionares se presentaban en este grupo de
pacientes con una frecuencia de alrededor del 30% [32].
La evaluación de los rendimientos de la PET-FDG en
esta subpoblación de pacientes reveló una Se demasiado
baja (de alrededor del 20% en el estudio de los autores
de este artículo y en el de Fehr et al) como para poder
prescindir de la exploración quirúrgica de la fosa axi-
lar [33, 34]. En los cánceres localmente avanzados, el
riesgo de metástasis ganglionares axilares y a distancia
es más elevado. Danforth et al mostraron que los
rendimientos de la PET-FDG para detectar la extensión
axilar aumentaban según el estadio de la enferme-
dad [35]. El alto valor predictivo positivo de metástasis
ganglionares de la hipercaptación intensa o de la
presencia de focos múltiples, del 90 y el 83% respecti-
vamente [36], permitía una mejor valoración si la explo-
ración quirúrgica no era posible, o una valoración
diferida en caso de quimioterapia neoadyuvante (Fig. 7).
La extensión metastásica a distancia era detectada por
la PET-FDG con una sensibilidad superior a la del
estudio de imagen convencional, sobre todo para las a
menudo ignoradas metástasis ganglionares mediastínicas
y mamarias internas [37, 38]. También se identificaban
con facilidad las metástasis hepáticas [39]. Además, las
dificultades diagnósticas de las modalidades de estudio
de imagen anatómico para algunos angiomas hepáticos
o hiperplasias nodulares focales podían resolverse con la
PET-FDG, en la que esas lesiones no suelen mostrar
hipercaptación [40]. La sensibilidad de la PET-FDG para la
detección de las lesiones óseas sería menor que para las
metástasis de los demás órganos [41]. Aun así, de manera
global, se mantenía equivalente o superior a la de la
gammagrafía ósea, y la especificidad era superior
(Fig. 8) [42, 43]. La PET-FDG podía resultar insuficiente
para la detección de las lesiones osteoblásticas [44, 45]. La
captación débil de FDG en este tipo de lesión podría
obedecer a la paucicelularidad. Estos resultados indica-
ban que la gammagrafía ósea y la PET-FDG no podían
sustituirse entre sí para la detección de las metástasis
óseas.
En el estudio prospectivo de Van der Hoeven et al, la
PET-FDG revelaba focos de hipercaptación sospechosos
de metástasis en 10/48 pacientes que se encontraban en
condiciones de recibir quimioterapia neoadyuvante por
un cáncer localmente avanzado, y en las que la valora-
ción convencional no había mostrado metástasis. La
exploración fue la causa de una modificación terapéu-
tica en el 8% de las pacientes [46]. En el estudio de
Schirrmeister et al sobre 117 pacientes con lesiones
mamarias de tamaño reducido (2,3 cm en promedio),
las cuatro pacientes metastásicas según el estudio de
imagen convencional fueron identificadas del mismo
modo con PET-FDG. La exploración también reveló
metástasis en tres pacientes adicionales, o sea, un
aumento del estadio de la enfermedad para la PET en el
3% de las pacientes [20].
Cáncer de ovario
Uno de los principales problemas del cáncer ovárico
reside en el hecho de que muchas pacientes presentan
un estadio avanzado en el momento del diagnóstico. La
difusión del cáncer, sobre todo extrapélvica, reduce las
posibilidades de supervivencia, al igual que una exéresis
Figura 6. Captaciones uterinas de fluorodesoxiglucosa (FDG). En fase menstrual, se observa una hipercaptación moderada (SUV-
máx.=3,7) de FDG en el centro de la cavidad uterina (flecha verde). En cambio, los cánceres invasivos del cuello uterino muestran una
hipercaptación intensa (SUVmáx.=9) de FDG (flecha amarilla).
Figura 7. Valoración de la extensión con PET-FDG en una
paciente de 38 años sometida a control por un carcinoma ductal
invasivo con un diámetro clínico de 40 mm en la mama izquierda
y con un ganglio axilar palpable. La PET-FDG revela una hiper-
captación intensa por el tumor mamario (SUVmáx.=8) (flecha
verde) y 3 focos axilares de hipercaptación (flechas amarillas) en
favor de una extensión ganglionar.
La lesión ganglionar fue confirmada histológicamente.
Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario ¶ E – 689-A-25
5Ginecología-Obstetricia
quirúrgica macroscópicamente incompleta. La valora-
ción preterapéutica de la extensión tumoral puede
influir en la conducta clínica y quirúrgica.
A partir de una serie reducida de pacientes con siete
cánceres de estadio III, tres de estadio II y cinco de
estadio I, la TC permitió valorar la extensión de la
enfermedad en el 53% de las pacientes, frente al 87%
cuando la valoración se efectuó según los datos de la TC
y la PET-FDG. Los autores señalaban que la práctica de
TC en cortes gruesos de 1 cm no era óptima y que la
estadificación mejoraba, principalmente, respecto a las
lesiones extrapélvicas. Con TC sola, las lesiones pélvicas
se identificaban con una Ex del 79%, frente al 81% con
asociación de TC y PET-FDG, mientras que las lesiones
extrapélvicas se identificaban con una Ex del 85%
mediante TC sola, frente al 93% con la asociación de
TC y PET-FDG [47]. El principal interés de la PET para la
valoración de la extensión sería, al igual que en el
cáncer de mama, la búsqueda de metástasis a distancia
en los cánceres de estadio avanzado.
Cáncer de cuello y de cuerpo
del útero
La valoración de la extensión local del tumor sigue
siendo patrimonio de la RM con una Ex del 84-96%
para la extensión parametrial, frente al 55-80% para la
TC [48]. La PET-FDG no posee interés a la hora de valorar
la extensión proximal. Además, las captaciones endo-
metriales, que se encuentran adyacentes a la captación
del tumor cervical, no guardaban una relación obligato-
ria con la extensión tumoral [24]. En cambio, puede
cumplir una función esencial para la valoración de la
invasión tumoral ganglionar, que condiciona el trata-
miento y la supervivencia y en la que el estudio de
imagen morfológico ha mostrado escaso
rendimiento [49].
En las formas precoces de los cánceres de cuello y de
cuerpo del útero, el riesgo de invasión ganglionar es
bajo y, en tal situación, la detección del ganglio centi-
nela sería una alternativa al vaciamiento [50]. Sin
embargo, este método se encuentra en curso de evalua-
ción. La linfadenectomía sigue siendo el mejor método
para valorar la invasión ganglionar y en muchos casos
se recomienda el vaciamiento pélvico [51, 52]. Sin
embargo, este método no carece de morbilidad y a veces
la estrategia terapéutica no justifica la cirugía como
primera elección. Lo mismo ocurre con la linfadenecto-
mía paraaórtica, mientras que la incidencia de las
metástasis ganglionares paraaórticas no era despreciable,
del 16 y el 25% para los estadios II y III en el estudio
de Berman et al [53]. La invasión ganglionar pélvica fue
correctamente valorada en los estudios de Park et al y
de Reinhardt et al [48, 54] con PET-FDG en el 78 y el 97%
de los casos, y con RM en el 67 y el 80%. Sin embargo,
la sensibilidad de detección disminuía si las metástasis
medían menos de 1 cm [55, 56]. En una serie de
50 pacientes con estadio avanzado de cáncer de cuello
uterino y sin extensión abdominal en TC, la Se de
detección metastásica de los ganglios paraaórticos con
PET-FDG era del 86%, la Sp del 94% y la Ex del 92% [57].
Grigsby et al demostraron que la detección de metásta-
sis ganglionares paraaórticas mediante PET-FDG tenía
valor pronóstico. Después de un tratamiento con radio
y quimioterapia, la supervivencia sin recidiva a los
2 años era del 64% en ausencia de lesión paraaórtica
visible en TC y PET-FDG, del 18% en caso de lesión
paraaórtica visible sólo en PET-FDG, y del 14% en caso
de lesión paraaórtica visible en TC y PET-FDG [58].
Para los cánceres de cuello uterino, en el estudio de
Horowitz et al se comunica una Se de detección de la
extensión ganglionar pélvica y abdominal del 67% y
una especificidad del 94% [59].
A menudo también se subestima la lesión de los
ganglios supraclaviculares. Entre 186 pacientes con un
cáncer primitivo del cuello y sin adenopatía palpable en
la región supraclavicular, la PET-FDG mostró 14 focos
supraclaviculares de hipercaptación que, en todos los
casos, correspondían a metástasis demostradas luego
histológicamente. Las metástasis supraclaviculares se
observaron en el 40% (14/35) de las pacientes que
tenían captaciones paraaórticas, el 4% (4/103) de los
estadios IB2 y IIB, el 15% (7/47) de los estadios IIIB y el
43% (3/7) de los estadios IVB [60].
■ Detección de la recidiva
tumoral con PET-FDG
Ante la recidiva de un cáncer, hoy en día pueden
indicarse diversos tratamientos específicos o generales.
El control de la enfermedad, o incluso su curación, sólo
es posible si se detecta la recidiva de forma precoz y si
la valoración de la extensión de la enfermedad es lo más
exacta posible. La contribución de la PET-FDG en ambos
aspectos es primordial. Además, según el estudio de
Eubank et al, la valoración metabólica permitiría en
muchos casos evitar las transformaciones posterapéuti-
cas que dificultan la interpretación de los estudios
radiológicos [61]. Tener en cuenta sus resultados influye
de forma nada despreciable en la estrategia terapéutica,
como lo demuestran las publicaciones recientes que se
mencionan más adelante. Sin embargo, sigue siendo
importante comparar los datos de la PET con los de las
demás modalidades del estudio de imagen y con el
contexto clínico, sobre todo cuando cabe la posibilidad
de que se trate de focos de hipercaptación de origen
inflamatorio y si piensa indicarse un tratamiento
dirigido.
Cáncer de mama
Nemoto et al revelaron que el riesgo de recidiva del
cáncer de mama era mayor cuanto más extendida estaba
Fusión
Transversal
Figura 8. Paciente de 32 años explorada por un cáncer local-
mente avanzado de la mama izquierda y con un ganglio axilar
palpable. La PET-FDG revela una hipercaptación a la altura del
tumor mamario izquierdo (flecha roja), una hipercaptación axilar
izquierda en favor de una extensión ganglionar (flecha verde) y
un foco de hipercaptación ósea en favor de una metástasis ósea,
que en la imagen de TC se proyecta sobre una zona osteolítica
(flechas amarillas).
E – 689-A-25 ¶ Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario
6 Ginecología-Obstetricia
la enfermedad en el momento del diagnóstico [62]. La
determinación sérica de marcadores tumorales como el
CA 15-3 o el ACE puede formar parte de los estudios de
control del cáncer de mama. Según el estudio de Given
et al, el aumento de la concentración sérica del CA
15-3 permitía predecir la recidiva visceral con una Se del
68% y un intervalo medio de 10 meses antes de la
revelación de la recidiva, la recidiva ósea con una Se del
69% y un intervalo medio de 8,25 meses, y la recidiva
local con una Se del 23% [63]. Durante el intervalo, en
el que sólo está aumentada la concentración sérica de
los marcadores tumorales cuando el estudio de imagen
morfológico se mantiene normal o dudoso, la PET-FDG
puede ayudar a localizar uno o más sitios de recidiva. La
Se era del 90 y del 92%, y el VPP del 86 y del 89% en
nuestro estudio y en el de Suarez et al. La Sp era del
73 y del 75%, y el VPN del 80 y del 82% [64, 65]. Lon-
neux recomendaba esta prueba como primera elección
frente a la elevación de la concentración sérica de los
marcadores tumorales (Fig. 9) [66]. Sin embargo, este
procedimiento exige una evaluación en el aspecto
medicoeconómico y sobre la pertinencia de las decisio-
nes adoptadas.
Cuando la recidiva está demostrada, es importante
conocer su extensión para adaptar mejor el tratamiento
en función de la cantidad de sitios de recidiva y de los
órganos afectados (Fig. 10). La recidiva local se ha
evaluado en pocos estudios. En el estudio reciente de
Goerres et al, no se observó una diferencia significativa
entre los resultados de la PET-FDG y de la RM respecto
a la detección de las recidivas locorregionales. La Se de
la PET fue del 100% y la de la RM, del 79%. La Sp fue
del 72% frente al 94%. Las lesiones inflamatorias eran
motivo de errores de interpretación en PET y en RM. En
5 de 32 pacientes (15%), la PET permitió detectar
metástasis a distancia del campo de exploración de la
RM [67]. En una serie de 175 pacientes con recidiva local,
Van Oost et al demostraron que las metástasis se visua-
lizaban con un estudio convencional en el momento
del diagnóstico en el 16%, y que se hacían visibles
dentro de los 18 meses posteriores al diagnóstico de
recidiva local en el 24%. Llegaron a la conclusión de
que la sensibilidad del estudio de imagen convencional
era demasiado débil para detectar las metástasis. Dado
que la conducta terapéutica y el pronóstico eran distin-
tos en las pacientes metastásicas, y en vista de los
Figura 9. Sospecha de recidiva oculta
de un carcinoma mucinoso de la mama
izquierda ante un aumento aislado de la
concentración sérica del CA 15-3 (TC
toracoabdominopélvica: sin imágenes
sospechosas; mamografía derecha: nor-
mal) 6 años después de una recidiva lo-
cal. La PET-FDG muestra hipercaptacio-
nes en favor de una recidiva ganglionar
mamaria interna izquierda (flechas ver-
des) y paramamaria derecha (flecha
amarilla). A instancia de los resultados de
la PET-FDG, se indica tratamiento mé-
dico y radioterapia.
Figura 10. PET-FDG efectuada para la valoración de la extensión de una recidiva ósea a priori aislada. La gammagrafía ósea muestra una
hipercaptación patológica en L5 y otra no significativa en la articulación costovertebral de la 12.a
vértebra dorsal. La TC centrada en
L5 muestra un aspecto roído y osteolítico de L5, y las radiografías de tórax, pelvis, articulaciones sacroilíacas y columna lumbar sólo muestran
un aspecto de condensación de L5. La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones en favor de múltiples lesiones óseas secundarias.
Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario ¶ E – 689-A-25
7Ginecología-Obstetricia
resultados de la PET, estimaban que esta prueba habría
permitido visualizar las metástasis en el momento del
diagnóstico de recidiva local, mientras que la valoración
de la extensión convencional resultaba negativa. Así
pues, la PET permitiría seleccionar mejor a las pacientes
aptas para un tratamiento curativo [68]. En ese sentido
van los resultados del estudio retrospectivo de Gallo-
witsch et al, en el que se confronta la PET-FDG con la
exploración convencional. En una serie de 62 pacientes,
la Se de detección de recidiva con PET-FDG, la Sp, el
VPP y el VPN eran respectivamente del 97, 82, 87 y
96%, frente al 84, 60, 73 y 75% para el estudio de
imagen morfológico con inclusión de mamografía,
ecografía, TC, RM, radiografía y gammagrafía ósea [69].
Esta sensibilidad de detección ejerce influencia sobre
la conducta terapéutica. En nuestro estudio, los resulta-
dos de la exploración con FDG en 75 pacientes sospe-
chosas de recidiva a partir de los datos clínicos,
analíticos o radiológicos, indujeron cambios en la
conducta en el 44% de los casos. En tres cuartos de los
casos, las modificaciones eran considerables (cambios de
tratamiento, sustitución de control por tratamiento y al
contrario) [64]. Las modificaciones de la conducta tera-
péutica eran pertinentes en el 93% de los casos. Eubank
et al confirmaron el efecto de la PET-FDG en
125 pacientes sometidas a control por recidiva o a
tratamiento por una enfermedad metastásica, con un
cambio en la conducta terapéutica en el 32% de ellas.
La influencia de la PET-FDG era especialmente conside-
rable en pacientes que a priori tenían recidiva local y en
caso de evaluación terapéutica [37].
Cáncer de ovario
Zang et al demostraron que cuando una recidiva se
detectaba tras un período de remisión de por lo menos
6-12 meses, una nueva intervención quirúrgica con
exéresis de todas las lesiones visibles prolongaba el
tiempo de supervivencia posterapéutica [70]. Por tanto,
resulta primordial detectar de forma precoz las recidivas
para poder intervenir cuando la masa tumoral es débil
y resecable. Dado que la sensibilidad de detección de la
PET-FDG, al igual que en las demás situaciones clínicas,
suele ser más elevada que la del estudio de imagen
convencional [71], la PET-FDG se usó frente al aumento
de la concentración sérica del CA 125 con una valora-
ción negativa o equívoca del estudio de imagen
(Fig. 11). En estas circunstancias, la prueba permitió
detectar la recidiva con una Se del 82-95% y una Sp del
71-87% en los estudios de Bristow, Chang y Nanni
(Fig. 12) [72-74]. Menzel et al recomendaban efectuar una
PET-FDG cuando la concentración sérica del CA 125 era
Figura 11. Sospecha de recidiva oculta de un cáncer de ovario. La aparición de dolor en el flanco derecho llevó a practicar una valoración
que reveló una dilatación pielocalicial derecha sin obstrucción visible. La concentración sérica del CA 125 ha aumentado de 6 a 20 UI/ml de
manera reciente. La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones en favor de una recidiva ganglionar paraaórtica izquierda, ilíaca izquierda
y del promontorio (flechas amarillas). Como consecuencia de los resultados de la PET-FDG, se indicó quimioterapia.
Figura 12. Antecedente de cáncer de ovario, estadio IIIC, en remisión completa después del tratamiento inicial. Aumento de la
concentración sérica del CA 125. La TC no revela ninguna anomalía en favor de una recidiva. La PET-FDG permite visualizar dos focos de
hipercaptación en favor de una recidiva peritoneal en el espacio parietocólico izquierdo (flechas amarillas). Como consecuencia de los
resultados de la PET-FDG, se indicó quimioterapia.
E – 689-A-25 ¶ Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario
8 Ginecología-Obstetricia
de alrededor de 30 UI/ml, umbral a partir del cual la
prueba mostraba el mayor rendimiento [75]. Sin
embargo, estos resultados alentadores deben matizarse.
En la mayoría de los casos se referían a la detección de
lesiones de más de 1 cm (2,3 cm en promedio) en el
estudio de Bristow et al [73]. Sobre una serie de
16 pacientes, Pannu et al comunicaron la detección con
PET-FDG de la totalidad de las metástasis ganglionares,
del 50% de las lesiones peritoneales de más de 1 cm y
de sólo el 23% de las lesiones peritoneales inferiores a
1 cm [76]. En 14 pacientes, la recidiva detectada con PET-
FDG y localizada a priori en los ganglios retroperitonea-
les fue verificada en la intervención quirúrgica. La
confirmación histológica de la recidiva se hizo en todas
las pacientes, en una de ellas localizada en el sigmoides
y en dos en el sector ganglionar y extraganglionar. De
143 ganglios resecados, 59 eran metastásicos. La sensi-
bilidad de detección de la PET por sitio era sólo del
41%, pero el VPP fue elevado (83%) [77]. A pesar del
defecto de sensibilidad para las lesiones de tamaño
reducido, difíciles de visualizar fueran cuales fueran las
modalidades del estudio de imagen, la PET-FDG puede
recomendarse para el control de los cánceres de ovario
y, según Bristow et al, permitirían seleccionar mejor a
las pacientes que pueden someterse a una citorreduc-
ción quirúrgica (Fig. 13) [73]. En comparación con el
estudio de imagen convencional, la PET indujo una
modificación en el tratamiento intermodalidad en el
63% de los casos, y un cambio intramodalidad en el 7%
de las 43 pacientes bajo sospecha de recidiva en el
estudio de Ruiz-Hernandes et al [78]. En un estudio
anterior, Nakamato et al observaron una influencia
clara, aunque menor que en el estudio precedente, y
una modificación en el 25% de los casos [79].
Cáncer de cuello y de cuerpo
del útero
Además de las dos circunstancias habituales en que
está indicada la PET-FDG, es decir, el aumento aislado
de los marcadores tumorales o la reestadificación de una
recidiva supuesta o probada, esta exploración se evaluó
para el control sistemático de los cánceres de cuello del
útero. Así, en un estudio de Unger et al, fue posible
diagnosticar la recidiva con una Se del 80% y una Sp del
100% [80]. En el estudio retrospectivo de Ryu et al sobre
249 pacientes con alto riesgo de recidiva, la Se de
detección de la PET-FDG fue del 90% y la Sp del 76%
cuando los datos clínicos, analíticos y radiológicos no
permitían sospechar ninguna recidiva. En cambio, el
VPP sólo fue del 35% [81]. Este bajo valor predictivo
puede seguir a la visualización de hipercaptaciones
fisiológicas, interpretadas de forma errónea como sitios
de recidiva porque la cámara PET no estaba acoplada a
la TC, pero también al hallazgo de lesiones inflamato-
rias e infecciosas o de un segundo cáncer en esta
conducta de vigilancia.
La recidiva del cáncer cervical puede sospecharse
cuando la concentración sérica del carcinoma epider-
moide (CE) está aumentada. En general, tal aumento
precedía en 6 meses la detección de la recidiva [82].
Chang et al evaluaron los resultados de la PET-FDG en
27 pacientes que tenían una concentración sérica de CE
≥2 ng/ml en dos ocasiones, y por lo menos con 2 sema-
nas de intervalo, con exploración física y valoración
radiológica normales. La Se de detección fue del 94%, la
Sp del 78%, el VPP del 89%, el VPN del 88% y la Ex del
89%. Después de tratamiento, la mediana de supervi-
vencia, desde el hallazgo del aumento de la concentra-
ción sérica del trazador, era de 22 meses y
significativamente superior a la de un grupo control
(12,7 meses) de pacientes controladas por un incre-
mento de la concentración sérica del CE y sin
PET-FDG [83].
En el estudio de Unger et al [80], ante la sospecha de
recidiva en pacientes sintomáticas, la Se de detección
era del 100%, la Sp del 86%, el VPP del 93% y el VPN
del 100%. En el estudio de Park et al [84], la Se de la PET-
FDG también era del 100%, la SP del 94% y la Ex del
97%, frente al 78, el 83 y el 80% para la TC (Figs. 14
y 15).
La detección de las lesiones metastásicas y de las
recidivas podría mejorar si se prolongara el intervalo
entre la inyección de la FDG y la adquisición de las
imágenes, tal como sugieren los resultados de Yen et al.
Según estos autores, la Se de detección había aumentado
en un 12% (del 79 al 91%) con una adquisición de
imágenes a las 3 horas de la inyección en lugar de a los
40 minutos [85].
El efecto de la PET-FDG en la conducta terapéutica
para esta indicación también es importante. Yen et al
seleccionaron un grupo de pacientes en las que sospe-
chó recidiva (n = 55), ya fuera por el aumento de la
concentración sérica del CE o del ACE, o por anomalías
en el estudio de imagen convencional. Todas se encon-
traban a priori aptas para recibir tratamiento curativo.
Figura 13. PET-FDG efectuada para la
valoración de la extensión de una reci-
diva de un cáncer de ovario (CA 125 =
75 UI/ml; TC abdominopélvica: nódulo
en el fondo de saco vaginal). La explora-
ción permite visualizar varios focos de
hipercaptación en favor de una recidiva
peritoneal multifocal abdominal y pél-
vica (flechas amarillas).
Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario ¶ E – 689-A-25
9Ginecología-Obstetricia
Los resultados de la PET-FDG se confrontaron con los
datos histológicos y/o el estudio de imagen y/o el
control. La Se de detección por sitio (hueso, hígado,
pulmón, etc.) era del 89%, la Sp del 98%, el VPP del
91%, el VPN del 98% y la Ex del 97%. El tratamiento
previsto al principio fue modificado en 36 pacientes
(65,5%). En 9 pacientes (25%), el tratamiento curativo
previsto se modificó cambiando los campos de radiote-
rapia o la modalidad de tratamiento. Para las 27 pacien-
tes restantes (75%), tras la exploración PET-FDG se
escogió un tratamiento paliativo [86].
Respecto al cáncer de cuerpo uterino, se han publi-
cado pocos estudios. Los primeros llevan a pensar que
la PET-FDG podría ser útil para el seguimiento y la
búsqueda de recidiva. La exploración efectuada por
sospecha de recidiva (el 68% de los casos) o en el marco
del control sistemático (el 32% de los casos) tenía una
Se del 96% y una Sp del 78%. El 36% de las pacientes
en las que se confirmó la recidiva sufrió una modifica-
ción terapéutica debido a la detección de metástasis
suplementarias mediante PET-FDG, según el estudio de
Belhocine et al [87].
■ Valor pronóstico
y evaluación de la eficacia
terapéutica
La evaluación de la respuesta al tratamiento es un
desafío considerable. De ella depende la continuación o
la interrupción de un tratamiento que a menudo causa
serios efectos secundarios. En muchas situaciones, la
eficacia de un tratamiento sólo puede medirse por
métodos indirectos como la exploración física (de pobre
rendimiento) o el estudio de imagen convencional,
cuyas modificaciones se observan a menudo de forma
tardía. La evaluación terapéutica precoz con PET-FDG es
motivo de estudios cada vez más numerosos. Este
enfoque metabólico permitiría apreciar más temprano la
eficacia de un tratamiento. Evidentemente, dado que la
enfermedad microscópica no es detectable, la PET-FDG
no permite predecir la respuesta histológica en su
totalidad. Más bien haría posible la distinción precoz
entre las pacientes que responden al tratamiento y las
que no lo hacen. Tal indicación se encuentra en curso
de validación para estos cánceres.
Cáncer de mama
La intensidad de captación de la FDG por parte del
cáncer de mama sería un factor pronóstico [88, 89]. En el
estudio de Inoué et al, una captación intensa antes del
tratamiento y con un SUV superior a 4 se asociaba a un
índice de supervivencia en 5 años sin recidiva del 75%,
frente al 95% cuando el tumor tenía un SUV inferior a
4 [89]. Los resultados de Mankoff et al aludían al hecho
de que una extracción glucídica baja, valorada respecto
al cociente metabolismo glucídico/volumen sanguíneo,
era un factor predictivo de la respuesta completa
macroscópica tras quimioterapia [90]. Además, la varia-
ción rápida de la captación del FDG por los tumores,
tras uno o dos ciclos de quimioterapia, permitiría
predecir la respuesta al final del tratamiento. Es lo que
han comprobado Dose Schwarz et al en 11 pacientes
afectadas por cáncer metastásico de la mama. En este
sentido, la disminución del SUV de las lesiones cance-
rosas era significativamente distinto tras dos ciclos de
quimioterapia entre las que respondían al tratamiento y
las que no lo hacían [91]. En los estudios de Schelling y
de Smith se demostró, a partir de una cantidad reducida
de pacientes, que la PET-FDG permitía, tras una cura
con quimioterapia neoadyuvante, identificar de manera
precoz los casos de respuestas histológicas macroscópicas
con una exactitud respectiva del 79 y el 88% [92, 93]. En
comparación con la RM, la PET-FDG permitía distinguir
mejor a las pacientes con respuesta histológica de las
que carecían de ésta con una Se del 83%, mientras que
Figura 14. PET-FDG efectuada para la valoración de la exten-
sión de una recidiva de un cáncer de cuello uterino (RM: nódulo
subperitoneal de 16 mm, responsable de una dilatación de las
cavidades pielocaliciales del riñón izquierdo; colocación de una
sonda JJ). La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones en
favor de una recidiva bifocal pararrectal derecha y periureteral
izquierda (flecha amarilla). Las captaciones cervicales bajas y
torácicas superiores son de índole fisiológica y corresponden al
tejido adiposo pardo (flecha azul). En la intervención quirúrgica
se confirmaron los dos sitios de recidiva.
Figura 15. PET-FDG efectuada para la valoración de la exten-
sión de una recidiva de un cáncer de cuello uterino clasificado
como T2N1M0 y tratado con radioquimioterapia e histerectomía
(TC practicada 3 meses antes de la PET: vaciamiento ganglionar
mesentérico y retroperitoneal con dos ganglios lateroaórticos
>1 cm). La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones en favor
de una recidiva tumoral ganglionar cervical, mediastínica, ma-
maria interna, abdominopélvica, pleural y peritoneal. La TC
torácica practicada después de la PET permitirá visualizar gan-
glios inespecíficos mediastínicos y mamarios internos de menos
de 1 cm.
.
E – 689-A-25 ¶ Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario
10 Ginecología-Obstetricia
la RM proporcionaría informaciones de la extensión de
la enfermedad residual macroscópica con una exactitud
del 90% para las pacientes que respondían en PET
(Fig. 16) [94]. Después del tratamiento, la PET-FDG
también tendría un valor pronóstico. En una serie de
61 pacientes, la falta de hipercaptación patológica de
FDG después del tratamiento de un cáncer de mama era
correlativa de modo significativo con una mejor super-
vivencia sin recidiva [95].
La eficacia temprana de la hormonoterapia también
podría ser evaluada con PET-FDG. Tras 7-10 días de
tratamiento con tamoxifeno, el aumento de la captación
de la FDG por las lesiones era correlativo con una buena
respuesta terapéutica [96]. Esta característica de las
lesiones guardaría relación con el efecto agonista precoz
del tratamiento sobre los receptores de los estrógenos y
con un aumento del consumo de glucosa como indicio
de la funcionalidad de los receptores.
Otra aplicación de la PET-FDG podría ser la evalua-
ción de la respuesta de las metástasis óseas al trata-
miento. Esto sería difícilmente evaluable con el estudio
de imagen convencional, incluidas la gammagrafía ósea
y la RM, ya que dichos métodos detectan la reacción
ósea adyacente al tumor [97-99]. Stafford et al señalaron
que era posible medir de manera cuantitativa con PET-
FDG la respuesta de las metástasis óseas al tratamiento,
revelando una alta correlación entre las modificaciones
del SUV y la respuesta al tratamiento en función del
estudio de imagen convencional, los marcadores tumo-
rales y la clínica [100].
Cáncer de ovario
La práctica de la cirugía como segunda elección es
motivo de controversia. Según el estudio de Sijmons y
Heintz [101], el 35% de las pacientes sin lesión macros-
cópica o microscópica en la laparotomía de reexplora-
ción ha desarrollado una recidiva dentro del año
siguiente a la intervención quirúrgica. De hecho, la
valoración exacta de la enfermedad residual en el
transcurso de esta intervención puede ser difícil debido
a las modificaciones secundarias a la primera interven-
ción quirúrgica, y a que pueden quedar en su sitio
lesiones de tamaño reducido e invisibles para el ciru-
jano. Además, no permite valorar la presencia de metás-
tasis a distancia. La PET-FDG, que tiene la ventaja de no
ser una técnica invasiva, fue en consecuencia evaluada
para detectar la enfermedad residual con esta segunda
intervención. En comparación con los resultados histo-
lógicos, los rendimientos de la PET-FDG/TC por lesiones
eran los siguientes en la serie de Sironi et al: Se = 78%,
Sp = 75%, Ex = 77%, VPP = 89%, VPN = 57%. La tota-
lidad de las lesiones no visibles en PET tenía un tamaño
inferior o igual a 5 mm en su mayor diámetro [102]. Este
defecto de detección de las lesiones de tamaño reducido
se observó en el estudio de Rose et al, en el que no se
detectó ninguna lesión inferior a 1 cm [103]. En cambio,
Sironi et al mostraron una exactitud del 90% de detec-
ción para las lesiones de más de 1 cm de diámetro.
Respecto a las pacientes, los rendimientos eran éstos: Se
= 53%, Sp = 86%, Ex = 68%, VPP = 82%, VPN = 60%.
Sin embargo, en 2 pacientes se había modificado la
conducta terapéutica tras la cirugía de reevaluación, a
raíz de la detección con PET de metástasis a distan-
cia [102]. De ello resulta que la PET-FDG permite detectar
lesiones superiores a 1 cm con una sensibilidad elevada.
Por esta razón, puede orientar la intervención quirúrgica
al precisar la localización de las lesiones, pero no
permite valorar la enfermedad residual microscópica.
Kim et al despertaron el interés de la PET-FDG para los
cánceres localmente avanzados con un riesgo elevado de
recidiva. En su estudio con 55 pacientes, de las cuales el
93% se encontraba en estadio III y IV, la detección de
una recidiva con cirugía o PET fue seguida de quimio-
terapia. La supervivencia sin progresión de la enferme-
dad y la supervivencia sin recidiva no eran
significativamente distintas entre el grupo de pacientes
evaluadas con PET tras cirugía y quimioterapia como
primera elección (28,8±12,7 meses) y el grupo de
pacientes reevaluadas con cirugía (30,6±13,7 meses)
(p = 0,29). Lo mismo ocurría con la supervivencia sin
recidiva tras una exploración negativa con PET
(40,5±11,6 meses) o una laparotomía negativa
(48,6±12,1 meses) (p = 0,12). En esta situación clínica,
los resultados incitaban a sustituir los procedimientos
invasivos por la PET-FDG [104]. Zimmy et al también
encontraron en su estudio un valor pronóstico de la
PET-FDG en el marco de la vigilancia o en caso de
sospecha de recidiva. La positividad de la prueba se
asociaba a una mediana de supervivencia sin recidiva de
6 meses, frente a 20 meses si el resultado era
negativo [105].
Cáncer de cuello y de cuerpo
del útero
En pocos estudios se evaluó la eficacia de la quimio-
terapia en los cánceres de cuello uterino. El estudio
preliminar de Yoshida et al mostró una mejor correla-
ción entre la variación de la captación por las lesiones
con PET-FDG tras dos ciclos de quimioterapia neoadyu-
vante y la baja respuesta histológica, en relación con la
disminución del tamaño de las lesiones en RM después
de dos ciclos [106].
De hecho, la gran mayoría de los estudios se ha
referido a las modificaciones del tratamiento, en especial
de la radioterapia, en función de los datos de la PET-
FDG y la repercusión sobre la supervivencia de las
pacientes. El equipo de Tsai et al efectuaba PET-FDG a
Figura 16. Control con PET-FDG y RM de un carcinoma ductal
invasivo en mama derecha, de 50 mm de diámetro máximo
(SBRII, Ki67 = 30%) y sometido a quimioterapia neoadyuvante.
La PET-FDG y la RM se efectúan antes del tratamiento, tras una
cura y después de cuatro curas con doxorrubicina y ciclofosfa-
mida, después de las cuatro curas precedentes y una cura de
docetaxel, y después de cuatro curas de doxorrubicina y ciclo-
fosfamida y cuatro curas de docetaxel. La curva rosa representa la
variación en porcentaje del diámetro máximo del tumor mama-
rio visible en RM, y la curva azul la variación en porcentaje del
SUV máx. del tumor en PET-FDG. Al final del tratamiento ha
desaparecido la hipercaptación patológica (flecha amarilla) de
FDG en la mama derecha. El estudio anatomopatológico posqui-
rúrgico revela un resto tumoral de 28 mm con aspecto de
carcinoma ductal invasivo en forma de células tumorales aisladas
en un estroma fibroso e inflamatorio.
.
.
Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario ¶ E – 689-A-25
11Ginecología-Obstetricia
las pacientes que tenían ganglios pélvicos de más de
1 cm en TC o en RM. Los campos de irradiación eran
modificados si en PET-FDG se detectaba una extensión
ganglionar paraaórtica [107]. En cambio, Grigsby et al
recomendaban hacer de forma sistemática una PET-
FDG para valorar la extensión de los cánceres de cuello
cuando se escogía la radioterapia como primera elec-
ción, y no efectuar quimioterapia concomitante si la
exploración no mostraba una extensión ganglionar. En
este sentido, a partir de una serie de 65 pacientes (11 de
estadio IB2, 37 de estadio IIB y 17 de estadio IIIB) con
una PET-FDG negativa en las áreas ganglionares, la
supervivencia era idéntica para las pacientes tratadas
con radioterapia sola (supervivencia global en 5 años =
85%) o con radioterapia y quimioterapia con cisplatino
semanal (supervivencia global en 5 años = 81%). Los
sitios de recidiva eran idénticos para los dos grupos de
pacientes [108]. Además, la adaptación de la radioterapia
en función de los resultados de la PET (positiva o
negativa) en las áreas ganglionares permitiría, según los
mismos autores, el control local de la enfermedad [109].
La evolución de la captación después de tratamiento
local con radioterapia o braquiterapia, con o sin asocia-
ción de quimioterapia, era predictiva de la superviven-
cia. La supervivencia en 5 años, dependiente de la
enfermedad, era del 80% cuando la PET-FDG postrata-
miento resultaba negativa, del 32% si persistía una
hipercaptación en las zonas irradiadas, y del 0% cuando,
después del tratamiento, los focos de hipercaptación
aparecían a distancia de las zonas irradiadas [110].
■ Conclusión
La detección de la recidiva tumoral con PET-FDG en
los cánceres de la mujer sería en la actualidad la indica-
ción mejor documentada. Los primeros estudios de
impacto hacen pensar que esta exploración podría
convertirse en factor de decisión para determinar la
conducta terapéutica. La PET-FDG también se puede
indicar para la evaluación de extensión de los cánceres
localmente avanzados, en los que el riesgo de metástasis
no es despreciable. Aún hay que realizar estudios
prospectivos de coste/eficacia que permitan fijar el
momento más pertinente para efectuar la PET-FDG ante
un aumento de los marcadores tumorales o en relación
a las demás técnicas de diagnóstico por imagen. Por
último, esta prueba, en curso de evaluación en lo que se
refiere al seguimiento terapéutico, debería ocupar un
lugar cada vez más significativo en esta indicación.
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D. Grahek (dany.grahek@club-internet.fr).
Centre TEP et service de médecine nucléaire, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris France.
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Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris France.
J.-N. Talbot.
Centre TEP et service de médecine nucléaire, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Grahek D., Barranger E., Daraï E., Uzan S., Talbot J.-N.
Apport actuel de la tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (18F) dans la prise en charge des patientes atteintes d’un
cancer gynécologique ou mammaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 689-A-25, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)
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  • 1. Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario D. Grahek, E. Barranger, E. Daraï, S. Uzan, J.-N. Talbot La atención médica de los cánceres se encuentra en continua evolución debido a la aplicación de nuevos tratamientos, pero también a las innovaciones tecnológicas que contribuyen con métodos diagnósticos más precisos. La tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (18F) (FDG) forma parte de esas modalidades de diagnóstico por imagen innovadoras. En un principio indicada en enfermedades como el linfoma o el cáncer broncopulmonar, esta técnica se usa cada vez más en los cánceres de la mujer. A partir de los datos más recientes de las publicaciones, se precisará la contribución de la PET-FDG en la detección, la valoración de la extensión, la búsqueda de recidiva y el control terapéutico de los cánceres de mama, de ovario y de cuerpo y cuello uterinos. © 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: PET-FDG; Cáncer de mama; Cáncer de ovario; Cáncer de cuello uterino; Cáncer de útero Plan ¶ Introducción 1 ¶ Bases físicas y biológicas de la PET-FDG 2 Emisores de positrones y detección 2 Fluorodesoxiglucosa 2 PET/TC 2 ¶ Caracterización tumoral con PET-FDG 3 Mama 3 Ovario 4 Cuello y cuerpo uterinos 4 ¶ Valoración de la extensión tumoral con PET-FDG 4 Cáncer de mama 5 Cáncer de ovario 5 Cáncer de cuello y de cuerpo del útero 6 ¶ Detección de la recidiva tumoral con PET-FDG 6 Cáncer de mama 6 Cáncer de ovario 8 Cáncer de cuello y de cuerpo del útero 9 ¶ Valor pronóstico y evaluación de la eficacia terapéutica 10 Cáncer de mama 10 Cáncer de ovario 11 Cáncer de cuello y de cuerpo del útero 11 ¶ Conclusión 12 ■ Introducción Restringida durante mucho tiempo a la investigación básica o clínica en algunos países, la tomografía por emisión de positrones (PET) se ha convertido en un procedimiento accesible para su uso habitual a partir de la instalación de varias decenas de aparatos. El trazador radiactivo más empleado con este tipo de técnica de diagnóstico por imagen es la fluorodesoxiglucosa (18 F) (FDG). En Francia recibió autorización para ser comer- cializado en 1998 y en el resto de Europa, en 2002. Está indicado en oncología para «las afecciones, órganos o tejidos en los que se pretende investigar un aumento del consumo de glucosa», justamente el caso de los cánceres femeninos genitales y mamarios. Usado en un primer momento en los cánceres broncopulmonares o los linfomas, donde su indicación está ampliamente acep- tada, la contribución del procedimiento se mostraba menos clara en los cánceres de la mujer según los «estándares de opciones y recomendaciones francesas» elaborados en 2003 [1]. Sin embargo, la afluencia de publicaciones sobre la PET-FDG en tales enfermedades es un indicio del interés creciente de los clínicos por esta exploración. Precisar las diversas afecciones cancerosas y las distintas situaciones clínicas en las que la PET-FDG podría solicitarse, requiere identificar de la mejor manera las indicaciones en las que esta exploración puede ejercer una influencia clínica. Así pues, se inten- tará determinar la utilidad, los límites y el posible efecto clínico de la PET-FDG en la detección de las lesiones cancerosas, la evaluación de extensión, la búsqueda de recidiva y el seguimiento terapéutico de los cánceres femeninos genitales y mamarios, según los datos recien- tes de las publicaciones. ¶ E – 689-A-25 1Ginecología-Obstetricia
  • 2. ■ Bases físicas y biológicas de la PET-FDG Emisores de positrones y detección La tomografía por emisión de positrones se practica con radionucleidos específicos. Uno de ellos, el flúor-18 (18F), puede ser acoplado a un análogo de la glucosa para convertirse en fluorodesoxiglucosa (18F). El flúor- 18 se desintegra emitiendo un positrón (b+ ), partícula similar a un electrón ordinario pero de carga positiva. Tras un corto recorrido en el medio que atraviesa (0,6 mm como promedio en el agua, equivalente del tejido blando), se anula con un electrón, lo que produce dos fotones de alta energía (511 keV) emitidos en coincidencia (Fig. 1). La señal de la imagen se origina a partir de la detección de esos fotones, para lo que se necesita un equipo especial. Este modo de detección procura una resolución espacial inferior al cm y la posibilidad de cuantificar la distribución del trazador. El método de cuantificación más usado es el cálculo del SUV (standardised uptake value). Fluorodesoxiglucosa La fluorodesoxiglucosa entra en las células gracias a los transportadores transmembrana de la glucosa (Glut). Sufre una fosforilación por la hexocinasa para conver- tirse en FDG-6-fosfato, y luego se acumula en la célula. Debido a su configuración, no puede cumplir la etapa siguiente del metabolismo de la glucólisis, es decir, la isomerización (Fig. 2). Se ha demostrado que, en la mayoría de las células cancerosas [2], excepto en las células de los carcinomas hepatocelulares [3], una canti- dad desdeñable de fluorodesoxiglucosa-6-fosfato volvía a ser transformada en FDG por la glucosa-6-fosfatasa. Así, la detección del flúor-18 permite hacer una cartografía de la distribución de las zonas de acumulación de FDG (18F) en el organismo. PET/TC Las últimas generaciones de cámaras PET no sólo tienen sistemas de detección más precisos, sino que también están acopladas a aparatos de tomografía computarizada (TC) helicoidal multiplanar. Su aspecto difiere poco del de una TC, y el aparato se presenta con la forma de uno o dos anillos. Un primer paso de la paciente durante algunos segundos por el anillo de la PET/TC permite adquirir las imágenes tomográficas del tronco en su totalidad. Inmediatamente después, se efectúa un segundo paso de 20-50 minutos para la adquisición de las imágenes PET. La TC que hoy se practica antes de la exploración PET no es técnicamente comparable al estudio de TC en cortes finos y con inyección de medio de contraste, que se realiza con fines diagnósticos. Permite identificar con mayor facili- dad las captaciones fisiológicas de FDG por la fusión de las imágenes PET/TC y localizar con precisión los focos de hipercaptación anómala, lo que es primordial si se pretende seguir un procedimiento biópsico o terapéutico focal (Fig. 3). En el estudio de Antoch et al, a partir de 260 pacientes con distintos tumores cancerosos sólidos, la clasificación TNM del cáncer se pudo fijar con exac- titud en el 84% de los casos por la fusión de imágenes PET/TC, frente al 76% a partir de una lectura separada de las imágenes PET y TC, el 63% por la lectura de las imágenes TC solas y el 64% por la lectura de las imáge- nes PET solas [4]. 511 keV Fotón 511 keV Fotón Positrón Electrón F-18 Figura 1. Desintegración del flúor-18 (F-18). El positrón emi- tido por el F-18 se desintegra con un electrón, lo que crea la emisión conjunta de dos fotones de alta energía que originan la señal de la imagen. 18F-FDG 18 F-FDG hexocinasaglucosa-6- fosfatasa glucosa-6- fosfato isomerasa 18F-FDG-6-fosfato Figura 2. Metabolismo de la fluorodesoxiglucosa (FDG). La FDG penetra en la célula con los transportadores de la glucosa, para transformarse después en FDG-6-fosfato y acumularse en la célula. Figura 3. Hipercap- taciones fisiológicas de la fluorodesoxiglucosa (FDG). La corteza cere- bral, los riñones y las vías excretoras urina- rias captan FDG de manera constante. También se pueden vi- sualizar captaciones fi- siológicas en el anillo de Waldeyer, el cora- zón, el músculo es- triado y el tubo diges- tivo. E – 689-A-25 ¶ Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario 2 Ginecología-Obstetricia
  • 3. ■ Caracterización tumoral con PET-FDG Desde principios del siglo pasado se ha establecido que el aumento de la glucólisis es una de las caracterís- ticas de las células cancerosas [5]. Se ha demostrado que la acumulación de FDG en la célula dependía del transporte de la glucosa a través de la membrana (Glut), de la actividad enzimática de la hexocinasa y de los niveles de desfosforilación [6, 7]. La sobreexpresión del transportador Glut-1, observada en la mayoría de los cánceres [8], llevó a pensar que el factor predominante de la regulación del metabolismo glucídico era el transporte intracelular de la glucosa. El aumento de esos transportadores y la sobreexpresión de sus ARN mensa- jeros eran inducidos por los oncogenes ras y src [9]. Las células cancerosas no son las únicas en acumular FDG de manera excesiva. En las células inflamatorias se observó una sobreexpresión de los transportadores Glut- 1 y Glut-3 y, en consecuencia, acumulación del traza- dor [10]. Por tanto, los focos de hipercaptación resultantes de enfermedades infecciosas o inflamatorias pueden provocar errores de interpretación. Mama Captación fisiológica de FDG En el tejido mamario sano se observó, en compara- ción con el tejido patológico, una captación moderada de FDG. La densidad del tejido mamario también podía ser la causa de un aumento de la captación de FDG. Asimismo, la captación por el tejido mamario era mayor en las mujeres no menopáusicas y en las menopáusicas con tratamiento hormonal sustitutivo, que en las menopáusicas sin este tratamiento. Las hipercaptaciones fisiológicas tienen una intensidad muy moderada y no dificultan la visualización de las lesiones patológicas [11], salvo la lactancia, la cual induce una captación intensa y difusa por la glándula mamaria [12]. Captaciones patológicas de FDG Se ha demostrado una correlación entre la intensidad de captación de los cánceres de mama y la histología tumoral, el grado y los índices de proliferaciones celu- lares. No se ha comunicado ninguna correlación con la extensión ganglionar ni con la presencia de receptores hormonales [13-15]. Los carcinomas lobulares invasivos (CLI) mostraban una captación significativamente menor que los carcinomas ductales invasivos (CDI) [13]. En el estudio de Avril et al, el 65% de los CLI no se visualizaba con PET-FDG, frente al 23% de los CDI. Del mismo modo, los carcinomas in situ se identificaban con más dificultad que los carcinomas infiltrantes. Con FDG sólo se visualizaba la mitad de los carcinomas in situ de tamaño superior a 2 cm [16]. Algunas lesiones benignas pueden captar FDG. En la mayoría de los casos, la intensidad de la captación era inferior a la observada en las lesiones malignas (Fig. 4). Las mastitis infecciosas o la inflamación secundaria a una hemorragia intramamaria muestran hipercapta- ción [17]. Asimismo, como causa de errores de interpre- tación, se comunicó la presencia de focos de hipercaptación que corresponden a fibroadenomas o a displasias fibrosas [18]. Los estudios publicados durante los últimos 5 años sobre la caracterización como cánceres de las lesiones mamarias estudiadas con PET-FDG mostraron una sensibilidad (Se) del 64-93% a la altura de lesión, una especificidad (Sp) del 73-94%, un valor predictivo positivo (VPP) del 81-92%, un valor predictivo negativo (VPN) del 52-78% y una exactitud (Ex) del 70-89% [16, 19, 20]. Estos resultados dependían del tamaño de las lesiones y del grado de sensibilidad de lectura del examen. En el estudio de Avril et al no se detectó ningún cáncer de un tamaño ≤5 mm (pT1a), frente al 12,5% de cánceres >5 mm e ≤10 mm (pT1b), el 62,5% de cánceres >10 mm e ≤20 mm (pT1c), el 92% de cánceres >20 mm e ≤50 mm (pT2) y el 100% de cánce- res >50 mm (pT3) [16]. Las últimas cámaras PET-TC con resoluciones espaciales del orden de los 5 mm deberían permitir aumentar la sensibilidad de detección. Además, D G TDM TEP-FDG Fusión PET/TC Transversal Figura 4. Captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) por las lesiones mamarias. La lesión de la mama derecha (flecha verde), correspon- diente a un adenofibroma, capta FDG de forma moderada (SUVmáx.=1,2). La lesión de la mama izquierda (flecha amarilla), correspon- diente a un carcinoma ductal infiltrante, capta de forma intensa la FDG (SUVmáx.=3,4). Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario ¶ E – 689-A-25 3Ginecología-Obstetricia
  • 4. se están desarrollando cámaras destinadas a la explora- ción de la mama («mamoPET»), compuestas por dos detectores planares, que podrían mejorar aún más la detección de lesiones pequeñas [21, 22]. Sin embargo, las variaciones de la captación según las características histológicas y biológicas siguen siendo un factor limita- tivo para la detección de lesiones mamarias con FDG. Así pues, la PET-FDG no se emplea en la actualidad para la caracterización inicial de las lesiones mamarias. Ovario Captación fisiológica de FDG Se ha demostrado que la hipercaptación ovárica en una mujer menopáusica suele relacionarse con una lesión neoplásica. En cambio, la hipercaptación ovárica en la premenopausia puede ser de origen maligno o funcional. Las hipercaptaciones ováricas se observaron fuera de cualquier situación patológica en los días 10-25 del ciclo [23]. Sin embargo, la intensidad de la captación era significativamente distinta: SUV medio igual a 5,7±1,5 para las captaciones fisiológicas, frente a 9,1±4 para las captaciones patológicas [24]. Captaciones patológicas de FDG En el estudio de Kurokawa et al, la captación de FDG por los tumores epiteliales del ovario era correlativa a la proliferación celular y el grado histológico, pero sobre todo a la expresión del transportador Glut-1. La capta- ción de FDG y la expresión del transportador mencio- nado iban en aumento desde los tumores de malignidad reducida hasta los tumores invasivos bien o poco diferenciados [25]. Los adenocarcinomas mucinosos tenían una captación moderada, que sería correlativa a una expresión débil del transportador Glut-1 [26]. En 38 pacientes bajo sospecha de cáncer ovárico en el estudio ecográfico, los rendimientos de la resonancia magnética (RM) para caracterizar los tumores fueron superiores a los de la PET-FDG: respectivamente, Se (91%), Sp (87%) y Ex (92%) para la RM, frente a Se (78%), Sp (87%) y Ex (82%) para la PET-FDG [27]. En el estudio de Rieber et al, la técnica de diagnóstico por imagen más sensible para detectar las lesiones ováricas fue la ecografía transvaginal (Se = 92%, Sp = 59%), mientras que la RM caracterizaba mejor las lesiones (Se = 83%, Sp = 84%). En cambio, los rendimientos de la PET-FDG no permitían evitar la valoración quirúrgica si persistía alguna duda respecto a la naturaleza de la lesión [28], sobre todo, porque tumores benignos como algunos fibromas ováricos pueden captar FDG de manera intensa (Fig. 5) [29]. Cuello y cuerpo uterinos Captación fisiológica de FDG En la premenopausia se observaron dos picos de captación de FDG en el endometrio, el primero (SUV medio de 5±3,2) durante las menstruaciones y el segundo, más bajo (SUV medio de 3,7±0,9), durante la fase ovulatoria [24]. La hipercaptación en período mens- trual guardaría relación con la hemorragia de un endo- telio degenerativo y necrótico, pero también con los movimientos peristálticos del endometrio y el miome- trio. Estos movimientos también se observaron en fase ovulatoria [30]. El tratamiento hormonal o la anticon- cepción oral no aumentaban la captación de FDG. Por último, la captación de FDG era muy débil en situación de amenorrea o de menopausia [24]. Captaciones patológicas de FDG Las anomalías uterinas benignas o la oligomenorrea se asociaban a una captación moderada de FDG, similar a la de la fase ovulatoria [24]. Estas hipercaptaciones no deberían dificultar la observación de cánceres invasivos del cuello y del cuerpo uterinos, ya que éstos tienen una intensidad de captación mucho más elevada, con un SUV medio de 14,9±7,3 y 18,8±9 respectivamente (Fig. 6) [24]. Dicha hipercaptación, al igual que en los otros cánceres, era secundaria a una sobreexpresión del transportador Glut-1, que no existía o apenas se obser- vaba en las células del tejido cervical normal o los tumores no invasivos [31]. En el estudio de Yen et al, la intensidad de captación del tumor primitivo no era correlativa con el estadio FIGO inicial o con la diferenciación celular [31]. Los tumores invasivos de tamaño reducido podían ser más difíciles de visualizar cuando estaban más cerca de la vejiga, la cual se muestra hiperactiva debido a la elimi- nación urinaria de FDG. Como en los cánceres ováricos y mamarios, la PET-FDG no se indica para caracterizar las lesiones primarias del cuello y del cuerpo del útero. ■ Valoración de la extensión tumoral con PET-FDG Una de las ventajas de la PET-FDG es la posibilidad de efectuar una valoración de la extensión en todo el cuerpo y con una sola exploración, sea cual sea el órgano o el tejido afectado. Además, el criterio de invasión ganglionar no se basa en el tamaño, y la sensibilidad de detección de la extensión ganglionar es muy a menudo superior a la del estudio de imagen convencional. En cambio, la detección de las metástasis cerebrales resulta difícil debido a una captación fisioló- gica intensa por la corteza cerebral. Por esta razón, esta prueba es menos sensible en el cerebro que la TC o la RM. Lo mismo que en las demás técnicas de diagnóstico por imagen in vivo, la enfermedad microscópica no se puede detectar. Por último, la posibilidad de hipercap- tación de lesiones benignas o de un segundo cáncer requiere, en la medida de lo posible, una confrontación con las otras técnicas de diagnóstico por imagen o, si se piensa modificar la conducta terapéutica, con una prueba histológica. Figura 5. Paciente de 24 años explorada por un tumor del ovario izquierdo que puede corresponder a un adenoma ovárico, una metástasis o un tumor germinal. La concentración sérica del CA 125 es de 288 U/ml. La PET-FDG permite visualizar una hipercaptación moderada en la periferia de la masa ovárica, que en realidad corresponde a un fibrotecoma (flecha amarilla), e hipercaptaciones mediastínicas intensas y pulmonares hiliares frente a adenopatías sarcoidóticas (flecha verde). E – 689-A-25 ¶ Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario 4 Ginecología-Obstetricia
  • 5. Cáncer de mama La valoración de la extensión tumoral del cáncer de mama puede dividirse en dos: la extensión ganglionar axilar y la extensión metastásica a distancia. El estado ganglionar axilar influye en el pronóstico y en la conducta terapéutica. El vaciamiento axilar fue durante mucho tiempo la única manera de valorar el compromiso ganglionar. La morbilidad de este procedi- miento y el bajo porcentaje de lesión ganglionar en los estadios precoces del cáncer de mama llevaron a buscar otras técnicas de exploración menos o nada invasivas. La técnica del ganglio centinela puede indicarse de rutina para los cánceres cuyo eje mayor mide menos de 2 cm y si no existe una adenopatía palpable. Las metás- tasis ganglionares se presentaban en este grupo de pacientes con una frecuencia de alrededor del 30% [32]. La evaluación de los rendimientos de la PET-FDG en esta subpoblación de pacientes reveló una Se demasiado baja (de alrededor del 20% en el estudio de los autores de este artículo y en el de Fehr et al) como para poder prescindir de la exploración quirúrgica de la fosa axi- lar [33, 34]. En los cánceres localmente avanzados, el riesgo de metástasis ganglionares axilares y a distancia es más elevado. Danforth et al mostraron que los rendimientos de la PET-FDG para detectar la extensión axilar aumentaban según el estadio de la enferme- dad [35]. El alto valor predictivo positivo de metástasis ganglionares de la hipercaptación intensa o de la presencia de focos múltiples, del 90 y el 83% respecti- vamente [36], permitía una mejor valoración si la explo- ración quirúrgica no era posible, o una valoración diferida en caso de quimioterapia neoadyuvante (Fig. 7). La extensión metastásica a distancia era detectada por la PET-FDG con una sensibilidad superior a la del estudio de imagen convencional, sobre todo para las a menudo ignoradas metástasis ganglionares mediastínicas y mamarias internas [37, 38]. También se identificaban con facilidad las metástasis hepáticas [39]. Además, las dificultades diagnósticas de las modalidades de estudio de imagen anatómico para algunos angiomas hepáticos o hiperplasias nodulares focales podían resolverse con la PET-FDG, en la que esas lesiones no suelen mostrar hipercaptación [40]. La sensibilidad de la PET-FDG para la detección de las lesiones óseas sería menor que para las metástasis de los demás órganos [41]. Aun así, de manera global, se mantenía equivalente o superior a la de la gammagrafía ósea, y la especificidad era superior (Fig. 8) [42, 43]. La PET-FDG podía resultar insuficiente para la detección de las lesiones osteoblásticas [44, 45]. La captación débil de FDG en este tipo de lesión podría obedecer a la paucicelularidad. Estos resultados indica- ban que la gammagrafía ósea y la PET-FDG no podían sustituirse entre sí para la detección de las metástasis óseas. En el estudio prospectivo de Van der Hoeven et al, la PET-FDG revelaba focos de hipercaptación sospechosos de metástasis en 10/48 pacientes que se encontraban en condiciones de recibir quimioterapia neoadyuvante por un cáncer localmente avanzado, y en las que la valora- ción convencional no había mostrado metástasis. La exploración fue la causa de una modificación terapéu- tica en el 8% de las pacientes [46]. En el estudio de Schirrmeister et al sobre 117 pacientes con lesiones mamarias de tamaño reducido (2,3 cm en promedio), las cuatro pacientes metastásicas según el estudio de imagen convencional fueron identificadas del mismo modo con PET-FDG. La exploración también reveló metástasis en tres pacientes adicionales, o sea, un aumento del estadio de la enfermedad para la PET en el 3% de las pacientes [20]. Cáncer de ovario Uno de los principales problemas del cáncer ovárico reside en el hecho de que muchas pacientes presentan un estadio avanzado en el momento del diagnóstico. La difusión del cáncer, sobre todo extrapélvica, reduce las posibilidades de supervivencia, al igual que una exéresis Figura 6. Captaciones uterinas de fluorodesoxiglucosa (FDG). En fase menstrual, se observa una hipercaptación moderada (SUV- máx.=3,7) de FDG en el centro de la cavidad uterina (flecha verde). En cambio, los cánceres invasivos del cuello uterino muestran una hipercaptación intensa (SUVmáx.=9) de FDG (flecha amarilla). Figura 7. Valoración de la extensión con PET-FDG en una paciente de 38 años sometida a control por un carcinoma ductal invasivo con un diámetro clínico de 40 mm en la mama izquierda y con un ganglio axilar palpable. La PET-FDG revela una hiper- captación intensa por el tumor mamario (SUVmáx.=8) (flecha verde) y 3 focos axilares de hipercaptación (flechas amarillas) en favor de una extensión ganglionar. La lesión ganglionar fue confirmada histológicamente. Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario ¶ E – 689-A-25 5Ginecología-Obstetricia
  • 6. quirúrgica macroscópicamente incompleta. La valora- ción preterapéutica de la extensión tumoral puede influir en la conducta clínica y quirúrgica. A partir de una serie reducida de pacientes con siete cánceres de estadio III, tres de estadio II y cinco de estadio I, la TC permitió valorar la extensión de la enfermedad en el 53% de las pacientes, frente al 87% cuando la valoración se efectuó según los datos de la TC y la PET-FDG. Los autores señalaban que la práctica de TC en cortes gruesos de 1 cm no era óptima y que la estadificación mejoraba, principalmente, respecto a las lesiones extrapélvicas. Con TC sola, las lesiones pélvicas se identificaban con una Ex del 79%, frente al 81% con asociación de TC y PET-FDG, mientras que las lesiones extrapélvicas se identificaban con una Ex del 85% mediante TC sola, frente al 93% con la asociación de TC y PET-FDG [47]. El principal interés de la PET para la valoración de la extensión sería, al igual que en el cáncer de mama, la búsqueda de metástasis a distancia en los cánceres de estadio avanzado. Cáncer de cuello y de cuerpo del útero La valoración de la extensión local del tumor sigue siendo patrimonio de la RM con una Ex del 84-96% para la extensión parametrial, frente al 55-80% para la TC [48]. La PET-FDG no posee interés a la hora de valorar la extensión proximal. Además, las captaciones endo- metriales, que se encuentran adyacentes a la captación del tumor cervical, no guardaban una relación obligato- ria con la extensión tumoral [24]. En cambio, puede cumplir una función esencial para la valoración de la invasión tumoral ganglionar, que condiciona el trata- miento y la supervivencia y en la que el estudio de imagen morfológico ha mostrado escaso rendimiento [49]. En las formas precoces de los cánceres de cuello y de cuerpo del útero, el riesgo de invasión ganglionar es bajo y, en tal situación, la detección del ganglio centi- nela sería una alternativa al vaciamiento [50]. Sin embargo, este método se encuentra en curso de evalua- ción. La linfadenectomía sigue siendo el mejor método para valorar la invasión ganglionar y en muchos casos se recomienda el vaciamiento pélvico [51, 52]. Sin embargo, este método no carece de morbilidad y a veces la estrategia terapéutica no justifica la cirugía como primera elección. Lo mismo ocurre con la linfadenecto- mía paraaórtica, mientras que la incidencia de las metástasis ganglionares paraaórticas no era despreciable, del 16 y el 25% para los estadios II y III en el estudio de Berman et al [53]. La invasión ganglionar pélvica fue correctamente valorada en los estudios de Park et al y de Reinhardt et al [48, 54] con PET-FDG en el 78 y el 97% de los casos, y con RM en el 67 y el 80%. Sin embargo, la sensibilidad de detección disminuía si las metástasis medían menos de 1 cm [55, 56]. En una serie de 50 pacientes con estadio avanzado de cáncer de cuello uterino y sin extensión abdominal en TC, la Se de detección metastásica de los ganglios paraaórticos con PET-FDG era del 86%, la Sp del 94% y la Ex del 92% [57]. Grigsby et al demostraron que la detección de metásta- sis ganglionares paraaórticas mediante PET-FDG tenía valor pronóstico. Después de un tratamiento con radio y quimioterapia, la supervivencia sin recidiva a los 2 años era del 64% en ausencia de lesión paraaórtica visible en TC y PET-FDG, del 18% en caso de lesión paraaórtica visible sólo en PET-FDG, y del 14% en caso de lesión paraaórtica visible en TC y PET-FDG [58]. Para los cánceres de cuello uterino, en el estudio de Horowitz et al se comunica una Se de detección de la extensión ganglionar pélvica y abdominal del 67% y una especificidad del 94% [59]. A menudo también se subestima la lesión de los ganglios supraclaviculares. Entre 186 pacientes con un cáncer primitivo del cuello y sin adenopatía palpable en la región supraclavicular, la PET-FDG mostró 14 focos supraclaviculares de hipercaptación que, en todos los casos, correspondían a metástasis demostradas luego histológicamente. Las metástasis supraclaviculares se observaron en el 40% (14/35) de las pacientes que tenían captaciones paraaórticas, el 4% (4/103) de los estadios IB2 y IIB, el 15% (7/47) de los estadios IIIB y el 43% (3/7) de los estadios IVB [60]. ■ Detección de la recidiva tumoral con PET-FDG Ante la recidiva de un cáncer, hoy en día pueden indicarse diversos tratamientos específicos o generales. El control de la enfermedad, o incluso su curación, sólo es posible si se detecta la recidiva de forma precoz y si la valoración de la extensión de la enfermedad es lo más exacta posible. La contribución de la PET-FDG en ambos aspectos es primordial. Además, según el estudio de Eubank et al, la valoración metabólica permitiría en muchos casos evitar las transformaciones posterapéuti- cas que dificultan la interpretación de los estudios radiológicos [61]. Tener en cuenta sus resultados influye de forma nada despreciable en la estrategia terapéutica, como lo demuestran las publicaciones recientes que se mencionan más adelante. Sin embargo, sigue siendo importante comparar los datos de la PET con los de las demás modalidades del estudio de imagen y con el contexto clínico, sobre todo cuando cabe la posibilidad de que se trate de focos de hipercaptación de origen inflamatorio y si piensa indicarse un tratamiento dirigido. Cáncer de mama Nemoto et al revelaron que el riesgo de recidiva del cáncer de mama era mayor cuanto más extendida estaba Fusión Transversal Figura 8. Paciente de 32 años explorada por un cáncer local- mente avanzado de la mama izquierda y con un ganglio axilar palpable. La PET-FDG revela una hipercaptación a la altura del tumor mamario izquierdo (flecha roja), una hipercaptación axilar izquierda en favor de una extensión ganglionar (flecha verde) y un foco de hipercaptación ósea en favor de una metástasis ósea, que en la imagen de TC se proyecta sobre una zona osteolítica (flechas amarillas). E – 689-A-25 ¶ Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario 6 Ginecología-Obstetricia
  • 7. la enfermedad en el momento del diagnóstico [62]. La determinación sérica de marcadores tumorales como el CA 15-3 o el ACE puede formar parte de los estudios de control del cáncer de mama. Según el estudio de Given et al, el aumento de la concentración sérica del CA 15-3 permitía predecir la recidiva visceral con una Se del 68% y un intervalo medio de 10 meses antes de la revelación de la recidiva, la recidiva ósea con una Se del 69% y un intervalo medio de 8,25 meses, y la recidiva local con una Se del 23% [63]. Durante el intervalo, en el que sólo está aumentada la concentración sérica de los marcadores tumorales cuando el estudio de imagen morfológico se mantiene normal o dudoso, la PET-FDG puede ayudar a localizar uno o más sitios de recidiva. La Se era del 90 y del 92%, y el VPP del 86 y del 89% en nuestro estudio y en el de Suarez et al. La Sp era del 73 y del 75%, y el VPN del 80 y del 82% [64, 65]. Lon- neux recomendaba esta prueba como primera elección frente a la elevación de la concentración sérica de los marcadores tumorales (Fig. 9) [66]. Sin embargo, este procedimiento exige una evaluación en el aspecto medicoeconómico y sobre la pertinencia de las decisio- nes adoptadas. Cuando la recidiva está demostrada, es importante conocer su extensión para adaptar mejor el tratamiento en función de la cantidad de sitios de recidiva y de los órganos afectados (Fig. 10). La recidiva local se ha evaluado en pocos estudios. En el estudio reciente de Goerres et al, no se observó una diferencia significativa entre los resultados de la PET-FDG y de la RM respecto a la detección de las recidivas locorregionales. La Se de la PET fue del 100% y la de la RM, del 79%. La Sp fue del 72% frente al 94%. Las lesiones inflamatorias eran motivo de errores de interpretación en PET y en RM. En 5 de 32 pacientes (15%), la PET permitió detectar metástasis a distancia del campo de exploración de la RM [67]. En una serie de 175 pacientes con recidiva local, Van Oost et al demostraron que las metástasis se visua- lizaban con un estudio convencional en el momento del diagnóstico en el 16%, y que se hacían visibles dentro de los 18 meses posteriores al diagnóstico de recidiva local en el 24%. Llegaron a la conclusión de que la sensibilidad del estudio de imagen convencional era demasiado débil para detectar las metástasis. Dado que la conducta terapéutica y el pronóstico eran distin- tos en las pacientes metastásicas, y en vista de los Figura 9. Sospecha de recidiva oculta de un carcinoma mucinoso de la mama izquierda ante un aumento aislado de la concentración sérica del CA 15-3 (TC toracoabdominopélvica: sin imágenes sospechosas; mamografía derecha: nor- mal) 6 años después de una recidiva lo- cal. La PET-FDG muestra hipercaptacio- nes en favor de una recidiva ganglionar mamaria interna izquierda (flechas ver- des) y paramamaria derecha (flecha amarilla). A instancia de los resultados de la PET-FDG, se indica tratamiento mé- dico y radioterapia. Figura 10. PET-FDG efectuada para la valoración de la extensión de una recidiva ósea a priori aislada. La gammagrafía ósea muestra una hipercaptación patológica en L5 y otra no significativa en la articulación costovertebral de la 12.a vértebra dorsal. La TC centrada en L5 muestra un aspecto roído y osteolítico de L5, y las radiografías de tórax, pelvis, articulaciones sacroilíacas y columna lumbar sólo muestran un aspecto de condensación de L5. La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones en favor de múltiples lesiones óseas secundarias. Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario ¶ E – 689-A-25 7Ginecología-Obstetricia
  • 8. resultados de la PET, estimaban que esta prueba habría permitido visualizar las metástasis en el momento del diagnóstico de recidiva local, mientras que la valoración de la extensión convencional resultaba negativa. Así pues, la PET permitiría seleccionar mejor a las pacientes aptas para un tratamiento curativo [68]. En ese sentido van los resultados del estudio retrospectivo de Gallo- witsch et al, en el que se confronta la PET-FDG con la exploración convencional. En una serie de 62 pacientes, la Se de detección de recidiva con PET-FDG, la Sp, el VPP y el VPN eran respectivamente del 97, 82, 87 y 96%, frente al 84, 60, 73 y 75% para el estudio de imagen morfológico con inclusión de mamografía, ecografía, TC, RM, radiografía y gammagrafía ósea [69]. Esta sensibilidad de detección ejerce influencia sobre la conducta terapéutica. En nuestro estudio, los resulta- dos de la exploración con FDG en 75 pacientes sospe- chosas de recidiva a partir de los datos clínicos, analíticos o radiológicos, indujeron cambios en la conducta en el 44% de los casos. En tres cuartos de los casos, las modificaciones eran considerables (cambios de tratamiento, sustitución de control por tratamiento y al contrario) [64]. Las modificaciones de la conducta tera- péutica eran pertinentes en el 93% de los casos. Eubank et al confirmaron el efecto de la PET-FDG en 125 pacientes sometidas a control por recidiva o a tratamiento por una enfermedad metastásica, con un cambio en la conducta terapéutica en el 32% de ellas. La influencia de la PET-FDG era especialmente conside- rable en pacientes que a priori tenían recidiva local y en caso de evaluación terapéutica [37]. Cáncer de ovario Zang et al demostraron que cuando una recidiva se detectaba tras un período de remisión de por lo menos 6-12 meses, una nueva intervención quirúrgica con exéresis de todas las lesiones visibles prolongaba el tiempo de supervivencia posterapéutica [70]. Por tanto, resulta primordial detectar de forma precoz las recidivas para poder intervenir cuando la masa tumoral es débil y resecable. Dado que la sensibilidad de detección de la PET-FDG, al igual que en las demás situaciones clínicas, suele ser más elevada que la del estudio de imagen convencional [71], la PET-FDG se usó frente al aumento de la concentración sérica del CA 125 con una valora- ción negativa o equívoca del estudio de imagen (Fig. 11). En estas circunstancias, la prueba permitió detectar la recidiva con una Se del 82-95% y una Sp del 71-87% en los estudios de Bristow, Chang y Nanni (Fig. 12) [72-74]. Menzel et al recomendaban efectuar una PET-FDG cuando la concentración sérica del CA 125 era Figura 11. Sospecha de recidiva oculta de un cáncer de ovario. La aparición de dolor en el flanco derecho llevó a practicar una valoración que reveló una dilatación pielocalicial derecha sin obstrucción visible. La concentración sérica del CA 125 ha aumentado de 6 a 20 UI/ml de manera reciente. La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones en favor de una recidiva ganglionar paraaórtica izquierda, ilíaca izquierda y del promontorio (flechas amarillas). Como consecuencia de los resultados de la PET-FDG, se indicó quimioterapia. Figura 12. Antecedente de cáncer de ovario, estadio IIIC, en remisión completa después del tratamiento inicial. Aumento de la concentración sérica del CA 125. La TC no revela ninguna anomalía en favor de una recidiva. La PET-FDG permite visualizar dos focos de hipercaptación en favor de una recidiva peritoneal en el espacio parietocólico izquierdo (flechas amarillas). Como consecuencia de los resultados de la PET-FDG, se indicó quimioterapia. E – 689-A-25 ¶ Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario 8 Ginecología-Obstetricia
  • 9. de alrededor de 30 UI/ml, umbral a partir del cual la prueba mostraba el mayor rendimiento [75]. Sin embargo, estos resultados alentadores deben matizarse. En la mayoría de los casos se referían a la detección de lesiones de más de 1 cm (2,3 cm en promedio) en el estudio de Bristow et al [73]. Sobre una serie de 16 pacientes, Pannu et al comunicaron la detección con PET-FDG de la totalidad de las metástasis ganglionares, del 50% de las lesiones peritoneales de más de 1 cm y de sólo el 23% de las lesiones peritoneales inferiores a 1 cm [76]. En 14 pacientes, la recidiva detectada con PET- FDG y localizada a priori en los ganglios retroperitonea- les fue verificada en la intervención quirúrgica. La confirmación histológica de la recidiva se hizo en todas las pacientes, en una de ellas localizada en el sigmoides y en dos en el sector ganglionar y extraganglionar. De 143 ganglios resecados, 59 eran metastásicos. La sensi- bilidad de detección de la PET por sitio era sólo del 41%, pero el VPP fue elevado (83%) [77]. A pesar del defecto de sensibilidad para las lesiones de tamaño reducido, difíciles de visualizar fueran cuales fueran las modalidades del estudio de imagen, la PET-FDG puede recomendarse para el control de los cánceres de ovario y, según Bristow et al, permitirían seleccionar mejor a las pacientes que pueden someterse a una citorreduc- ción quirúrgica (Fig. 13) [73]. En comparación con el estudio de imagen convencional, la PET indujo una modificación en el tratamiento intermodalidad en el 63% de los casos, y un cambio intramodalidad en el 7% de las 43 pacientes bajo sospecha de recidiva en el estudio de Ruiz-Hernandes et al [78]. En un estudio anterior, Nakamato et al observaron una influencia clara, aunque menor que en el estudio precedente, y una modificación en el 25% de los casos [79]. Cáncer de cuello y de cuerpo del útero Además de las dos circunstancias habituales en que está indicada la PET-FDG, es decir, el aumento aislado de los marcadores tumorales o la reestadificación de una recidiva supuesta o probada, esta exploración se evaluó para el control sistemático de los cánceres de cuello del útero. Así, en un estudio de Unger et al, fue posible diagnosticar la recidiva con una Se del 80% y una Sp del 100% [80]. En el estudio retrospectivo de Ryu et al sobre 249 pacientes con alto riesgo de recidiva, la Se de detección de la PET-FDG fue del 90% y la Sp del 76% cuando los datos clínicos, analíticos y radiológicos no permitían sospechar ninguna recidiva. En cambio, el VPP sólo fue del 35% [81]. Este bajo valor predictivo puede seguir a la visualización de hipercaptaciones fisiológicas, interpretadas de forma errónea como sitios de recidiva porque la cámara PET no estaba acoplada a la TC, pero también al hallazgo de lesiones inflamato- rias e infecciosas o de un segundo cáncer en esta conducta de vigilancia. La recidiva del cáncer cervical puede sospecharse cuando la concentración sérica del carcinoma epider- moide (CE) está aumentada. En general, tal aumento precedía en 6 meses la detección de la recidiva [82]. Chang et al evaluaron los resultados de la PET-FDG en 27 pacientes que tenían una concentración sérica de CE ≥2 ng/ml en dos ocasiones, y por lo menos con 2 sema- nas de intervalo, con exploración física y valoración radiológica normales. La Se de detección fue del 94%, la Sp del 78%, el VPP del 89%, el VPN del 88% y la Ex del 89%. Después de tratamiento, la mediana de supervi- vencia, desde el hallazgo del aumento de la concentra- ción sérica del trazador, era de 22 meses y significativamente superior a la de un grupo control (12,7 meses) de pacientes controladas por un incre- mento de la concentración sérica del CE y sin PET-FDG [83]. En el estudio de Unger et al [80], ante la sospecha de recidiva en pacientes sintomáticas, la Se de detección era del 100%, la Sp del 86%, el VPP del 93% y el VPN del 100%. En el estudio de Park et al [84], la Se de la PET- FDG también era del 100%, la SP del 94% y la Ex del 97%, frente al 78, el 83 y el 80% para la TC (Figs. 14 y 15). La detección de las lesiones metastásicas y de las recidivas podría mejorar si se prolongara el intervalo entre la inyección de la FDG y la adquisición de las imágenes, tal como sugieren los resultados de Yen et al. Según estos autores, la Se de detección había aumentado en un 12% (del 79 al 91%) con una adquisición de imágenes a las 3 horas de la inyección en lugar de a los 40 minutos [85]. El efecto de la PET-FDG en la conducta terapéutica para esta indicación también es importante. Yen et al seleccionaron un grupo de pacientes en las que sospe- chó recidiva (n = 55), ya fuera por el aumento de la concentración sérica del CE o del ACE, o por anomalías en el estudio de imagen convencional. Todas se encon- traban a priori aptas para recibir tratamiento curativo. Figura 13. PET-FDG efectuada para la valoración de la extensión de una reci- diva de un cáncer de ovario (CA 125 = 75 UI/ml; TC abdominopélvica: nódulo en el fondo de saco vaginal). La explora- ción permite visualizar varios focos de hipercaptación en favor de una recidiva peritoneal multifocal abdominal y pél- vica (flechas amarillas). Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario ¶ E – 689-A-25 9Ginecología-Obstetricia
  • 10. Los resultados de la PET-FDG se confrontaron con los datos histológicos y/o el estudio de imagen y/o el control. La Se de detección por sitio (hueso, hígado, pulmón, etc.) era del 89%, la Sp del 98%, el VPP del 91%, el VPN del 98% y la Ex del 97%. El tratamiento previsto al principio fue modificado en 36 pacientes (65,5%). En 9 pacientes (25%), el tratamiento curativo previsto se modificó cambiando los campos de radiote- rapia o la modalidad de tratamiento. Para las 27 pacien- tes restantes (75%), tras la exploración PET-FDG se escogió un tratamiento paliativo [86]. Respecto al cáncer de cuerpo uterino, se han publi- cado pocos estudios. Los primeros llevan a pensar que la PET-FDG podría ser útil para el seguimiento y la búsqueda de recidiva. La exploración efectuada por sospecha de recidiva (el 68% de los casos) o en el marco del control sistemático (el 32% de los casos) tenía una Se del 96% y una Sp del 78%. El 36% de las pacientes en las que se confirmó la recidiva sufrió una modifica- ción terapéutica debido a la detección de metástasis suplementarias mediante PET-FDG, según el estudio de Belhocine et al [87]. ■ Valor pronóstico y evaluación de la eficacia terapéutica La evaluación de la respuesta al tratamiento es un desafío considerable. De ella depende la continuación o la interrupción de un tratamiento que a menudo causa serios efectos secundarios. En muchas situaciones, la eficacia de un tratamiento sólo puede medirse por métodos indirectos como la exploración física (de pobre rendimiento) o el estudio de imagen convencional, cuyas modificaciones se observan a menudo de forma tardía. La evaluación terapéutica precoz con PET-FDG es motivo de estudios cada vez más numerosos. Este enfoque metabólico permitiría apreciar más temprano la eficacia de un tratamiento. Evidentemente, dado que la enfermedad microscópica no es detectable, la PET-FDG no permite predecir la respuesta histológica en su totalidad. Más bien haría posible la distinción precoz entre las pacientes que responden al tratamiento y las que no lo hacen. Tal indicación se encuentra en curso de validación para estos cánceres. Cáncer de mama La intensidad de captación de la FDG por parte del cáncer de mama sería un factor pronóstico [88, 89]. En el estudio de Inoué et al, una captación intensa antes del tratamiento y con un SUV superior a 4 se asociaba a un índice de supervivencia en 5 años sin recidiva del 75%, frente al 95% cuando el tumor tenía un SUV inferior a 4 [89]. Los resultados de Mankoff et al aludían al hecho de que una extracción glucídica baja, valorada respecto al cociente metabolismo glucídico/volumen sanguíneo, era un factor predictivo de la respuesta completa macroscópica tras quimioterapia [90]. Además, la varia- ción rápida de la captación del FDG por los tumores, tras uno o dos ciclos de quimioterapia, permitiría predecir la respuesta al final del tratamiento. Es lo que han comprobado Dose Schwarz et al en 11 pacientes afectadas por cáncer metastásico de la mama. En este sentido, la disminución del SUV de las lesiones cance- rosas era significativamente distinto tras dos ciclos de quimioterapia entre las que respondían al tratamiento y las que no lo hacían [91]. En los estudios de Schelling y de Smith se demostró, a partir de una cantidad reducida de pacientes, que la PET-FDG permitía, tras una cura con quimioterapia neoadyuvante, identificar de manera precoz los casos de respuestas histológicas macroscópicas con una exactitud respectiva del 79 y el 88% [92, 93]. En comparación con la RM, la PET-FDG permitía distinguir mejor a las pacientes con respuesta histológica de las que carecían de ésta con una Se del 83%, mientras que Figura 14. PET-FDG efectuada para la valoración de la exten- sión de una recidiva de un cáncer de cuello uterino (RM: nódulo subperitoneal de 16 mm, responsable de una dilatación de las cavidades pielocaliciales del riñón izquierdo; colocación de una sonda JJ). La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones en favor de una recidiva bifocal pararrectal derecha y periureteral izquierda (flecha amarilla). Las captaciones cervicales bajas y torácicas superiores son de índole fisiológica y corresponden al tejido adiposo pardo (flecha azul). En la intervención quirúrgica se confirmaron los dos sitios de recidiva. Figura 15. PET-FDG efectuada para la valoración de la exten- sión de una recidiva de un cáncer de cuello uterino clasificado como T2N1M0 y tratado con radioquimioterapia e histerectomía (TC practicada 3 meses antes de la PET: vaciamiento ganglionar mesentérico y retroperitoneal con dos ganglios lateroaórticos >1 cm). La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones en favor de una recidiva tumoral ganglionar cervical, mediastínica, ma- maria interna, abdominopélvica, pleural y peritoneal. La TC torácica practicada después de la PET permitirá visualizar gan- glios inespecíficos mediastínicos y mamarios internos de menos de 1 cm. . E – 689-A-25 ¶ Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario 10 Ginecología-Obstetricia
  • 11. la RM proporcionaría informaciones de la extensión de la enfermedad residual macroscópica con una exactitud del 90% para las pacientes que respondían en PET (Fig. 16) [94]. Después del tratamiento, la PET-FDG también tendría un valor pronóstico. En una serie de 61 pacientes, la falta de hipercaptación patológica de FDG después del tratamiento de un cáncer de mama era correlativa de modo significativo con una mejor super- vivencia sin recidiva [95]. La eficacia temprana de la hormonoterapia también podría ser evaluada con PET-FDG. Tras 7-10 días de tratamiento con tamoxifeno, el aumento de la captación de la FDG por las lesiones era correlativo con una buena respuesta terapéutica [96]. Esta característica de las lesiones guardaría relación con el efecto agonista precoz del tratamiento sobre los receptores de los estrógenos y con un aumento del consumo de glucosa como indicio de la funcionalidad de los receptores. Otra aplicación de la PET-FDG podría ser la evalua- ción de la respuesta de las metástasis óseas al trata- miento. Esto sería difícilmente evaluable con el estudio de imagen convencional, incluidas la gammagrafía ósea y la RM, ya que dichos métodos detectan la reacción ósea adyacente al tumor [97-99]. Stafford et al señalaron que era posible medir de manera cuantitativa con PET- FDG la respuesta de las metástasis óseas al tratamiento, revelando una alta correlación entre las modificaciones del SUV y la respuesta al tratamiento en función del estudio de imagen convencional, los marcadores tumo- rales y la clínica [100]. Cáncer de ovario La práctica de la cirugía como segunda elección es motivo de controversia. Según el estudio de Sijmons y Heintz [101], el 35% de las pacientes sin lesión macros- cópica o microscópica en la laparotomía de reexplora- ción ha desarrollado una recidiva dentro del año siguiente a la intervención quirúrgica. De hecho, la valoración exacta de la enfermedad residual en el transcurso de esta intervención puede ser difícil debido a las modificaciones secundarias a la primera interven- ción quirúrgica, y a que pueden quedar en su sitio lesiones de tamaño reducido e invisibles para el ciru- jano. Además, no permite valorar la presencia de metás- tasis a distancia. La PET-FDG, que tiene la ventaja de no ser una técnica invasiva, fue en consecuencia evaluada para detectar la enfermedad residual con esta segunda intervención. En comparación con los resultados histo- lógicos, los rendimientos de la PET-FDG/TC por lesiones eran los siguientes en la serie de Sironi et al: Se = 78%, Sp = 75%, Ex = 77%, VPP = 89%, VPN = 57%. La tota- lidad de las lesiones no visibles en PET tenía un tamaño inferior o igual a 5 mm en su mayor diámetro [102]. Este defecto de detección de las lesiones de tamaño reducido se observó en el estudio de Rose et al, en el que no se detectó ninguna lesión inferior a 1 cm [103]. En cambio, Sironi et al mostraron una exactitud del 90% de detec- ción para las lesiones de más de 1 cm de diámetro. Respecto a las pacientes, los rendimientos eran éstos: Se = 53%, Sp = 86%, Ex = 68%, VPP = 82%, VPN = 60%. Sin embargo, en 2 pacientes se había modificado la conducta terapéutica tras la cirugía de reevaluación, a raíz de la detección con PET de metástasis a distan- cia [102]. De ello resulta que la PET-FDG permite detectar lesiones superiores a 1 cm con una sensibilidad elevada. Por esta razón, puede orientar la intervención quirúrgica al precisar la localización de las lesiones, pero no permite valorar la enfermedad residual microscópica. Kim et al despertaron el interés de la PET-FDG para los cánceres localmente avanzados con un riesgo elevado de recidiva. En su estudio con 55 pacientes, de las cuales el 93% se encontraba en estadio III y IV, la detección de una recidiva con cirugía o PET fue seguida de quimio- terapia. La supervivencia sin progresión de la enferme- dad y la supervivencia sin recidiva no eran significativamente distintas entre el grupo de pacientes evaluadas con PET tras cirugía y quimioterapia como primera elección (28,8±12,7 meses) y el grupo de pacientes reevaluadas con cirugía (30,6±13,7 meses) (p = 0,29). Lo mismo ocurría con la supervivencia sin recidiva tras una exploración negativa con PET (40,5±11,6 meses) o una laparotomía negativa (48,6±12,1 meses) (p = 0,12). En esta situación clínica, los resultados incitaban a sustituir los procedimientos invasivos por la PET-FDG [104]. Zimmy et al también encontraron en su estudio un valor pronóstico de la PET-FDG en el marco de la vigilancia o en caso de sospecha de recidiva. La positividad de la prueba se asociaba a una mediana de supervivencia sin recidiva de 6 meses, frente a 20 meses si el resultado era negativo [105]. Cáncer de cuello y de cuerpo del útero En pocos estudios se evaluó la eficacia de la quimio- terapia en los cánceres de cuello uterino. El estudio preliminar de Yoshida et al mostró una mejor correla- ción entre la variación de la captación por las lesiones con PET-FDG tras dos ciclos de quimioterapia neoadyu- vante y la baja respuesta histológica, en relación con la disminución del tamaño de las lesiones en RM después de dos ciclos [106]. De hecho, la gran mayoría de los estudios se ha referido a las modificaciones del tratamiento, en especial de la radioterapia, en función de los datos de la PET- FDG y la repercusión sobre la supervivencia de las pacientes. El equipo de Tsai et al efectuaba PET-FDG a Figura 16. Control con PET-FDG y RM de un carcinoma ductal invasivo en mama derecha, de 50 mm de diámetro máximo (SBRII, Ki67 = 30%) y sometido a quimioterapia neoadyuvante. La PET-FDG y la RM se efectúan antes del tratamiento, tras una cura y después de cuatro curas con doxorrubicina y ciclofosfa- mida, después de las cuatro curas precedentes y una cura de docetaxel, y después de cuatro curas de doxorrubicina y ciclo- fosfamida y cuatro curas de docetaxel. La curva rosa representa la variación en porcentaje del diámetro máximo del tumor mama- rio visible en RM, y la curva azul la variación en porcentaje del SUV máx. del tumor en PET-FDG. Al final del tratamiento ha desaparecido la hipercaptación patológica (flecha amarilla) de FDG en la mama derecha. El estudio anatomopatológico posqui- rúrgico revela un resto tumoral de 28 mm con aspecto de carcinoma ductal invasivo en forma de células tumorales aisladas en un estroma fibroso e inflamatorio. . . Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario ¶ E – 689-A-25 11Ginecología-Obstetricia
  • 12. las pacientes que tenían ganglios pélvicos de más de 1 cm en TC o en RM. Los campos de irradiación eran modificados si en PET-FDG se detectaba una extensión ganglionar paraaórtica [107]. En cambio, Grigsby et al recomendaban hacer de forma sistemática una PET- FDG para valorar la extensión de los cánceres de cuello cuando se escogía la radioterapia como primera elec- ción, y no efectuar quimioterapia concomitante si la exploración no mostraba una extensión ganglionar. En este sentido, a partir de una serie de 65 pacientes (11 de estadio IB2, 37 de estadio IIB y 17 de estadio IIIB) con una PET-FDG negativa en las áreas ganglionares, la supervivencia era idéntica para las pacientes tratadas con radioterapia sola (supervivencia global en 5 años = 85%) o con radioterapia y quimioterapia con cisplatino semanal (supervivencia global en 5 años = 81%). Los sitios de recidiva eran idénticos para los dos grupos de pacientes [108]. Además, la adaptación de la radioterapia en función de los resultados de la PET (positiva o negativa) en las áreas ganglionares permitiría, según los mismos autores, el control local de la enfermedad [109]. La evolución de la captación después de tratamiento local con radioterapia o braquiterapia, con o sin asocia- ción de quimioterapia, era predictiva de la superviven- cia. La supervivencia en 5 años, dependiente de la enfermedad, era del 80% cuando la PET-FDG postrata- miento resultaba negativa, del 32% si persistía una hipercaptación en las zonas irradiadas, y del 0% cuando, después del tratamiento, los focos de hipercaptación aparecían a distancia de las zonas irradiadas [110]. ■ Conclusión La detección de la recidiva tumoral con PET-FDG en los cánceres de la mujer sería en la actualidad la indica- ción mejor documentada. Los primeros estudios de impacto hacen pensar que esta exploración podría convertirse en factor de decisión para determinar la conducta terapéutica. La PET-FDG también se puede indicar para la evaluación de extensión de los cánceres localmente avanzados, en los que el riesgo de metástasis no es despreciable. Aún hay que realizar estudios prospectivos de coste/eficacia que permitan fijar el momento más pertinente para efectuar la PET-FDG ante un aumento de los marcadores tumorales o en relación a las demás técnicas de diagnóstico por imagen. Por último, esta prueba, en curso de evaluación en lo que se refiere al seguimiento terapéutico, debería ocupar un lugar cada vez más significativo en esta indicación. ■ Bibliografìa [1] Bourguet P, Blanc-Vincent MP, Boneu A, Bosquet L, Chauffert B, Corone C, et al. Utilisation de la tomographie par émission de positons au [18F]-FDG en cancérologie. Bull Cancer 2003;90(suppl):S47-S55. [2] FischmanA,Alpert N. FDG-PETin oncology: there’s more to it than looking at picture. J Nucl Med 1993;34:6-11. [3] Enomoto K, Fukunaga T, Okazumi S, Asano T, Kikuchi T, Yamamoto H, et al. 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