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DATOS DE FILIACIÓN


                 Nombre
               • Segundo
                 Villamar

 Ocupación                         Edad
   • NR                         • 67 años

               FECHA DE
               INGRESO
               06-08-2012

 Residencia                    Estado civil
 • Guayaquil                    • Casado

               Interrogatori
                     o
                • Directo
MOTIVO DE INGRESO




  Temblor
                Vértigo      Diaforesis
generalizado
EVOLUCIÓN



                                                 (05/08/12)
    2 semanas antes                          Día antes del ingreso
      Temblor            Cuadro se                Vértigo
•    Hemicuerpo        • Medicación
                         mantiene            •   4 veces, con
     izquierdo             para el sueño         marcha
•     rigidez            funciona          Temblor y rigidez
•    Diaforesis            durante un par    •   Imposibilita
•    Sialorrea             de días, pierde       movimiento
•    Alteración del        su efecto             voluntario y
     sueño                 posteriormente        habla.
•    Acude médico      •   Temblor y         •   Es llevado a
     particular            rigidez               Emergencia
                           progresan
                           levemente
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
          PERSONALES

Enfermed           Intervenci                  H Á BITOS
ades de la            ones             Tóxicos
 adultez           quirúrgica            Tabaco: 9 paquetes año

• Enfermedad            s                 (29años)
                                         Alcohol: 3-4 jabas entre 6
  de Parkinson     • Colecistectomí       personas
  (17 años)          a (2 años)          Drogas / café / té: no refiere
                 APP
                                       Alimentación:
                                         Apetito: disminuido
Traumatis          Medicame              Dieta: normocalórica –
                                          normoproteica
   mos               ntos
                                       Sueño: insomnio tardío
• Herida por       • Sinemet
  arma de fuego      (levodopa/        Dipsia: 1 litro agua/día
  (20 años)          carbidopa)        Diuresis: 10 veces/día
                   • Selegilina
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
       FAMILIARES




                  Padre             Hermanos
Madre             • † 75 años       •   † Cirrosis
                    Insuficiencia   •   HPB
• † 70 años ACV
                    Respiratoria    •   Temblor
                    Aguda           •   Colecistectomía
SIGNOS VITALES




 110/80 mm   64 lpm
     Hg




  15 rpm     37 °C
EXAMEN FÍSICO


 H á bito Externo              Cabeza y Cuello

Aparenta edad cronológica
Descansa sentado, activo y        Normocéfalo,
                                     correcta             Cuello
electivo                        implantación de     cilíndrico, móvil,
                                   pabellones          ausencia de
Orientado en T/E/P                 auriculares,       ingurgitación
                                reflejo fotomotor   yugular, tiroides
                                  y consensual              0B
Caquéctico                        conservados


Fascie parkinsoniana
Temblor generalizado, vía IV   Llama la
periférica en brazo derecho
                               atención
EXAMEN FÍSICO



 Inspección           Palpación              Inspección            Auscultació
• Sin masas ni       • Expansión,           • Ausencia de               n
  lesiones             amplexación y          masas visibles,
  aparentes            vibraciones            presenta             • RsHs presentes
• Respiración tipo     vocales                cicatrices a nivel
  abdominal            normales               de epigastrio y
                     • Choque de              obligo

              TORAX    punta en 5EIC
                       LMC                            ABDOMEN
 Percusión           Auscultació             Palpación              Percusión
• Sonoridad               n                 • Blando               • Matidez hepática
  pulmonar           • CsPs bien              depresible no          y esplénica y
                       ventilados             doloroso               sonoridad
                     • RsCs eurítmicos      • Ausencia de            abdominal
                       eufonéticos            puntos
                     • Ausencia de soplos     dolorosos,
                       y de ruidos            hepatomegalia y
                       agregados o            esplenomegalia
                       alteraciones de la
                       voz a la
                       auscultación
EXAMEN FÍSICO



                                               Fuerza
                                              muscular
                                        5/5   5/5      5/5   5/5
Estado                  Pares
mental                  craneales
• Minimental: 30/30     • Conservados
Examen                                         5/5     5/5

Motor
 Observación  temblor generalizado
 Aumento de tono muscular                      5/5   5/5
 Escala de Daniels
EXAMEN FÍSICO

    Reflejos           Coordinación y
 Osteotendinoso
            Signo de   marcha
        s   Meyerson
                       • Taxia, diadococinecia: conservados
++   ++      ++   ++   • Marcha: festinante


                       Sensibilidad
     ++      ++
                       • Superficial: táctil, térmica y dolorosa
                         conservadas
                       • Profunda: barognosia, barestesia,
                         palestesia, batiestesia, esterognosia
      ++     ++          conservados
                       • Corticales: grafiestesia y
                         discriminación de 2 puntos
LISTADO DE PROBLEMAS


           Antecedentes de Enfermedad de
           Parkinson


              Discinesias


                Diaforesis


              Sialorrea


           Rigidez
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL




                 Efectos
                 secundarios de
   Progreso      la Levodopa
  normal de la   • Wearing off
  enfermedad     • Efecto on-off
                 • Distonías
                   matutinas
                 • Discinesias
DISTONÍAS MATUTINAS



             Falta de
             movilidad
             matutina



     Aparece
   entre 1 a 2
                      Antes de la
     años de
                     primera dosis
   tratamiento
  con levodopa
EFECTO ON-OFF

Fluctuaciones del estado del paciente durante el
      día Duración variable e impredecible


                               Momentos donde
                                reaparecen el
     Momentos sin                 temblor, la
      síntomas                 dificultad para
     conexión a la               caminar y la
       levodopa                 bradikinesia 
                               desconexión a la
                                   levodopa


      ON                          OFF
WEARING-OFF

Fenómeno característico de etapas avanzadas de la enfermedad

 Exacerbación del cuadro antes de la siguiente dosis

Se controlan con ligeros aumentos de la dosis en intervalos mas cortos
WEARING-OFF


Efecto de la levodopa en distintos
   momentos de la enfermedad
WEARING-OFF

    Discinesias                              Dificultad para moverse

        Caídas                                  Somnolencia

         Congelamientos                           Marcha festinante

          Constipación                             Alucinaciones

         Alteración de la postura                 Disfunción urinaria

        Pesadillas                              Insomnio

    Disfunción eréctil                       Depresión

Las manifestaciones que tiene el paciente son las primeras en aparecer en el
                         fenómeno de wearing-off
PROGRESO NORMAL DE LA
            ENFERMEDAD
o A medida que la enfermedad progresa, aumenta la
  incidencia de síntomas no motores, en especial de tipo
  autonómico:

         Demencia                   Nausea/mareos


         Constipación               Hipotensión ortostática


         Urgencia urinaria          Sialorrea


         Diaforesis                 Disfunción eréctil

 o Al progresar la enfermedad es común la alteración del
   sueño
DIAGNÓSTICO

Progres
ión
natural
de la
enferme
dad ómen
   Fen
 o de
 wearin
 g-off
TRATAMIENTO




Corregir esquema farmacológico       DBS
• Levodopa/carbidopa
• Selegilina
• Amantadina
CRITERIOS DBS


 Duración de la
                                                FLASQ-PD
enfermedad más         PD idiopático
   de 5 años                           Criterios para el diagnóstico
                                       probable de PD
                                       Contraindicaciones potenciales
  Screening de                         para cirugía en PD
depresión y déficit   Mejora motora
    cognitivo         mínima del 30%   Características generales del
   (negativos)                         paciente 9/10
                                       Características
                                       favorables/desfavorables 11/14
                                       Información de los ensayos con
                                       medicamentos 4/10

                                       24/34

                                       1 red flag (Signo de Meyerson)
PRONÓSTICO
PRONÓSTICO

           UPDRS

   Actividad
    mental,
                     Actividades
comportamiento,
                    diarias: 11/52
   estado de
  humor: 2/16



                  Complicaciones
                  terapeúticas
                  • A: 4/13
 Examinación
                  • B: 2/7
 motora: 33/56    • C: 2/3




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Tutoria de neurología segundo parcial final

  • 1.
  • 2. DATOS DE FILIACIÓN Nombre • Segundo Villamar Ocupación Edad • NR • 67 años FECHA DE INGRESO 06-08-2012 Residencia Estado civil • Guayaquil • Casado Interrogatori o • Directo
  • 3. MOTIVO DE INGRESO Temblor Vértigo Diaforesis generalizado
  • 4. EVOLUCIÓN (05/08/12) 2 semanas antes Día antes del ingreso Temblor Cuadro se Vértigo • Hemicuerpo • Medicación mantiene • 4 veces, con izquierdo para el sueño marcha •  rigidez funciona Temblor y rigidez • Diaforesis durante un par • Imposibilita • Sialorrea de días, pierde movimiento • Alteración del su efecto voluntario y sueño posteriormente habla. • Acude médico • Temblor y • Es llevado a particular rigidez Emergencia progresan levemente
  • 5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Enfermed Intervenci H Á BITOS ades de la ones  Tóxicos adultez quirúrgica  Tabaco: 9 paquetes año • Enfermedad s (29años)  Alcohol: 3-4 jabas entre 6 de Parkinson • Colecistectomí personas (17 años) a (2 años)  Drogas / café / té: no refiere APP  Alimentación:  Apetito: disminuido Traumatis Medicame  Dieta: normocalórica – normoproteica mos ntos  Sueño: insomnio tardío • Herida por • Sinemet arma de fuego (levodopa/  Dipsia: 1 litro agua/día (20 años) carbidopa)  Diuresis: 10 veces/día • Selegilina
  • 6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Padre Hermanos Madre • † 75 años • † Cirrosis Insuficiencia • HPB • † 70 años ACV Respiratoria • Temblor Aguda • Colecistectomía
  • 7. SIGNOS VITALES 110/80 mm 64 lpm Hg 15 rpm 37 °C
  • 8. EXAMEN FÍSICO H á bito Externo Cabeza y Cuello Aparenta edad cronológica Descansa sentado, activo y Normocéfalo, correcta Cuello electivo implantación de cilíndrico, móvil, pabellones ausencia de Orientado en T/E/P auriculares, ingurgitación reflejo fotomotor yugular, tiroides y consensual 0B Caquéctico conservados Fascie parkinsoniana Temblor generalizado, vía IV Llama la periférica en brazo derecho atención
  • 9. EXAMEN FÍSICO Inspección Palpación Inspección Auscultació • Sin masas ni • Expansión, • Ausencia de n lesiones amplexación y masas visibles, aparentes vibraciones presenta • RsHs presentes • Respiración tipo vocales cicatrices a nivel abdominal normales de epigastrio y • Choque de obligo TORAX punta en 5EIC LMC ABDOMEN Percusión Auscultació Palpación Percusión • Sonoridad n • Blando • Matidez hepática pulmonar • CsPs bien depresible no y esplénica y ventilados doloroso sonoridad • RsCs eurítmicos • Ausencia de abdominal eufonéticos puntos • Ausencia de soplos dolorosos, y de ruidos hepatomegalia y agregados o esplenomegalia alteraciones de la voz a la auscultación
  • 10. EXAMEN FÍSICO Fuerza muscular 5/5 5/5 5/5 5/5 Estado Pares mental craneales • Minimental: 30/30 • Conservados Examen 5/5 5/5 Motor  Observación  temblor generalizado  Aumento de tono muscular 5/5 5/5  Escala de Daniels
  • 11.
  • 12. EXAMEN FÍSICO Reflejos Coordinación y Osteotendinoso Signo de marcha s Meyerson • Taxia, diadococinecia: conservados ++ ++ ++ ++ • Marcha: festinante Sensibilidad ++ ++ • Superficial: táctil, térmica y dolorosa conservadas • Profunda: barognosia, barestesia, palestesia, batiestesia, esterognosia ++ ++ conservados • Corticales: grafiestesia y discriminación de 2 puntos
  • 13. LISTADO DE PROBLEMAS Antecedentes de Enfermedad de Parkinson Discinesias Diaforesis Sialorrea Rigidez
  • 14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Efectos secundarios de Progreso la Levodopa normal de la • Wearing off enfermedad • Efecto on-off • Distonías matutinas • Discinesias
  • 15. DISTONÍAS MATUTINAS Falta de movilidad matutina Aparece entre 1 a 2 Antes de la años de primera dosis tratamiento con levodopa
  • 16. EFECTO ON-OFF Fluctuaciones del estado del paciente durante el día Duración variable e impredecible Momentos donde reaparecen el Momentos sin temblor, la síntomas  dificultad para conexión a la caminar y la levodopa bradikinesia  desconexión a la levodopa ON OFF
  • 17. WEARING-OFF Fenómeno característico de etapas avanzadas de la enfermedad Exacerbación del cuadro antes de la siguiente dosis Se controlan con ligeros aumentos de la dosis en intervalos mas cortos
  • 18. WEARING-OFF Efecto de la levodopa en distintos momentos de la enfermedad
  • 19. WEARING-OFF Discinesias Dificultad para moverse Caídas Somnolencia Congelamientos Marcha festinante Constipación Alucinaciones Alteración de la postura Disfunción urinaria Pesadillas Insomnio Disfunción eréctil Depresión Las manifestaciones que tiene el paciente son las primeras en aparecer en el fenómeno de wearing-off
  • 20. PROGRESO NORMAL DE LA ENFERMEDAD o A medida que la enfermedad progresa, aumenta la incidencia de síntomas no motores, en especial de tipo autonómico: Demencia Nausea/mareos Constipación Hipotensión ortostática Urgencia urinaria Sialorrea Diaforesis Disfunción eréctil o Al progresar la enfermedad es común la alteración del sueño
  • 22. TRATAMIENTO Corregir esquema farmacológico DBS • Levodopa/carbidopa • Selegilina • Amantadina
  • 23. CRITERIOS DBS Duración de la FLASQ-PD enfermedad más PD idiopático de 5 años Criterios para el diagnóstico probable de PD Contraindicaciones potenciales Screening de para cirugía en PD depresión y déficit Mejora motora cognitivo mínima del 30% Características generales del (negativos) paciente 9/10 Características favorables/desfavorables 11/14 Información de los ensayos con medicamentos 4/10 24/34 1 red flag (Signo de Meyerson)
  • 25. PRONÓSTICO UPDRS Actividad mental, Actividades comportamiento, diarias: 11/52 estado de humor: 2/16 Complicaciones terapeúticas • A: 4/13 Examinación • B: 2/7 motora: 33/56 • C: 2/3 54/147