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EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
Uso pediátrico de tópicos oculares
Rachel Anastasia Coulter, O.D.
Universidad de Nova Southeastern. Colegio de Optometría, Fort Lauderdale, Florida
Traducido del inglés por Eyder A. Rodríguez
an recientemente como hace cinco años, los
clínicos que trataban enfermedades de los
ojos en niños se vieron obligados a prescribir
fármacos oftálmicos "fuera de etiqueta"; es
decir, unos medicamentos que habían sido objeto de
estudio controlado de manera aleatoria, demostrando
seguridad y eficacia para un uso particular. A falta de
cumplimiento de los requisitos de la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA), el fabricante no
podía proporcionar información en el etiquetado dentro
de las secciones "Indicaciones y uso" y " Dosis y
Administración" con respecto a su uso pediátrico. Los
médicos practicantes, por tanto, comprobando el texto
del envase o consultado con un representante de
ventas de la empresa para obtener información sobre
el uso pediátrico, tenían altas probabilidades de recibir
una respuesta como: "La seguridad y eficacia en niños
no ha sido establecida”. El número de fármacos
oftálmicos con etiquetado para obtener instrucciones
sobre el uso terapéutico en niños ha aumentado
recientemente de manera rápida. En este artículo se
proporciona a los médicos un resumen de los
antibióticos, anti-alérgicos y antivirales actualmente
aprobados para uso en niños de corta edad (véase la
Tabla). Se discuten aspectos importantes de uso
pediátrico adecuado, incluyendo importantes
diferencias en la fisiología y farmacología pediátrica
para los tópicos oculares. El artículo también explica
qué fuerzas son responsables de estos cambios, y por
qué los médicos pueden esperar la aparición de nueva
información sobre el uso pediátrico.
¿Qué ha llevado a la inclusión de instrucciones de uso
pediátrico por el fabricante? Un programa de incentivos
desarrollado por la FDA en colaboración con la
industria farmacéutica a finales de la década de los 90
Antecedentes: Cambios en las políticas de la
Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA), han dado lugar a un rápido incremento
en el número de medicamentos etiquetados
para uso pediátrico en la actualidad. En el caso
de los tópicos, existen fármacos aprobados para
uso en niños en lo que respecta al tratamiento
de alergia, inflamación, infección viral y
bacteriana. Los médicos deben anticipar que
esta tendencia continuará en el futuro.
Información general: En este artículo se revisa
la historia de la supervisión por parte de la FDA
de medicamentos utilizados para tratar a los
niños. Además de cambios recientes en las
políticas y el enfoque usado. Se discuten temas
pediátricos asociados con el uso de fármacos
oftálmicos, incluyendo importantes diferencias
respecto a la dosis, instilación, distribución
sistémica, toxicidad y metabolismo. Se
proporciona un resumen de tópicos oculares
aprobados para uso pediátrico, incluyendo
consideraciones por edad.
Conclusiones: Los médicos deben ser
conscientes del creciente número de tópicos
oculares que son aprobados para uso pediátrico.
Factores sociales, reglamentarios y económicos
sugieren que esta tendencia continuará. En la
prescripción de estos fármacos para su uso en
niños, éstos deben recordar referirse a los
detalles de etiquetado para uso pediátrico,
incluyendo la edad del niño para la que se
aprobó el medicamento.
Palabras clave: Niños, Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA), pediátrico,
tópicos oculares, tratamiento.
T
EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
ha sido acreditado con la estimulación de la investigación sobre el uso terapéutico de medicamentos en
los niños. Como ha indicado Robert Ward, M. D., Presidente del Comité de Medicamentos de la
Academia Americana de Pediatría (AAP):
“Este es el mayor cambio tanto en actitud como en conducta, de los estudios de
medicina en los últimos 40 años. Se requiere ese tipo de recompensa económica para
que las empresas inviertan dinero en hacer los estudios. Y aporta un gran beneficio para
los niños de todas las áreas de la terapéutica”.
Tabla. Medicación ocular aprobada para uso pediátrico
Nombre de la marca Nombre
genérico
Fabricante Indicaciones
Medicamentos para alergia
Acular 0.05 % Ketorolaco
trometamina
Allergan Conjuntivitis alérgica
Alamast 0.1% Potasio
pemirolast
Santen Conjuntivitis alérgica
Alocril Nedocromil sódico Allergan Conjuntivitis alérgica
Emadine 0.05% Emedastine
difumarato
Alcon Conjuntivitis alérgica
Optivar 0.05% Hidrocloruro de
azelastina
MedPointe Conjuntivitis alérgica
Zaditor 0.025% fumarato de
ketotifeno
Novartis Conjuntivitis alérgica
Patanol 0.1 % hidrocloruro de
olopatadina
Alcon Conjuntivitis alérgica
Opticrom Cromoglicato de sodio Allergan Conjuntivitis alérgica
Alomide 0.1 % Lodoxamide
trometamina solución
oftálmica
Alcon Queratoconjuntivitis
vernal, conjuntivitis
vernal y queratitis
vernal
Crolom 4% cromoglicato
solución oftálmica
Many Queratoconjuntivitis
vernal, conjuntivitis
vernal y queratitis
vernal
Antibióticos
Polytrim Solución oftálmica de
trimetoprim-sulfato de
polimixina B sulfato
Allergan Conjuntivitis
bacteriana, sulfato de
solución oftálmica,
blefaritis,
blefaroconjuntivitis.
Many
AK-Sulf
Blepkl 0;
ceramida,
10% Sulfacetamida,
solución al 15% y el
ungüento
Many Conjuntivitis bacteriana
EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
Isopto
acetamida;
O'Cu-sulf-10;
sodio Sulamyd
Many
E-Mycin;
Ilotycin
Eritromicina pomada
oftálmica
Many Infecciones oculares
Tobrex Solución oftálmica de
tobramicina y el
ungüento
Alcon Infecciones oculares
Ciloxan
Solución
oftálmica
Ciprofloxacino solución
oftálmica al 0,3%
Alcon Infecciones oculares
Ocuflox Ofloxacina solución
oftálmica al 0,3%
Allergan Infecciones
bacterianas de los
ojos, tales como
conjuntivitis y úlceras
de la córnea
Efectos farmacológicos Uso pediátrico Dosis
Inhibe la síntesis de
prostaglandinas
Aprobado para niño mayor o
igual a 3 años
1 gota cuatro veces al día
Estabilizadores de las células
mástil
Aprobado para niño mayor o
igual a 3 años
1 a 2 gotas dos a cuatro veces
al día
Estabilizadores de las células
mástil
Aprobado para niño mayor o
igual a 3 años
1 gota cuatro veces al día
Antihistamínicos H1
relativamente selectivo
Aprobado para niño mayor o
igual a 3 años
1 gota hasta cuatro veces al día
Antihistamínicos H1
relativamente selectivo
Aprobado para niño mayor o
igual a 3 años
1 gota cuatro veces al día
Antihistamínicos H1
relativamente selectivo y
estabilizadores de las células
mástil
Aprobado para niño mayor o
igual a 3 años
1 gota cuatro veces al día
Antihistamínicos H1
relativamente selectivo y
estabilizadores de las células
mástil
Aprobado para niño mayor o
igual a 3 años
1 gota cuatro veces al día
Estabilizadores de las células
mástil
Aprobado para niño mayor o
igual a 4 años
1 gota desde cada 4 horas a
cada 6 horas
Estabilizadores de las células
mástil
Aprobado para niño mayor o
igual a 2 años
1 a 2 gotas cuatro veces al día
Estabilizadores de las células
mástil
Aprobado para niño mayor o
igual a 4 años
1 a 2 gotas cuatro veces al día,
cada 4 horas
Inhibición de la enzima
dihidrofolato reductasa
bloqueando producción de
ácido tetrahidrofólico;
Aprobado para niño mayor o
igual a 2 años
Infecciones leves a moderadas,
de 1 a 2 gotas cada 3 horas
(hasta 6 dosis por día) x 7 a 10
días
EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
bactericida mediante el
aumento de la permeabilidad
de la membrana celular
Infecciones severas, 1 a 2
gotas cada hora hasta observar
mejora, entonces reducir hasta
1 a 2 gotas cada 3 horas.
Antagonistas competitivos a
ácido para-aminobenzoico
(PABA)
Aprobado para uso en infante
mayor o igual a 2 meses
1 gota cada 2 a 3 horas durante
el día y menos frecuente en la
noche; ungüento cuatro veces
al día y antes de acostarse.
Inhibe la síntesis de proteínas
dependiente de ARN
Aprobado para uso en infante
mayor o igual a 2 meses
½ pulgada de cinta para el ojo
afectado cuatro veces al día
Aminoglucósidos interrumpen la
síntesis del ribosoma
bacteriano, causando la muerte
celular
Aprobado para uso en infante
mayor o igual a 2 meses
Enfermedad leve a moderada,
de 1 a 2 gotas cada 4 horas;
enfermedad severa, 2 gotas
cada 4 horas, reducir la
frecuencia con la mejora.
Fluoroquinolonas inhiben la
síntesis de ADN
Aprobado para niño mayor o
igual a 1 año
1 gota cada 2 horas, mientras
está despierto, durante 2 días,
luego 1 gota cada 4 horas,
mientras está despierto,
durante 5 días más
Fluoroquinolonas inhiben la
síntesis de ADN
Aprobado para niño mayor o
igual a 1 año
Conjuntivitis: 1 gota cada 2
horas hasta cada 4 horas
durante las horas de vigilia x 2
días, y luego 1 gota para hasta
por 5 días;
Úlceras corneales bacterianas:
1 gota cada 30 minutos durante
las horas de vigilia y 1 gota de
4 a 6 horas después de la hora
de acostarse x 2 días, luego 1
gota cada hora para un máximo
de 7 días, a continuación, 1
gota cuatro veces al día hasta
que el tratamiento esté
completo.
Tabla (continuación)
Nombre de la marca Nombre genérico Fabricante Indicaciones
Medicamentos para alergia
Ciloxan ointment (Ciprofloxacina HCl
pomada oftálmica);
0,3% como Alcon
Conjuntivitis base de
pomada oftálmica
estéril
Alcon Conjuntivitis
EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
Zymar La gatifloxacina
solución oftálmica al
0,3%
Allergan Conjuntivitis
Vigamox 0,5% moxifloxacina;
0.5% solución
oftálmica
Alcon Conjuntivitis
Quixin Levofloxacino solución
oftálmica 0,5%
Santen Conjuntivitis
Antiinflamatorios
fluorometolona 0,1% fluorometolona Falcon Estados inflamatorios
de la conjuntiva, la
córnea y segmento
anterior, donde existe
riesgo de infección
bacteriana.
Combinación
Tobradex 0,3% de tobramicina;
0,1% pomada
dexametasona
Alcon Inflamación ocular
sensible a esteroides
con riesgo de infección
bacteriana
Antiviral
Viroptic,
genéricos disponibles
1% Trifluorotimidina King, otros Queratitis y
conjuntivitis causada
por el Herpes simple.
ARN, ácido ribonucleico y de ADN, ácido desoxirribonucleico.
1. Información para la solución oftálmica de cromolina y el ungüento sulfacetamida proporcionado por
Medline Plus, un servicio de los EE.UU. Library Nacional de Medicina y la
Institutos Nacionales de la Salud bajo 'Las sulfonamidas' (oftálmica).
2. La información sobre la pomada de eritromicina de Thomson Micromedex (www.MlCROMEDEX.com)
Toda la información obtenida de la prescripción de la información proporcionada por los fabricantes, a
excepción de solución oftálmica cromolina, eritromicina, y la pomada de la sulfacetamida:
Laboratorios Alcon. 6201 Sur Freeway, Ft. Valor. Tejas 76134
Allergan. Inc., P.O. Box 19534, iwine. California 92623
Falcon Pharmaceuticals, Forth Worth. Tejas 76134
Rey PharmaceuticalsTM Inc., 501 Fifth Street, Bristol, Tennessee 37620
MedPointe Farmacéutica, 265 Davidson Avenue, Suite 300, Somerset. Nueva Jersey 08873
Novartis Ophthalmics, 11695 de John Creek Parkway, Duluth, Georgia 30097
Santen Incorporated, 555 Gateway Drive, Napa, California 94558
Pesadillas de prescripción pediátricas no fueron poco frecuentes en el siglo XX. En 1937, S. E.
Massengill produjo una solución oral del antibiótico sulfanilamida, un medicamento eficaz pero difícil de
asimilar en forma de tabletas. El sabor afrutado creado se disolvió en dietilenglicol, una sustancia
venenosa similar al anticongelante. Más de 100 personas, la mayoría niños, murieron y el químico que
desarrolló la solución se suicidó. A finales de1950 y principios de 1960, el antibiótico cloranfenicol se
utilizó para tratar infecciones en recién nacidos en dosis seguras para los bebés mayores y niños. Más
tarde, la investigación determinó que la droga había causado el síndrome gris del recién nacido. El
EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
síndrome gris se produce porque los bebés y los niños pequeños no tienen las enzimas necesarias que
permiten al hígado metabolizar este fármaco apropiadamente. El cloranfenicol se acumula en el torrente
sanguíneo del bebé, causando distensión abdominal, vómitos, color ceniza, hipotermia, cianosis pálida
progresiva, respiración irregular, y colapso circulatorio, seguido por muerte. Los niños tratados con
cloranfenicol tenían tasas de mortalidad más altas que las que no fueron tratados en absoluto. Estudios
posteriores encontraron que el metabolismo infantil difería de los niños mayores y adultos. La reducción
de la capacidad en la glucuronidación de cloranfenicol y la disminución de la tasa de filtración glomerular
causó una acumulación de la droga. Esta acumulación representó de manera sustancial las
complicaciones mortales tras el uso de dicho fármaco.
Efectos farmacológicos Uso pediátrico Dosis
Resultados bactericidas de la
interferencia con la enzima
ADN-girasa, que es necesaria
para la síntesis de ADN
bacteriano
Aprobado para niño mayor o
igual a 2 años
Aplicar una cinta de 1.2
pulgadas en los primeros dos
días, a continuación, aplicar 1/2
cinta dos veces al día para los
próximos 5 días
Fluoroquinolona con el grupo 8-
metoxi inhibe tanto la ADN
girasa y la topoisomerasa IV
Aprobado para niño mayor o
igual a 1 año
Días 1 y 2: instilar cada 2
horas gotas hasta 8 veces al
día; Días 3 a 7: instilar 1 gota
hasta cuatro veces al día
Fluoroquinolona con el grupo 8-
metoxi inhibe tanto la ADN
girasa y la topoisomerasa IV
Aprobado para niño mayor o
igual a 1 año
Instilar 1 gota en el ojo afectado
tres veces al día x 7 días
Inhibe tanto a la ADN girasa y
la topoisomerasa IV
Aprobado para niño mayor o
igual a 1 año
Los días 1 y 2: instilar 1 gota
cada 2 horas mientras está
despierto, hasta 8 veces al día;
Días 3 a 7: instilar 1 a 2 gotas
cada 4 horas hasta cuatro
veces al día
Los corticosteroides inhiben la
respuesta inflamatoria por
edema, inhiben la deposición
de fibrina, la dilatación capilar,
la migración de leucocitos, la
proliferación de fibroblastos
Aprobado para niño mayor o
igual a 2 años
Dos veces al día 1 gota a
cuatro veces al día; inicialmente
puede aumentar hasta cada
cuatro horas x 24 a 48 horas
Los aminoglucósidos
interrumpen la síntesis de
ribosomas bacterianos; los
esteroides disminuyen la
respuesta inflamatoria
Aprobado para niño mayor o
igual a 2 años
1 a 2 gotas cada 4 horas (dosis
inicial puede incrementarse de
1 a 2 gotas cada 2 horas),
disminuir gradualmente.
Inhibe la timidilato sintasa Aprobado para niño mayor o
igual a 6 años
Queratitis: cada 2 horas hasta 9
veces al día: Conjuntivitis:
profilácticos contra la infección
corneal cuatro veces al día.
EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
Historia de la supervisión de la FDA del uso pediátrico.
El uso pediátrico de todas las drogas era una cuestión poco estudiada en la fracción restante del siglo
XX. A partir de 2003, en menos de una cuarta parte de todos los medicamentos aprobados por la FDA
aparece una indicación para uso pediátrico. Las tres cuartas partes restantes nunca fueron probadas
para los niños. Las dosis recomendadas, si las había, se extrapolaron a partir de ensayos de adultos.
Aunque en pocos estudios científicos se disponía de casi todos los medicamentos comercializados en
los Estados Unidos, se estaban utilizando en pacientes menores de 18 años. La falta de investigación
que apoyara el uso pediátrico fue resultado del aumento limitado percibido en la comercialización,
aunado al uso pediátrico en comparación con el enorme costo de los ensayos clínicos pediátricos.
Otros desafíos únicos para la población pediátrica hicieron el ensayo clínico particularmente
problemático. La población pediátrica incluía grupos de edad que eran fisiológicamente y
metabólicamente distintos: recién nacidos, lactantes, niños en edad preescolar, niños en edad escolar y
adolescentes. En el tiempo requerido para un ensayo clínico de varios años, el sujeto podía pasar a
través de dos o más grupos de edad, lo que hacía el análisis estadístico más difícil.
Los ensayos clínicos, por razones éticas, se llevan a cabo sobre sujetos que están enfermos cuando se
inscriben. Muchos padres están comprensiblemente reacios a exponer a un niño "enfermo" a las
demandas adicionales y la incertidumbre de un experimento. Procedimientos técnicos tales como la
extracción de sangre o conseguir una muestra de orina pueden ser difíciles con niños. Además, el
desarrollo de una forma pediátrica de la droga tiene problemas de entrega especiales. A los 3 años de
edad, por ejemplo, no pueden tragar una cápsula. En su lugar, él o ella necesitan una forma líquida o
masticable que será diferente de la cápsula o tableta para adultos. Surgen otros requisitos, incluidas las
consideraciones especiales de conservación y la necesidad de inventar una composición que tenga buen
sabor.
Con pocas instrucciones de uso pediátrico disponibles, los médicos se basaron en informes de casos
individuales, series de casos y estudios a pequeña escala para determinar la terapia pediátrica. La
realidad con frecuencia significaba que "Cuando los padres daban a los niños un medicamento, estaban
a menudo participando en un mini ensayo clínico propio".
La FDA a la larga reconoció las limitaciones del sistema de aprobación, que había comenzado con la
Ley de 1938 de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos, y estipuló que las drogas fueran probadas
seguras para el uso previsto por el fabricante. La enmienda Harris Kefauver de 1962 requirió una prueba
adicional de eficacia e inició la secuencia de los ensayos previos a la comercialización, que continúa
hasta el día de hoy. Las poblaciones con riesgo adicional, como los ancianos, las mujeres embarazadas
y los niños, fueron generalmente excluidos de los ensayos clínicos presentados a la FDA. En
consecuencia, estos grupos no se incluyeron en los usos aprobados de la droga. Los pediatras no tenían
más remedio que utilizar la mayoría de los medicamentos no prescritos (off-label1
). Aunque legal, este
uso refuerza la ausencia de la dosificación pediátrica específica, la administración o efectos adversos
en el etiquetado de los paquetes y la información del producto.
1 El uso fuera de indicación (“indicación no habitual”, “no oficial”, “no autorizado”, “uso alternativo” o “uso
desvirtuado”) (en inglés off-label use - uso fuera de etiqueta) es la práctica de prescripción de medicamentos en
condiciones diferentes a las autorizadas, ya sea para un grupo de edad distinto, patologías, dosis o formas de
administración diferentes a la indicación oficial que figura en el prospecto.
EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
En 1963, Harry Shirkey acuñó el término "huérfanos terapéuticos" para resaltar la verdad, de que muy
pocos fármacos se estudiaron alguna vez en niños. La reforma comenzó en 1992, en un fallo de la FDA
titulado "requisitos específicos sobre el contenido y el formato de etiquetado para los medicamentos
recetados humanos: Revisión de ‘uso pediátrico’ subsección en el etiquetado". Las políticas promovieron
la inclusión de información de los ensayos clínicos, estudios publicados, y los informes de casos en
niños que destacaron la importancia de los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos. Este fue un
intento de proporcionar alguna información sobre la dosificación, así como un mecanismo de
seguimiento. Con el apoyo de los Institutos Nacionales de la Salud, un sistema de unidades de
investigación de farmacología pediátrica (PPRUs) fue desarrollado en 1993 para llevar a cabo estudios
en niños. Para el año 2002, el PPRUs tuvo éxito en la realización de 1.000 estudios, entre ellos más de
750 ensayos clínicos.
En 1994, la industria de investigación identificó los diez principales fármacos prescritos a los niños sin
etiquetado pediátrico. La magnitud del problema fue evidente, ya que estos medicamentos fueron
prescritos más de 5 millones de veces en un solo año a niños en grupos de edad para los que los
fármacos no fueron adecuadamente etiquetados. Un estudio encontró que, en promedio, un niño recibió
8,5 recetas para la edad de 5 años. En 1994, un nuevo fallo reguló por mandato, el etiquetado de
información sobre el uso pediátrico para todas las nuevas solicitudes de fármacos susceptibles de ser
utilizados en la población pediátrica. El fallo también obligaba a los fabricantes a examinar sus productos
existentes y determinar si había suficiente uso pediátrico como para justificar en el etiquetado
información relativa a la dosis, administración, y efectos adversos en los niños. Se formó un subcomité
de pediatría del personal de la FDA para vigilar la aplicación. Para aquellos productos que no se
utilizaban en los niños, los fabricantes podrían solicitar una exención. La controversia dio lugar, ya que
los fabricantes afirmaron que la investigación necesaria requerida para obtener la aprobación pediátrica
podría aumentar significativamente el costo de los medicamentos y bloquear la introducción de nuevos
fármacos para el mercado adulto.
Respuesta de la FDA
La FDA respondió con un enfoque de "zanahoria y palo" para fomentar estudios pediátricos. La
"zanahoria", fue la Ley de Modernización (FDAMA) de 1997. Esta ley utilizaba un incentivo de
exclusividad de la patente para alentar a los fabricantes a participar. De esta manera comenzó
especificando qué medicamentos necesitaban etiquetado pediátrico para evitar el mal uso de los mismos.
Más de 300 medicamentos recetados comúnmente utilizados en la población pediátrica fueron
identificados por cambios en el etiquetado.
Los medicamentos identificados fueron conocidos como la "Lista de Prioridades Pediátricas" y se
actualizaron anualmente para reflejar los cambios, a medida que se introducían nuevos fármacos, se
eliminaban de la lista las drogas que habían añadido el etiquetado “Uso Pediátrico”. La población de
individuos afectados era amplia; a efectos de regulación, el término pediátrico describe los niños entre
las edades de 2 y 18 años. A cambio de voluntarios para participar en el FDAMA, la FDA otorgaría
derechos de exclusividad por 6 meses al fabricante. Además de solicitar información de nuevos fármacos,
la FDA también podría solicitar que los fabricantes proporcionaran voluntariamente información de
etiquetado pediátrico para los productos que ya se comercializaban.
El "palo" del enfoque de la FDA fue el controversial componente de aplicación. Este componente, la
Regla Pediátrica, declaró que las pruebas de uso pediátrico no sólo debían solicitarse sino también ser
requeridas si había alguna probabilidad de que el medicamento fuera utilizado en niños. La intención de
la Regla Pediátrica era mejorar el tratamiento recibido por los niños, ya que los médicos tendrían una
EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
información más completa sobre cómo los fármacos afectan a los niños y sobre la edad adecuada de
uso. Había exclusiones para el requisito de estudio pediátrico si la FDA encontraba que el producto era
inseguro o ineficaz en pacientes pediátricos, si los estudios pediátricos eran poco prácticos, o si los
esfuerzos en cuanto a formulación pediátrica no habían sido acertados.
La industria farmacéutica se opuso inicialmente a la Regla pediátrica, pero los incentivos de extensión
de patentes aplacaron sus preocupaciones. De hecho, los fabricantes de medicamentos trataron con
entusiasmo de participar en el programa a cambio de la protección de patente adicional. La solicitud
inicial de la FDA para la información específica del niño en 170 medicamentos fue excedida en 211
solicitudes para participar en el programa. En diciembre de 2000 se concedieron extensiones de
patentes de 6 meses para 27 medicamentos y 14 productos habían modificado sus etiquetas para incluir
aspectos específicos de uso pediátrico.
El entusiasmo no era universal, sin embargo. En diciembre de 2000, tres grupos -- la Asociación de
Médicos y Cirujanos, S.A., el Competitive Enterprise Institute, y Alerta del Consumidor -- demandaron a
la FDA. Su demanda argumentaba que la FDA se había excedido en su autoridad y que la Regla
Pediátrica era innecesaria, y que además enlenteció la aprobación de medicamentos y la disponibilidad
de las mismos al público. Estos grupos también expresaron su preocupación de que la Regla Pediátrica
crearía un precedente que podría restringir el uso off-label en otros casos. La FDA inicialmente trató de
evitar la demanda mediante la suspensión de la regla, pero muchos investigadores y pediatras
protestaron. Richard Gorman, presidente del Comité de Medicamentos de la Academia Americana de
Pediatría declaró: "Cuando un medicamento llega al mercado bajo la Regla de Pediatría, los niños
estarán protegidos desde el primer día." El doctor Gorman también señaló que los grupos que
presentaron la demanda no pueden "nombrar un ejemplo en el que un fármaco para adultos se haya
retrasado en virtud de la FDAMA o la Regla Pediátrica", y ha añadido que los ensayos pediátricos pueden
proporcionar datos críticos. Por ejemplo, del Neurontin, un medicamento que se usa para controlar las
convulsiones, se encontró que requiere dosis más altas en los niños menores de 5 años de lo que se
había predicho a partir de estudios en adultos, y el propofol, un agente anestésico, fue encontrado
inseguro para su uso en el largo plazo en la sedación de niños. En respuesta, la FDA revocó su decisión
de suspender la regla.
El caso progresó a la Corte Distrital de EE.UU. para el Distrito de Columbia. La decisión judicial resultante
derrocó a la Regla Pediátrica. El juez Henry H. Kennedy, Jr. declaró que, a pesar de que la Regla
Pediátrica fue bien intencionada, la FDA había sobrepasado sus límites regulatorios. La FDA no podía
exigir a las compañías farmacéuticas estudiar los medicamentos para uso pediátrico, a menos de que
el fármaco se comercializara para uso pediátrico. El fallo del tribunal declaró que la FDA sólo puede
regular los medicamentos de la población a la que van dirigidos, y que otras medidas deben ser
voluntarias. Esta sentencia está bajo apelación.
El interés de ambos partidos sigue centrado en la cuestión del uso pediátrico. Los senadores Hillary
Clinton (D-NY) y Edward Kennedy (D-MA) propusieron que la legislación sustituyera la política de la
Regla pediátrica de la FDA con una ley federal para obligar las pruebas de fármacos para uso pediátrico.
Por otra parte, la Administración Bush defendió una postura de incentivos mediante el apoyo por $7
millones en la financiación de los ensayos clínicos pediátricos patrocinados por el gobierno federal en el
presupuesto de 2002, con un valor estimado de $3 a $4 millones por periodo. Este monto fue
incrementado a $ 25 millones en 2003 y se prevé que aumente a $ 50 millones en 2004. La mejor Ley
Farmacéutica para Niños, que fue aprobada en enero de 2002, estableció la Oficina de Terapéutica
Pediátrica para coordinar y facilitar todas las actividades de la FDA que podrían tener efecto en la
población pediátrica.
EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
Adicionalmente a las soluciones políticas que se presentan para este problema, se ha producido un
cambio cultural. Los proveedores de salud pueden esperar que la ampliación del etiquetado
especificando el uso pediátrico, los ensayos clínicos que investigan aspectos únicos en los niños, y la
atención a esta área continúe.
Cuestiones pediátricas en el uso de fármacos oftálmicos
Los niños no son simplemente adultos pequeños. Además de las diferencias en el peso corporal, están
los efectos de la dinámica de crecimiento, maduración de los órganos, y los cambios en el metabolismo
a lo largo de la infancia y la niñez, así como los cambios en la proporción del cuerpo. Otras características
únicas para la población pediátrica incluyen: la falta de formas de dosificación disponibles en el mercado
y las concentraciones adecuadas para los pacientes pediátricos; la necesidad resultante de cálculo
rutinario de dosis individuales en función de la edad, peso, composición corporal del paciente o de la
superficie corporal, y la condición clínica; la alta frecuencia de errores en los cálculos de dosis y errores
de medicación graves asociados; falta de una investigación publicada en la farmacocinética y uso clínico
de nuevos fármacos; asícomo la necesidad de sistemas de entrega y medida precisos para los mismos.
La población pediátrica es extremadamente diversa, variando en peso desde menos de 500 gramos a
más de 100 kg, y en edad desde minutos hasta 18 años. Los efectos sistémicos, la tolerancia, la función
renal y el metabolismo son todos diferentes en los niños. Además, el rápido crecimiento (un bebé
prematuro puede cuadruplicar su tamaño durante la hospitalización) añade cambios únicos. El ojo del
recién nacido es aproximadamente dos tercios de su tamaño adulto al nacer. Se alcanza el tamaño
adulto, entre los 3 a 4 años. En el ojo, las membranas son delgadas en neonatos y lactantes, y los
efectos secundarios sistémicos en los muy jóvenes no son infrecuentes. Apesar de las dimensiones del
ojo pediátrico, son bastante similares a los del adulto, el menor peso corporal y el metabolismo inmaduro
del lactante y del niño pequeño hacen que la absorción sistémica sea una cuestión más preocupante.
Instilación
Cuando se aplican gotas al ojo de un adulto, una parte del líquido se derrama sobre las mejillas. La
postura supina de los lactantes y niños pequeños limita potencialmente este derrame. Después de la
instilación de la gota, el 90% del fármaco pasa a los conductos lacrimales. Lograr concentraciones
terapéuticas en el humor acuoso es más fácil en los niños que en los adultos. La córnea del neonato
tiene 70% de la superficie de absorción de la córnea adulto, pero el volumen intraocular total es apenas
un tercio del ojo adulto. Aunque el volumen del fluido lacrimal es menor que el de un adulto, el flujo
lagrimal podría ser mayor, lo que resulta en una dilución más rápida. Este factor puede ser mayor si el
niño está llorando durante la instilación.
La instilación de gotas en los niños pequeños es a veces difícil, a veces se requieren dos personas para
hacerlo bien. La oclusión de los puntos lagrimales puede que no sea posible, pero limpiando el exceso
de gotas es factible y puede ser eficaz en la reducción del volumen de drogas recibido.
Cuando los párpados se cierran herméticamente, relativamente poca droga pasa por el conducto
nasolagrimal. El blefaroespasmo después de la instilación, a continuación, puede ser ventajoso en la
reducción de la absorción sistémica.
El interés en la instilación de pulverización pediátrica ha crecido a lo largo de la última década. Aunque
la secuencia exacta de la entrega se mantiene para ser estudiada, se cree que un tamaño más pequeño
de las gotas, y probablemente una cantidad total más pequeña, llega a la superficie del ojo con la
instilación por spray. En teoría, el menor volumen del fármaco que llega al ojo puede resultar en una
EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
reacción de flujo lagrimal reducido. La concentración resultante podría (o tal vez no) estar más diluida
en el fluido lagrimal que el que resultó de la instilación de gotas.
Distribución
Siguiendo el sistema lagrimal, las gotas pasan a la membrana mucosa vascular de la zona nasofaríngea,
donde la absorción sistémica es mayor que la inyección subcutánea o la inyección intravenosa lenta.
Alternativamente, las gotas pueden pasar desde el sistema nasolagrimal al tracto gastrointestinal, donde
algunas serán inactivadas por enzimas gástricas.
A medida que las gotas pasan a la circulación sistémica, estarán mucho menos diluidas que en la
circulación adulta, debido a que el volumen de sangre circulante es más pequeño. En cinco niños
pequeños tratados con timolol para el glaucoma, se estudiaron los niveles en sangre del fármaco. El
rango fue de 3,5 a 34 ng/ml, lo que contrasta en gran medida con los niveles en sangre de adultos de
2,45 nglml o menos.
En el torrente sanguíneo, esta dosis relativamente grande se metaboliza a un ritmo más lento. El
resultado es que una gota logrará un nivel en plasma más alta y tendrá una duración de un período de
tiempo más largo.
Ajuste de dosis para niños muy pequeños
Para compensar el potencial de toxicidad sistémica en niños, se han generado varias propuestas.
Algunos han argumentado que la reducción de tamaño de la gota para los ojos podría disminuir el riesgo
de toxicidad sistémica. La película lagrimal del adulto normalmente se compone de 7 a 10 µL. Después
de la instilación de gotas para los ojos, la película lagrimal se incrementa brevemente a 30 µL, hasta que
se produce un parpadeo, bajando el volumen de nuevo a la gama de 10-µL. El desbordamiento se
extiende hasta la mejilla o se bombea en el sistema nasolagrimal. Los estudios farmacocinéticos han
demostrado que una caída de 20-µL alcanza la concentración máxima de la película lagrimal, aunque el
tamaño medio de una gota para los ojos convencional es más del doble de la cantidad, de 50 a 70 µL.
La disminución del volumen de la gota en el ojo tendría poco o ningún efecto sobre la absorción ocular,
pero potencialmente podría tener un efecto significativo sobre la absorción sistémica. En un estudio de
efectos relacionados al tamaño de la gota de fenilefrina, los investigadores compararon una gota de 8
µL al 10% de fenilefrina con una de 32 µL de fenilefrina al 2,5%. La absorción sistémica fue igual para
ambas gotas, pero la dilatación máxima fue casi 50% mayor para la gota más pequeña con la mayor
concentración. La eficacia clínica de gotas más pequeñas se reveló por primera vez por Lynch et al.,
quienes encontraron que los recién nacidos se dilataron con 8 µL en un ojo y 30 µL de fenilefrina al 2,5%
en el ojo opuesto, alcanzando una dilatación equivalente en cada ojo, pero la concentración sistémica
(correspondiente a la caída de 30 µL) fue más del doble que la de los 8 µL. En otro estudio de los efectos
de la reducción del tamaño de la gota en la dilatación de los bebés prematuros no se encontró diferencia
estadística en la dilatación de la pupila utilizando una caída del 5 µL de 0,5 % de ciclopentolato y una
gota 5 µL de 2,5% en un ojo, en comparación con el uso de una gota de 26 µL de 0,5% de ciclopentolato
y una caída de 26 µL de fenilefrina al 2,5% en el ojo opuesto.
La reducción del tamaño de la gota no se puede conseguir con sólo cambiar el tamaño y la abertura de
la punta del cuentagotas. Las formulaciones varían en la tensión superficial que da como resultado
diferentes tamaños cuando el volumen de fluido es el mismo. La investigación ahora se centra en la
modificación de la tensión superficial, cambiando los ingredientes inactivos.
EDICIÓN DESTACADA
OPTOMETRÍA
Una regla de oro para ajustar la dosis de gotas para los ojos
El cálculo de las dosis para pacientes pediátricos puede ser una empresa difícil. El peso corporal,
superficie, desarrollo, metabolismo, otros medicamentos que se toman, y la función fisiológica pueden
afectar la dosis. Para los pacientes pediátricos más jóvenes, una valoración aproximada puede ser
utilizar la mitad de la dosis en adultos para los niños desde el nacimiento hasta la edad de 2 años y dos
tercios de la dosis para niños de 2 a 3 años de edad.
Fármacos oftálmicos aprobados para uso pediátrico
La progresión en el área de los trastornos oculares ha sido significativa. Para el año 2000, cuatro
fármacos estaban en ensayos clínicos pediátricos o en espera de aprobación de la FDA para su uso en
niños. Los analistas de tendencias actuales han sugerido que en el futuro van a haber muchos más
fármacos de carácter diverso, aumentando el uso pediátrico en el número y la frecuencia de uso de los
mismos, así como más demandas colocadas en el cribado y sistemas de regulación asociados con la
terapia pediátrica.
En este momento, los medicamentos oculares que han sido aprobados para uso pediátrico incluyen una
variedad de medicamentos utilizados para tratar la inflamación, alergia, enfermedad vernal, y la infección
bacteriana y vírica (ver Tabla). Es de destacar que la edad de un niño para la que se aprobó el
medicamento se diferencia de un fármaco a otro, y el médico debe prestar una atención específica a
este detalle, haciendo referencia al etiquetado ‘Uso Pediátrico’. Aunque la población de glaucoma
pediátrico es relativamente pequeña, el programa de extensión de la patente de 6 meses de la FDA ha
atraído a todas las empresas farmacéuticas para investigar sus medicamentos para el glaucoma para
uso pediátrico. Algunos de estos estudios fueron programados para completarse en 2002. Otro de los
beneficios de esta tendencia es que la información sobre los efectos secundarios, como la
experimentada por la población pediátrica, estará cada vez más disponible. Los efectos adversos
comunicados en el pasado eran casi siempre los experimentados por los adultos, no asíen los pacientes
pediátricos. Como se ha indicado, debido a las diferencias fisiológicas, los niños pueden experimentar
efectos secundarios no reportados por los adultos, o pueden experimentar efectos secundarios en
diferentes dosis. Los fármacos oculares mencionados han sido aprobados recientemente para uso
pediátrico. Antes de obtener esta aprobación, los efectos secundarios eran difíciles de rastrear, como el
uso pediátrico era prácticamente siempre "off-label", y la presentación de informes de efectos
secundarios era hecha de manera inconsistente. En este momento, la limitada información disponible
sobre la aparición de efectos secundarios en niños es distinta de los adultos.
Los médicos deben ser conscientes del creciente número de tópicos oculares que son aprobados para
uso pediátrico. Los factores sociales, reglamentarios y económicos sugieren que esta tendencia
continuará. Los clínicos que obtienen información nueva o actualizada de las compañías farmacéuticas
deben recordar preguntar específicamente sobre el uso pediátrico. La información de Uso Pediátrico
puede ser utilizada para mejorar aún más el cuidado de la visión de los lactantes y niños pequeños.

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Uso pediátrico de tópicos oculares

  • 1. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA Uso pediátrico de tópicos oculares Rachel Anastasia Coulter, O.D. Universidad de Nova Southeastern. Colegio de Optometría, Fort Lauderdale, Florida Traducido del inglés por Eyder A. Rodríguez an recientemente como hace cinco años, los clínicos que trataban enfermedades de los ojos en niños se vieron obligados a prescribir fármacos oftálmicos "fuera de etiqueta"; es decir, unos medicamentos que habían sido objeto de estudio controlado de manera aleatoria, demostrando seguridad y eficacia para un uso particular. A falta de cumplimiento de los requisitos de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), el fabricante no podía proporcionar información en el etiquetado dentro de las secciones "Indicaciones y uso" y " Dosis y Administración" con respecto a su uso pediátrico. Los médicos practicantes, por tanto, comprobando el texto del envase o consultado con un representante de ventas de la empresa para obtener información sobre el uso pediátrico, tenían altas probabilidades de recibir una respuesta como: "La seguridad y eficacia en niños no ha sido establecida”. El número de fármacos oftálmicos con etiquetado para obtener instrucciones sobre el uso terapéutico en niños ha aumentado recientemente de manera rápida. En este artículo se proporciona a los médicos un resumen de los antibióticos, anti-alérgicos y antivirales actualmente aprobados para uso en niños de corta edad (véase la Tabla). Se discuten aspectos importantes de uso pediátrico adecuado, incluyendo importantes diferencias en la fisiología y farmacología pediátrica para los tópicos oculares. El artículo también explica qué fuerzas son responsables de estos cambios, y por qué los médicos pueden esperar la aparición de nueva información sobre el uso pediátrico. ¿Qué ha llevado a la inclusión de instrucciones de uso pediátrico por el fabricante? Un programa de incentivos desarrollado por la FDA en colaboración con la industria farmacéutica a finales de la década de los 90 Antecedentes: Cambios en las políticas de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), han dado lugar a un rápido incremento en el número de medicamentos etiquetados para uso pediátrico en la actualidad. En el caso de los tópicos, existen fármacos aprobados para uso en niños en lo que respecta al tratamiento de alergia, inflamación, infección viral y bacteriana. Los médicos deben anticipar que esta tendencia continuará en el futuro. Información general: En este artículo se revisa la historia de la supervisión por parte de la FDA de medicamentos utilizados para tratar a los niños. Además de cambios recientes en las políticas y el enfoque usado. Se discuten temas pediátricos asociados con el uso de fármacos oftálmicos, incluyendo importantes diferencias respecto a la dosis, instilación, distribución sistémica, toxicidad y metabolismo. Se proporciona un resumen de tópicos oculares aprobados para uso pediátrico, incluyendo consideraciones por edad. Conclusiones: Los médicos deben ser conscientes del creciente número de tópicos oculares que son aprobados para uso pediátrico. Factores sociales, reglamentarios y económicos sugieren que esta tendencia continuará. En la prescripción de estos fármacos para su uso en niños, éstos deben recordar referirse a los detalles de etiquetado para uso pediátrico, incluyendo la edad del niño para la que se aprobó el medicamento. Palabras clave: Niños, Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), pediátrico, tópicos oculares, tratamiento. T
  • 2. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA ha sido acreditado con la estimulación de la investigación sobre el uso terapéutico de medicamentos en los niños. Como ha indicado Robert Ward, M. D., Presidente del Comité de Medicamentos de la Academia Americana de Pediatría (AAP): “Este es el mayor cambio tanto en actitud como en conducta, de los estudios de medicina en los últimos 40 años. Se requiere ese tipo de recompensa económica para que las empresas inviertan dinero en hacer los estudios. Y aporta un gran beneficio para los niños de todas las áreas de la terapéutica”. Tabla. Medicación ocular aprobada para uso pediátrico Nombre de la marca Nombre genérico Fabricante Indicaciones Medicamentos para alergia Acular 0.05 % Ketorolaco trometamina Allergan Conjuntivitis alérgica Alamast 0.1% Potasio pemirolast Santen Conjuntivitis alérgica Alocril Nedocromil sódico Allergan Conjuntivitis alérgica Emadine 0.05% Emedastine difumarato Alcon Conjuntivitis alérgica Optivar 0.05% Hidrocloruro de azelastina MedPointe Conjuntivitis alérgica Zaditor 0.025% fumarato de ketotifeno Novartis Conjuntivitis alérgica Patanol 0.1 % hidrocloruro de olopatadina Alcon Conjuntivitis alérgica Opticrom Cromoglicato de sodio Allergan Conjuntivitis alérgica Alomide 0.1 % Lodoxamide trometamina solución oftálmica Alcon Queratoconjuntivitis vernal, conjuntivitis vernal y queratitis vernal Crolom 4% cromoglicato solución oftálmica Many Queratoconjuntivitis vernal, conjuntivitis vernal y queratitis vernal Antibióticos Polytrim Solución oftálmica de trimetoprim-sulfato de polimixina B sulfato Allergan Conjuntivitis bacteriana, sulfato de solución oftálmica, blefaritis, blefaroconjuntivitis. Many AK-Sulf Blepkl 0; ceramida, 10% Sulfacetamida, solución al 15% y el ungüento Many Conjuntivitis bacteriana
  • 3. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA Isopto acetamida; O'Cu-sulf-10; sodio Sulamyd Many E-Mycin; Ilotycin Eritromicina pomada oftálmica Many Infecciones oculares Tobrex Solución oftálmica de tobramicina y el ungüento Alcon Infecciones oculares Ciloxan Solución oftálmica Ciprofloxacino solución oftálmica al 0,3% Alcon Infecciones oculares Ocuflox Ofloxacina solución oftálmica al 0,3% Allergan Infecciones bacterianas de los ojos, tales como conjuntivitis y úlceras de la córnea Efectos farmacológicos Uso pediátrico Dosis Inhibe la síntesis de prostaglandinas Aprobado para niño mayor o igual a 3 años 1 gota cuatro veces al día Estabilizadores de las células mástil Aprobado para niño mayor o igual a 3 años 1 a 2 gotas dos a cuatro veces al día Estabilizadores de las células mástil Aprobado para niño mayor o igual a 3 años 1 gota cuatro veces al día Antihistamínicos H1 relativamente selectivo Aprobado para niño mayor o igual a 3 años 1 gota hasta cuatro veces al día Antihistamínicos H1 relativamente selectivo Aprobado para niño mayor o igual a 3 años 1 gota cuatro veces al día Antihistamínicos H1 relativamente selectivo y estabilizadores de las células mástil Aprobado para niño mayor o igual a 3 años 1 gota cuatro veces al día Antihistamínicos H1 relativamente selectivo y estabilizadores de las células mástil Aprobado para niño mayor o igual a 3 años 1 gota cuatro veces al día Estabilizadores de las células mástil Aprobado para niño mayor o igual a 4 años 1 gota desde cada 4 horas a cada 6 horas Estabilizadores de las células mástil Aprobado para niño mayor o igual a 2 años 1 a 2 gotas cuatro veces al día Estabilizadores de las células mástil Aprobado para niño mayor o igual a 4 años 1 a 2 gotas cuatro veces al día, cada 4 horas Inhibición de la enzima dihidrofolato reductasa bloqueando producción de ácido tetrahidrofólico; Aprobado para niño mayor o igual a 2 años Infecciones leves a moderadas, de 1 a 2 gotas cada 3 horas (hasta 6 dosis por día) x 7 a 10 días
  • 4. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA bactericida mediante el aumento de la permeabilidad de la membrana celular Infecciones severas, 1 a 2 gotas cada hora hasta observar mejora, entonces reducir hasta 1 a 2 gotas cada 3 horas. Antagonistas competitivos a ácido para-aminobenzoico (PABA) Aprobado para uso en infante mayor o igual a 2 meses 1 gota cada 2 a 3 horas durante el día y menos frecuente en la noche; ungüento cuatro veces al día y antes de acostarse. Inhibe la síntesis de proteínas dependiente de ARN Aprobado para uso en infante mayor o igual a 2 meses ½ pulgada de cinta para el ojo afectado cuatro veces al día Aminoglucósidos interrumpen la síntesis del ribosoma bacteriano, causando la muerte celular Aprobado para uso en infante mayor o igual a 2 meses Enfermedad leve a moderada, de 1 a 2 gotas cada 4 horas; enfermedad severa, 2 gotas cada 4 horas, reducir la frecuencia con la mejora. Fluoroquinolonas inhiben la síntesis de ADN Aprobado para niño mayor o igual a 1 año 1 gota cada 2 horas, mientras está despierto, durante 2 días, luego 1 gota cada 4 horas, mientras está despierto, durante 5 días más Fluoroquinolonas inhiben la síntesis de ADN Aprobado para niño mayor o igual a 1 año Conjuntivitis: 1 gota cada 2 horas hasta cada 4 horas durante las horas de vigilia x 2 días, y luego 1 gota para hasta por 5 días; Úlceras corneales bacterianas: 1 gota cada 30 minutos durante las horas de vigilia y 1 gota de 4 a 6 horas después de la hora de acostarse x 2 días, luego 1 gota cada hora para un máximo de 7 días, a continuación, 1 gota cuatro veces al día hasta que el tratamiento esté completo. Tabla (continuación) Nombre de la marca Nombre genérico Fabricante Indicaciones Medicamentos para alergia Ciloxan ointment (Ciprofloxacina HCl pomada oftálmica); 0,3% como Alcon Conjuntivitis base de pomada oftálmica estéril Alcon Conjuntivitis
  • 5. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA Zymar La gatifloxacina solución oftálmica al 0,3% Allergan Conjuntivitis Vigamox 0,5% moxifloxacina; 0.5% solución oftálmica Alcon Conjuntivitis Quixin Levofloxacino solución oftálmica 0,5% Santen Conjuntivitis Antiinflamatorios fluorometolona 0,1% fluorometolona Falcon Estados inflamatorios de la conjuntiva, la córnea y segmento anterior, donde existe riesgo de infección bacteriana. Combinación Tobradex 0,3% de tobramicina; 0,1% pomada dexametasona Alcon Inflamación ocular sensible a esteroides con riesgo de infección bacteriana Antiviral Viroptic, genéricos disponibles 1% Trifluorotimidina King, otros Queratitis y conjuntivitis causada por el Herpes simple. ARN, ácido ribonucleico y de ADN, ácido desoxirribonucleico. 1. Información para la solución oftálmica de cromolina y el ungüento sulfacetamida proporcionado por Medline Plus, un servicio de los EE.UU. Library Nacional de Medicina y la Institutos Nacionales de la Salud bajo 'Las sulfonamidas' (oftálmica). 2. La información sobre la pomada de eritromicina de Thomson Micromedex (www.MlCROMEDEX.com) Toda la información obtenida de la prescripción de la información proporcionada por los fabricantes, a excepción de solución oftálmica cromolina, eritromicina, y la pomada de la sulfacetamida: Laboratorios Alcon. 6201 Sur Freeway, Ft. Valor. Tejas 76134 Allergan. Inc., P.O. Box 19534, iwine. California 92623 Falcon Pharmaceuticals, Forth Worth. Tejas 76134 Rey PharmaceuticalsTM Inc., 501 Fifth Street, Bristol, Tennessee 37620 MedPointe Farmacéutica, 265 Davidson Avenue, Suite 300, Somerset. Nueva Jersey 08873 Novartis Ophthalmics, 11695 de John Creek Parkway, Duluth, Georgia 30097 Santen Incorporated, 555 Gateway Drive, Napa, California 94558 Pesadillas de prescripción pediátricas no fueron poco frecuentes en el siglo XX. En 1937, S. E. Massengill produjo una solución oral del antibiótico sulfanilamida, un medicamento eficaz pero difícil de asimilar en forma de tabletas. El sabor afrutado creado se disolvió en dietilenglicol, una sustancia venenosa similar al anticongelante. Más de 100 personas, la mayoría niños, murieron y el químico que desarrolló la solución se suicidó. A finales de1950 y principios de 1960, el antibiótico cloranfenicol se utilizó para tratar infecciones en recién nacidos en dosis seguras para los bebés mayores y niños. Más tarde, la investigación determinó que la droga había causado el síndrome gris del recién nacido. El
  • 6. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA síndrome gris se produce porque los bebés y los niños pequeños no tienen las enzimas necesarias que permiten al hígado metabolizar este fármaco apropiadamente. El cloranfenicol se acumula en el torrente sanguíneo del bebé, causando distensión abdominal, vómitos, color ceniza, hipotermia, cianosis pálida progresiva, respiración irregular, y colapso circulatorio, seguido por muerte. Los niños tratados con cloranfenicol tenían tasas de mortalidad más altas que las que no fueron tratados en absoluto. Estudios posteriores encontraron que el metabolismo infantil difería de los niños mayores y adultos. La reducción de la capacidad en la glucuronidación de cloranfenicol y la disminución de la tasa de filtración glomerular causó una acumulación de la droga. Esta acumulación representó de manera sustancial las complicaciones mortales tras el uso de dicho fármaco. Efectos farmacológicos Uso pediátrico Dosis Resultados bactericidas de la interferencia con la enzima ADN-girasa, que es necesaria para la síntesis de ADN bacteriano Aprobado para niño mayor o igual a 2 años Aplicar una cinta de 1.2 pulgadas en los primeros dos días, a continuación, aplicar 1/2 cinta dos veces al día para los próximos 5 días Fluoroquinolona con el grupo 8- metoxi inhibe tanto la ADN girasa y la topoisomerasa IV Aprobado para niño mayor o igual a 1 año Días 1 y 2: instilar cada 2 horas gotas hasta 8 veces al día; Días 3 a 7: instilar 1 gota hasta cuatro veces al día Fluoroquinolona con el grupo 8- metoxi inhibe tanto la ADN girasa y la topoisomerasa IV Aprobado para niño mayor o igual a 1 año Instilar 1 gota en el ojo afectado tres veces al día x 7 días Inhibe tanto a la ADN girasa y la topoisomerasa IV Aprobado para niño mayor o igual a 1 año Los días 1 y 2: instilar 1 gota cada 2 horas mientras está despierto, hasta 8 veces al día; Días 3 a 7: instilar 1 a 2 gotas cada 4 horas hasta cuatro veces al día Los corticosteroides inhiben la respuesta inflamatoria por edema, inhiben la deposición de fibrina, la dilatación capilar, la migración de leucocitos, la proliferación de fibroblastos Aprobado para niño mayor o igual a 2 años Dos veces al día 1 gota a cuatro veces al día; inicialmente puede aumentar hasta cada cuatro horas x 24 a 48 horas Los aminoglucósidos interrumpen la síntesis de ribosomas bacterianos; los esteroides disminuyen la respuesta inflamatoria Aprobado para niño mayor o igual a 2 años 1 a 2 gotas cada 4 horas (dosis inicial puede incrementarse de 1 a 2 gotas cada 2 horas), disminuir gradualmente. Inhibe la timidilato sintasa Aprobado para niño mayor o igual a 6 años Queratitis: cada 2 horas hasta 9 veces al día: Conjuntivitis: profilácticos contra la infección corneal cuatro veces al día.
  • 7. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA Historia de la supervisión de la FDA del uso pediátrico. El uso pediátrico de todas las drogas era una cuestión poco estudiada en la fracción restante del siglo XX. A partir de 2003, en menos de una cuarta parte de todos los medicamentos aprobados por la FDA aparece una indicación para uso pediátrico. Las tres cuartas partes restantes nunca fueron probadas para los niños. Las dosis recomendadas, si las había, se extrapolaron a partir de ensayos de adultos. Aunque en pocos estudios científicos se disponía de casi todos los medicamentos comercializados en los Estados Unidos, se estaban utilizando en pacientes menores de 18 años. La falta de investigación que apoyara el uso pediátrico fue resultado del aumento limitado percibido en la comercialización, aunado al uso pediátrico en comparación con el enorme costo de los ensayos clínicos pediátricos. Otros desafíos únicos para la población pediátrica hicieron el ensayo clínico particularmente problemático. La población pediátrica incluía grupos de edad que eran fisiológicamente y metabólicamente distintos: recién nacidos, lactantes, niños en edad preescolar, niños en edad escolar y adolescentes. En el tiempo requerido para un ensayo clínico de varios años, el sujeto podía pasar a través de dos o más grupos de edad, lo que hacía el análisis estadístico más difícil. Los ensayos clínicos, por razones éticas, se llevan a cabo sobre sujetos que están enfermos cuando se inscriben. Muchos padres están comprensiblemente reacios a exponer a un niño "enfermo" a las demandas adicionales y la incertidumbre de un experimento. Procedimientos técnicos tales como la extracción de sangre o conseguir una muestra de orina pueden ser difíciles con niños. Además, el desarrollo de una forma pediátrica de la droga tiene problemas de entrega especiales. A los 3 años de edad, por ejemplo, no pueden tragar una cápsula. En su lugar, él o ella necesitan una forma líquida o masticable que será diferente de la cápsula o tableta para adultos. Surgen otros requisitos, incluidas las consideraciones especiales de conservación y la necesidad de inventar una composición que tenga buen sabor. Con pocas instrucciones de uso pediátrico disponibles, los médicos se basaron en informes de casos individuales, series de casos y estudios a pequeña escala para determinar la terapia pediátrica. La realidad con frecuencia significaba que "Cuando los padres daban a los niños un medicamento, estaban a menudo participando en un mini ensayo clínico propio". La FDA a la larga reconoció las limitaciones del sistema de aprobación, que había comenzado con la Ley de 1938 de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos, y estipuló que las drogas fueran probadas seguras para el uso previsto por el fabricante. La enmienda Harris Kefauver de 1962 requirió una prueba adicional de eficacia e inició la secuencia de los ensayos previos a la comercialización, que continúa hasta el día de hoy. Las poblaciones con riesgo adicional, como los ancianos, las mujeres embarazadas y los niños, fueron generalmente excluidos de los ensayos clínicos presentados a la FDA. En consecuencia, estos grupos no se incluyeron en los usos aprobados de la droga. Los pediatras no tenían más remedio que utilizar la mayoría de los medicamentos no prescritos (off-label1 ). Aunque legal, este uso refuerza la ausencia de la dosificación pediátrica específica, la administración o efectos adversos en el etiquetado de los paquetes y la información del producto. 1 El uso fuera de indicación (“indicación no habitual”, “no oficial”, “no autorizado”, “uso alternativo” o “uso desvirtuado”) (en inglés off-label use - uso fuera de etiqueta) es la práctica de prescripción de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas, ya sea para un grupo de edad distinto, patologías, dosis o formas de administración diferentes a la indicación oficial que figura en el prospecto.
  • 8. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA En 1963, Harry Shirkey acuñó el término "huérfanos terapéuticos" para resaltar la verdad, de que muy pocos fármacos se estudiaron alguna vez en niños. La reforma comenzó en 1992, en un fallo de la FDA titulado "requisitos específicos sobre el contenido y el formato de etiquetado para los medicamentos recetados humanos: Revisión de ‘uso pediátrico’ subsección en el etiquetado". Las políticas promovieron la inclusión de información de los ensayos clínicos, estudios publicados, y los informes de casos en niños que destacaron la importancia de los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos. Este fue un intento de proporcionar alguna información sobre la dosificación, así como un mecanismo de seguimiento. Con el apoyo de los Institutos Nacionales de la Salud, un sistema de unidades de investigación de farmacología pediátrica (PPRUs) fue desarrollado en 1993 para llevar a cabo estudios en niños. Para el año 2002, el PPRUs tuvo éxito en la realización de 1.000 estudios, entre ellos más de 750 ensayos clínicos. En 1994, la industria de investigación identificó los diez principales fármacos prescritos a los niños sin etiquetado pediátrico. La magnitud del problema fue evidente, ya que estos medicamentos fueron prescritos más de 5 millones de veces en un solo año a niños en grupos de edad para los que los fármacos no fueron adecuadamente etiquetados. Un estudio encontró que, en promedio, un niño recibió 8,5 recetas para la edad de 5 años. En 1994, un nuevo fallo reguló por mandato, el etiquetado de información sobre el uso pediátrico para todas las nuevas solicitudes de fármacos susceptibles de ser utilizados en la población pediátrica. El fallo también obligaba a los fabricantes a examinar sus productos existentes y determinar si había suficiente uso pediátrico como para justificar en el etiquetado información relativa a la dosis, administración, y efectos adversos en los niños. Se formó un subcomité de pediatría del personal de la FDA para vigilar la aplicación. Para aquellos productos que no se utilizaban en los niños, los fabricantes podrían solicitar una exención. La controversia dio lugar, ya que los fabricantes afirmaron que la investigación necesaria requerida para obtener la aprobación pediátrica podría aumentar significativamente el costo de los medicamentos y bloquear la introducción de nuevos fármacos para el mercado adulto. Respuesta de la FDA La FDA respondió con un enfoque de "zanahoria y palo" para fomentar estudios pediátricos. La "zanahoria", fue la Ley de Modernización (FDAMA) de 1997. Esta ley utilizaba un incentivo de exclusividad de la patente para alentar a los fabricantes a participar. De esta manera comenzó especificando qué medicamentos necesitaban etiquetado pediátrico para evitar el mal uso de los mismos. Más de 300 medicamentos recetados comúnmente utilizados en la población pediátrica fueron identificados por cambios en el etiquetado. Los medicamentos identificados fueron conocidos como la "Lista de Prioridades Pediátricas" y se actualizaron anualmente para reflejar los cambios, a medida que se introducían nuevos fármacos, se eliminaban de la lista las drogas que habían añadido el etiquetado “Uso Pediátrico”. La población de individuos afectados era amplia; a efectos de regulación, el término pediátrico describe los niños entre las edades de 2 y 18 años. A cambio de voluntarios para participar en el FDAMA, la FDA otorgaría derechos de exclusividad por 6 meses al fabricante. Además de solicitar información de nuevos fármacos, la FDA también podría solicitar que los fabricantes proporcionaran voluntariamente información de etiquetado pediátrico para los productos que ya se comercializaban. El "palo" del enfoque de la FDA fue el controversial componente de aplicación. Este componente, la Regla Pediátrica, declaró que las pruebas de uso pediátrico no sólo debían solicitarse sino también ser requeridas si había alguna probabilidad de que el medicamento fuera utilizado en niños. La intención de la Regla Pediátrica era mejorar el tratamiento recibido por los niños, ya que los médicos tendrían una
  • 9. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA información más completa sobre cómo los fármacos afectan a los niños y sobre la edad adecuada de uso. Había exclusiones para el requisito de estudio pediátrico si la FDA encontraba que el producto era inseguro o ineficaz en pacientes pediátricos, si los estudios pediátricos eran poco prácticos, o si los esfuerzos en cuanto a formulación pediátrica no habían sido acertados. La industria farmacéutica se opuso inicialmente a la Regla pediátrica, pero los incentivos de extensión de patentes aplacaron sus preocupaciones. De hecho, los fabricantes de medicamentos trataron con entusiasmo de participar en el programa a cambio de la protección de patente adicional. La solicitud inicial de la FDA para la información específica del niño en 170 medicamentos fue excedida en 211 solicitudes para participar en el programa. En diciembre de 2000 se concedieron extensiones de patentes de 6 meses para 27 medicamentos y 14 productos habían modificado sus etiquetas para incluir aspectos específicos de uso pediátrico. El entusiasmo no era universal, sin embargo. En diciembre de 2000, tres grupos -- la Asociación de Médicos y Cirujanos, S.A., el Competitive Enterprise Institute, y Alerta del Consumidor -- demandaron a la FDA. Su demanda argumentaba que la FDA se había excedido en su autoridad y que la Regla Pediátrica era innecesaria, y que además enlenteció la aprobación de medicamentos y la disponibilidad de las mismos al público. Estos grupos también expresaron su preocupación de que la Regla Pediátrica crearía un precedente que podría restringir el uso off-label en otros casos. La FDA inicialmente trató de evitar la demanda mediante la suspensión de la regla, pero muchos investigadores y pediatras protestaron. Richard Gorman, presidente del Comité de Medicamentos de la Academia Americana de Pediatría declaró: "Cuando un medicamento llega al mercado bajo la Regla de Pediatría, los niños estarán protegidos desde el primer día." El doctor Gorman también señaló que los grupos que presentaron la demanda no pueden "nombrar un ejemplo en el que un fármaco para adultos se haya retrasado en virtud de la FDAMA o la Regla Pediátrica", y ha añadido que los ensayos pediátricos pueden proporcionar datos críticos. Por ejemplo, del Neurontin, un medicamento que se usa para controlar las convulsiones, se encontró que requiere dosis más altas en los niños menores de 5 años de lo que se había predicho a partir de estudios en adultos, y el propofol, un agente anestésico, fue encontrado inseguro para su uso en el largo plazo en la sedación de niños. En respuesta, la FDA revocó su decisión de suspender la regla. El caso progresó a la Corte Distrital de EE.UU. para el Distrito de Columbia. La decisión judicial resultante derrocó a la Regla Pediátrica. El juez Henry H. Kennedy, Jr. declaró que, a pesar de que la Regla Pediátrica fue bien intencionada, la FDA había sobrepasado sus límites regulatorios. La FDA no podía exigir a las compañías farmacéuticas estudiar los medicamentos para uso pediátrico, a menos de que el fármaco se comercializara para uso pediátrico. El fallo del tribunal declaró que la FDA sólo puede regular los medicamentos de la población a la que van dirigidos, y que otras medidas deben ser voluntarias. Esta sentencia está bajo apelación. El interés de ambos partidos sigue centrado en la cuestión del uso pediátrico. Los senadores Hillary Clinton (D-NY) y Edward Kennedy (D-MA) propusieron que la legislación sustituyera la política de la Regla pediátrica de la FDA con una ley federal para obligar las pruebas de fármacos para uso pediátrico. Por otra parte, la Administración Bush defendió una postura de incentivos mediante el apoyo por $7 millones en la financiación de los ensayos clínicos pediátricos patrocinados por el gobierno federal en el presupuesto de 2002, con un valor estimado de $3 a $4 millones por periodo. Este monto fue incrementado a $ 25 millones en 2003 y se prevé que aumente a $ 50 millones en 2004. La mejor Ley Farmacéutica para Niños, que fue aprobada en enero de 2002, estableció la Oficina de Terapéutica Pediátrica para coordinar y facilitar todas las actividades de la FDA que podrían tener efecto en la población pediátrica.
  • 10. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA Adicionalmente a las soluciones políticas que se presentan para este problema, se ha producido un cambio cultural. Los proveedores de salud pueden esperar que la ampliación del etiquetado especificando el uso pediátrico, los ensayos clínicos que investigan aspectos únicos en los niños, y la atención a esta área continúe. Cuestiones pediátricas en el uso de fármacos oftálmicos Los niños no son simplemente adultos pequeños. Además de las diferencias en el peso corporal, están los efectos de la dinámica de crecimiento, maduración de los órganos, y los cambios en el metabolismo a lo largo de la infancia y la niñez, así como los cambios en la proporción del cuerpo. Otras características únicas para la población pediátrica incluyen: la falta de formas de dosificación disponibles en el mercado y las concentraciones adecuadas para los pacientes pediátricos; la necesidad resultante de cálculo rutinario de dosis individuales en función de la edad, peso, composición corporal del paciente o de la superficie corporal, y la condición clínica; la alta frecuencia de errores en los cálculos de dosis y errores de medicación graves asociados; falta de una investigación publicada en la farmacocinética y uso clínico de nuevos fármacos; asícomo la necesidad de sistemas de entrega y medida precisos para los mismos. La población pediátrica es extremadamente diversa, variando en peso desde menos de 500 gramos a más de 100 kg, y en edad desde minutos hasta 18 años. Los efectos sistémicos, la tolerancia, la función renal y el metabolismo son todos diferentes en los niños. Además, el rápido crecimiento (un bebé prematuro puede cuadruplicar su tamaño durante la hospitalización) añade cambios únicos. El ojo del recién nacido es aproximadamente dos tercios de su tamaño adulto al nacer. Se alcanza el tamaño adulto, entre los 3 a 4 años. En el ojo, las membranas son delgadas en neonatos y lactantes, y los efectos secundarios sistémicos en los muy jóvenes no son infrecuentes. Apesar de las dimensiones del ojo pediátrico, son bastante similares a los del adulto, el menor peso corporal y el metabolismo inmaduro del lactante y del niño pequeño hacen que la absorción sistémica sea una cuestión más preocupante. Instilación Cuando se aplican gotas al ojo de un adulto, una parte del líquido se derrama sobre las mejillas. La postura supina de los lactantes y niños pequeños limita potencialmente este derrame. Después de la instilación de la gota, el 90% del fármaco pasa a los conductos lacrimales. Lograr concentraciones terapéuticas en el humor acuoso es más fácil en los niños que en los adultos. La córnea del neonato tiene 70% de la superficie de absorción de la córnea adulto, pero el volumen intraocular total es apenas un tercio del ojo adulto. Aunque el volumen del fluido lacrimal es menor que el de un adulto, el flujo lagrimal podría ser mayor, lo que resulta en una dilución más rápida. Este factor puede ser mayor si el niño está llorando durante la instilación. La instilación de gotas en los niños pequeños es a veces difícil, a veces se requieren dos personas para hacerlo bien. La oclusión de los puntos lagrimales puede que no sea posible, pero limpiando el exceso de gotas es factible y puede ser eficaz en la reducción del volumen de drogas recibido. Cuando los párpados se cierran herméticamente, relativamente poca droga pasa por el conducto nasolagrimal. El blefaroespasmo después de la instilación, a continuación, puede ser ventajoso en la reducción de la absorción sistémica. El interés en la instilación de pulverización pediátrica ha crecido a lo largo de la última década. Aunque la secuencia exacta de la entrega se mantiene para ser estudiada, se cree que un tamaño más pequeño de las gotas, y probablemente una cantidad total más pequeña, llega a la superficie del ojo con la instilación por spray. En teoría, el menor volumen del fármaco que llega al ojo puede resultar en una
  • 11. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA reacción de flujo lagrimal reducido. La concentración resultante podría (o tal vez no) estar más diluida en el fluido lagrimal que el que resultó de la instilación de gotas. Distribución Siguiendo el sistema lagrimal, las gotas pasan a la membrana mucosa vascular de la zona nasofaríngea, donde la absorción sistémica es mayor que la inyección subcutánea o la inyección intravenosa lenta. Alternativamente, las gotas pueden pasar desde el sistema nasolagrimal al tracto gastrointestinal, donde algunas serán inactivadas por enzimas gástricas. A medida que las gotas pasan a la circulación sistémica, estarán mucho menos diluidas que en la circulación adulta, debido a que el volumen de sangre circulante es más pequeño. En cinco niños pequeños tratados con timolol para el glaucoma, se estudiaron los niveles en sangre del fármaco. El rango fue de 3,5 a 34 ng/ml, lo que contrasta en gran medida con los niveles en sangre de adultos de 2,45 nglml o menos. En el torrente sanguíneo, esta dosis relativamente grande se metaboliza a un ritmo más lento. El resultado es que una gota logrará un nivel en plasma más alta y tendrá una duración de un período de tiempo más largo. Ajuste de dosis para niños muy pequeños Para compensar el potencial de toxicidad sistémica en niños, se han generado varias propuestas. Algunos han argumentado que la reducción de tamaño de la gota para los ojos podría disminuir el riesgo de toxicidad sistémica. La película lagrimal del adulto normalmente se compone de 7 a 10 µL. Después de la instilación de gotas para los ojos, la película lagrimal se incrementa brevemente a 30 µL, hasta que se produce un parpadeo, bajando el volumen de nuevo a la gama de 10-µL. El desbordamiento se extiende hasta la mejilla o se bombea en el sistema nasolagrimal. Los estudios farmacocinéticos han demostrado que una caída de 20-µL alcanza la concentración máxima de la película lagrimal, aunque el tamaño medio de una gota para los ojos convencional es más del doble de la cantidad, de 50 a 70 µL. La disminución del volumen de la gota en el ojo tendría poco o ningún efecto sobre la absorción ocular, pero potencialmente podría tener un efecto significativo sobre la absorción sistémica. En un estudio de efectos relacionados al tamaño de la gota de fenilefrina, los investigadores compararon una gota de 8 µL al 10% de fenilefrina con una de 32 µL de fenilefrina al 2,5%. La absorción sistémica fue igual para ambas gotas, pero la dilatación máxima fue casi 50% mayor para la gota más pequeña con la mayor concentración. La eficacia clínica de gotas más pequeñas se reveló por primera vez por Lynch et al., quienes encontraron que los recién nacidos se dilataron con 8 µL en un ojo y 30 µL de fenilefrina al 2,5% en el ojo opuesto, alcanzando una dilatación equivalente en cada ojo, pero la concentración sistémica (correspondiente a la caída de 30 µL) fue más del doble que la de los 8 µL. En otro estudio de los efectos de la reducción del tamaño de la gota en la dilatación de los bebés prematuros no se encontró diferencia estadística en la dilatación de la pupila utilizando una caída del 5 µL de 0,5 % de ciclopentolato y una gota 5 µL de 2,5% en un ojo, en comparación con el uso de una gota de 26 µL de 0,5% de ciclopentolato y una caída de 26 µL de fenilefrina al 2,5% en el ojo opuesto. La reducción del tamaño de la gota no se puede conseguir con sólo cambiar el tamaño y la abertura de la punta del cuentagotas. Las formulaciones varían en la tensión superficial que da como resultado diferentes tamaños cuando el volumen de fluido es el mismo. La investigación ahora se centra en la modificación de la tensión superficial, cambiando los ingredientes inactivos.
  • 12. EDICIÓN DESTACADA OPTOMETRÍA Una regla de oro para ajustar la dosis de gotas para los ojos El cálculo de las dosis para pacientes pediátricos puede ser una empresa difícil. El peso corporal, superficie, desarrollo, metabolismo, otros medicamentos que se toman, y la función fisiológica pueden afectar la dosis. Para los pacientes pediátricos más jóvenes, una valoración aproximada puede ser utilizar la mitad de la dosis en adultos para los niños desde el nacimiento hasta la edad de 2 años y dos tercios de la dosis para niños de 2 a 3 años de edad. Fármacos oftálmicos aprobados para uso pediátrico La progresión en el área de los trastornos oculares ha sido significativa. Para el año 2000, cuatro fármacos estaban en ensayos clínicos pediátricos o en espera de aprobación de la FDA para su uso en niños. Los analistas de tendencias actuales han sugerido que en el futuro van a haber muchos más fármacos de carácter diverso, aumentando el uso pediátrico en el número y la frecuencia de uso de los mismos, así como más demandas colocadas en el cribado y sistemas de regulación asociados con la terapia pediátrica. En este momento, los medicamentos oculares que han sido aprobados para uso pediátrico incluyen una variedad de medicamentos utilizados para tratar la inflamación, alergia, enfermedad vernal, y la infección bacteriana y vírica (ver Tabla). Es de destacar que la edad de un niño para la que se aprobó el medicamento se diferencia de un fármaco a otro, y el médico debe prestar una atención específica a este detalle, haciendo referencia al etiquetado ‘Uso Pediátrico’. Aunque la población de glaucoma pediátrico es relativamente pequeña, el programa de extensión de la patente de 6 meses de la FDA ha atraído a todas las empresas farmacéuticas para investigar sus medicamentos para el glaucoma para uso pediátrico. Algunos de estos estudios fueron programados para completarse en 2002. Otro de los beneficios de esta tendencia es que la información sobre los efectos secundarios, como la experimentada por la población pediátrica, estará cada vez más disponible. Los efectos adversos comunicados en el pasado eran casi siempre los experimentados por los adultos, no asíen los pacientes pediátricos. Como se ha indicado, debido a las diferencias fisiológicas, los niños pueden experimentar efectos secundarios no reportados por los adultos, o pueden experimentar efectos secundarios en diferentes dosis. Los fármacos oculares mencionados han sido aprobados recientemente para uso pediátrico. Antes de obtener esta aprobación, los efectos secundarios eran difíciles de rastrear, como el uso pediátrico era prácticamente siempre "off-label", y la presentación de informes de efectos secundarios era hecha de manera inconsistente. En este momento, la limitada información disponible sobre la aparición de efectos secundarios en niños es distinta de los adultos. Los médicos deben ser conscientes del creciente número de tópicos oculares que son aprobados para uso pediátrico. Los factores sociales, reglamentarios y económicos sugieren que esta tendencia continuará. Los clínicos que obtienen información nueva o actualizada de las compañías farmacéuticas deben recordar preguntar específicamente sobre el uso pediátrico. La información de Uso Pediátrico puede ser utilizada para mejorar aún más el cuidado de la visión de los lactantes y niños pequeños.