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1. Guia de la buena prescripción. OMS.
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2. Fármacos antiguos disfrazados de nuevos
https://ddd.uab.cat/pub/butgroc/butgrocSPA/butgroc_a2007m1-
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4. CENTRO VASCO DE INFORMACION DE MEDICAMENTOS
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6. Essential drugs (en castellano) OMS https://www.who.int/groups/expert-
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7. www.perinatology.com
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Uso Racional del medicamento prescripción

  • 1.
  • 2. • El proceso médico conlleva en muchas ocasiones la prescripcción de algún fármaco. • En la práctica médica nos enfrentamos diariamente a diferentes situaciones que nos suponen dudas que hay que resolver en poco tiempo. • La formación y actualizacion son herramientas que mejoran la calidad del proceso de prescripción
  • 3. • Definicion de salud: ... “ausencia completa de malestar fisico psiquico y social...” • malestar se define como lo contrario a bienestar . • Esto da lugar a medicalizar malestares que no son subsidiarios de trtatamiento.
  • 4. • Mucha presión en nuestro medio a solucionar con fármacos cualquier consulta. • Enriquecer nuestro arsenal terapeutico con “remedios” que liberen la presión y que habitualmente carecen de clara evidencia . Le ha tocado “nada “
  • 5. La etica social del proceso médico de prescribir. • Guia de la buena prescripción de la OMS (1990) 1
  • 6. • Definir el problema • Definir objetivo terapeutico • Comprobar si el tratamiento es adecuado • Comenzar el tratamiento • Dar informacion instrucciones y advertencias • Supervisar tramiento: ajustar, prolongar o suspender
  • 7.
  • 8. • Eficacia NNT • Seguridad NNH • Coste/Alternativas • Conveniencia y Aceptabilidad personal y social
  • 9.
  • 10. • Notificaciones y documentos asociados en GAIA • Alertas en prescripción – Interacciones – Filtrado glomerular – Alergias
  • 11.
  • 12. • Revistas medicas de prestigio. (ojo con la declaracion de intereses) • Boletines farmacoterapeuticos • Sociedades cientificas • Sistemas nacionales de salud (8-9-10-11-12-13) • Comités de avaluación de calidad del medicamentos. (CmENM) (4-5-6) • Fichas tecnicas de medicamentos CIMA(17) • Buscadores y bases de datos. (24) • Plataformas y paginas independientes(18-19-20-21-22-23) • La empresa farmaceútica
  • 13. • Poblacion (P) • Intervención (I) • Comparacion (C) • Resultado (O)
  • 14. Reconociendo la contribucion que realiza la industria para aportar nuevas moleculas que nos ayudan a avanzar , tenemos que recordar que siguen siendo empresas. Es por eto que su función tal vez no sea la de formar
  • 15. • Variables clinicas llamativas no significativas en la presentación de nuevos fármacos • Comparaciones con placebo • Fármacos antiguos disfrazados de nuevos
  • 16. El indicador de mayor impacto visual , muy llamativo Magnifica el efecto no tiene en cuenta la prevalencia No cuantifica claramente el esfuerzo que se debe realizar para obtener los resultados, puede ser similar en situaciones diferentes con implicaciones clínicas totalmente distintas (NNT muy diferentes)
  • 17. • La legislación española garantiza la calidad y la bioequivalencia de los medicamentos genéricos. • Dado que los genéricos son más baratos su comercialización y uso ayuda mucho a contener el gasto farmacéutico.
  • 18. • Lanzados antes de que caduque la patente para alargar la exclusividad – Modificacion de formulación – Combinaciones – Metabolitos o esteroisomeros del mismo farmaco • Se hace una intensa promoción y el precio de mercado es sensiblemente mayor.
  • 19. • Las ventajas de la nueva formulación pocas veces han sido demostradas en un ensayos clínicos comparativos con la formulación original. • En algunos casos, los cambios de formulación se acompañan de la retirada de la formulación original generando problemas para los paciente que estaban bien controlados con el fármaco original.
  • 20. • Formulacion retard: en ocasiones son positivas al prolongar el efecto. • Velocidad de absorcion: liotabs, flas...no tienen en cuenta el lugar de absorcion ni la características intrinsecas del fármaco. • Aumentar la adherencia: Administracion semanal /mensual efecto modesto
  • 21. • Algunas combinaciones lo hacen a dosis insuficientes de uno de sus componente (Alendronato/vit D) y no ha probado efectividad en reduccion de fracturas. • Falta de flrxibilidad para tratamiento óptimo. • Uno de ellos puede no ser necesario: Combinaciones Beta2/CE en asma
  • 22. • Dos formas o isómeros: puede ser positivo en algunos casos, mayor eficacia o menor toxicidad. • Levo cetiricina y cetiricina: no hay diferencias • Esomeprazol/omeprazol no ha demostrado diferencias a dosis equipotentes • Pregabalina y Gabapentina. No ha demostrado mayor rapidez, eficacia... no estudios de efectos a largo plazo • Citalopram y Escitalopram: no hay diferencias.
  • 23. • También se desarrollan fármacos a partir de metabolitos activos. P ej. la desloratadina el principal metabolito activo de la loratadina. No hay estudios comparativos que demuestren alguna ventaja en eficacia o seguridad a dosis equipotentes sobre laloratadina, y es más cara.
  • 24. 1. Guia de la buena prescripción. OMS. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/66661/WHO_DAP_94.11_spa. pdf?sequence=1&isAllowed=y 2. Fármacos antiguos disfrazados de nuevos https://ddd.uab.cat/pub/butgroc/butgrocSPA/butgroc_a2007m1- 2v20n1iSPA.pdf 3. Cálculo de la reducción del riesgo y el número necesario de pacientes a tratar https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322012000500014 4. CENTRO VASCO DE INFORMACION DE MEDICAMENTOS https://www.euskadi.eus/gobierno-vasco/cevime/ 5. Comité Mixto de Evaluación De Nuevos Medicamentos CmENM)https://eu.euskadi.eus/contenidos/informacion/medicamentos_at encion_primaria/es_def/adjuntos/documentos- relacionados/evaluacion_nuevos_medicamentos.pdf 6. Essential drugs (en castellano) OMS https://www.who.int/groups/expert- committee-on-selection-and-use-of-essential-medicines/essential- medicines-lists
  • 25. 7. www.perinatology.com 8. NICE https://www.nice.org.uk/ 9. NEWZELAND GUIDELINES https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1904419/ 10. SIGN (grupo de gtrabajo elaboracion guias clinicas Escocia) https://www.healthcareimprovementscotland.scot/clinical- guidance-for-professionals/scottish-intercollegiate-guidelines- network-sign/ 11. National Guideline Clearynghouse (NGC) EEUU 12. Australian prescriber. https://australianprescriber.tg.org.au/ 13. Guias de practica clinica SNS https://portal.guiasalud.es/gpc/ 14. Fisterra https://www.fisterra.com/ 15. Bulleti grog
  • 26. 16. CIMA Centro de información online de medicamentos de la AEMPS - https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html 17. Primary Care (OMS) https://www.who.int/es/news-room/fact- sheets/detail/primary-health-care 18. Nogracias.org https://www.nogracias.org/ 19. Healthyskepticism.org https://www.healthyskepticism.org/global/new 20. El supositorio https://vicentebaos.blogspot.com/ 21. El comprimido https://www.elcomprimido.com/es 22. El ricon del sísifo https://elrincondesisifo.org/ 23. El ojo de markow https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/tera peutica/ojo-markov 24. Banco de reguntas Murcia Salud https://www.murciasalud.es/preevid.php?op=banco

Notas del editor

  1. y efectivamente con frecuencuencia nos encontramos en este escenario
  2. Revistas medicas de prestigio. (ojo con la declaracion de intereses) Boletines farmacoterapeuticos amarillo Sociedades cientificas Sistemas nacionales de salud Comités de avaluación de calidad del medicamentos. (CmENM) Fichas tecnicas de medicamentos CIMA Buscadores y bases de datos. Preunta clinica (PICO) Plataformas La empresa farmaceútica Revistas medicas de prestigio... declaracion de intereses Boletines farmacoterapeuticos información fiable PLOS Medicine, un lugar influyente para la investigación y el comentario sobre los principales desafíos a la salud humana en todo el mundo, publica artículos de interés general sobre determinantes biomédicos, ambientales, sociales y políticos de la salud. La revista enfatiza el trabajo que promueve la práctica clínica, las políticas de salud o la comprensión fisiopatológica para beneficiar la salud en una variedad de entornos. Consaem
  3. Aunque los trabajos científicos suelen proporcionar los resultados indicando su significación estadística, es menos frecuente que nos proporcionen datos sobre su importancia clínica. El cálculo de los riesgos relativos, la reducción de riesgos relativa y absoluta y el número de pacientes necesarios a tratar nos ayuda a determinar la importancia clínica de los resultados del estudio. Los dos más útiles son la reducción absoluta del riesgo (la diferencia del riesgo entre la intervención y el control) y su inverso, el número de pacientes que necesitamos tratar con la intervención para conseguir el efecto deseado en un paciente adicional, que nos cuantifica el esfuerzo que tendremos que realizar para conseguir el efecto buscado. la RRR, aunque es técnicamente correcta, tiende a magnificar el efecto y no cuantifica claramente el esfuerzo que se debe realizar para obtener los resultados. Además, puede ser similar en situaciones diferentes con implicaciones clínicas totalmente distintas.
  4. a fabricar y vender versiones genéricas. La legislación española garantiza la calidad y la bioequivalencia de los medicamentos genéricos, es decir que estos productos dan lugar a concentraciones de fármaco en sangre que no son diferentes de las del producto de marca. Dada esta garantía de equivalencia y como los medicamentos genéricos son sensiblemente más baratos, su comercialización y uso cuando ha finalizado el período de patente de la marca original ayuda mucho a contener el gasto farmacéutico.2 Muchos laboratorios fabricantes de medicamentos de marca utilizan estrategias para alargar tanto como pueden el período de exclusividad. Es cada día más común la comercialización y promoción intensiva de nuevas formulaciones o de derivados de medicamentos con la patente a punto de caducar. Su promoción se basa en supuestas ventajas sobre el medicamento original determinadas innovaciones galénicas pueden ser consideradas como una mejoría terapéutica.6 En este número se comentan algunos ejemplos y su impacto sobre pacientes, prescriptores y sistema de salud.
  5. introducción de estos medicamentos es una . Para desarrollar esta estrategia se modifican las formulaciones farmacéuticas, se combina el fármaco de interés con otro, o se comercializa un metabolito o un estereoisómero del fármaco original. Estos medicamentos son objeto de intensa promoción, y son presentados como verdaderas innovaciones. En realidad, la mayoría no ofrece ventajas clínicas demostradas sobre los ya existentes y generan confusión. Antes de decidir su financiación, el sistema de salud debería asegurarse de que aportan alguna ventaja real para los pacientes, a un precio razonable. En los últimos años se comercializan nuevos medicamentos que son presentados como innovaciones terapéuticas y que, de hecho, son nuevas formas de fármacos ya existentes. Laintroducción de estos medicamentos es una estrategia de los laboratorios para alargar la explotación comercial en exclusiva de los medicamentos de marca antes de la comercialización de los genéricos correspondientes. Para desarrollar esta estrategia se modifican las formulaciones farmacéuticas, se combina el fármaco de interés con otro, o se comercializa un metabolito o un estereoisómero del fármaco original. Estos medicamentos son objeto de intensa promoción, y son presentados como verdaderas innovaciones. En realidad, la mayoría no ofrece ventajas clínicas demostradas sobre los ya existentes y generan confusión. Antes de decidir su financiación, el sistema de salud debería asegurarse de que aportan alguna ventaja real para los pacientes, a un precio razonable.
  6. Modificar las propiedades de liberación de una forma oral puede alargar el efecto del medicamento.En algunos casos esto puede ser beneficioso, criterios como c omodida Adherencia Velocidad de absorciónEn la mayoría de los pacientes la mejoría de la comodidad de posología no justifica esta diferencia de coste Los preparados de administración semanal o mensual de bifosfonatos , los datos disponibles indican que la reducción de la frecuencia de dosificación sólo tendría un efecto modesto sobre la adhesión al tratamiento
  7. la combinación a dosis fijas de dos fármacos, uno de ellos con la patente a punto de caducar Habitualmente no hay pruebas de eficacia clínica que demuestren esta supuesta ventaja. Un ejemplo es la comercialización de la combinación a dosis fijas de alendronato más vitamina D3 (Fosavance®) al caducar la patente de alendronato.11 La administración de un comprimido a la semana de esta combinación no ha sido evaluada en la prevención de fracturas s, las combinaciones a dosis fijas tienen el inconveniente de la falta de flexibilidad para un tratamiento óptimo. En algunos casos la fuerte promoción de una combinación a dosis fijas de dos fármacos puede favorecer que se use uno de ellos sin que sea necesario. Así, en el asma los corticoides se dan como tratamiento de fondo, y los estimulantes βadrenérgicos de larga duración para los pacientes que no responden adecuadamente al corticoide solo. La promoción exagerada de combinaciones a dosis fijas de corticoides con estimulantes β-adrenérgicos de larga duración ha determinado que muchos pacientes tomen estos fármacos de manera continuada sin necesitarlos realmente
  8. Cuando en la estructura de una molécula hay un átomo de carbono asimétrico (es decir, con cuatro radicales diferentes entre sí), el producto se puede encontrar en dos formas o isómeros. Esta diferencia estructural puede tener importancia para la acción del fármaco se han comercializado varios medicamentos que contienen sólo uno de Combinaciones de fármacos Estereoisómeros bg • 3 los estereoisómeros de la mezcla racémica originalmente comercializada. En general no suponen ninguna ventaja clínica real respecto a sus mezclas racémicas.17 Sin embargo, su consumo y los costes aumentan de manera injustificada Como con cualquier nuevo fármaco, se necesitan pruebas claras de que las posibles ventajas de un enantiómero se traducen en la clínica en una mayor eficacia o menor toxicidad. Cuadro 2. Algunos estereoisómeros sin ventajas clínicas demostradas, comercializados a partir de las mezclas racémicas. • La levocetiricina (Muntel®, Sopras®, Xazal®), el enantiómero activo de la cetiricina, fue comercializada como un “nuevo” antihistamínico justo antes de que caducara la patente de cetiricina. En un único ensayo comparativo con cetiricina en la rinitis alérgica estacional ha mostrado una eficacia y toxicidad similares, pero el coste es más alto. • El esomeprazol (Axiago®, Nexium®) es el isómero S del omeprazol. Fue comercializado antes de que caducara la patente del omeprazol. Se ha sugerido que el esomeprazol es sometido a una menor metabolización hepática de primer paso y que tendría mayor biodisponibilidad y daría lugar a menos variabilidad interindividual. Sin embargo, no se ha demostrado que sea más eficaz ni más seguro que el omeprazol a dosis equipotentes, y es más caro que los genéricos de omeprazol. • El dexketoprofeno (Aldoquir®, Enantyum®, Ketesse®, Pyrsal®, Quiralam®) es el enantiómero del ketoprofeno responsable en gran parte de la acción farmacológica. Aunque se ha sugerido que el otro enantiómero (levo) podría aumentar la toxicidad, no hay datos que indiquen que el dexketoprofeno sea menos tóxico. Faltan ensayos clínicos bien realizados que permitan establecer sus supuestas ventajas sobre el ketoprofeno. La pregabalina (Lyrica®) es el enantiómero S análogo del GABA. Es muy similar a la gabapentina. Está autorizada para el tratamiento de la epilepsia, el dolor neuropático y el trastorno de ansiedad generalizada. Fue comercializada cuando caducó la patente de la gabapentina.24 No hay datos directos que sugieran que la pregabalina tenga un inicio de acción más rápido que la amitriptilina; tampoco hay estudios comparativos entre pregabalina y gabapentina o carbamacepina, tanto en la epilepsia como en el dolor neuropático. El perfil de efectos adversos es similar al de la gabapentina, y faltan datos sobre su toxicidad a largo plazo.