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UTILIDAD
CLÍNICA DE LA
DETERMINACIÓN
DEL HPVPresentación de José Antonio Vargas
Lazcano
20 de Octubre 2017
2
1. Introducción
2. ¿ Qué es el HPV?
3. ¿Qué importancia tiene el HPV?
4. Enfermedades relacionadas con la infección del HPV.
5. ¿Cuál su historia natural?
6. Tipos de determinación del HPV.
7. Información en la consulta antes de la determinación de HPV.
8. ¿Cuándo estaría indicada la determinación de HPV?
9. Determinación HPV en el varón.
10.Determinación del HPV en mujer conizada.
11.El Screening mediante la determinación del HPV.
12.Determinación del HPV y Vacuna.
13.Conclusiones.
Índice
1. INTRODUCCIÓN
1. Introducción
¿ Qué es el HPV?
5
•“¿...CÓMO PODREMOS APLICAR
MEDIDAS PARA LA SALUD MÁS
RACIONALES Y EFECTIVAS SI NO
SABEMOS CUÁLES DE LAS COSAS QUE
HACEMOS SON ÚTILES, CUÁLES NO
TIENEN NINGUNA UTILIDAD Y CUÁLES
MÁS BIEN PRODUCEN DAÑO?”
•Cochrane, A. L. (1985). Eficacia y eficiencia.
Reflexiones al azar sobre los servicios
sanitarios. Salud Pública. Salvat Editores
•“ UNA MALA INFORMACIÓN
“INFECTA” LA MENTE DE LAS
PERSONAS; DE AHÍ, ES MÁS DIFICIL
ERRADICAR LA ENFERMEDAD QUE DE
LOS GENITALES.”
•L.J.C.S.
6
2. ¿ QUÉ ES EL HPV?
Genes estructurales:
• Cápside:
•- L1: proteína mayor
(72 pentámeros).
•- L2: proteína menor
(12 moléculas).
Genes no estructurales:
• E6 y E7:- Oncoproteínas
transformadoras.
•E4:- Maduración
y replicación.
•E5:- Estimula
la proliferación.
•E2:- Activador
transcripcional.
8
2.¿Qué es el HPV?
Género Papillomavirus (familia
Papovaviridae).
Dos cadenas de ADN.
7.800-7.900 pares de bases.
Epiteliotropo.
• Mucosales:
• Oral
• Anogenital.
• Cutáneos:
• Piel.
Tipos clínicos:
9
10
Grupos VPH Oncogénicos
3. ¿ Que importancia tiene
HPV?
Presupuesto por hospital
NEWWEEK
12
13
14
Cáncer de cérvix
¿Enfermedad de transmisión sexual?
Rigoni Stern. Verona 1842
15
16
17
18
Selva y col., 2009)
Programa de cribado poblacional
Programa de diagnóstico asistencial
16, 35, 31, 51
16, 53, 66, 58
16, 31, 52, 68
16, 53, 51, 58
16, 58, 31, 33
16, 51, 53, 52
16, 53, 31, 51
16, 31, 51, 53
(de Oña y col., 2010)
(Delgado y col., 2012)
(de Sanjosé y col., 2003)
(Otero-Motta y col., 2011)
(Ortiz y col., 2006)
(Cobo y col., 2009)
,
16, 31, 18, 56
(García-García y col., 2010)
(Moreno y col., 2014)
Distribución de genotipos de VPH en España, según
modelo de cribado cervical
19
Neoplasias más frecuentes en España
Mujeres jóvenes: (15-44 años)
20
21
Cada año se diagnostican aproximadamente 500.000
casos de cáncer de cérvix en el mundo
Cáncer de cérvix
Cada 2 minutos
fallece una mujer a causa de un cáncer de cérvix
Se estima que en 2050 podrían llegar a
diagnosticarse más de 1 millón de casos cada año
22
El 80% de la población mundial contraerá en su vida algún episodio HPV.
4 de cada 10 mujeres son HPV + al año de su debut sexual;
6 de cada 10, a los 2 años.
TODA MUJER sexualmente activa tiene
riesgo de infectarse por un VPH oncogénico
El riesgo existe desde las primeras relaciones
sexuales y CONTINÚA a lo largo de la vida
Costes de tratamiento de condiciones citológicas
anormales en España
23
Citología e informe patológico) € 11.21
Visita inicial e citología €128.72
Siguiente visita y citología € 79.50
Test HPV (toma e informe) € 48.00
Colposcopia € 10.53
Colposcopia * visita inicial € 155.34
Siguiente visita * colposcopia € 109.23
Colposcopia inicial y citología € 164.55
Segunda colposcopia y citología € 118.44
Biopsia cervical (informe patológico) € 67.27
LEEP € 530
Conización € 562
Histerectomía radical € 5,955
Histerectomía laparocópica € 2,795
Histerectomía total € 3,948
Escisión láser € 562
Destrucción por láser/Crioterapia/
Electrocauterización € 492
Hospitalización en servicio de GIN € 711
HMI: Health Market International
Datos compilados para la Comunidad Autonoma de Madrid, la Comunidad Foral de Navarra, y la región de Barcelona.
Radioterapia
(1ª visita, radio-marcaje, ciclo inicial) € 920
Subsiguientes ciclos € 540
Quimioterapia
(Cisplatino, tratamiento de 6 semanas) € 9,290
Tratamiento de cáncer (por estadio)
Estadio 1 € 4,533
Estadio 2 € 12,131
Estadio 3 € 17,710
Estadio 4 € 20,842
1. Introducción
2. ¿ Qué es el HPV?
3. ¿Qué importancia tiene el HPV?
4. Enfermedades relacionadas con la infección del HPV.
5. ¿Cuál su historia natural?
6. Tipos de determinación del HPV.
7. Información en la consulta antes de la determinación de HPV.
8. ¿Cuándo estaría indicada la determinación de HPV?
9. Determinación HPV en el varón.
10.Determinación del HPV en mujer conizada.
11.El Screening mediante la determinación del HPV.
12.Determinación del HPV y Vacuna.
13.Conclusiones.
Índice
25
VPH: Tipos patógenos y enfermedades relacionadas claramentedefinidos.
GRUPO1
ENFERMEDADES ASOCIADAS
Vacuna No vacuna
Cutáneos
Bajo riesgo Verrugas plantares y cutáneas
Alto riesgo Epidermodisplasiaverruciforme
Mucosos
Bajo riesgo 6 42, 43, 44, 55+ Condilomasacuminados
11 Papilomatosislaríngea
>90%2
de los Tumor de Buschke-Loewenstein
condilomas
Alto riesgo 16, 18 31, 33, 45 Verrugasplanas, enfermedad de Bowen
>70%3
de los 26, 35, 39, 51, 55 Displasia ycarcinoma cervical
cáncerescervicales52, 56, 58, 59, 66, 68 Carcinoma de pene, vulva, vagina, ano
TIPOS DEL VPH
1. Wieland y cols. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. En:
Gross, Barasso Eds. Human papillomavirus infection: A clinical atlas. Ullstein-Mosby; 1997. págs.1–18. 2. Von
Krogh. Eur J Dermatol. 2001; 11:598–603. 3. Muñoz y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
26
VPH: Tipos patógenos
y enfermedades relacionadas claramente definidos.
GRUPO1
ENFERMEDADESASOCIADAS
Vacuna Novacuna
Cutáneos
Bajoriesgo Verrugasplantares ycutáneas
Altoriesgo Epidermodisplasiaverruciforme
Mucosos
Bajoriesgo 6 42, 43,44,55+ Condilomasacuminados
11 Papilomatosislaríngea
>90%2
de los Tumorde Buschke-Loewenstein
condilomas
Altoriesgo 16, 18 31, 33,45 Verrugasplanas, enfermedadde Bowen
>70%3
de los 26, 35,39,51, 55 Displasia ycarcinoma cervical
cáncerescervicales52, 56,58,59, 66, 68 Carcinoma de pene, vulva,vagina,ano
TIPOSDELVPH
1. Wieland y cols. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. En:
Gross, Barasso Eds. Human papillomavirus infection: A clinical atlas. Ullstein-Mosby; 1997. págs.1–18. 2. Von
Krogh. Eur J Dermatol. 2001; 11:598–603. 3. Muñoz y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
27
VPH: Tipos patógenos
y enfermedades relacionadas claramente definidos.
GRUPO1
ENFERMEDADESASOCIADAS
Vacuna Novacuna
Cutáneos
Bajoriesgo Verrugas plantares y cutáneas
Altoriesgo Epidermodisplasiaverruciforme
Mucosos
Bajoriesgo 6 42,43,44,55+ Condilomasacuminados
11 Papilomatosislaríngea
>90%2
de los Tumorde Buschke-Loewenstein
condilomas
Altoriesgo 16, 18 31,33,45 Verrugasplanas, enfermedadde Bowen
>70%3
de los 26,35,39,51,55 Displasia ycarcinoma cervical
cáncerescervicales52,56,58,59,66, 68 Carcinoma de pene, vulva,vagina, ano
TIPOSDELVPH
1. Wieland y cols. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. En:
Gross, Barasso Eds. Human papillomavirus infection: A clinical atlas. Ullstein-Mosby; 1997. págs.1–18. 2. Von
Krogh. Eur J Dermatol. 2001; 11:598–603. 3. Muñoz y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
28
VPH: Tipos patógenos
y enfermedades relacionadas claramente definidos.
GRUPO1
ENFERMEDADESASOCIADAS
Vacuna Novacuna
Cutáneos
Bajoriesgo Verrugasplantaresycutáneas
Altoriesgo Epidermodisplasiaverruciforme
Mucosos
Bajoriesgo 6 42,43,44,55+ Condilomasacuminados
11 Papilomatosislaríngea
>90%2
delos Tumorde Buschke-Loewenstein
condilomas
Altoriesgo 16,18 31,33,45 Verrugasplanas,enfermedadde Bowen
>70%3
delos 26,35,39,51,55 Displasiaycarcinoma cervical
cáncerescervicales52,56,58,59,66,68 Carcinoma depene,vulva,vagina,ano
TIPOSDELVPH
1. Wieland y cols. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. En:
Gross, Barasso Eds. Human papillomavirus infection: A clinical atlas. Ullstein-Mosby; 1997. págs.1–18. 2. Von
Krogh. Eur J Dermatol. 2001; 11:598–603. 3. Muñoz y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
5.¿Cuál es su historia natural
?.
Ciclo infeccioso del VPH
30
Amplificación del ADN viral
en células que no se
replican activamente
El virus infecta un
keratinocito basal en un bajo
numero de copias por célula
(<10)
Las células y el
virus se replican
juntos
Miles de genomas
viral es por célula
Células en
replicación
Solo expresan
genes E
Se producen
niveles muy
bajos de
proteínas
Células diferenciadas
Genes E y L virales
Expresados
Partículas virales
ensambladas
Células infectadas listas para
descamación e infección de
individuos susceptibles
No hay viremia, no hay lisis celular o muerte, largo
proceso infeccioso
31
Resolución
VPHVPH
Alto RiesgoAlto Riesgo
EpitelioEpitelio
normalnormal
VPHVPH
Bajo RiesgoBajo Riesgo
HSILHSIL
CondilomaCondiloma
Infección VPHInfección VPH
TransitoriaTransitoria
LSILLSIL
CáncerCáncerCáncer
Cofactores
Adquisición
Cofactores
Adquisición
Cofactores
Regresión
Cofactores
Regresión
Cofactores Progresión
Virales
Genéticos
Medio-ambientales
Cofactores Progresión
Virales
Genéticos
Medio-ambientales
Infección por HPV: Historia Natural
Infección VPHInfección VPH
PersistentePersistente
10-15%1010--15%15%
Utilidad clínica de la determinación de VPH. Dr. José Antonio Vargas.
Cáncer de cérvix y virus del papiloma humano (VPH)
CIN 1 CIN 2 CIN 3
Cáncer de cérvix
PROGRESIÓN PROGRESIÓN PROGRESIÓN
Primoinfección
Cofactores
Tipaje (serotipo, genotipo)
Reinfección
Aclaramiento viral
Algunos conceptos que se necesitan conocer
34
6. Tipos de determinación de
HPV
Utilidad clínica de la determinación de VPH. Dr. José Antonio Vargas.
Sensibilidad de 5000 genomes/muestra
Mezcla de bajo riesgo
• VPH tipo 6, 11, 42, 43, 44 (5)
Mezcla de tipo de alto riesgo
• VPH tipo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 and 68 (13)
Los resultados no son específicos del tipo.
Sirven para informar al médico si la paciente es positiva para un tipo
• de VPH de alto riesgo, un tipo de VPH
• de bajo riesgo, ambos tipos de VPH,
• o si la paciente es negativa a VPH.
Buena comparación entra laboratorios
CAPTURA DE HIBRIDOS
Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
•Muy sensible (1-10
copias /100,000 células).
Permite realizar pruebas
de diferentes tipos de
muestras.
Permite el análisis de
muestras de archivo con
cantidades muy pequeñas
de ADN o de baja calidad.
Falsos positivos por
impurezas o
contaminación cruzada.
Determinal el /los tipos
concretos de HPV
detectados
1-Disponible sólo para material conservado para
citología en medio líquido.
2-Informa si la muestra es positiva o negativa para
VPH-AR y, en casos positivos, indica si está presente el
VPH 16, el VPH 18 u otro de los siguientes VPH-AR (31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68).
3-Proporciona información sobre carga viral.
4-Elevada sensibilidad clínica cribado poblacional.
Cobas® 4800
1-Únicamente permite analizar muestras de citología
líquida.
•2-Detecta la presencia de 14 tipos de VPH-AR.
•3-El resultado informa de la positividad o negatividad
para VPH-AR, pero no de la carga viral.
•4-Es muy sensible y adecuado para el cribado.
•5-Para tipificar los VPH presentes debe procederse a
una segunda prueba.
Cervista®
NUEVOS MARCADORES MOLECULARES
Métodos de detección de VPH baja especificidad: ojo menores de 30 años.
Mecanismos bioquímicos implicados en la transformación neoplásica .
Detección de la proteína p16INK4a y tincion dual p16/Ki-67.
Detección de la expresión de los genes E6/E7.
Análisis de la metilación de los promotores de CADM1 y MAL157.
Actividad de la telomerasa.
Ganancia del brazo q del cromosoma 3.
1. INTRODUCCIÓN
7. Información en la
consulta antes de la
determinación del HPV
Algunos Conceptos que hay que dejar
claro en consulta.
El VPH no es un indicador de promiscuidad ni infidelidad: se transmite
durante la actividad sexual, pero es imposible saber cuándo o de quién lo
adquirió una persona (a menos que haya tenido contacto sexual con una
sola pareja en toda su vida)
• El VPH es difícil de prevenir: los condones no protegen completamente
de VPH aunque está demostrado que disminuye la probabilidad de adquirir
la infección.
• Ser VPH positiva o recibir tratamiento por esto no causa dificultades para
quedar embarazada.
• Aunque sus nombres sean similares, el VPH y el VIH no están
relacionados.
Explicar porqué es importante realizar la prueba de detección de HPV.
Condiciones óptimas:
Los dos días anteriores a
la realización de la
prueba es importante no
realizar lavados vaginales
ni usar tampones, cremas
vaginales o medicaciones
locales.
Abstinencia de relaciones
sexuales 24-48 h antes de
la realización de la
prueba.
No realizar la prueba si
está menstruando
Explicar lo que se hará y cómo:
se obtiene una muestra
de células de la zona del
cuello uterino mediante
una torunda de algodón
o escobillón.
Explicar cuáles podrían ser los resultados y las
pruebas / tratamientos a seguir.
Animar a que formulen
preguntas y responder
a ellas.
Antes de tomar la muestra
8.¿ Cuando estaría
indicada la
determinación de HPV
?.
DETECCIÓN DE
PRESENCIA DE ADN
VIRAL EN CASOS DE
CITOLOGÍA AMBIGUA
COMO EL ASC-US .
(Prueba en espejo o reflex):
•Si el resultado es positivo para VPH
de alto riesgo, la paciente debe ser
sometida a una colposcopia.
•Si el resultado es negativo, la
paciente puede regresar a su
control citológico regular.
PRUEBA PRIMARIA DE
CRIBADO:
•Si resulta negativa para infección por VPH de
alto riesgo, se recomienda control de rutina.
•Si la prueba es positiva para los tipos de alto
riesgo, se realiza una citología que, de
resultar positiva, sería indicación de
colposcopia. De resultar negativa se
indicaría control en una año.
European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer
Screening
La detección de VPH estaría indicada en los siguientes casos
Cribado de cáncer de cuello uterino sola o en combinación con citología.
Triaje de pacientes con resultados ambiguos/anormales en la citología.
Seguimiento ginecológico: control de mujeres con resultados no
coherentes en citología y biopsia/colposcopia a las que no se ha indicado
tratamiento.
Seguimiento de pacientes tratadas por Neoplasia intraepitelial cervical
(NIC) para el diagnóstico de recidivas.
La detección del VPH predice el fallo del tratamiento más rápidamente
que el seguimiento citológico.
Se debe esperar a los 4-6 meses (según los bordes de la conización estén
afectados o no)
No debe realizarse la prueba en mujeres menores de 25 años por la alta
incidencia de infecciones que son efectivamente eliminadas espontáneamente.
Utilidad práctica de la detección de VPH.
• Cribado.
• Triage de las pruebas de Papanicolau equívocas.
• Seguimiento de displasia post-tratamiento
Práctica clínica
• Vigilancia en zonas geográficas:
• Prevalencia de VPH
• Prevalencia de genotipo de VPH
Epidemiología
Vacuna
• Estudios de eficacia de la vacuna .
• Impacto de la vacunación.
Antes y después de la
implementación de un
programa de vacunación:
Para identificar mujeres en riesgo y determinar las que deben ser sometidas a pruebas diagnósticas adicionales.
No es una prueba que permita determinar el tipo de lesión que tiene la paciente.
No se justifica la detección de VPH en pacientes con diagnóstico de carcinoma invasor, ya que no cambiará en
modo alguno el tratamiento a realizar en esta paciente y solo generará gastos innecesarios.
La conducta ante una lesión cervical depende únicamente del tipo de lesión, no de la presencia de un
genotipo u otro de VPH.
Ante una citología positiva, es decir, un resultado que reporte Lesión Intraepitelial de Bajo Grado (LIEBG) o más
severa, la prueba de VPH no debería modificar la conducta ante esta paciente, por lo que debe ser referida a
evaluación colposcópica.
Confirmar persistencia vs nueva infección (ojo con latencia!).
Determinar lesiones de mayor riesgo para el desarrollo de cáncer (tipos oncologicos)
En líneas generales
9. Determinación de
HPV en el varón
Determinación de HPV en el varón
52
Según CDC, no existe una
prueba para determinar la
infección por HPV.
Las anormalidades genitales
son el único signo visible de
HPV en hombres. Estas
anormalidades visibles, sin
embargo suelen ser el
resultado de tipos de HPV
no cancerígenos.
Aunque es posible testear el
ADN del HPV en hombres,
no hay tests aprobados por
la FDA, ya que la prueba es
inconcluyente y
médicamente innecesaria.
10. Determinación de HPV
en la mujer conizada
Determinación de HPV en la mujer conizada
54
Es útil para predecir la
evolución, por el alto valor
predictivo negativo que tiene
la prueba.
Permite espaciar las revisiones
en las mujeres en las que el
VPH y la citología se han
negativizado y vigilar más
estrechamente a las mujeres
con HPV positivo, aunque el
valor predictivo positivo no
sea muy alto.
Se recomienda la prueba del
VPH junto con la citología a los
6 y a los 12 meses de la
conización
Utilidad de la determinación del virus del papiloma humano en el primer control
tras una conización. (Prog. Obst y Gin Vol 51, nº 12)
1. Introducción
¿ Qué es el HPV?
5
1. Introducción
¿ Qué es el HPV?
5
1. Introducción
¿ Qué es el HPV?
5
1. Introducción
¿ Qué es el HPV?
5
1. Introducción
¿ Qué es el HPV?
5
1. Introducción
¿ Qué es el HPV?
5
12. Determinación HPV y
vacuna.
- Entre las mujeres vacunadas con la bivalente o tetravalente, la estrategia óptima de cribado sería la citología o el test VPH cada
5 años empezando a los 25-30 años
- En las mujeres vacunadas con la nonavalente, dado que se estima que la vacuna reduzca el riesgo de cáncer cervical a lo largo
de la vida en un 85,3%, la estrategia óptima de cribado sería el test VPH en intervalos más largos de tiempo (por ej. 10 años,
empezando preferiblemente a los 35 años.)
Las recomendaciones actuales son ineficientes en las mujeres vacunadas.
Empezar más tarde el cribado, alargar los intervalos y utilizar el test de VPH en
mujeres vacunadas.
Utilidad clínica de la determinación de VPH. Dr. José Antonio Vargas.
CONCLUSIONES
El VPH desde el punto de vista ginecológico es una causa necesaria para el 100% de los
carcinomas epiteliales del cérvix uterino, el 40 % de los cánceres de vulva y está implicado
en otras patologías neoplásicas y preneoplásicas tanto de mujeres como de varones.
Hemos pasado la época donde solo se disponía de la citología cervical a tener múltiples
pruebas y diferentes algoritmos para detectar la paciente en riesgo de desarrollar una
patología cervical.
La determinación de HPV es una prueba fácil de realizar y no dolorosa aunque
económicamente algo más costosa.
Existen varios métodos para su determinación siendo los dos más utilizados hoy por hoy la
captura de híbridos y la PCR.
La posibilidad a 10 años de que una mujer VPH negativa desarrolle una lesión de alto grado
o un cáncer se sitúa por debajo del 1%.
La determinación de p16/Ki-67 parece ser útil como marcador de persistencia y progresión
viral.
A nivel de cribado la aplicación del cotest parece resultar “coste-eficiente”.
CONCLUSIONES (2)
Conviene explicar a la mujer antes de su realización qué información esperamos obtener
de su determinación y para qué.
Tener claro cuando realizarla y que hacer en función de los resultados..
En ausencia de patologías que así lo indiquen, no debería realizarse por debajo de los 25
años.
No ha demostrado su utilidad en varones.
Debería realizarse sistemáticamente a las mujeres tras una conización (6-12 meses).
El buen uso de las pruebas optimiza el flujo diagnóstico y permite ofrecerle a la paciente
el tratamiento más adecuado sin incurrir en sobrediagnóstico y sobretratamiento.
El objetivo final debe ser la prevención de unas de las patologías malignas más frecuentes
en la mujer con el menor número de daños colaterales.
Declaración de posibles conflictos de
intereses En la redacción de esta exposición se ha utilizado
entre otros material didáctico, gráfico y
bibliográfico aportado por las empresas
farmacéuticas:
•Sanofi Pasteur MSD.
•GSK.
•Roche.
Asimismo ha recibido honorarios por conferencias
y en concepto de inscripción y viajes por asistencia
a congresos de:
•Sanofi Pasteur MSD.
•GSK.
•Roche.
Utilidad clínica de la determinación de VPH. Dr. José Antonio Vargas.

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Utilidad clínica de la determinación de VPH. Dr. José Antonio Vargas.

  • 1. UTILIDAD CLÍNICA DE LA DETERMINACIÓN DEL HPVPresentación de José Antonio Vargas Lazcano 20 de Octubre 2017
  • 2. 2
  • 3. 1. Introducción 2. ¿ Qué es el HPV? 3. ¿Qué importancia tiene el HPV? 4. Enfermedades relacionadas con la infección del HPV. 5. ¿Cuál su historia natural? 6. Tipos de determinación del HPV. 7. Información en la consulta antes de la determinación de HPV. 8. ¿Cuándo estaría indicada la determinación de HPV? 9. Determinación HPV en el varón. 10.Determinación del HPV en mujer conizada. 11.El Screening mediante la determinación del HPV. 12.Determinación del HPV y Vacuna. 13.Conclusiones. Índice
  • 6. •“¿...CÓMO PODREMOS APLICAR MEDIDAS PARA LA SALUD MÁS RACIONALES Y EFECTIVAS SI NO SABEMOS CUÁLES DE LAS COSAS QUE HACEMOS SON ÚTILES, CUÁLES NO TIENEN NINGUNA UTILIDAD Y CUÁLES MÁS BIEN PRODUCEN DAÑO?” •Cochrane, A. L. (1985). Eficacia y eficiencia. Reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios. Salud Pública. Salvat Editores •“ UNA MALA INFORMACIÓN “INFECTA” LA MENTE DE LAS PERSONAS; DE AHÍ, ES MÁS DIFICIL ERRADICAR LA ENFERMEDAD QUE DE LOS GENITALES.” •L.J.C.S. 6
  • 7. 2. ¿ QUÉ ES EL HPV?
  • 8. Genes estructurales: • Cápside: •- L1: proteína mayor (72 pentámeros). •- L2: proteína menor (12 moléculas). Genes no estructurales: • E6 y E7:- Oncoproteínas transformadoras. •E4:- Maduración y replicación. •E5:- Estimula la proliferación. •E2:- Activador transcripcional. 8 2.¿Qué es el HPV? Género Papillomavirus (familia Papovaviridae). Dos cadenas de ADN. 7.800-7.900 pares de bases. Epiteliotropo. • Mucosales: • Oral • Anogenital. • Cutáneos: • Piel. Tipos clínicos:
  • 9. 9
  • 11. 3. ¿ Que importancia tiene HPV?
  • 13. 13
  • 14. 14
  • 15. Cáncer de cérvix ¿Enfermedad de transmisión sexual? Rigoni Stern. Verona 1842 15
  • 16. 16
  • 17. 17
  • 18. 18 Selva y col., 2009) Programa de cribado poblacional Programa de diagnóstico asistencial 16, 35, 31, 51 16, 53, 66, 58 16, 31, 52, 68 16, 53, 51, 58 16, 58, 31, 33 16, 51, 53, 52 16, 53, 31, 51 16, 31, 51, 53 (de Oña y col., 2010) (Delgado y col., 2012) (de Sanjosé y col., 2003) (Otero-Motta y col., 2011) (Ortiz y col., 2006) (Cobo y col., 2009) , 16, 31, 18, 56 (García-García y col., 2010) (Moreno y col., 2014) Distribución de genotipos de VPH en España, según modelo de cribado cervical
  • 19. 19
  • 20. Neoplasias más frecuentes en España Mujeres jóvenes: (15-44 años) 20
  • 21. 21 Cada año se diagnostican aproximadamente 500.000 casos de cáncer de cérvix en el mundo Cáncer de cérvix Cada 2 minutos fallece una mujer a causa de un cáncer de cérvix Se estima que en 2050 podrían llegar a diagnosticarse más de 1 millón de casos cada año
  • 22. 22 El 80% de la población mundial contraerá en su vida algún episodio HPV. 4 de cada 10 mujeres son HPV + al año de su debut sexual; 6 de cada 10, a los 2 años. TODA MUJER sexualmente activa tiene riesgo de infectarse por un VPH oncogénico El riesgo existe desde las primeras relaciones sexuales y CONTINÚA a lo largo de la vida
  • 23. Costes de tratamiento de condiciones citológicas anormales en España 23 Citología e informe patológico) € 11.21 Visita inicial e citología €128.72 Siguiente visita y citología € 79.50 Test HPV (toma e informe) € 48.00 Colposcopia € 10.53 Colposcopia * visita inicial € 155.34 Siguiente visita * colposcopia € 109.23 Colposcopia inicial y citología € 164.55 Segunda colposcopia y citología € 118.44 Biopsia cervical (informe patológico) € 67.27 LEEP € 530 Conización € 562 Histerectomía radical € 5,955 Histerectomía laparocópica € 2,795 Histerectomía total € 3,948 Escisión láser € 562 Destrucción por láser/Crioterapia/ Electrocauterización € 492 Hospitalización en servicio de GIN € 711 HMI: Health Market International Datos compilados para la Comunidad Autonoma de Madrid, la Comunidad Foral de Navarra, y la región de Barcelona. Radioterapia (1ª visita, radio-marcaje, ciclo inicial) € 920 Subsiguientes ciclos € 540 Quimioterapia (Cisplatino, tratamiento de 6 semanas) € 9,290 Tratamiento de cáncer (por estadio) Estadio 1 € 4,533 Estadio 2 € 12,131 Estadio 3 € 17,710 Estadio 4 € 20,842
  • 24. 1. Introducción 2. ¿ Qué es el HPV? 3. ¿Qué importancia tiene el HPV? 4. Enfermedades relacionadas con la infección del HPV. 5. ¿Cuál su historia natural? 6. Tipos de determinación del HPV. 7. Información en la consulta antes de la determinación de HPV. 8. ¿Cuándo estaría indicada la determinación de HPV? 9. Determinación HPV en el varón. 10.Determinación del HPV en mujer conizada. 11.El Screening mediante la determinación del HPV. 12.Determinación del HPV y Vacuna. 13.Conclusiones. Índice
  • 25. 25 VPH: Tipos patógenos y enfermedades relacionadas claramentedefinidos. GRUPO1 ENFERMEDADES ASOCIADAS Vacuna No vacuna Cutáneos Bajo riesgo Verrugas plantares y cutáneas Alto riesgo Epidermodisplasiaverruciforme Mucosos Bajo riesgo 6 42, 43, 44, 55+ Condilomasacuminados 11 Papilomatosislaríngea >90%2 de los Tumor de Buschke-Loewenstein condilomas Alto riesgo 16, 18 31, 33, 45 Verrugasplanas, enfermedad de Bowen >70%3 de los 26, 35, 39, 51, 55 Displasia ycarcinoma cervical cáncerescervicales52, 56, 58, 59, 66, 68 Carcinoma de pene, vulva, vagina, ano TIPOS DEL VPH 1. Wieland y cols. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. En: Gross, Barasso Eds. Human papillomavirus infection: A clinical atlas. Ullstein-Mosby; 1997. págs.1–18. 2. Von Krogh. Eur J Dermatol. 2001; 11:598–603. 3. Muñoz y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
  • 26. 26 VPH: Tipos patógenos y enfermedades relacionadas claramente definidos. GRUPO1 ENFERMEDADESASOCIADAS Vacuna Novacuna Cutáneos Bajoriesgo Verrugasplantares ycutáneas Altoriesgo Epidermodisplasiaverruciforme Mucosos Bajoriesgo 6 42, 43,44,55+ Condilomasacuminados 11 Papilomatosislaríngea >90%2 de los Tumorde Buschke-Loewenstein condilomas Altoriesgo 16, 18 31, 33,45 Verrugasplanas, enfermedadde Bowen >70%3 de los 26, 35,39,51, 55 Displasia ycarcinoma cervical cáncerescervicales52, 56,58,59, 66, 68 Carcinoma de pene, vulva,vagina,ano TIPOSDELVPH 1. Wieland y cols. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. En: Gross, Barasso Eds. Human papillomavirus infection: A clinical atlas. Ullstein-Mosby; 1997. págs.1–18. 2. Von Krogh. Eur J Dermatol. 2001; 11:598–603. 3. Muñoz y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
  • 27. 27 VPH: Tipos patógenos y enfermedades relacionadas claramente definidos. GRUPO1 ENFERMEDADESASOCIADAS Vacuna Novacuna Cutáneos Bajoriesgo Verrugas plantares y cutáneas Altoriesgo Epidermodisplasiaverruciforme Mucosos Bajoriesgo 6 42,43,44,55+ Condilomasacuminados 11 Papilomatosislaríngea >90%2 de los Tumorde Buschke-Loewenstein condilomas Altoriesgo 16, 18 31,33,45 Verrugasplanas, enfermedadde Bowen >70%3 de los 26,35,39,51,55 Displasia ycarcinoma cervical cáncerescervicales52,56,58,59,66, 68 Carcinoma de pene, vulva,vagina, ano TIPOSDELVPH 1. Wieland y cols. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. En: Gross, Barasso Eds. Human papillomavirus infection: A clinical atlas. Ullstein-Mosby; 1997. págs.1–18. 2. Von Krogh. Eur J Dermatol. 2001; 11:598–603. 3. Muñoz y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
  • 28. 28 VPH: Tipos patógenos y enfermedades relacionadas claramente definidos. GRUPO1 ENFERMEDADESASOCIADAS Vacuna Novacuna Cutáneos Bajoriesgo Verrugasplantaresycutáneas Altoriesgo Epidermodisplasiaverruciforme Mucosos Bajoriesgo 6 42,43,44,55+ Condilomasacuminados 11 Papilomatosislaríngea >90%2 delos Tumorde Buschke-Loewenstein condilomas Altoriesgo 16,18 31,33,45 Verrugasplanas,enfermedadde Bowen >70%3 delos 26,35,39,51,55 Displasiaycarcinoma cervical cáncerescervicales52,56,58,59,66,68 Carcinoma depene,vulva,vagina,ano TIPOSDELVPH 1. Wieland y cols. Papillomaviruses in human pathology: Epidemiology, pathogenesis and oncogenic role. En: Gross, Barasso Eds. Human papillomavirus infection: A clinical atlas. Ullstein-Mosby; 1997. págs.1–18. 2. Von Krogh. Eur J Dermatol. 2001; 11:598–603. 3. Muñoz y cols. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
  • 29. 5.¿Cuál es su historia natural ?.
  • 30. Ciclo infeccioso del VPH 30 Amplificación del ADN viral en células que no se replican activamente El virus infecta un keratinocito basal en un bajo numero de copias por célula (<10) Las células y el virus se replican juntos Miles de genomas viral es por célula Células en replicación Solo expresan genes E Se producen niveles muy bajos de proteínas Células diferenciadas Genes E y L virales Expresados Partículas virales ensambladas Células infectadas listas para descamación e infección de individuos susceptibles No hay viremia, no hay lisis celular o muerte, largo proceso infeccioso
  • 31. 31 Resolución VPHVPH Alto RiesgoAlto Riesgo EpitelioEpitelio normalnormal VPHVPH Bajo RiesgoBajo Riesgo HSILHSIL CondilomaCondiloma Infección VPHInfección VPH TransitoriaTransitoria LSILLSIL CáncerCáncerCáncer Cofactores Adquisición Cofactores Adquisición Cofactores Regresión Cofactores Regresión Cofactores Progresión Virales Genéticos Medio-ambientales Cofactores Progresión Virales Genéticos Medio-ambientales Infección por HPV: Historia Natural Infección VPHInfección VPH PersistentePersistente 10-15%1010--15%15%
  • 33. Cáncer de cérvix y virus del papiloma humano (VPH) CIN 1 CIN 2 CIN 3 Cáncer de cérvix PROGRESIÓN PROGRESIÓN PROGRESIÓN
  • 34. Primoinfección Cofactores Tipaje (serotipo, genotipo) Reinfección Aclaramiento viral Algunos conceptos que se necesitan conocer 34
  • 35. 6. Tipos de determinación de HPV
  • 37. Sensibilidad de 5000 genomes/muestra Mezcla de bajo riesgo • VPH tipo 6, 11, 42, 43, 44 (5) Mezcla de tipo de alto riesgo • VPH tipo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 and 68 (13) Los resultados no son específicos del tipo. Sirven para informar al médico si la paciente es positiva para un tipo • de VPH de alto riesgo, un tipo de VPH • de bajo riesgo, ambos tipos de VPH, • o si la paciente es negativa a VPH. Buena comparación entra laboratorios CAPTURA DE HIBRIDOS
  • 38. Reacción en cadena de polimerasa (PCR) •Muy sensible (1-10 copias /100,000 células). Permite realizar pruebas de diferentes tipos de muestras. Permite el análisis de muestras de archivo con cantidades muy pequeñas de ADN o de baja calidad. Falsos positivos por impurezas o contaminación cruzada. Determinal el /los tipos concretos de HPV detectados
  • 39. 1-Disponible sólo para material conservado para citología en medio líquido. 2-Informa si la muestra es positiva o negativa para VPH-AR y, en casos positivos, indica si está presente el VPH 16, el VPH 18 u otro de los siguientes VPH-AR (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68). 3-Proporciona información sobre carga viral. 4-Elevada sensibilidad clínica cribado poblacional. Cobas® 4800
  • 40. 1-Únicamente permite analizar muestras de citología líquida. •2-Detecta la presencia de 14 tipos de VPH-AR. •3-El resultado informa de la positividad o negatividad para VPH-AR, pero no de la carga viral. •4-Es muy sensible y adecuado para el cribado. •5-Para tipificar los VPH presentes debe procederse a una segunda prueba. Cervista®
  • 41. NUEVOS MARCADORES MOLECULARES Métodos de detección de VPH baja especificidad: ojo menores de 30 años. Mecanismos bioquímicos implicados en la transformación neoplásica . Detección de la proteína p16INK4a y tincion dual p16/Ki-67. Detección de la expresión de los genes E6/E7. Análisis de la metilación de los promotores de CADM1 y MAL157. Actividad de la telomerasa. Ganancia del brazo q del cromosoma 3.
  • 43. 7. Información en la consulta antes de la determinación del HPV
  • 44. Algunos Conceptos que hay que dejar claro en consulta. El VPH no es un indicador de promiscuidad ni infidelidad: se transmite durante la actividad sexual, pero es imposible saber cuándo o de quién lo adquirió una persona (a menos que haya tenido contacto sexual con una sola pareja en toda su vida) • El VPH es difícil de prevenir: los condones no protegen completamente de VPH aunque está demostrado que disminuye la probabilidad de adquirir la infección. • Ser VPH positiva o recibir tratamiento por esto no causa dificultades para quedar embarazada. • Aunque sus nombres sean similares, el VPH y el VIH no están relacionados.
  • 45. Explicar porqué es importante realizar la prueba de detección de HPV. Condiciones óptimas: Los dos días anteriores a la realización de la prueba es importante no realizar lavados vaginales ni usar tampones, cremas vaginales o medicaciones locales. Abstinencia de relaciones sexuales 24-48 h antes de la realización de la prueba. No realizar la prueba si está menstruando Explicar lo que se hará y cómo: se obtiene una muestra de células de la zona del cuello uterino mediante una torunda de algodón o escobillón. Explicar cuáles podrían ser los resultados y las pruebas / tratamientos a seguir. Animar a que formulen preguntas y responder a ellas. Antes de tomar la muestra
  • 46. 8.¿ Cuando estaría indicada la determinación de HPV ?.
  • 47. DETECCIÓN DE PRESENCIA DE ADN VIRAL EN CASOS DE CITOLOGÍA AMBIGUA COMO EL ASC-US . (Prueba en espejo o reflex): •Si el resultado es positivo para VPH de alto riesgo, la paciente debe ser sometida a una colposcopia. •Si el resultado es negativo, la paciente puede regresar a su control citológico regular. PRUEBA PRIMARIA DE CRIBADO: •Si resulta negativa para infección por VPH de alto riesgo, se recomienda control de rutina. •Si la prueba es positiva para los tipos de alto riesgo, se realiza una citología que, de resultar positiva, sería indicación de colposcopia. De resultar negativa se indicaría control en una año.
  • 48. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening La detección de VPH estaría indicada en los siguientes casos Cribado de cáncer de cuello uterino sola o en combinación con citología. Triaje de pacientes con resultados ambiguos/anormales en la citología. Seguimiento ginecológico: control de mujeres con resultados no coherentes en citología y biopsia/colposcopia a las que no se ha indicado tratamiento. Seguimiento de pacientes tratadas por Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para el diagnóstico de recidivas. La detección del VPH predice el fallo del tratamiento más rápidamente que el seguimiento citológico. Se debe esperar a los 4-6 meses (según los bordes de la conización estén afectados o no) No debe realizarse la prueba en mujeres menores de 25 años por la alta incidencia de infecciones que son efectivamente eliminadas espontáneamente.
  • 49. Utilidad práctica de la detección de VPH. • Cribado. • Triage de las pruebas de Papanicolau equívocas. • Seguimiento de displasia post-tratamiento Práctica clínica • Vigilancia en zonas geográficas: • Prevalencia de VPH • Prevalencia de genotipo de VPH Epidemiología Vacuna • Estudios de eficacia de la vacuna . • Impacto de la vacunación. Antes y después de la implementación de un programa de vacunación:
  • 50. Para identificar mujeres en riesgo y determinar las que deben ser sometidas a pruebas diagnósticas adicionales. No es una prueba que permita determinar el tipo de lesión que tiene la paciente. No se justifica la detección de VPH en pacientes con diagnóstico de carcinoma invasor, ya que no cambiará en modo alguno el tratamiento a realizar en esta paciente y solo generará gastos innecesarios. La conducta ante una lesión cervical depende únicamente del tipo de lesión, no de la presencia de un genotipo u otro de VPH. Ante una citología positiva, es decir, un resultado que reporte Lesión Intraepitelial de Bajo Grado (LIEBG) o más severa, la prueba de VPH no debería modificar la conducta ante esta paciente, por lo que debe ser referida a evaluación colposcópica. Confirmar persistencia vs nueva infección (ojo con latencia!). Determinar lesiones de mayor riesgo para el desarrollo de cáncer (tipos oncologicos) En líneas generales
  • 51. 9. Determinación de HPV en el varón
  • 52. Determinación de HPV en el varón 52 Según CDC, no existe una prueba para determinar la infección por HPV. Las anormalidades genitales son el único signo visible de HPV en hombres. Estas anormalidades visibles, sin embargo suelen ser el resultado de tipos de HPV no cancerígenos. Aunque es posible testear el ADN del HPV en hombres, no hay tests aprobados por la FDA, ya que la prueba es inconcluyente y médicamente innecesaria.
  • 53. 10. Determinación de HPV en la mujer conizada
  • 54. Determinación de HPV en la mujer conizada 54 Es útil para predecir la evolución, por el alto valor predictivo negativo que tiene la prueba. Permite espaciar las revisiones en las mujeres en las que el VPH y la citología se han negativizado y vigilar más estrechamente a las mujeres con HPV positivo, aunque el valor predictivo positivo no sea muy alto. Se recomienda la prueba del VPH junto con la citología a los 6 y a los 12 meses de la conización Utilidad de la determinación del virus del papiloma humano en el primer control tras una conización. (Prog. Obst y Gin Vol 51, nº 12)
  • 55. 1. Introducción ¿ Qué es el HPV? 5
  • 56. 1. Introducción ¿ Qué es el HPV? 5
  • 57. 1. Introducción ¿ Qué es el HPV? 5
  • 58. 1. Introducción ¿ Qué es el HPV? 5
  • 59. 1. Introducción ¿ Qué es el HPV? 5
  • 60. 1. Introducción ¿ Qué es el HPV? 5
  • 62. - Entre las mujeres vacunadas con la bivalente o tetravalente, la estrategia óptima de cribado sería la citología o el test VPH cada 5 años empezando a los 25-30 años - En las mujeres vacunadas con la nonavalente, dado que se estima que la vacuna reduzca el riesgo de cáncer cervical a lo largo de la vida en un 85,3%, la estrategia óptima de cribado sería el test VPH en intervalos más largos de tiempo (por ej. 10 años, empezando preferiblemente a los 35 años.) Las recomendaciones actuales son ineficientes en las mujeres vacunadas. Empezar más tarde el cribado, alargar los intervalos y utilizar el test de VPH en mujeres vacunadas.
  • 64. CONCLUSIONES El VPH desde el punto de vista ginecológico es una causa necesaria para el 100% de los carcinomas epiteliales del cérvix uterino, el 40 % de los cánceres de vulva y está implicado en otras patologías neoplásicas y preneoplásicas tanto de mujeres como de varones. Hemos pasado la época donde solo se disponía de la citología cervical a tener múltiples pruebas y diferentes algoritmos para detectar la paciente en riesgo de desarrollar una patología cervical. La determinación de HPV es una prueba fácil de realizar y no dolorosa aunque económicamente algo más costosa. Existen varios métodos para su determinación siendo los dos más utilizados hoy por hoy la captura de híbridos y la PCR. La posibilidad a 10 años de que una mujer VPH negativa desarrolle una lesión de alto grado o un cáncer se sitúa por debajo del 1%. La determinación de p16/Ki-67 parece ser útil como marcador de persistencia y progresión viral. A nivel de cribado la aplicación del cotest parece resultar “coste-eficiente”.
  • 65. CONCLUSIONES (2) Conviene explicar a la mujer antes de su realización qué información esperamos obtener de su determinación y para qué. Tener claro cuando realizarla y que hacer en función de los resultados.. En ausencia de patologías que así lo indiquen, no debería realizarse por debajo de los 25 años. No ha demostrado su utilidad en varones. Debería realizarse sistemáticamente a las mujeres tras una conización (6-12 meses). El buen uso de las pruebas optimiza el flujo diagnóstico y permite ofrecerle a la paciente el tratamiento más adecuado sin incurrir en sobrediagnóstico y sobretratamiento. El objetivo final debe ser la prevención de unas de las patologías malignas más frecuentes en la mujer con el menor número de daños colaterales.
  • 66. Declaración de posibles conflictos de intereses En la redacción de esta exposición se ha utilizado entre otros material didáctico, gráfico y bibliográfico aportado por las empresas farmacéuticas: •Sanofi Pasteur MSD. •GSK. •Roche. Asimismo ha recibido honorarios por conferencias y en concepto de inscripción y viajes por asistencia a congresos de: •Sanofi Pasteur MSD. •GSK. •Roche.