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Valoración de la gravedad y estratificación en el enfermo con sepsis grave (2008) RONALD RODRIGUEZ MONTOYA MEDICO INTENSIVISTA
DEFINICIONES SALUD GRAVEDAD: factores relacionados como riesgo vital, intensidad de la agresión, repercusión de a misma, esfuerzo necesario para su control, pronostico, probabilidades para su recuperación, etc.   ”   No son las enfermedades las que matan a las personas, sino la repercusión que éstas tienen sobre el conjunto del organismo y sus funciones ”   (W. Osler - siglo XIX).
DEFINICION DE SEPSIS A clinical response arising from a nonspecific insult, with   2 of the following: T >38 o C or <36 o C HR >90 beats/min RR >20/min WBC >12,000/mm 3  or <4,000/mm 3  or >10% bands SIRS = systemic inflammatory  response syndrome SIRS with a presumed or confirmed  infectious process Chest 1992;101:1644. Sepsis with  organ failure Refractory hypotension Mortalidad 7%  16%  20%  46% Sepsis SIRS Severe  Sepsis Septic Shock
SISTEMA PIRO  La  Predisposición  (P)  del paciente condiciona su posible evolución desfavorable: factores genéticos, la patología subyacente o enfermedades coexistentes. La  Infección  (I) , El agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, su localización y su extensión, el retraso en la implantación de un tratamiento antibiótico eficaz  o el error en la selección de la antibioterapia empírica. La  Respuesta  (R)  La liberación de mediadores de la inflamación (proinflamatorios y moduladores de la inflamación) La  Disfunción Orgánica  (O)  El número de órganos disfuncionantes o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo terapéutico.  Vincent JL. Sepsis definitions. Lancet Infec t  Dis 2002; 2: 135
SISTEMAS DE EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD APACHE  (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Knaus et al en 1981  La afectación fisiológica (APS: Acute Physiology Score)  Cardiovascular : 7 variables (frecuencia cardiaca, presión arterial media, presión venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presencia de arritmias, lactato sérico y pH sanguíneo) Respiratorio : 3 variables (frecuencia respiratoria espontánea, P(A-a)O2 con FiO2 1 y paCO2). Renal : 3 variables (diuresis diaria, BUN sérico y creatinina sérica) Gastrointestinal : 6 variables (bilirrubina, amilasa, albúmina, fosfatasas alcalinas, GOT y anergia a pruebas de estimulación cutánea) Hematológico : 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo de protrombina). Séptico : 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos positivos para hongos y cultivos positivos de LCR). Metabólico : 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y osmolaridad plasmática) Neurológico : 1 variable (Glasgow Coma Score)
APACHE El estado de salud del paciente en los 3-6 meses previos al ingreso, estratificándolo en cuatro grupos: A : Buena salud previa sin limitación funcional B : Leve a moderada limitación de la actividad, debida a problemas de salud crónicos C : Restricción seria pero no incapacitante de la actividad, producida por problemas crónicos de salud D : Restricción grave de la actividad por la enfermedad, incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en instituciones sanitarias Knaus WA, Zimmerman JE et al.  APACHE –acute physiology  and chronic healt evaluation:  a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.
PRONOSTICO Puntos APACHE Mortalidad hospitalaria  0-5 2,3 % 6-10 4,3 % 11-15 8,6 % 16-20 16,4 % 21-25 28,6 % 26-30 56,4 % >31 70 %
ESTADO DE SALUD PREVIO DEL PACIENTE Y SU RESPUESTA  ESTADO DE SALUD PREVIO AL INGRESO PROBABILIDAD DE MUERTE EN UCI PROBABILIDAD DE MUERTE EN EL HOSPITAL A 7,3% 12% B 5,9% 12% C 10,5% 16,5% D 11,7% 25%
APACHE II  1985 Knaus et al  VARIABLES FISIOLOGICAS Temperatura rectal Presión arterial media Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Oxigenación PH arterial Sodio sérico Potasio sérico Creatinina sérica Hematocrito Recuento leucocitario Puntuación de Glasgow para el coma Knaus WA, Draper EA et al. APACHE II:  A severity of dissease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.
EDAD ESTADO PREVIO ≤  44 años 0 puntos 45-54 años 2 puntos 55-64 años 3 puntos 65-74 años 5 puntos > 75 años 6 puntos Tipo de paciente Estado de salud previo Puntos Paciente no quirúrgico Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5 Sin fracaso e inmunocompetente 0 Cirugía urgente Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5 Sin fracaso e inmunocompetente 0 Cirugía programada Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 2 Sin fracaso e inmunocompetente 0
 
APACHE II Y MORTALIDAD HOSPITALARIA (%) Puntos 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35 Pte medico. 4 7 14 24 40 52 72 82 P. quirurg. 2 4 7 12 30 36 72 88
SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE) Edad  Frecuencia cardiaca  Presión arterial sistólica  Temperatura corporal  Débito urinario  Hematocrito  Recuento leucocitario  Glucosa plasmática  Urea plasmática  Potasio plasmático  Sodio plasmático  Bicarbonato sérico  Glasgow Coma Score  Le Gall JR, Loira P et al. A simplified acute physiology score for ICU patients.  Crit Care Med 1984; 12: 975-977.   en 8 UCIs de Francia  Puntos SAPS Mortalidad % 5-6 10,7±4,1 7-8 13,3± 3,9 9-10 19,4± 7,8 11-12 24,5± 4,1 13-14 30,0± 5,5 15-16 32,1± 5,1 17-18 44,2± 7,6 19-20 50,0± 9,4 ≥ 21 81,1± 5,4
13.152 pacientes de 137 UCIs Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II)  based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
MPM (Mortality Probability Model) Se desarrolló en un único hospital, con una muestra de 755 pacientes.  Su modificación posterior (MPM II) se basó en un estudio internacional con 12.610 pacientes y fue validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes
Edad Alteración fisiológica aguda :  Coma o estupor  Frecuencia cardiaca ≥ 150 ppm.  Tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg  Ventilación mecánica  Fracaso Renal Agudo  Arritmias cardiacas graves  Accidente cerebrovascular  Sangrado gastrointestinal  Efecto masa craneal  Reanimación cardiopulmonar previa al ingreso  Estado crónico de salud :  Insuficiencia renal crónica  Cirrosis  Neoplasia metastásica  Tipo de paciente :  Paciente médico o quirúrgico urgente  MPM (Mortality Probability Model) Edad Parámetros evaluados al ingreso :  Cirrosis  Neoplasia metastásica  Efecto masa craneal  Paciente médico o quirúrgico urgente  Parámetros evaluados a las 24 horas de tratamiento :  Coma o estupor profundo a las 24 horas  Creatinina > 2 mg/dl  Infección confirmada  Ventilación mecánica a las 24 horas del ingreso  PO2 < 60 mmHg  Tiempo de Protrombina  MPM 0  MPM 24
SISTEMAS DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD EN PACIENTES SÉPTICOS  SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) SOFA mayor a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%,  sensibilidad del 30,7%, especificidad del 98,9%      0 1 2 3 4 Respiratorio : pO 2 /FiO 2 > 400 ≤  400 ≤  300 ≤  200* ≤  100* Renal : creatinina/ Diuresis < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ó < 500 ml / d ≥  5 ó < 200 ml / d Hepático : bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥  12 Cardiovascular : PAM/FVA No hipotensión PAM < 70 DA ≤ 5 ó DBT DA > 5 ó N/A ≤ 0,1 DA > 15 ó N/A > 0,1 Hematológico : plaquetas > 150 ≤  150 ≤  100 ≤  50 ≤  20 Neurológico : Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6
MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)
MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)  Marshall JC y col. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652  MODS: Disfunción orgánica múltiple y mortalidad Puntuación Mortalidad (%) 0 0 1-4 1 5-8 3 9-12 25 13-16 50 17-20 75
IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE) El punto de corte es 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9% . Bota D, Melot C, Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31: 2579-2584   Puntuación de probabilidad de infección (puntos IPS)   0 1 2 3 6 8 12 Tª corporal ºC ≤  37,5   > 37,5         FC (ppm) ≤  80         81-140 > 140 FR (rpm) ≤  25 > 25           Leucocitos (x10 3 /mm 3 ) 5-12 > 12   < 5       PCR (mg/dl) ≤  6       > 6     SOFA score ≤  5   > 5      
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ValoracióN De La Gravedad, Escalas

  • 1. Valoración de la gravedad y estratificación en el enfermo con sepsis grave (2008) RONALD RODRIGUEZ MONTOYA MEDICO INTENSIVISTA
  • 2. DEFINICIONES SALUD GRAVEDAD: factores relacionados como riesgo vital, intensidad de la agresión, repercusión de a misma, esfuerzo necesario para su control, pronostico, probabilidades para su recuperación, etc. ” No son las enfermedades las que matan a las personas, sino la repercusión que éstas tienen sobre el conjunto del organismo y sus funciones ” (W. Osler - siglo XIX).
  • 3. DEFINICION DE SEPSIS A clinical response arising from a nonspecific insult, with  2 of the following: T >38 o C or <36 o C HR >90 beats/min RR >20/min WBC >12,000/mm 3 or <4,000/mm 3 or >10% bands SIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS with a presumed or confirmed infectious process Chest 1992;101:1644. Sepsis with organ failure Refractory hypotension Mortalidad 7% 16% 20% 46% Sepsis SIRS Severe Sepsis Septic Shock
  • 4. SISTEMA PIRO La Predisposición (P) del paciente condiciona su posible evolución desfavorable: factores genéticos, la patología subyacente o enfermedades coexistentes. La Infección (I) , El agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, su localización y su extensión, el retraso en la implantación de un tratamiento antibiótico eficaz o el error en la selección de la antibioterapia empírica. La Respuesta (R) La liberación de mediadores de la inflamación (proinflamatorios y moduladores de la inflamación) La Disfunción Orgánica (O) El número de órganos disfuncionantes o en fallo que supone un mayor consumo de recursos y esfuerzo terapéutico. Vincent JL. Sepsis definitions. Lancet Infec t Dis 2002; 2: 135
  • 5. SISTEMAS DE EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Knaus et al en 1981 La afectación fisiológica (APS: Acute Physiology Score) Cardiovascular : 7 variables (frecuencia cardiaca, presión arterial media, presión venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presencia de arritmias, lactato sérico y pH sanguíneo) Respiratorio : 3 variables (frecuencia respiratoria espontánea, P(A-a)O2 con FiO2 1 y paCO2). Renal : 3 variables (diuresis diaria, BUN sérico y creatinina sérica) Gastrointestinal : 6 variables (bilirrubina, amilasa, albúmina, fosfatasas alcalinas, GOT y anergia a pruebas de estimulación cutánea) Hematológico : 4 variables (hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo de protrombina). Séptico : 4 variables (temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos positivos para hongos y cultivos positivos de LCR). Metabólico : 6 variables (glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y osmolaridad plasmática) Neurológico : 1 variable (Glasgow Coma Score)
  • 6. APACHE El estado de salud del paciente en los 3-6 meses previos al ingreso, estratificándolo en cuatro grupos: A : Buena salud previa sin limitación funcional B : Leve a moderada limitación de la actividad, debida a problemas de salud crónicos C : Restricción seria pero no incapacitante de la actividad, producida por problemas crónicos de salud D : Restricción grave de la actividad por la enfermedad, incluyendo a los pacientes encamados o ingresados en instituciones sanitarias Knaus WA, Zimmerman JE et al.  APACHE –acute physiology  and chronic healt evaluation: a physiologically classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-597.
  • 7. PRONOSTICO Puntos APACHE Mortalidad hospitalaria 0-5 2,3 % 6-10 4,3 % 11-15 8,6 % 16-20 16,4 % 21-25 28,6 % 26-30 56,4 % >31 70 %
  • 8. ESTADO DE SALUD PREVIO DEL PACIENTE Y SU RESPUESTA ESTADO DE SALUD PREVIO AL INGRESO PROBABILIDAD DE MUERTE EN UCI PROBABILIDAD DE MUERTE EN EL HOSPITAL A 7,3% 12% B 5,9% 12% C 10,5% 16,5% D 11,7% 25%
  • 9. APACHE II 1985 Knaus et al VARIABLES FISIOLOGICAS Temperatura rectal Presión arterial media Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Oxigenación PH arterial Sodio sérico Potasio sérico Creatinina sérica Hematocrito Recuento leucocitario Puntuación de Glasgow para el coma Knaus WA, Draper EA et al. APACHE II: A severity of dissease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.
  • 10. EDAD ESTADO PREVIO ≤ 44 años 0 puntos 45-54 años 2 puntos 55-64 años 3 puntos 65-74 años 5 puntos > 75 años 6 puntos Tipo de paciente Estado de salud previo Puntos Paciente no quirúrgico Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5 Sin fracaso e inmunocompetente 0 Cirugía urgente Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 5 Sin fracaso e inmunocompetente 0 Cirugía programada Fracaso orgánico crónico o inmunodepresión 2 Sin fracaso e inmunocompetente 0
  • 11.  
  • 12. APACHE II Y MORTALIDAD HOSPITALARIA (%) Puntos 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35 Pte medico. 4 7 14 24 40 52 72 82 P. quirurg. 2 4 7 12 30 36 72 88
  • 13. SAPS (SIMPLIFIED ACUTE PHYSIOLOGY SCORE) Edad Frecuencia cardiaca Presión arterial sistólica Temperatura corporal Débito urinario Hematocrito Recuento leucocitario Glucosa plasmática Urea plasmática Potasio plasmático Sodio plasmático Bicarbonato sérico Glasgow Coma Score Le Gall JR, Loira P et al. A simplified acute physiology score for ICU patients. Crit Care Med 1984; 12: 975-977. en 8 UCIs de Francia Puntos SAPS Mortalidad % 5-6 10,7±4,1 7-8 13,3± 3,9 9-10 19,4± 7,8 11-12 24,5± 4,1 13-14 30,0± 5,5 15-16 32,1± 5,1 17-18 44,2± 7,6 19-20 50,0± 9,4 ≥ 21 81,1± 5,4
  • 14. 13.152 pacientes de 137 UCIs Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
  • 15. MPM (Mortality Probability Model) Se desarrolló en un único hospital, con una muestra de 755 pacientes. Su modificación posterior (MPM II) se basó en un estudio internacional con 12.610 pacientes y fue validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes
  • 16. Edad Alteración fisiológica aguda : Coma o estupor Frecuencia cardiaca ≥ 150 ppm. Tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg Ventilación mecánica Fracaso Renal Agudo Arritmias cardiacas graves Accidente cerebrovascular Sangrado gastrointestinal Efecto masa craneal Reanimación cardiopulmonar previa al ingreso Estado crónico de salud : Insuficiencia renal crónica Cirrosis Neoplasia metastásica Tipo de paciente : Paciente médico o quirúrgico urgente MPM (Mortality Probability Model) Edad Parámetros evaluados al ingreso : Cirrosis Neoplasia metastásica Efecto masa craneal Paciente médico o quirúrgico urgente Parámetros evaluados a las 24 horas de tratamiento : Coma o estupor profundo a las 24 horas Creatinina > 2 mg/dl Infección confirmada Ventilación mecánica a las 24 horas del ingreso PO2 < 60 mmHg Tiempo de Protrombina MPM 0 MPM 24
  • 17. SISTEMAS DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD EN PACIENTES SÉPTICOS SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) SOFA mayor a 15 la mortalidad esperada es superior al 90%, sensibilidad del 30,7%, especificidad del 98,9%     0 1 2 3 4 Respiratorio : pO 2 /FiO 2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100* Renal : creatinina/ Diuresis < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ó < 500 ml / d ≥ 5 ó < 200 ml / d Hepático : bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12 Cardiovascular : PAM/FVA No hipotensión PAM < 70 DA ≤ 5 ó DBT DA > 5 ó N/A ≤ 0,1 DA > 15 ó N/A > 0,1 Hematológico : plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 Neurológico : Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6
  • 18. MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)
  • 19. MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) Marshall JC y col. Crit Care Med 1995; 23: 1638-1652 MODS: Disfunción orgánica múltiple y mortalidad Puntuación Mortalidad (%) 0 0 1-4 1 5-8 3 9-12 25 13-16 50 17-20 75
  • 20. IPS (INFECTION PROBABILITY SCORE) El punto de corte es 13 puntos con un valor predictivo positivo de 72,2% y un valor predictivo negativo del 95,9% . Bota D, Melot C, Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003; 31: 2579-2584 Puntuación de probabilidad de infección (puntos IPS)   0 1 2 3 6 8 12 Tª corporal ºC ≤ 37,5   > 37,5         FC (ppm) ≤ 80         81-140 > 140 FR (rpm) ≤ 25 > 25           Leucocitos (x10 3 /mm 3 ) 5-12 > 12   < 5       PCR (mg/dl) ≤ 6       > 6     SOFA score ≤ 5   > 5