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VENTILACIÓN
        MECÁNICA EN
         PEDIATRÍA



  ELIANA CASTAÑEDA MARÍN
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA
           UDEA
DEFINICIONES
VENTILACION
• Intercambio de gases entre el ambiente externo
  y el alveolo

VM
• Respiración artificial que emplea un aparato
  mecánico para ayudar o sustituir la función
  respiratoria.
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
       APLICADA
QUÉ ES UN VENTILADOR?
          APARATO para
           proveer o aumentar
           la ventilación al
           paciente
          Generadores de
           presión positiva
          Reemplaza la bolsa del
           circuito
PROPIEDADES MECÁNICAS
• DISTENSIBILIDAD PULMONAR
                     Volumen corriente
COMPLIANCE (C)   =
                     Cambio de presión




Niño:

Distensibilidad pulmonar
Distensibilidad pared torácica
PROPIEDADES MECÁNICAS
• Resistencias
                        Cambio de presión
  RESISTENCIA (RAW) =
                        Flujo en vía aérea
CONCEPTOS
• Presión media de la vía aérea (PMVA)
   – Presión promedio durante un ciclo respiratorio
     completo. Se transmite a alvéolos. Depende de
     PIP, PEEP, FR, TI y TE. Relación directa con la
     oxigenación.

• Presión Meseta
   – Presión medida al final de la fase inspiratoria.
Mecánica pulmonar




    Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010)
    262e268
CURVAS DE VENTILACIÓN
     MECÁNICA

                Flujo


               PRES.


                VOLUMEN
CURVAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
FLUJO-TIEMPO
Flujo Inspiratorio pico                                Inicio de espiración
         FIPR                                      Apertura valvula exhalatoria
                      Inspiración




                                     Tiempo
      Flujo (L/min)




                                   inspiratorio      Tiempo Espiratorio
                                        TI                TE



                                                                            Tiempo (seg)


                         Inicio de inspiración        Espiración          Tiempo Total ciclo
                      Cierre valvula exhalatoria                                TCT
CURVAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Volumen-Tiempo

                      Volumen corriente inspiratorio
    Volumen (ml)




                   Inspiración
                                            Espiración



                            TI


                                 Tiempo (seg)
CURVAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Presión-Tiempo
                                      Presión inspiratoria pico
                                                PIP
Paw
(cm H2O)
                                                       Apertura de válvula exhalatoria
           Aumento de Raw
           Disminución Ce


                             Pplateau
                             (Palveolar)
           Inspiración                             Espiración


                                TI            TE
                         }                 PEEP

                                                                          Tiempo
           Inicio de Inspiración                                            (sec)
PARÁMETROS
         VENTILATORIOS
VOLUMEN CORRIENTE:




Lactantes 7-10 cc / kg
Niños mayores 8-10 / kg

           Intraoperative ventilation. Paed Anaesth 1998; 8:373-382
PARÁMETROS
              VENTILATORIOS
Frecuencia respiratoria




FiO2
< 0.6-0.7 evitar hiperoxia
100% atelectasias



                 Intraoperative ventilation. Paed Anaesth 1998; 8:373-382
PARÁMETROS
           VENTILATORIOS
Tiempo inspiratorio y espiratorio

                                Relación I:E = 1:2
                                normal 0,35 y 0,45 s
                                RNAT (Casi I:E – 1:1)
                                va aumentando hasta
                                1.0-1.4 s a los 8 años



Controla que tan rápido el volumen tidal es entregado, o
cuanto tiempo la presión inspiratoria programada es
aplicada
PARÁMETROS
          VENTILATORIOS
Presión inspiratoria pico (PIP)
Inicio: 5-10cm H2O
  Presión Pico = riesgo de barotrauma, neumomediastino,
enfisema intersticial, neumotórax.
No pasar de 40 cm H2O
Determinada por la distensibilidad
PARÁMETROS
          VENTILATORIOS
Presión positiva al final de la espiración (PEEP)

                              VN: 4-5 cm H2O
                               CRF por reclutamiento de
                              alveolos
                              colapsados
                               Puede prevenir injuria



                              PEEP > 10 cmH2O
                              ↓Retorno venoso
                              ↓ precarga
                              ↓ GC
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
Si PCO2 alto
           Ph <7.2


      Aumentar la Vm


Frecuencia     Volumen Tidal
Respiratoria
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
MODOS DE VENTILACIÓN
                                                                    VENTILACIÓN
                                                                     SOPORTADA
 Inicia aquí                                                            PSV


                                                                             SI
El paciente inicia      SI                              SI
                                El paciente termina                El paciente recibe
 la inspiración ?                  la inspiración ?               Ayuda del ventilador?


          NO                                  NO                                NO


 VENTILACIÓN                        VENTILACIÓN                    VENTILACIÓN
 MANDATORIA                          ASISTIDA                      ESPONTANEA
 Vol. O Pres.
                     Maclntyre, Branson. Mechanical ventilation. W.B Saunders Company 2001.
TIPOS DE VENTILACIÓN
    ESPONTANEA                           ASISTIDA
                                                  VOL           PRES


P                                        P
                   ESP




             INS            Tiempo                                      Tiempo



MANDATORIA                                   SOPORTADA

       VOL               PRES                            PRES


P                                        P


                                Tiempo                                 Tiempo
Ventilación mecánica
             controlada (CMV)

Presión pico

                       3 segundos      3 segundos
 Presión
Vía aérea                                           Respiración
                                                    del ventilador

                              Tiempo
               Sin esfuerzo
               inspiratorio
Ventilación controlada por
              volumen
CARACTERÍSTICAS          Variable manipulada: volumen
                         corriente
                         Vigilar presión pico
• Volumen corriente VT
   constante               Ventajas:
• Presión pico que es      • Control de volumen
   variable.               • Vigilancia de compliance.
• Limitado por :           Desventajas:
 entrega de volumen        • Riesgo de barotrauma.
 presión 40 cmH2O en       • En fugas disminuye VT
   maquinas modernas.

                   Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 262e268
Ventilación controlada por volumen
Disparada por tiempo, Limitada por flujo, Ciclada por volumen


                        Flujo pico programado

    Flujo
    (L/m)




                                                    Dependiente de
  Pres.                                                CL & Raw
  (cm H2O)

                                                          VT    Programado
   Volumen
                                                          Ciclado por volumen
     (mL)


                                Tiempo(seg)
Influencia de los parámetros ventilación
        controlada por volumen
Ventilación controlada por
        presión (PCV)
        Vigilar volumen corriente presión inspiratoria pico
        Se manipula la variable de y volumen minuto

CARACTERÍSTICAS                    Ventajas:
                                   • Evita el barotrauma
• Presión constante
                                   • V.corriente más
• Volumen corriente
                                     constante en fugas.
  variable
                                   Desventajas:
• Limitado por:
                                   • Riesgo de volutrauma
  Presión pico
                                   • Hipo e hiperventilación.
VC> con PIP<

                    Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 262e268
Ventilación controlada por
             presión
Disparado por Tiempo, Limitada por Presión, ciclada por tiempo



                                                            Flujo
                                                            (L/min)




          Nivel PC programado                              Pres
                                                           (cm H2O)



                              Cl                      Cl
                                                           Vol
                                                             (ml)


                             Tiempo (seg)
Influencia de los parámetros ventilación
         controlada por presión
Ventilación por presión o por
         volumen en niños?


VENTILACIÓN POR PRESIÓN
VT más constante en fuga de TET
Menor riesgo de barotrauma
Entrega desacelerada de flujo (broncoespasmo o uso de TET
  con DI < 4.5).
Mejora la oxigenación y la compliance más rápido

VENTILACIÓN POR VOLUMEN
Con ventiladores modernos:
VT es más constante y ahora se usa más TET con balón
Limite de presión se puede establecer
                  Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 262e268
Ventilación por presión o por
     volumen en niños?




          Best Practice & Research Clinical
          Anaesthesiology 24 (2010) 353e364
Ventilación parcialmente controlada
    y parcialmente en respiración
              espontánea
SIMV
• Útil en el despertar.
• Ventilador manda ciclos predeterminados mandatorios o para
  asistir la ventilación de manera sincronizada.
• Asociado a presión de soporte.
SIMV
        Flujo
        (L/min)




       Presión
       (cm H2O)




       Volumen
         (ml)


       Tiempo
        (sec)
Ventilación espontánea con P
            soporte (PSV)
  Disparado Paciente, ciclado tiempo, limitado presión

                          Ciclado por
                          tiempo

 Flujo
 (L/min)



                            Nivel PC
Pres.                       programado
(cm H2O)




Volumen
  (ml)

                                         Tiempo(seg)
PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA
         VIA AEREA CPAP
• Ayuda respiración espontánea
• Flujo continuo a presión determinada
• Se selecciona PEEP y CPAP
Presión - Tiempo
           Valores de presión obtenibles
                                                                    Presión pico
Paw
                                                                    Presión meseta
(cm H2O)


                                                                     Presión media

                                                                       PEEP total

                                                                                PEEP

                                                         Tiempo
              Maniobra de                                   (sec)

            pausa espiratoria
                                Physiology of Mechanical Ventilation. Crit Care Clin 23 (2007)
                                117-134
Flujo -
Tiempo     TIPOS DE GRÁFICAS
             Atrapamiento de aire
          (detección de autoPEEP con ventilación mecánica)
    Inspiración




                                                             Tiempo
                                                              (sec)




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  • 2. DEFINICIONES VENTILACION • Intercambio de gases entre el ambiente externo y el alveolo VM • Respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función respiratoria.
  • 4. QUÉ ES UN VENTILADOR? APARATO para proveer o aumentar la ventilación al paciente Generadores de presión positiva Reemplaza la bolsa del circuito
  • 5. PROPIEDADES MECÁNICAS • DISTENSIBILIDAD PULMONAR Volumen corriente COMPLIANCE (C) = Cambio de presión Niño: Distensibilidad pulmonar Distensibilidad pared torácica
  • 6. PROPIEDADES MECÁNICAS • Resistencias Cambio de presión RESISTENCIA (RAW) = Flujo en vía aérea
  • 7. CONCEPTOS • Presión media de la vía aérea (PMVA) – Presión promedio durante un ciclo respiratorio completo. Se transmite a alvéolos. Depende de PIP, PEEP, FR, TI y TE. Relación directa con la oxigenación. • Presión Meseta – Presión medida al final de la fase inspiratoria.
  • 8. Mecánica pulmonar Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 262e268
  • 9. CURVAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA Flujo PRES. VOLUMEN
  • 10. CURVAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA FLUJO-TIEMPO Flujo Inspiratorio pico Inicio de espiración FIPR Apertura valvula exhalatoria Inspiración Tiempo Flujo (L/min) inspiratorio Tiempo Espiratorio TI TE Tiempo (seg) Inicio de inspiración Espiración Tiempo Total ciclo Cierre valvula exhalatoria TCT
  • 11. CURVAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA Volumen-Tiempo Volumen corriente inspiratorio Volumen (ml) Inspiración Espiración TI Tiempo (seg)
  • 12. CURVAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA Presión-Tiempo Presión inspiratoria pico PIP Paw (cm H2O) Apertura de válvula exhalatoria Aumento de Raw Disminución Ce Pplateau (Palveolar) Inspiración Espiración TI TE } PEEP Tiempo Inicio de Inspiración (sec)
  • 13. PARÁMETROS VENTILATORIOS VOLUMEN CORRIENTE: Lactantes 7-10 cc / kg Niños mayores 8-10 / kg Intraoperative ventilation. Paed Anaesth 1998; 8:373-382
  • 14. PARÁMETROS VENTILATORIOS Frecuencia respiratoria FiO2 < 0.6-0.7 evitar hiperoxia 100% atelectasias Intraoperative ventilation. Paed Anaesth 1998; 8:373-382
  • 15. PARÁMETROS VENTILATORIOS Tiempo inspiratorio y espiratorio Relación I:E = 1:2 normal 0,35 y 0,45 s RNAT (Casi I:E – 1:1) va aumentando hasta 1.0-1.4 s a los 8 años Controla que tan rápido el volumen tidal es entregado, o cuanto tiempo la presión inspiratoria programada es aplicada
  • 16. PARÁMETROS VENTILATORIOS Presión inspiratoria pico (PIP) Inicio: 5-10cm H2O Presión Pico = riesgo de barotrauma, neumomediastino, enfisema intersticial, neumotórax. No pasar de 40 cm H2O Determinada por la distensibilidad
  • 17. PARÁMETROS VENTILATORIOS Presión positiva al final de la espiración (PEEP) VN: 4-5 cm H2O CRF por reclutamiento de alveolos colapsados Puede prevenir injuria PEEP > 10 cmH2O ↓Retorno venoso ↓ precarga ↓ GC
  • 19. Si PCO2 alto Ph <7.2 Aumentar la Vm Frecuencia Volumen Tidal Respiratoria
  • 21. MODOS DE VENTILACIÓN VENTILACIÓN SOPORTADA Inicia aquí PSV SI El paciente inicia SI SI El paciente termina El paciente recibe la inspiración ? la inspiración ? Ayuda del ventilador? NO NO NO VENTILACIÓN VENTILACIÓN VENTILACIÓN MANDATORIA ASISTIDA ESPONTANEA Vol. O Pres. Maclntyre, Branson. Mechanical ventilation. W.B Saunders Company 2001.
  • 22. TIPOS DE VENTILACIÓN ESPONTANEA ASISTIDA VOL PRES P P ESP INS Tiempo Tiempo MANDATORIA SOPORTADA VOL PRES PRES P P Tiempo Tiempo
  • 23. Ventilación mecánica controlada (CMV) Presión pico 3 segundos 3 segundos Presión Vía aérea Respiración del ventilador Tiempo Sin esfuerzo inspiratorio
  • 24. Ventilación controlada por volumen CARACTERÍSTICAS Variable manipulada: volumen corriente Vigilar presión pico • Volumen corriente VT constante Ventajas: • Presión pico que es • Control de volumen variable. • Vigilancia de compliance. • Limitado por : Desventajas: entrega de volumen • Riesgo de barotrauma. presión 40 cmH2O en • En fugas disminuye VT maquinas modernas. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 262e268
  • 25. Ventilación controlada por volumen Disparada por tiempo, Limitada por flujo, Ciclada por volumen Flujo pico programado Flujo (L/m) Dependiente de Pres. CL & Raw (cm H2O) VT Programado Volumen Ciclado por volumen (mL) Tiempo(seg)
  • 26. Influencia de los parámetros ventilación controlada por volumen
  • 27. Ventilación controlada por presión (PCV) Vigilar volumen corriente presión inspiratoria pico Se manipula la variable de y volumen minuto CARACTERÍSTICAS Ventajas: • Evita el barotrauma • Presión constante • V.corriente más • Volumen corriente constante en fugas. variable Desventajas: • Limitado por: • Riesgo de volutrauma Presión pico • Hipo e hiperventilación. VC> con PIP< Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 262e268
  • 28. Ventilación controlada por presión Disparado por Tiempo, Limitada por Presión, ciclada por tiempo Flujo (L/min) Nivel PC programado Pres (cm H2O) Cl Cl Vol (ml) Tiempo (seg)
  • 29. Influencia de los parámetros ventilación controlada por presión
  • 30. Ventilación por presión o por volumen en niños? VENTILACIÓN POR PRESIÓN VT más constante en fuga de TET Menor riesgo de barotrauma Entrega desacelerada de flujo (broncoespasmo o uso de TET con DI < 4.5). Mejora la oxigenación y la compliance más rápido VENTILACIÓN POR VOLUMEN Con ventiladores modernos: VT es más constante y ahora se usa más TET con balón Limite de presión se puede establecer Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 262e268
  • 31. Ventilación por presión o por volumen en niños? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 353e364
  • 32. Ventilación parcialmente controlada y parcialmente en respiración espontánea SIMV • Útil en el despertar. • Ventilador manda ciclos predeterminados mandatorios o para asistir la ventilación de manera sincronizada. • Asociado a presión de soporte.
  • 33. SIMV Flujo (L/min) Presión (cm H2O) Volumen (ml) Tiempo (sec)
  • 34. Ventilación espontánea con P soporte (PSV) Disparado Paciente, ciclado tiempo, limitado presión Ciclado por tiempo Flujo (L/min) Nivel PC Pres. programado (cm H2O) Volumen (ml) Tiempo(seg)
  • 35. PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA VIA AEREA CPAP • Ayuda respiración espontánea • Flujo continuo a presión determinada • Se selecciona PEEP y CPAP
  • 36. Presión - Tiempo Valores de presión obtenibles Presión pico Paw Presión meseta (cm H2O) Presión media PEEP total PEEP Tiempo Maniobra de (sec) pausa espiratoria Physiology of Mechanical Ventilation. Crit Care Clin 23 (2007) 117-134
  • 37. Flujo - Tiempo TIPOS DE GRÁFICAS Atrapamiento de aire (detección de autoPEEP con ventilación mecánica) Inspiración Tiempo (sec) Espiración