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Tromboembolismo Pulmonar
Dr. David Andaluz Ojeda
Unidad Docente de Anestesiología y Cuidados Críticos
Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid
Page 2
CONCEPTO
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA, ENTIDAD
CONSTITUIDA POR DOS EXPRESIONES CLINICAS:
• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
1. Kearon C. “Natural history of venous thromboembolism”.Circulation. 2003;107 Suppl 1:I22-30.
2. Moser KM, et al. “Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis”. JAMA.
1994;271:223-5.
Gran interrelación entre las dos expresiones
clínicas:
En TEP sintomáticos….80% con TVP (1)
El 50% de TVP sintomáticas…..desarrollan
TEP (2)
Page 3
EPIDEMIOLOGIA
LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA ES UNA ENTIDAD
INFRADIAGNOSTICADA;
Enfermedad silente; con diversas manifestaciones clínicas
Constituye la tercera causa de mortalidad cardiovascular en el
mundo occidental, por detrás de los síndromes coronarios agudos y
accidentes cerebro-vasculares
– Mortalidad del 9%
– Epidemiología variable: 1 caso /1000 personas/ año hasta 1 caso
de 100 personas/ año a los 85 años1
1.White RH et al. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:14-18
SE ASOCIA A UNA MARCADA MORBILIDAD: SINDROME POSTROMBÓTICO,
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR CRÓNICA…
Page 4
PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO DEL TEP
TRIADA DE WIRCHOV:
• ESTASIS SANGUINEO
• LESION ENDOTELIAL
• HIPERCOAGULABILIDAD
FACTORES DE RIESGO:
Inmovilización prolongada, cirugía, traumatismos, obesidad, trombofili
uso de anticonceptivos orales, terapia hormonal, historia previa de TV
neoplasias y la presencia de enfermedades autoinmunes como el sínd
de Behcet y de Buerger
Page 5
Page 6
Ninguna prueba aislada es lo suficientemente sensible y específica como
para confirmar o descartar el diagnóstico de TEP aguda sintomática
El diagnóstico de la enfermedad debe combinar:
-
DIAGNÓSTICO
- Sospecha clínica
+
- Dímero D
+
- Pruebas de imagen
Page 7
CLINICA DEL TEP
SINTOMAS SIGNOS CLINICOS
DISNEA TAQUIPNEA > 20 rpm
DOLOR PLEURITICO TAQUICARDIA > 100 lpm
DOLOR/EDEMAS EN EEII CREPITANTES
HEMOPTISIS 2º TONO INTENSO
DOLOR ANGINOSO TVP
PALPITACIONES Tª > 38ºC
SINCOPE/ PRESINCOPE GALOPE
ESCASA ESPECIFICIDAD
1.Torbicki A et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
2008;29:2276 –2315.
Page 8
EVALUACIÓN DE LA PROBABILIDAD CLÍNICA
Page 9
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS ANALÍTICAS
DIMERO D: Valor normal hasta 500 ng/ml.Muy sensible y poco
específico. Elevado valor predictivo negativo: Valor normal excluye el
TEP. Se eleva en otros contextos: trauma, cirugía, sangrado, cáncer,
etc…
NT- ProBNP: Valor de corte en TEP: 600 pg/ml. Sensibilidad 86%,
especificidad 50%. Refleja la severidad del compromiso hemodinámico y
la disfunción del VD en el TEP agudo. Puede elevarse en otras
cardiopatías.
Troponina T ultrasensible: Valor normal 14 pg/ml. Sensibilidad 87%,
Especificidad 42%. Elevado valor predictivo negativo. Papel en la
estratificación del riesgo en TEPs de riesgo intermedio
Page 10
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
RX DE TORAX ECG
normal normal
Atelectasias subsegmentarias Taquicardia sinusal
Derrame pleural Sobrecarga derecha
Ascenso de hemidiafragma Inversión de ondas T en precordiales
Aumento de cono pulmonar Bloqueo transitorio rama dcha
Aumento de cavidades cardiacas
derechas
S1Q3T3
Page 11
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ANGIO-TAC PULMONAR: técnica de elección para el diagnóstico de
confirmación. Gran sensibilidad y especificidad.
OTRAS:
• GAMMAGRAFIA PULMONAR VENTILACIÓN-PERFUSIÓN: En
desuso. Si Angio-TC no disponible, alergia a contraste o
embarazadas. Baja especificidad.
• ARTERIOGRAFÍA PULMONAR: fue la técnica de referencia.
Invasiva. Útil cuando los resultados de imagen no invasiva son
ambiguos.
Page 12
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO:
• Criterios de sobrecarga del VD:
a) trombo en el hemicardio derecho;
b) dimensión diastólica del VD
(paraesternal)> 30 mm o relación VD/VI >
1;
c) aleteo sistólico del septo interventricular,
d) tiempo de aceleración < 90 ms o gradiente
de presión de la insuficiencia tricuspídea
> 30 mmHg en ausencia de hipertrofia del
VD.
• El signo de la D en el VI
• Disminución del TAPSE<17 mms
• El signo 60/60
• El signo de McConnell
1. Jaff M.R. et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism. A scientific statement from
American Heart Association. Circulation. 2011;123:00-00
Page 13
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
EXISTEN 2 GRANDES UTILIDADES DEL ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORÁCICO EN EL TEP:
1.- Para estratificación pronóstica en TEP de NO ALTO RIESGO.
2.- Para descartar o confirmar TEP en situación de INESTABILIDAD
del paciente (no es posible realizar pruebas de imagen: angioTC,
arteriografía, etc)
OJO: PRECAUCIÓN CON FALSOS POSITIVOS si :
Enfermedad pulmonar previa con afectación de cavidades
cardiacas derechas
Infarto de ventriculo derecho
Page 14
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
Page 15
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
Page 16
ESCALAS PRONÓSTICAS EN EL TEP
Page 17
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL TEP
La integración de los parámetros clínicos, de laboratorio e imagen
determina la clasificación en los siguientes niveles de riesgo:
RIESGO ALTO: Shock o hipotensión (PAS <90 mm Hg)
RIESGO INTERMEDIO-ALTO: (No shock/hipotensión).
Score sPESI> 1 + disfunción del VD y Biomarcadores (Tn)
RIESGO INTERMEDIO-BAJO :
Score sPESI>1, y disfunción del VD o Biomarcadores (Tn) o ninguno
RIESGO BAJO: sPESI de 0, No disfunción del VD, ni biomarcadores.
Page 18
Page 19
Se debe iniciar lo antes posible
Tiene como objetivos la prevención de la muerte temprana así como de
las recurrencias sintomáticas o fatales.
La duración habitual es de al menos tres meses, variando según el
desencadenante o las comorbilidades (factor reversible o no, cirugías o
prolongados como cáncer).
En casos seleccionados puede estar indicada incluso de forma
indefinida.
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EL TEP
El tratamiento con HBPM (enoxaparina o fondaparinux) es el más recomentado para
los pacientes sin shock/hipotensión (Ind. I-A), siendo el tratamiento con
HNF el de elección en los pacientes de ALTO RIEGO (shock/hipotensión).
1. SIEMPRE tratamiento de elección: ANTICOAGULACIÓN
2. FIBRINOLISIS/TROMBOCTOMÍA: EN CASOS SELECCIONADOS
Page 20
1. Heparina no fraccionada (HNF)
- Tratamiento de elección en TEP de riesgo alto o intermedio-alto
- Ejerce su acción uniéndose y potenciando a la antitrombina en la
inactivación de una serie de factores de coagulación activados,
principalmente la trombina (iia).
- Por vía intravenosa en infusión continua
- Monitorización mediante TTPA, que debe ser 1,5 a 2,5 veces el
control.
- Ritmo de infusión inicial 18 U/kg/h. Además de la infusión continua,
se suele administrar un bolo de 80 U/kg
- Monitorización mediante el TTPA/rTTPA
- Antídoto: Sulfato de protamina
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS:Anticoagulacuón
Page 21
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
2. Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
- Efectividad y seguridad equivalente a HNF para el tratamiento de la fase
aguda de la ETEV.
- Proceden del fraccionamiento de la HNF por métodos químicos o enzimáticos
- Por vía subcutánea en bolus
- Elevada acción anti-Xa .
- De elección si fracaso renal grave (C Cr <30 ) frente a HNF
3. Fondaparinux
- Pentasacárido sintético que inhibe de forma selectiva el factor Xa sin inactivar
la trombina.
- Se administra una vez al día por vía subcutánea a dosis ajustadas al peso
corporal, sin necesidad de monitorización.
- Comparado con la HNF no se observaron diferencias en la tasa de recurrencia
tromboembólica, sangrado o mortalidad a 3 meses.
- Ventaja potencial: no se asocia a trombocitopenia inducida por heparina
Page 22
4. ANTICOAGULACIÓN ORAL:
En pacientes estables (TEP no alto riesgo) se recomienda iniciar
anticoagulación oral y mantener la anticoagulación parenteral al menos 5
días hasta que el INR>2 durante 24h.
Warfarina: (USA) Evitar dosis de carga
Antagonistas de la Vit K : Acenocumarol.
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
•Acción sobre la vía extrínsica de la coagulación
•Monitorización mediante el INR.
Page 23
Nuevos anticoagulantes orales:
-RIVAROXABAN: Inhibidor selectivo del Factor Xa
2 EC (TEP y TEV): Eficacia similar a tto standard
Disminución significativa del riesgo de sangrado (HR 0,54)
15 mg/12h 3 semanas vo después 20mg/24h
- APIXABAN: Inhibidor Factor Xa.
1 EC (TEP o TVP) durante los 6 primeros meses tras evento.
Eficacia similar a tto estándar
Disminución de hemorragias graves y hemorragias no graves
Dosis: 10 mg/12h vo una semana, después 5 mg/12h
- DABIGATRÁN: Inhibidor directo de la trombina
2 EC en TEP y ETE
Eficacia y riesgo de sangrado similares a tto standard
Dosis: 150 mg/12h vo
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
Page 24
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS: REPERFUSIÓN
TEP DE ALTO RIESGO “MASIVO”( TAS < 90 mmHg durante más de 15
minutos)
FIBRINOLISIS (Guias ESC 2014: clase I, evidencia B)
Guias AHA 2011: clase IIa, evidencia B)
TEP DE BAJO RIESGO
No fibrinolisis ( guias ESC y AHA: clase III, evidencia B)
TEP SUBMASIVO de RIESGO INTERMEDIO (DATOS DE AFECTACIÓN DE
VENTRICULO DERECHO, NECROSIS MIOCÁRDICA, DISFUNCIÓN
RESPIRATORIA O HIPOTENSION en cualquier momento)
FIBRINOLISIS ( Guias ESC 2014: clase IIb, evidencia B
Guias AHA 2011: clase IIa, evidencia B)
1. Jaff M.R. et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism. A scientific
statement from American Heart Association. Circulation. 2011;123:00-00
?¿
Page 25
REPERFUSIÓN EN TEP RIESGO INTERMEDIO
TEP SUBMASIVO CON uno de los siguientes datos:
DATOS DE DISFUNCIÓN HEMODINÁMICA
TAS < 90 mmHg en algún momento
SHOCK INDEX ( FC/PAS) >1
DATOS DE DISFUNCIÓN RESPIRATORIA
SaO2 basal <95%
Borg score>8 ( 0-10; no disnea- sensación de muerte inminente)
Alteración del nivel de conciencia
gran trabajo respiratorio
DATOS DE AFECTACIÓN VENTRICULAR DERECHA
Disfunción ventricular ( hipocinesia o PSAP > 40 mmHg…)
Elevación biomarcadores ( troponina T, proBNP> 900 pg/ml)
Valorar en este
grupo siempre
riesgo/ beneficio
trombolisis
Se recomienda monitorización estrecha (I-B),
para la detección temprana de descompensación hemodinámica.
Page 26
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
RIESGO ELEVADO DE
SANGRADO:
• Edad > 75 años.
• Sangrado GI previo.
• ACVA no cardioembólico previo.
• Insuficiencia renal o hepática
crónica.
• Terapia antiplaquetaria
concomitante.
• Otras enfermedades agudas o
crónicas graves.
• Anticoagulación de difícil
control.
• Monitorización subóptima de
terapia anticoagulante.
Page 27
TERAPIA DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS
DOSIS DE FIBRINOLISIS :
RTPA ( ALTEPLASA): bolo de 10 mg seguido de 90 mg en perfusión
continua durante 2 horas.
+
HEPARINA NO FRACCIONADA iv (18 UI/kg/h iv bpc R-TTPA 1,5-2,5)
La heparina (HNF) se puede iniciar (o continuar) durante la infusión
de Alteplasa (no aplicable a otros fibrinolíticos).
MANTENER POSTERIORMENTE ANTICOAGULACIÓN:
ENOXAPARINA s.c.: 1 mg/kg/12h o 1,5 mg/kg/24h ó
FONDAPARINUX s.c.:
– < 50 kg = 5 mg
– 50 – 100 kg = 7,5 mg
– > 100 kg = 10 mg ó
En estudio tenecteplasa,
reteplasa, desmoteplasa
Page 28
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Page 29
EMBOLECTOMIA PERCUTÁNEA
• Extracción, acompañada o no de fibrinólisis local, de
material trombo-embolico alojado en la arteria pulmonar o
en sus ramas lobares. Actualmente es una herramienta
viable, eficaz y segura.
• Objetivos: Retirar el trombo obstructivo, facilitar contacto
del fibrinolítico, mejorar la recuperación del VD y la
estabilidad hemodinámica , potencialmente se puede
reducir la mortalidad .
TERAPIA DE REPERFUSIÓN: EMBOLECTOMÍA
Se realiza en el laboratorio de hemodinámica, con la preparación
habitual de un cateterismo cardiaco derecho.
Page 30
Indicaciones y criterios para embolectomía percutánea:
TEP DE ALTO RIESGO (hipotensión o shock) en pacientes con
contraindicación para fibrinólisis (Indicación IIa- nivel de evidencia C).
TEP DE ALTO RIESGO en los que la fibrinólisis ha resultado inefectiva
(persistencia de inestabilidad hemodinámica).
Paciente con esperanza de vida mayor a 1 año.
Presencia de trombo de localización central (tronco y ramas principales)
o en ramas segmentarias.
Situación hemodinámica relativamente compensada o con tratamiento se
soporte ya iniciado.
TERAPIA DE REPERFUSIÓN: EMBOLECTOMÍA
Page 31
-EMBOLECTOMIA QUIRURGICA
Según las guías Europeas 2014 está indicada en:
Pacientes con TEP de alto riesgo en pacientes con contraindicación a la
fibrinólisis (Ind. I-C) y en pacientes en los cuales la fibrinólisis no ha sido
efectiva (Ind. IIa-C).
Se debería “considerar” en pacientes de riego intermedio-alto en si el
riesgo previsto de hemorragia es muy elevado (Ind. IIb-C).
Podría ser la estrategia de elección en casos de trombos grandes en la
cavidades cardíacas así como en trombos “en silla de montar” a través de
un foramen oval permeable.
Aunque la fibrinólisis aumenta el riesgo de sangrado no es una
contraindicación absoluta.
TERAPIA DE REPERFUSIÓN: EMBOLECTOMÍA
Page 32
EMBOLECTOMIA QUIRÚRGICA
Page 33
Page 34
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR (INDICACIONES CLÁSICAS)
– Si contraindicación para la anticoagulación o complicaciones
hemorrágicas severas durante la terapia anticoagulante y/o
persistencia de TVP (indicación I,C)
– TEP recurrente ( Indicación IIa, C)
Page 35
TEP: SEGUIMIENTO
Tras la reperfusión eficaz, ya sea farmacológica o mecánica, el paciente
debe permanece bajo estrecha vigilancia en una UCI: Existe riesgo de re-
embolización y pueden ser necesarios varios días para la recuperación
del VD y la hemodinámica.
Una vez estabilizado el paciente pasará a planta de hospitalización donde
se iniciaran los estudios diagnósticos de trombofilia, la valoración
neumológica y control de la función del VD.
Tras el alta se requiere seguimiento periódico en consulta para
determinar la duración del tratamiento anticoagulante, pruebas
diagnosticas complementarias y detección precoz de signos de afectación
crónica.
la prevalencia de HTAP crónica es del 5% en supervivientes a un
episodio de TEP agudo. Aproximadamente 50% de los pacientes con
TEP presentan remanentes trombo-embólicos detectables en test de
imagen.
Page 36
BIBLIOGRAFÍA:
Dr. David Andaluz Ojeda
dandaluz@saludcastillayleon.es
GRACIAS.

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Vi.4. tromboembolismo pulmonar

  • 1. Tromboembolismo Pulmonar Dr. David Andaluz Ojeda Unidad Docente de Anestesiología y Cuidados Críticos Departamento de Cirugía Universidad de Valladolid
  • 2. Page 2 CONCEPTO ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA, ENTIDAD CONSTITUIDA POR DOS EXPRESIONES CLINICAS: • TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA • TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 1. Kearon C. “Natural history of venous thromboembolism”.Circulation. 2003;107 Suppl 1:I22-30. 2. Moser KM, et al. “Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis”. JAMA. 1994;271:223-5. Gran interrelación entre las dos expresiones clínicas: En TEP sintomáticos….80% con TVP (1) El 50% de TVP sintomáticas…..desarrollan TEP (2)
  • 3. Page 3 EPIDEMIOLOGIA LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA ES UNA ENTIDAD INFRADIAGNOSTICADA; Enfermedad silente; con diversas manifestaciones clínicas Constituye la tercera causa de mortalidad cardiovascular en el mundo occidental, por detrás de los síndromes coronarios agudos y accidentes cerebro-vasculares – Mortalidad del 9% – Epidemiología variable: 1 caso /1000 personas/ año hasta 1 caso de 100 personas/ año a los 85 años1 1.White RH et al. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:14-18 SE ASOCIA A UNA MARCADA MORBILIDAD: SINDROME POSTROMBÓTICO, HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR CRÓNICA…
  • 4. Page 4 PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO DEL TEP TRIADA DE WIRCHOV: • ESTASIS SANGUINEO • LESION ENDOTELIAL • HIPERCOAGULABILIDAD FACTORES DE RIESGO: Inmovilización prolongada, cirugía, traumatismos, obesidad, trombofili uso de anticonceptivos orales, terapia hormonal, historia previa de TV neoplasias y la presencia de enfermedades autoinmunes como el sínd de Behcet y de Buerger
  • 6. Page 6 Ninguna prueba aislada es lo suficientemente sensible y específica como para confirmar o descartar el diagnóstico de TEP aguda sintomática El diagnóstico de la enfermedad debe combinar: - DIAGNÓSTICO - Sospecha clínica + - Dímero D + - Pruebas de imagen
  • 7. Page 7 CLINICA DEL TEP SINTOMAS SIGNOS CLINICOS DISNEA TAQUIPNEA > 20 rpm DOLOR PLEURITICO TAQUICARDIA > 100 lpm DOLOR/EDEMAS EN EEII CREPITANTES HEMOPTISIS 2º TONO INTENSO DOLOR ANGINOSO TVP PALPITACIONES Tª > 38ºC SINCOPE/ PRESINCOPE GALOPE ESCASA ESPECIFICIDAD 1.Torbicki A et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29:2276 –2315.
  • 8. Page 8 EVALUACIÓN DE LA PROBABILIDAD CLÍNICA
  • 9. Page 9 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PRUEBAS ANALÍTICAS DIMERO D: Valor normal hasta 500 ng/ml.Muy sensible y poco específico. Elevado valor predictivo negativo: Valor normal excluye el TEP. Se eleva en otros contextos: trauma, cirugía, sangrado, cáncer, etc… NT- ProBNP: Valor de corte en TEP: 600 pg/ml. Sensibilidad 86%, especificidad 50%. Refleja la severidad del compromiso hemodinámico y la disfunción del VD en el TEP agudo. Puede elevarse en otras cardiopatías. Troponina T ultrasensible: Valor normal 14 pg/ml. Sensibilidad 87%, Especificidad 42%. Elevado valor predictivo negativo. Papel en la estratificación del riesgo en TEPs de riesgo intermedio
  • 10. Page 10 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS RX DE TORAX ECG normal normal Atelectasias subsegmentarias Taquicardia sinusal Derrame pleural Sobrecarga derecha Ascenso de hemidiafragma Inversión de ondas T en precordiales Aumento de cono pulmonar Bloqueo transitorio rama dcha Aumento de cavidades cardiacas derechas S1Q3T3
  • 11. Page 11 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ANGIO-TAC PULMONAR: técnica de elección para el diagnóstico de confirmación. Gran sensibilidad y especificidad. OTRAS: • GAMMAGRAFIA PULMONAR VENTILACIÓN-PERFUSIÓN: En desuso. Si Angio-TC no disponible, alergia a contraste o embarazadas. Baja especificidad. • ARTERIOGRAFÍA PULMONAR: fue la técnica de referencia. Invasiva. Útil cuando los resultados de imagen no invasiva son ambiguos.
  • 12. Page 12 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: • Criterios de sobrecarga del VD: a) trombo en el hemicardio derecho; b) dimensión diastólica del VD (paraesternal)> 30 mm o relación VD/VI > 1; c) aleteo sistólico del septo interventricular, d) tiempo de aceleración < 90 ms o gradiente de presión de la insuficiencia tricuspídea > 30 mmHg en ausencia de hipertrofia del VD. • El signo de la D en el VI • Disminución del TAPSE<17 mms • El signo 60/60 • El signo de McConnell 1. Jaff M.R. et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism. A scientific statement from American Heart Association. Circulation. 2011;123:00-00
  • 13. Page 13 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EXISTEN 2 GRANDES UTILIDADES DEL ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO EN EL TEP: 1.- Para estratificación pronóstica en TEP de NO ALTO RIESGO. 2.- Para descartar o confirmar TEP en situación de INESTABILIDAD del paciente (no es posible realizar pruebas de imagen: angioTC, arteriografía, etc) OJO: PRECAUCIÓN CON FALSOS POSITIVOS si : Enfermedad pulmonar previa con afectación de cavidades cardiacas derechas Infarto de ventriculo derecho
  • 17. Page 17 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL TEP La integración de los parámetros clínicos, de laboratorio e imagen determina la clasificación en los siguientes niveles de riesgo: RIESGO ALTO: Shock o hipotensión (PAS <90 mm Hg) RIESGO INTERMEDIO-ALTO: (No shock/hipotensión). Score sPESI> 1 + disfunción del VD y Biomarcadores (Tn) RIESGO INTERMEDIO-BAJO : Score sPESI>1, y disfunción del VD o Biomarcadores (Tn) o ninguno RIESGO BAJO: sPESI de 0, No disfunción del VD, ni biomarcadores.
  • 19. Page 19 Se debe iniciar lo antes posible Tiene como objetivos la prevención de la muerte temprana así como de las recurrencias sintomáticas o fatales. La duración habitual es de al menos tres meses, variando según el desencadenante o las comorbilidades (factor reversible o no, cirugías o prolongados como cáncer). En casos seleccionados puede estar indicada incluso de forma indefinida. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EL TEP El tratamiento con HBPM (enoxaparina o fondaparinux) es el más recomentado para los pacientes sin shock/hipotensión (Ind. I-A), siendo el tratamiento con HNF el de elección en los pacientes de ALTO RIEGO (shock/hipotensión). 1. SIEMPRE tratamiento de elección: ANTICOAGULACIÓN 2. FIBRINOLISIS/TROMBOCTOMÍA: EN CASOS SELECCIONADOS
  • 20. Page 20 1. Heparina no fraccionada (HNF) - Tratamiento de elección en TEP de riesgo alto o intermedio-alto - Ejerce su acción uniéndose y potenciando a la antitrombina en la inactivación de una serie de factores de coagulación activados, principalmente la trombina (iia). - Por vía intravenosa en infusión continua - Monitorización mediante TTPA, que debe ser 1,5 a 2,5 veces el control. - Ritmo de infusión inicial 18 U/kg/h. Además de la infusión continua, se suele administrar un bolo de 80 U/kg - Monitorización mediante el TTPA/rTTPA - Antídoto: Sulfato de protamina ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS:Anticoagulacuón
  • 21. Page 21 ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS 2. Heparina de bajo peso molecular (HBPM) - Efectividad y seguridad equivalente a HNF para el tratamiento de la fase aguda de la ETEV. - Proceden del fraccionamiento de la HNF por métodos químicos o enzimáticos - Por vía subcutánea en bolus - Elevada acción anti-Xa . - De elección si fracaso renal grave (C Cr <30 ) frente a HNF 3. Fondaparinux - Pentasacárido sintético que inhibe de forma selectiva el factor Xa sin inactivar la trombina. - Se administra una vez al día por vía subcutánea a dosis ajustadas al peso corporal, sin necesidad de monitorización. - Comparado con la HNF no se observaron diferencias en la tasa de recurrencia tromboembólica, sangrado o mortalidad a 3 meses. - Ventaja potencial: no se asocia a trombocitopenia inducida por heparina
  • 22. Page 22 4. ANTICOAGULACIÓN ORAL: En pacientes estables (TEP no alto riesgo) se recomienda iniciar anticoagulación oral y mantener la anticoagulación parenteral al menos 5 días hasta que el INR>2 durante 24h. Warfarina: (USA) Evitar dosis de carga Antagonistas de la Vit K : Acenocumarol. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS •Acción sobre la vía extrínsica de la coagulación •Monitorización mediante el INR.
  • 23. Page 23 Nuevos anticoagulantes orales: -RIVAROXABAN: Inhibidor selectivo del Factor Xa 2 EC (TEP y TEV): Eficacia similar a tto standard Disminución significativa del riesgo de sangrado (HR 0,54) 15 mg/12h 3 semanas vo después 20mg/24h - APIXABAN: Inhibidor Factor Xa. 1 EC (TEP o TVP) durante los 6 primeros meses tras evento. Eficacia similar a tto estándar Disminución de hemorragias graves y hemorragias no graves Dosis: 10 mg/12h vo una semana, después 5 mg/12h - DABIGATRÁN: Inhibidor directo de la trombina 2 EC en TEP y ETE Eficacia y riesgo de sangrado similares a tto standard Dosis: 150 mg/12h vo ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
  • 24. Page 24 ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS: REPERFUSIÓN TEP DE ALTO RIESGO “MASIVO”( TAS < 90 mmHg durante más de 15 minutos) FIBRINOLISIS (Guias ESC 2014: clase I, evidencia B) Guias AHA 2011: clase IIa, evidencia B) TEP DE BAJO RIESGO No fibrinolisis ( guias ESC y AHA: clase III, evidencia B) TEP SUBMASIVO de RIESGO INTERMEDIO (DATOS DE AFECTACIÓN DE VENTRICULO DERECHO, NECROSIS MIOCÁRDICA, DISFUNCIÓN RESPIRATORIA O HIPOTENSION en cualquier momento) FIBRINOLISIS ( Guias ESC 2014: clase IIb, evidencia B Guias AHA 2011: clase IIa, evidencia B) 1. Jaff M.R. et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism. A scientific statement from American Heart Association. Circulation. 2011;123:00-00 ?¿
  • 25. Page 25 REPERFUSIÓN EN TEP RIESGO INTERMEDIO TEP SUBMASIVO CON uno de los siguientes datos: DATOS DE DISFUNCIÓN HEMODINÁMICA TAS < 90 mmHg en algún momento SHOCK INDEX ( FC/PAS) >1 DATOS DE DISFUNCIÓN RESPIRATORIA SaO2 basal <95% Borg score>8 ( 0-10; no disnea- sensación de muerte inminente) Alteración del nivel de conciencia gran trabajo respiratorio DATOS DE AFECTACIÓN VENTRICULAR DERECHA Disfunción ventricular ( hipocinesia o PSAP > 40 mmHg…) Elevación biomarcadores ( troponina T, proBNP> 900 pg/ml) Valorar en este grupo siempre riesgo/ beneficio trombolisis Se recomienda monitorización estrecha (I-B), para la detección temprana de descompensación hemodinámica.
  • 26. Page 26 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS RIESGO ELEVADO DE SANGRADO: • Edad > 75 años. • Sangrado GI previo. • ACVA no cardioembólico previo. • Insuficiencia renal o hepática crónica. • Terapia antiplaquetaria concomitante. • Otras enfermedades agudas o crónicas graves. • Anticoagulación de difícil control. • Monitorización subóptima de terapia anticoagulante.
  • 27. Page 27 TERAPIA DE REPERFUSIÓN: FIBRINOLISIS DOSIS DE FIBRINOLISIS : RTPA ( ALTEPLASA): bolo de 10 mg seguido de 90 mg en perfusión continua durante 2 horas. + HEPARINA NO FRACCIONADA iv (18 UI/kg/h iv bpc R-TTPA 1,5-2,5) La heparina (HNF) se puede iniciar (o continuar) durante la infusión de Alteplasa (no aplicable a otros fibrinolíticos). MANTENER POSTERIORMENTE ANTICOAGULACIÓN: ENOXAPARINA s.c.: 1 mg/kg/12h o 1,5 mg/kg/24h ó FONDAPARINUX s.c.: – < 50 kg = 5 mg – 50 – 100 kg = 7,5 mg – > 100 kg = 10 mg ó En estudio tenecteplasa, reteplasa, desmoteplasa
  • 29. Page 29 EMBOLECTOMIA PERCUTÁNEA • Extracción, acompañada o no de fibrinólisis local, de material trombo-embolico alojado en la arteria pulmonar o en sus ramas lobares. Actualmente es una herramienta viable, eficaz y segura. • Objetivos: Retirar el trombo obstructivo, facilitar contacto del fibrinolítico, mejorar la recuperación del VD y la estabilidad hemodinámica , potencialmente se puede reducir la mortalidad . TERAPIA DE REPERFUSIÓN: EMBOLECTOMÍA Se realiza en el laboratorio de hemodinámica, con la preparación habitual de un cateterismo cardiaco derecho.
  • 30. Page 30 Indicaciones y criterios para embolectomía percutánea: TEP DE ALTO RIESGO (hipotensión o shock) en pacientes con contraindicación para fibrinólisis (Indicación IIa- nivel de evidencia C). TEP DE ALTO RIESGO en los que la fibrinólisis ha resultado inefectiva (persistencia de inestabilidad hemodinámica). Paciente con esperanza de vida mayor a 1 año. Presencia de trombo de localización central (tronco y ramas principales) o en ramas segmentarias. Situación hemodinámica relativamente compensada o con tratamiento se soporte ya iniciado. TERAPIA DE REPERFUSIÓN: EMBOLECTOMÍA
  • 31. Page 31 -EMBOLECTOMIA QUIRURGICA Según las guías Europeas 2014 está indicada en: Pacientes con TEP de alto riesgo en pacientes con contraindicación a la fibrinólisis (Ind. I-C) y en pacientes en los cuales la fibrinólisis no ha sido efectiva (Ind. IIa-C). Se debería “considerar” en pacientes de riego intermedio-alto en si el riesgo previsto de hemorragia es muy elevado (Ind. IIb-C). Podría ser la estrategia de elección en casos de trombos grandes en la cavidades cardíacas así como en trombos “en silla de montar” a través de un foramen oval permeable. Aunque la fibrinólisis aumenta el riesgo de sangrado no es una contraindicación absoluta. TERAPIA DE REPERFUSIÓN: EMBOLECTOMÍA
  • 34. Page 34 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR (INDICACIONES CLÁSICAS) – Si contraindicación para la anticoagulación o complicaciones hemorrágicas severas durante la terapia anticoagulante y/o persistencia de TVP (indicación I,C) – TEP recurrente ( Indicación IIa, C)
  • 35. Page 35 TEP: SEGUIMIENTO Tras la reperfusión eficaz, ya sea farmacológica o mecánica, el paciente debe permanece bajo estrecha vigilancia en una UCI: Existe riesgo de re- embolización y pueden ser necesarios varios días para la recuperación del VD y la hemodinámica. Una vez estabilizado el paciente pasará a planta de hospitalización donde se iniciaran los estudios diagnósticos de trombofilia, la valoración neumológica y control de la función del VD. Tras el alta se requiere seguimiento periódico en consulta para determinar la duración del tratamiento anticoagulante, pruebas diagnosticas complementarias y detección precoz de signos de afectación crónica. la prevalencia de HTAP crónica es del 5% en supervivientes a un episodio de TEP agudo. Aproximadamente 50% de los pacientes con TEP presentan remanentes trombo-embólicos detectables en test de imagen.
  • 37. Dr. David Andaluz Ojeda dandaluz@saludcastillayleon.es GRACIAS.