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Dr. VerduguezDr. Verduguez
Jefe de Servicio AnestesiologiaJefe de Servicio Anestesiologia
Dr. EncinasDr. Encinas
Jefe de Enseñanza AnestesiologiaJefe de Enseñanza Anestesiologia
Dra. PatiñoDra. Patiño
Anestesióloga de Planta H.O. CNSAnestesióloga de Planta H.O. CNS
MR . Oscar Quispe Chavez
Neurocirugía
Caja Nacional de salud
VISITA PREANESTESICA
Determinación integral del estado de salud de
Un paciente que va a ser sometido a una cirugía…
OBJETIVOS
1.-Evaluar a los pacientes quirúrgicos…
2.-Explicar método anestésico
3.-Resolver dudas
5.-Obtener información
6.- Obtener autorización.
 Reducir la morbilidad y mortalidad
REQUIERE:
1.-Definición del estado fisiológico actual del paciente
2.-Determinar todos los procesos patológicos y su grado de
actividad
3.-Evaluación de su estado nutricional
4.-Delinear su estado físico, cognitivo y emocional.
5.-Identificar los factores de riesgo quirúrgico, en el pre,
trans y postoperatorio
6.-Plan de acción para minimizar riesgos.
Beneficios
1.-Valoración del riesgo anestésico
2.-Preparación del acto quirúrgico. (1)
3.-Prevención de posibles complicaciones (2)
4.-Tratamiento de patologías existentes
5.-Formulación del plan anestésico
6.-Obtención del consentimiento informado
HISTORIA CLINICA
1.-Ficha de Identificación
2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención
3.-Antecedentes patológicos (1)
4.-Antecedentes no patológicos : (2)
5.-Antecedentes familiares
6.-Aparatos y Sistemas
EXPLORACION FISICA
• Inspección
• Signos vitales, Talla y Peso.
• Cabeza, cara y cuello
• Tórax y abdomen
• Extremidades y Columna
• Exploración Rectal – Ginecológica
(en caso de ser requerido)
• Examen Neurológico
 VIA AEREA
Sensibilidad 60%
Especificidad70%
Valor predictivo de acierto 13%
Clase Medida (cm) Laringoscopia e
Intubación
Endotraqueal
I > 6.5 Sin dificultad
II 6 - 6.5 Cierto grado de
dificultad
III < 6 Difícil o
imposible
Sensibilidad 60%
Especificidad 65%
Predicción15%.
Clase Medida (cm) Laringoscopia e
Intubación
Endotraqueal
I > 13 Sin dificultad
II 12 – 13 Cierto grado de
dificultad
III 11 – 12 Mayor grado de
dificultad
IV 11< Difícil o
imposible
Sensibilidad 80%
Especificidad 85%
Valor predictivo positivo27%.
Clase Medida (cm) Laringoscopia e
Intubación
Endotraqueal
I > 3 Sin dificultad
II 2.6 – 3 Cierto grado de
dificultad
III 2 - 2.5 Mayor grado de
dificultad
IV < 2 Dificil o imposible
I. Los incisivos inferiores pueden
ser llevados más adelante de
los superiores.
II. Los incisivos inferiores y
superiores quedan a la misma
altura.
III. Los incisivos inferiores no
pueden ser llevados hacia
adelante a tocar los superiores Sensibilidad30%
Especificidad85%
Valor predictivo9%
 Electrocardiograma
 Probabilidad de complicación
 Guiar el manejo del px.
 Radiografia de torax
 Relativas: obesos, fumadores,
cx torax.
 Glicemia
 Creatinina serica (prev.
0,2%)
 Cx asociada a IRA, patologia
con falla renal
•Uroanalisis
•Enzimas hepáticas
•Cuadro hemático
•Alta prevalencia relativa
de anemia.
•Sensibilidad limite del EF
 “ A JUICIO DEL MEDICO
ANESTESIOLOGO SE PODRA
SOLICITAR OTROS EXAMENES
COMPLEMENTARIOS E
INTERCONSULTAS PERTINENTES “
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es el documento que establece, la comunicación del
médico hacia el paciente, informándolo sobre los
procedimientos a realizar, las opciones con que se
cuenta, complicaciones potenciales, riesgos y
beneficios; mismos que el paciente o familiar
aceptará por medio de la firma del mismo.
Autorización por separado para:
1.-Transfusión Sanguínea.
2.-La Anestesia y sus riesgos.
ASA
Estado físico
I Paciente sano
II Paciente con enfermedad sistémica moderada
III Paciente con enfermedad sistémica. Con limitación
funcional definida.
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante con
amenaza para su vida
V Paciente moribundo.
RIESGO ANESTÉSICO:
ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)
** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas.
** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado
físico que no interfiere con su actividad diaria.
** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos
que interfieren en su actividad diaria.
** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante
para la vida.
** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida
en las próximas 24 horas sea intervenido o no.
FACTORES DE RIESGO
1.-RESPIRATORIOS
2.-TRASTORNOS DE LA COAGULACION
3.-CARDIOVASCULARES
4.-HEPATICOS
5.-RENALES
6.-DIABETICOS
7.-NUTRICIONALES
8.-ADICCIONES
DISFUNCION PULMONAR
 Es importante valorar la función respiratoria del paciente
con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa
un mayor riesgo de presentar complicaciones ,como la
atelectasia, hipoxia y neumonía en el postoperatorio
FACTORES DE RIESGO PARA
DISFUNCION PULMONAR
A- Tabaquismo intenso.
B- Tos: Características,
C- Obesidad.
D- Edad avanzada.
E- Operaciones intratoracicas.
F- Enfermedad Pulmonar preestablecida
Riesgo de complicación respiratoria de Castorena
Riesgo Datos
I Menor de 50 años, sin enfermedad respiratoria,
espirometría normal, buen estado general, sin
sobrepeso, no fumador.
II Espirometría levemente anormal, fumador sin
EPOC, sedentario, exceso de peso del 20 a 30
%
III Mayor de 70 años, sedentario, espirometría
anormal, exceso de peso del 40% o desnutrido,
asmático, cardiopata.
IV Espirometría anormal, hipoxia e hipercapnia
crónica. estado crítico, cirugía complicada,
extensa o prolongada.
%
Complicación
5 a 10
25 a 30
50 a 70
100
**Riesgo I, normal.
**Riesgo II, fumador crónico, enfermedades crónicas
pulmonares controladas, capacidad vital y volumen
respiratorio aceptables.
**Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales
pulmonares limitadas.
**Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica
activa, con mala función pulmonar, hipóxia,
hipercápnea.
Estimación del riesgo tromboembólico
de Castorena.
CRITERIO PUNTOS
Intervención de próstata, cadera o fémur. 15
Intervención de más de 3 horas de duración 5
Varices en miembros pélvicos 5
Neoplasia 5
Flebitis 5
Arteritis 5
Cardiomegalia o fibrilación auricular 5
Intervención con duración menor a 2 horas 1
Reposo prolongado 1
Recibe estrógenos o progestágenos 1
Diabetes mellitus 1
Enfermedad pulmonar 1
Enfermedad cardiaca 1
Sobrepeso del 20% o más 1
50 años de edad o más 1
Femenino 1
Riesgo mínimo 5 ptos
Riesgo medio 6 – 14 ptos
Riesgo alto 15 o más ptos.
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
1.-Riesgo bajo
**Tx: medias compresivas mas deambulacion temprana
2.-Riesgo moderado
**Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12
hs
3.-Riesgo alto
**Tx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso
molecular (20 u x 2) o warfarina
La evaluación esta basado en los siguientes
valores:
**Riesgo I, pacientes normales.
**Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor de 40 con
arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto
mayor de seis meses.
**Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente
de infarto menor de seis meses.
**Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben
evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema
arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).
Método de Goldman.
Riesgo cardiovascular
Dato Puntos
Ritmo de galope o ingurgitación yugular 11
Infarto miocárdico en los 6 meses previos 10
Ritmo no sinusal o extrasístoles auriculares 7
Más de 5 extrasístoles ventriculares por
minuto
7
Mayor de 70 años de edad 5
Intervención urgente 4
Intervención intracavitaria 3
Estenosis valvular aortica importante 3
Mal estado general 3
0 a 5 puntos Clase 1
6 a 12 puntos Clase 2
13 a 25 puntos Clase 3
Más de 25 puntos Clase 4
Clasificación del riesgo de Edema Pulmonar e
Insuficiencia Cardiaca de la NYHA.
Clase Datos Riesgo de
Edema
Pulmonar %
Riesgo de
Insuficiencia
Cardiaca %
1 Enfermedad cardiaca
asintomática 3 5
2 Asintomático en reposo,
síntomas con actividad habitual 7 7
3 Asintomático en reposo,
síntomas con mínima actividad 6 18
4 Síntomas aún en reposo
25 31
HEPATICAS
**El paciente con enfermedad hepática constituye un
reto para el equipo médico que debe enfrentar su
manejo perioperatorio, y la determinación del riesgo
quirúrgico potencial es proporcional a la severidad del
compromiso hepático.
**Riesgo I, normal.
**Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child.
**Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child.
**Riesgo IV, Grupo C de la escala de Child.
Puntaje 1 2 3
Ascitis
Ausente Leve Moderada
Encefalopatía
No Grado 1 a 2 Grado 3 a 4
Albúmina (g/L)
>3.5 2.8 - 3.5 <2.8
Bilirrubina (mg/dL)
(En enf. colestásicas)
<2
(<4)
2 - 3
(4-10)
>3
(>10)
T. Protrombina %
ó INR
>50
<1.7
30 - 50
1.8-2.3
<30
>2.3
**Riesgo I, evaluación normal.
**Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas,
depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por
minuto.
**Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI.
por minuto.
**Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto
o paciente en diálisis.
**Riesgo I, normal.
**Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de
su valor normal, factores de coagulación ligeramente
alterados.
**Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a 40 %
menor de lo normal, factores de coagulación alterados,
plaquetopenia, enfermedades hematológicas activas.
**Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., más
factores de coagulación severamente afectados.
**Riesgo I, normal.
**Riesgo II, ligeramente descompensados
(Diabético con hipoglicemiantes)
**Riesgo III, pacientes descompensados.
(Insulino dependiente)
**Riesgo IV, severamente descompensados
(Diabético descompensado )
** Riesgo I, normal.
** Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades
neurológicas controladas, ansiedad, depresión.
** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en
tratamiento.
** Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.
**Riesgo I, normal.
**Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con
hipoproteinemia sin enfermedades asociadas.
**Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con
hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica,
albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl.
**Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20%
mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2
mg/dl.
** Riesgo I, normal.
** Riesgo II, paciente con proceso
crónico controlado.
** Riesgo III, proceso infeccioso
agudo, síndrome séptico.
** Riesgo IV, shock séptico.
**Riesgo I, de 18 a 40 años de edad.
**Riesgo II, de 41 a 60 años.
**Riesgo III, de 61 a 80 años.
**Riesgo IV, más de 81 años
 
** Riesgo I, operación electiva.
** Riesgo II, operación con urgencia.
** Riesgo III, operación muy urgente.
** Riesgo IV, operación inmediata o de vida o
muerte.
INDICACIONES PREOPERATORIAS
A.- MEDIDAS GENERALES
B.-SOLUCIONES PARENTERALES
C.-MEDICAMENTOS
D.-MEDIDAS ESPECIALES
A.- MEDIDAS GENERALES :
1.-Consentimiento Informado
2.-Ayuno
3.-Posición en la cama
4.-SVPT o con la frecuencia necesaria
5.-CGE (cuidados generales de enfermería)
6.-Obtener acceso intravenoso (1-2)
7.-Medias elásticas (profilaxis anti-trombótica)
B) SOLUCIONES PARENTERALES :
1.- Inicio o continuación del esquema iniciado previamente
a) Soluciones de Reposición
b) Soluciones de Mantenimiento
EDAD LECHE Y
SOLIDOS
LIQUIDOS CLAROS
< 6 MESES 4 HORAS 2 HORAS
6 MESES A 3
AÑOS
6 HORAS 3 HORAS
>3 AÑOS 8 HORAS 3 HORAS
C) MEDICAMENTOS :
1.- Continuar los medicamentos
ya iniciados:-
**Antibióticos.
**Analgésicos,KCL, etc.: )
y agregar
**Omeprazol 40 mgrs c/24 Hs
** Enoxiparina 20 mgrs c/12 Hs
subcutánea
D) MEDIDAS ESPECIALES :
1.- O2 Suplementario ( Puntas nasales -4-5 Lts
2.- Vigilancia de Sondas (NG, Vesical y
Catéteres)
3.- Anotar Ingresos y Egresos Hoja de Balance
de Líquidos-c/12 Hs
4.- Solicitar Tele- Tórax Interconsulta con el
Cardiólogo, con el Anestesiólogo.
5.- Justificación de las indicaciones ( A, B y D)
6.- Pasarlo a Quirófanos ,mañana a las 7 Hs
 Componentes psicológicos y farmacológicos
del manejo anestésico.
 Premedicación es un proceso dinámico.
 Ansiolisis
 Sedación
 Amnesia
 Analgesia
 Disminución de secreciones…
 Elevación del pH gástrico
 Disminución del volumen gástrico
 Prevención de reacciones alérgicas
CLASIFICACION DROGA DOSIS ADULTOS
OPIACEOS Morfina
Meperidina
Fentanyl
5-15mg IM
50-100mg IM
0.05-0.1mg IM
BARBITURICOS Fenobarbital
secobarbital
50-150 mg VO- IM
50-150 mg VO- IM
BENZODIACEPINAS Diazepam
Lorazepam
Midazolam
5 – 10 mg VO
2 – 4 mg VO
2.5 – 7.5 VO-IM
BUTIROFENONAS Droperidol 1.25 mg IM
ANTIHISTAMINICOS Prometazina
Hidroxicina
Difenhidramina
25-50 mg IM
50-100 mg VO- IM
25-75 mg VO- IM
ANTICOLINERGICO Atropina
Escopolamina
0.3 – 0.6 mg IM- IV
0.3 – 0.6 mg IM- IV
GASTROCINETICO Metoclopramida 5- 10 mgs VO-IM-IV
ANTAGONISTA H2 Cimetidina
Ranitidina
200-300 mg VO
100-200 mg VO
ASPIRINA Tendencia al sangrado; considerar
descontinuarla 10-14 días antes
de la Qx.
Considerar la transfusión de
plaquetas si hay cirugía de
urgencia
ANTIBIÓTICOS
AMINOGLUCÓSIDOS
Pueden causar debilidad de los músculos
esqueléticos y potenciar la respuesta a
los relajantes musculares.
LITIO Puede causar perdida de Na y debilidad
de músculos esqueléticos
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS La respuesta de los simpaticomiméticos
puede estar exagerada en tratamientos
agudos y disminuida en crónicos
INSULINA Hipoglucemia, ajustar dosis en limite
inferior
HIPOGLICEMIANTES ORALES Riesgo de hipoglucemia no se
debe administrar la droga en el
preoperatorio
ANTIHIPERTENSIVOS Posible disminución en los mecanismos
compensatorios de las respuestas
circulatorias, continuar la droga durante
el peri operatorio.
QUIMIOTERAPIA Anemia, trombocitopenia, toxicidad renal,
hepática, pulmonar o cardiaca
BENZODIAZEPINAS Tolerancia a las drogas anestésicas
Beta agonistas Bradicardia y depresión miocardica.
Continuar la droga durante el peri
operatorio
Bloqueadores de los canales de
calcio
Hipotensión
Diuréticos no ahorradores de potasio Hipokalemia y acidosis metabólica,
hipocloremia, considerar El suplemento
de potasio en el periodo preoperatorio
Antagonistas de la aldosterona Hiperkalemia
Corticoesteroides Posible supresión del eje pituitario-
adrenal. Considerar la suplementacion
preoperatoria.
 Fármacos de uso habitual que se deben
suspender antes de la cirugía:
a.- Inhibidores de la ECA .
b.- Bloqueadores alfa
c.-Diuréticos un día antes.
d.-Digitálicos un día antes.
e.- Metformina dos días antes.
 f.- Anticoagulantes dicumarínicos: 3
a 4 días antes y reemplazarlo
por heparina de BPM.
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Visita pre anestesica

  • 1. Dr. VerduguezDr. Verduguez Jefe de Servicio AnestesiologiaJefe de Servicio Anestesiologia Dr. EncinasDr. Encinas Jefe de Enseñanza AnestesiologiaJefe de Enseñanza Anestesiologia Dra. PatiñoDra. Patiño Anestesióloga de Planta H.O. CNSAnestesióloga de Planta H.O. CNS MR . Oscar Quispe Chavez Neurocirugía Caja Nacional de salud VISITA PREANESTESICA
  • 2. Determinación integral del estado de salud de Un paciente que va a ser sometido a una cirugía…
  • 3. OBJETIVOS 1.-Evaluar a los pacientes quirúrgicos… 2.-Explicar método anestésico 3.-Resolver dudas 5.-Obtener información 6.- Obtener autorización.  Reducir la morbilidad y mortalidad
  • 4. REQUIERE: 1.-Definición del estado fisiológico actual del paciente 2.-Determinar todos los procesos patológicos y su grado de actividad 3.-Evaluación de su estado nutricional 4.-Delinear su estado físico, cognitivo y emocional. 5.-Identificar los factores de riesgo quirúrgico, en el pre, trans y postoperatorio 6.-Plan de acción para minimizar riesgos.
  • 5. Beneficios 1.-Valoración del riesgo anestésico 2.-Preparación del acto quirúrgico. (1) 3.-Prevención de posibles complicaciones (2) 4.-Tratamiento de patologías existentes 5.-Formulación del plan anestésico 6.-Obtención del consentimiento informado
  • 6. HISTORIA CLINICA 1.-Ficha de Identificación 2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención 3.-Antecedentes patológicos (1) 4.-Antecedentes no patológicos : (2) 5.-Antecedentes familiares 6.-Aparatos y Sistemas
  • 7. EXPLORACION FISICA • Inspección • Signos vitales, Talla y Peso. • Cabeza, cara y cuello • Tórax y abdomen • Extremidades y Columna • Exploración Rectal – Ginecológica (en caso de ser requerido) • Examen Neurológico
  • 10. Clase Medida (cm) Laringoscopia e Intubación Endotraqueal I > 6.5 Sin dificultad II 6 - 6.5 Cierto grado de dificultad III < 6 Difícil o imposible Sensibilidad 60% Especificidad 65% Predicción15%.
  • 11. Clase Medida (cm) Laringoscopia e Intubación Endotraqueal I > 13 Sin dificultad II 12 – 13 Cierto grado de dificultad III 11 – 12 Mayor grado de dificultad IV 11< Difícil o imposible Sensibilidad 80% Especificidad 85% Valor predictivo positivo27%.
  • 12. Clase Medida (cm) Laringoscopia e Intubación Endotraqueal I > 3 Sin dificultad II 2.6 – 3 Cierto grado de dificultad III 2 - 2.5 Mayor grado de dificultad IV < 2 Dificil o imposible
  • 13. I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de los superiores. II. Los incisivos inferiores y superiores quedan a la misma altura. III. Los incisivos inferiores no pueden ser llevados hacia adelante a tocar los superiores Sensibilidad30% Especificidad85% Valor predictivo9%
  • 14.
  • 15.  Electrocardiograma  Probabilidad de complicación  Guiar el manejo del px.  Radiografia de torax  Relativas: obesos, fumadores, cx torax.  Glicemia  Creatinina serica (prev. 0,2%)  Cx asociada a IRA, patologia con falla renal •Uroanalisis •Enzimas hepáticas •Cuadro hemático •Alta prevalencia relativa de anemia. •Sensibilidad limite del EF
  • 16.  “ A JUICIO DEL MEDICO ANESTESIOLOGO SE PODRA SOLICITAR OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS E INTERCONSULTAS PERTINENTES “
  • 17. CONSENTIMIENTO INFORMADO Es el documento que establece, la comunicación del médico hacia el paciente, informándolo sobre los procedimientos a realizar, las opciones con que se cuenta, complicaciones potenciales, riesgos y beneficios; mismos que el paciente o familiar aceptará por medio de la firma del mismo.
  • 18. Autorización por separado para: 1.-Transfusión Sanguínea. 2.-La Anestesia y sus riesgos.
  • 19. ASA Estado físico I Paciente sano II Paciente con enfermedad sistémica moderada III Paciente con enfermedad sistémica. Con limitación funcional definida. IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante con amenaza para su vida V Paciente moribundo.
  • 20. RIESGO ANESTÉSICO: ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS) ** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas. ** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado físico que no interfiere con su actividad diaria. ** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos que interfieren en su actividad diaria. ** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida. ** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las próximas 24 horas sea intervenido o no.
  • 21. FACTORES DE RIESGO 1.-RESPIRATORIOS 2.-TRASTORNOS DE LA COAGULACION 3.-CARDIOVASCULARES 4.-HEPATICOS 5.-RENALES 6.-DIABETICOS 7.-NUTRICIONALES 8.-ADICCIONES
  • 22. DISFUNCION PULMONAR  Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de presentar complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el postoperatorio
  • 23. FACTORES DE RIESGO PARA DISFUNCION PULMONAR A- Tabaquismo intenso. B- Tos: Características, C- Obesidad. D- Edad avanzada. E- Operaciones intratoracicas. F- Enfermedad Pulmonar preestablecida
  • 24. Riesgo de complicación respiratoria de Castorena Riesgo Datos I Menor de 50 años, sin enfermedad respiratoria, espirometría normal, buen estado general, sin sobrepeso, no fumador. II Espirometría levemente anormal, fumador sin EPOC, sedentario, exceso de peso del 20 a 30 % III Mayor de 70 años, sedentario, espirometría anormal, exceso de peso del 40% o desnutrido, asmático, cardiopata. IV Espirometría anormal, hipoxia e hipercapnia crónica. estado crítico, cirugía complicada, extensa o prolongada. % Complicación 5 a 10 25 a 30 50 a 70 100
  • 25. **Riesgo I, normal. **Riesgo II, fumador crónico, enfermedades crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables. **Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas. **Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnea.
  • 26. Estimación del riesgo tromboembólico de Castorena. CRITERIO PUNTOS Intervención de próstata, cadera o fémur. 15 Intervención de más de 3 horas de duración 5 Varices en miembros pélvicos 5 Neoplasia 5 Flebitis 5 Arteritis 5 Cardiomegalia o fibrilación auricular 5 Intervención con duración menor a 2 horas 1 Reposo prolongado 1 Recibe estrógenos o progestágenos 1 Diabetes mellitus 1 Enfermedad pulmonar 1 Enfermedad cardiaca 1 Sobrepeso del 20% o más 1 50 años de edad o más 1 Femenino 1 Riesgo mínimo 5 ptos Riesgo medio 6 – 14 ptos Riesgo alto 15 o más ptos.
  • 27. TROMBOEMBOLIA PULMONAR 1.-Riesgo bajo **Tx: medias compresivas mas deambulacion temprana 2.-Riesgo moderado **Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs 3.-Riesgo alto **Tx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o warfarina
  • 28. La evaluación esta basado en los siguientes valores: **Riesgo I, pacientes normales. **Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor de 40 con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses. **Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses. **Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).
  • 29. Método de Goldman. Riesgo cardiovascular Dato Puntos Ritmo de galope o ingurgitación yugular 11 Infarto miocárdico en los 6 meses previos 10 Ritmo no sinusal o extrasístoles auriculares 7 Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto 7 Mayor de 70 años de edad 5 Intervención urgente 4 Intervención intracavitaria 3 Estenosis valvular aortica importante 3 Mal estado general 3 0 a 5 puntos Clase 1 6 a 12 puntos Clase 2 13 a 25 puntos Clase 3 Más de 25 puntos Clase 4
  • 30. Clasificación del riesgo de Edema Pulmonar e Insuficiencia Cardiaca de la NYHA. Clase Datos Riesgo de Edema Pulmonar % Riesgo de Insuficiencia Cardiaca % 1 Enfermedad cardiaca asintomática 3 5 2 Asintomático en reposo, síntomas con actividad habitual 7 7 3 Asintomático en reposo, síntomas con mínima actividad 6 18 4 Síntomas aún en reposo 25 31
  • 31. HEPATICAS **El paciente con enfermedad hepática constituye un reto para el equipo médico que debe enfrentar su manejo perioperatorio, y la determinación del riesgo quirúrgico potencial es proporcional a la severidad del compromiso hepático.
  • 32. **Riesgo I, normal. **Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child. **Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child. **Riesgo IV, Grupo C de la escala de Child.
  • 33.
  • 34. Puntaje 1 2 3 Ascitis Ausente Leve Moderada Encefalopatía No Grado 1 a 2 Grado 3 a 4 Albúmina (g/L) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8 Bilirrubina (mg/dL) (En enf. colestásicas) <2 (<4) 2 - 3 (4-10) >3 (>10) T. Protrombina % ó INR >50 <1.7 30 - 50 1.8-2.3 <30 >2.3
  • 35. **Riesgo I, evaluación normal. **Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas, depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. **Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto. **Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto o paciente en diálisis.
  • 36. **Riesgo I, normal. **Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de su valor normal, factores de coagulación ligeramente alterados. **Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a 40 % menor de lo normal, factores de coagulación alterados, plaquetopenia, enfermedades hematológicas activas. **Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., más factores de coagulación severamente afectados.
  • 37. **Riesgo I, normal. **Riesgo II, ligeramente descompensados (Diabético con hipoglicemiantes) **Riesgo III, pacientes descompensados. (Insulino dependiente) **Riesgo IV, severamente descompensados (Diabético descompensado )
  • 38. ** Riesgo I, normal. ** Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurológicas controladas, ansiedad, depresión. ** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en tratamiento. ** Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.
  • 39.
  • 40. **Riesgo I, normal. **Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. **Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica, albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl. **Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2 mg/dl.
  • 41. ** Riesgo I, normal. ** Riesgo II, paciente con proceso crónico controlado. ** Riesgo III, proceso infeccioso agudo, síndrome séptico. ** Riesgo IV, shock séptico.
  • 42. **Riesgo I, de 18 a 40 años de edad. **Riesgo II, de 41 a 60 años. **Riesgo III, de 61 a 80 años. **Riesgo IV, más de 81 años  
  • 43. ** Riesgo I, operación electiva. ** Riesgo II, operación con urgencia. ** Riesgo III, operación muy urgente. ** Riesgo IV, operación inmediata o de vida o muerte.
  • 44. INDICACIONES PREOPERATORIAS A.- MEDIDAS GENERALES B.-SOLUCIONES PARENTERALES C.-MEDICAMENTOS D.-MEDIDAS ESPECIALES
  • 45. A.- MEDIDAS GENERALES : 1.-Consentimiento Informado 2.-Ayuno 3.-Posición en la cama 4.-SVPT o con la frecuencia necesaria 5.-CGE (cuidados generales de enfermería) 6.-Obtener acceso intravenoso (1-2) 7.-Medias elásticas (profilaxis anti-trombótica) B) SOLUCIONES PARENTERALES : 1.- Inicio o continuación del esquema iniciado previamente a) Soluciones de Reposición b) Soluciones de Mantenimiento
  • 46. EDAD LECHE Y SOLIDOS LIQUIDOS CLAROS < 6 MESES 4 HORAS 2 HORAS 6 MESES A 3 AÑOS 6 HORAS 3 HORAS >3 AÑOS 8 HORAS 3 HORAS
  • 47. C) MEDICAMENTOS : 1.- Continuar los medicamentos ya iniciados:- **Antibióticos. **Analgésicos,KCL, etc.: ) y agregar **Omeprazol 40 mgrs c/24 Hs ** Enoxiparina 20 mgrs c/12 Hs subcutánea
  • 48. D) MEDIDAS ESPECIALES : 1.- O2 Suplementario ( Puntas nasales -4-5 Lts 2.- Vigilancia de Sondas (NG, Vesical y Catéteres) 3.- Anotar Ingresos y Egresos Hoja de Balance de Líquidos-c/12 Hs 4.- Solicitar Tele- Tórax Interconsulta con el Cardiólogo, con el Anestesiólogo. 5.- Justificación de las indicaciones ( A, B y D) 6.- Pasarlo a Quirófanos ,mañana a las 7 Hs
  • 49.  Componentes psicológicos y farmacológicos del manejo anestésico.  Premedicación es un proceso dinámico.
  • 50.  Ansiolisis  Sedación  Amnesia  Analgesia  Disminución de secreciones…  Elevación del pH gástrico  Disminución del volumen gástrico  Prevención de reacciones alérgicas
  • 51. CLASIFICACION DROGA DOSIS ADULTOS OPIACEOS Morfina Meperidina Fentanyl 5-15mg IM 50-100mg IM 0.05-0.1mg IM BARBITURICOS Fenobarbital secobarbital 50-150 mg VO- IM 50-150 mg VO- IM BENZODIACEPINAS Diazepam Lorazepam Midazolam 5 – 10 mg VO 2 – 4 mg VO 2.5 – 7.5 VO-IM BUTIROFENONAS Droperidol 1.25 mg IM ANTIHISTAMINICOS Prometazina Hidroxicina Difenhidramina 25-50 mg IM 50-100 mg VO- IM 25-75 mg VO- IM ANTICOLINERGICO Atropina Escopolamina 0.3 – 0.6 mg IM- IV 0.3 – 0.6 mg IM- IV GASTROCINETICO Metoclopramida 5- 10 mgs VO-IM-IV ANTAGONISTA H2 Cimetidina Ranitidina 200-300 mg VO 100-200 mg VO
  • 52. ASPIRINA Tendencia al sangrado; considerar descontinuarla 10-14 días antes de la Qx. Considerar la transfusión de plaquetas si hay cirugía de urgencia ANTIBIÓTICOS AMINOGLUCÓSIDOS Pueden causar debilidad de los músculos esqueléticos y potenciar la respuesta a los relajantes musculares. LITIO Puede causar perdida de Na y debilidad de músculos esqueléticos ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS La respuesta de los simpaticomiméticos puede estar exagerada en tratamientos agudos y disminuida en crónicos INSULINA Hipoglucemia, ajustar dosis en limite inferior
  • 53. HIPOGLICEMIANTES ORALES Riesgo de hipoglucemia no se debe administrar la droga en el preoperatorio ANTIHIPERTENSIVOS Posible disminución en los mecanismos compensatorios de las respuestas circulatorias, continuar la droga durante el peri operatorio. QUIMIOTERAPIA Anemia, trombocitopenia, toxicidad renal, hepática, pulmonar o cardiaca BENZODIAZEPINAS Tolerancia a las drogas anestésicas Beta agonistas Bradicardia y depresión miocardica. Continuar la droga durante el peri operatorio
  • 54. Bloqueadores de los canales de calcio Hipotensión Diuréticos no ahorradores de potasio Hipokalemia y acidosis metabólica, hipocloremia, considerar El suplemento de potasio en el periodo preoperatorio Antagonistas de la aldosterona Hiperkalemia Corticoesteroides Posible supresión del eje pituitario- adrenal. Considerar la suplementacion preoperatoria.
  • 55.  Fármacos de uso habitual que se deben suspender antes de la cirugía: a.- Inhibidores de la ECA . b.- Bloqueadores alfa c.-Diuréticos un día antes. d.-Digitálicos un día antes. e.- Metformina dos días antes.
  • 56.  f.- Anticoagulantes dicumarínicos: 3 a 4 días antes y reemplazarlo por heparina de BPM.

Notas del editor

  1. con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, realización y recuperación del acto quirúrgico
  2. para determinar si es necesario, implementar medidas terapéuticas – profilácticas, para que toleren sin mayor problema el acto Quirúrgico. .
  3. incluyendo recomendación para el ayuno e indicación de la premedicación (vía aérea difícil)
  4. Tratamientos actuales para una enfermedad coexistente (Aspirina – Insulina - Antihipertensivos), alérgicos, traumáticos, anestésicos, etc. tabaquismo, drogas, alcohol..
  5. Diversos autores han ideado clasificaciones e índices predictivos que pretenden evaluar el grado de dificultad para el abordaje de la vía aérea en cada paciente en particular, mediante la exploración física meticulosa y en ocasiones auxiliándose de estudios de rayos X en el preoperatorio. Entre las clasificaciones más usadas podemos citar las siguientes, en las que se enfatiza la necesidad de aplicar más de tres en cada paciente, por no contar con un método que tenga 100 % de efectividad en su predicción.
  6. Mallanpati modificada por Sampson y Young: Paciente sentado frente al evaluador y se le ordena que protruya la lengua: Valora visualización de estructuras anatómicas faríngeas con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta. Problemas con la Prueba de Mallampati •No considera la movilidad del cuello •No considera el tamaño del espacio mandibular •Variabilidad de observador a observador
  7. Es la distancia entre la línea media del mentón, y la prominencia del cartílago tiroides con el cuello totalmente extendido. Determina la facilidad de alinear los ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la articulación atlantooccipital. Si la distancia es corta (menos de tres dedos o 6 cmen el adulto)ambos ejes forman un ángulo más agudo y es más dificultoso su alineamiento y hay menos espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia. Distancia tiro-mentoniana
  8. Valora la distancia de un línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, cabeza en completa extensión y boca cerrada.
  9. Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si el paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media.
  10. Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible.
  11. Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen. De acuerdo con la visualización de las estructuras, cuando se realiza la laringoscopía, existe también una escala que nos permite conocer el grado de dificultad. Podemos mencionar la escala establecida por Cormack y Lehane. Los grados II y IV, establecidos por Cormack y Lehane, se corresponden con una laringoscopia difícil, ya que no se puede visualizar alguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional. Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil). Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad) Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible) Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales.
  12. (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)
  13. **Se debe de evaluar:- La función inmunológica, metabólica y circulatoria, del hígado.
  14. en caso de enfermedad aguda (Hepatitis) evaluación según función hepática.