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Caso clínico
♂   47  años,  estudiado  en un “chequeo”,  fumador de   5 cigarrillos  al día,  ingestión muy moderada de alcohol, sedentario, asintomático.  Peso 95 kg, talla 1.7 m, IMC de 32.8, cintura de 101 cm PA 142/94 mm Hg (tres tomas). Índice brazo-tobillo 0.95 Glucosa 124 mg/dL; Hb A1c 7.6%; creatinina 1.2, Hto 46% CT 225 mg/dL; C-HDL 37 mg/dL; TG 203 mg/dL, C-LDL 147 mg/dL; C no HDL 203 mg/dL; ácido úrico 8.2 mg/dL Historia clínica y laboratorio
Fondo de ojo
ECG
Telerradiografía de tórax AP
1. ¿Qué diagnósticos elaboraría? Diabetes mellitus Hipertensión arterial Dislipidemia Obesidad abdominal Hiperuricemia Síndrome metabólico
Conglomerado de  ciertas  enfermedades y  anormalidades  cardio metabólicas  que   tienen  como  común denominador l a   resistencia periférica a la insulina y el  hiperinsulinismo Síndrome Metabólico JAMA 2001;285:2486-2497
Nueva definición del Síndrome Metabólico de la Federación Internacional de Diabetes Abril, 2005 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
2. ¿Qué tan grave es la HAS de este paciente (142/94 mm Hg)? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Factores que agravan el riesgo de la hipertensión arterial ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Estratificación del riesgo en paciente con HAS SEH-SEC 2007.  Modificada por el GMH Factores de riesgo (FR), daño a órganos blanco o enfermedad Presión fronteriza 1 PAS 120-129 o PAD 80-84 Presión fronteriza 2 PAS 130-139 o PAD 85-89 HAS Grado 1  (leve) PAS 140-159 o PAD 90-99 HAS Grado 2 (moderada) PAS 160-179 o PAD 100-109 HAS Grado 3 (severa) PAS    180 o PAD    110 Sin otros FR  Riesgo promedio Riesgo promedio Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Uno o dos FR Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo muy alto Tres o más FR,  daño a órgano  blanco Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto Enfermedad CV, renal o DM  Riesgo Muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
3. ¿Cómo llamaría al trastorno de lípidos de este paciente? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Clasificación pragmática  de las dislipidemias Tipo de trastorno Lípido (s)  anormal (es) Lipoproteína (s) anormal (es) Hipercolesterolemia CT   LDL   ; HDL   Hipertrigliceridemia TG   VLDL   , Q   Dislipidemia combinada CT    + TG   LDL   , VLDL   ,  (a veces IDL   , Q   ) Hipoalfalipoproteinemia HDL   Tríada lipídica o dislipidemia aterogénica CT    + TG     LDL   , VLDL   ,  (a veces IDL   , Q   ) + HDL  
Categorías de riesgo absoluto a 10 años ATP III 1/2 Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the NCEP Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation 2004;110:227-239 C-LDL     < 100 mg/dL Optativo < 70 mg/dL C-LDL     < 130 mg/dL C-LDL     < 160 mg/dL Categoría Nivel de riesgo Riesgo absoluto a 10 años Enfermedad coronaria o equivalentes (D) Muy alto    20% Dos o más factores de riesgo (C) Moderadamente alto 10 a 20% Dos o más factores  de riesgo (B) Moderado < 10% Sin factores de riesgo o uno solo (A) Bajo
4. ¿Cómo llamaría a la disglucemia de este paciente? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Diagnóstico de las disglucemias ADA, 2005 Diagnóstico Glucemia en ayuno, mg/dL Glucemia a las 2 horas de 75 g de glucosa  Glucemia al azar Normal <100 <140 Glucemia alterada en ayuno >100 <126 Intolerancia a la glucosa  140 <200 Diabetes mellitus  126  200  200
Correspondencia entre el valor de la HbA1 c   y los valores promedio de glucemia Valores de HbA1 c (%) Glucemia (mg/dL) 4 60 5 90 6 120 7 150 8 180 9 210 11 270 12 300
5. ¿Cómo clasifica la adiposidad de este paciente ? (IMC 38.2; cintura 101 cm) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Tipos de obesidad Androide, central, abdominal Ginecoide, fémoro-glútea Manzana Pera
Valores específicos de circunferencia de cintura FID 2005 Grupo étnico Circunferencia de cintura (cm) Europeos H    94, M    80  Población USA (ATP III) H    102, M    88 Sudasiáticos H    90, M    80 Chinos H    90, M    80 Japoneses H    85, M    80 Latinoamericanos ? Mexicanos H    90, M    80 Subsaharianos ? Cercano oriente y mediterráneo oriental ?
6. ¿Cuál es el riesgo de este paciente? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Cálculo de riesgo Framingham  Variable Puntuación Género masculino Edad: 47 años  6 C-HDL: 37  1 Colesterol total: 225 mg/dL 2 PAS no tratada: 142 mm Hg 2 Tabaquismo: sí 4 DM: sí 3 Puntuación total 18 Riesgo >30% Edad vascular >80 años
Reducción del riesgo  con el tratamiento  antihipertensivo Grupos  de  pacientes Riesgo absoluto (% de eventos  en 10 años) Efecto del tratamiento (eventos prevenidos x 1000 pacientes) 10/5 mm Hg  20/10 mm Hg  De bajo riesgo < 15% < 5  < 9 De riesgo medio 15-20% 5 – 7  8 – 11 De riesgo alto 20-30% 7 – 10  11 – 17 De muy alto riesgo > 30% > 10  >17
7. Metas de tratamiento Tratar la obesidad Tratar la  disglucemia Tratar la  hipertensión arterial Tratar la  dislipidemia Protección renal y vascular Antitrombosis
Metas de tratamiento Variable Meta ideal Meta razonable Peso: 95 kg 70 kg -10% (85.5 kg) IMC: 32.8 <25 -10% (29.5) Glucemia:124 mg/dL  <100 <110 Hb A1c: 7.6  <6 <7 PA:142/94 mm Hg  <120/80 <130/80 C-LDL: 147 mg/dL <70  <100 C-HDL: 37 mg/dL >60 >40 TG:203 mg/dL  <100 <150 Uricemia: 8.2 mg/dL  ? <7
Efectos de las modificaciones del estilo de vida  Rasgo del estilo de vida Recomendación    de la PAS Reducción de peso Tener IMC < 25 1-2 mm Hg por cada kg   Tipo de alimentación Dieta DASH 5-8 mm Hg Ingestión de sodio Consumo de < 6 g de sal 2-8 mm Hg, promedio 5 Actividad física 30´ de ejercicio aerobio, 5-7 veces a la semana 4-9 mm Hg, promedio 7 Consumo de alcohol No más de  2 “bebidas” al día; las mujeres, una sola 2-4 mm Hg
La dieta DASH ( D ietary  A pproaches to  S top  H ypertension) Grupos de alimentos Número de raciones Tamaño de la ración Granos 7-8/día 1 rebanada de pan; 2 tortillas; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta Vegetales 4-5/día 1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo Frutas 4-5/día 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca Lácteos 2-3/día ¼ de litro de leche; una taza de yogur ligero; 45 g de queso fresco Cárnicos 2 ó menos/día 90 g de carne de res, pollo o pescado Nueces y semillas 4-5/semana 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates Grasas y aceites 5/semana 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “light” Dulces 5/semana Jarabe de maple, gelatina, nieve
Evidencias del efecto de la pérdida ponderal ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
8. ¿Cómo trataría la DM? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
9. ¿Cómo trataría la hipertensión? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Algoritmo modificado del NICE 2006 (National Institute of Clinical Excelence) Pacientes <55  años IECA. ARA2 IDR CA, indapamida, tiazida [IECA o ARA2 + CA] [IECA o ARA2 + tiazida] IECA o ARA2 + CA + tiazida Añadir   -bloqueador o   -bloqueador. Consulta a especialista en HAS Pacientes   55  años o negros
10. ¿Cómo trataría la dislipidemia? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Valores  meta para este paciente Lípido o lipoproteína Valor actual Valor meta % de cambio C-LDL 144 <100 70%   C-HDL 32 >40 25%   TG 295 <150 50%   C-no HDL 203 <130 50%  
Qué esperar de la dieta ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object], 10-15% C-LDL
Modificado de Gotto A. Manual of lipid disorders. Baltimore. Williams & Wilkins 1992  Fármacos hipolipemiantes Fármaco CT C-LDL C-HDL TG Estatinas    15-60%    20-60%    3-15%    15-20% Resinas    20%    10-20%    3-5%    ~ 5% Niacina    25%    10-25% o ~    15-35%    20-40% Fibratos    15%    15-20%    6-15%    40-50% Ezetimiba    20%  18% 0 -8% Aceite de pescado    o ~    o ~    o ~    20-50%
11. ¿Qué estatina utilizaría? ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis Estatina Dosis (mg/día) 10 20 40 80 Fluvastatina XL 29-34% Lovastatina 27-29% 31-34% 48% Pravastatina 19% 24-27% 34% 37% Simvastatina 28% 35% 41% 46% Atorvastatina 34-38% 41-46% 48-51% 55% Rosuvastatina 51% 57% 63%
Corolario Trata al paciente así: Dieta tipo Dash, hipocalórica Plan de ejercicio Metformina, 500, 500, 1000 mg Sitagliptina, 100 mg Rosuvastatina, 10 mg Telmisartán, 80 mg Aspirina, 100 mg Zyloprim, 300 mg
Riesgos y beneficios de la aspirina  (a 5 años y x 1000 pacientes)  U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002;136:157-160 2-4 2-4 2-4 ,[object Object],[object Object],0-2 0-2 0-2    EVC hemorrágico  6-20 4-12 1-4 ,[object Object],[object Object],Sin  efecto Sin efecto Sin efecto Mortalidad total Riesgo anual de EC a 5 año 1%  3%  5% Beneficios y daños
Seguimiento Variables iniciales Después de 4 meses Después de 1 año Peso: 95 kg 90 89 (6.3%    ) IMC: 32.8 31.1 31 8 (5.45%   ) Glucemia:124 mg/dL  104 98 (20%   ) Hb A1c: 7.6%  6.5 6.1 (19%    ) PA:142/94 mm Hg  132/84 118/76 (-24 y -18) C-LDL: 147 mg/dL 82 75 )61%   ) C-HDL: 37 mg/dL 41 41.5 (12%   ) TG:203 mg/dL  187 160 (21%   ) Uricemia: 8.2 mg/dL  7.0 6.8
Cálculo de riesgo Framingham  Variable Puntuación Género masculino Edad: 47 años  6 C-HDL: 41.5  1 Colesterol total:  170 mg/dL 1 PAS tratada: 118 mm Hg 0 Tabaquismo: no 0 DM: sí 3 Puntuación total 11 Riesgo >11.2% Edad vascular >56 años

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  • 4. ECG
  • 6. 1. ¿Qué diagnósticos elaboraría? Diabetes mellitus Hipertensión arterial Dislipidemia Obesidad abdominal Hiperuricemia Síndrome metabólico
  • 7. Conglomerado de ciertas enfermedades y anormalidades cardio metabólicas que tienen como común denominador l a resistencia periférica a la insulina y el hiperinsulinismo Síndrome Metabólico JAMA 2001;285:2486-2497
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11. Estratificación del riesgo en paciente con HAS SEH-SEC 2007. Modificada por el GMH Factores de riesgo (FR), daño a órganos blanco o enfermedad Presión fronteriza 1 PAS 120-129 o PAD 80-84 Presión fronteriza 2 PAS 130-139 o PAD 85-89 HAS Grado 1 (leve) PAS 140-159 o PAD 90-99 HAS Grado 2 (moderada) PAS 160-179 o PAD 100-109 HAS Grado 3 (severa) PAS  180 o PAD  110 Sin otros FR Riesgo promedio Riesgo promedio Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Uno o dos FR Riesgo bajo Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo moderado Riesgo muy alto Tres o más FR, daño a órgano blanco Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto Enfermedad CV, renal o DM Riesgo Muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
  • 12.
  • 13. Clasificación pragmática de las dislipidemias Tipo de trastorno Lípido (s) anormal (es) Lipoproteína (s) anormal (es) Hipercolesterolemia CT  LDL  ; HDL  Hipertrigliceridemia TG  VLDL  , Q  Dislipidemia combinada CT  + TG  LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) Hipoalfalipoproteinemia HDL  Tríada lipídica o dislipidemia aterogénica CT  + TG  LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) + HDL 
  • 14. Categorías de riesgo absoluto a 10 años ATP III 1/2 Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the NCEP Adult Treatment Panel III Guidelines Circulation 2004;110:227-239 C-LDL  < 100 mg/dL Optativo < 70 mg/dL C-LDL  < 130 mg/dL C-LDL  < 160 mg/dL Categoría Nivel de riesgo Riesgo absoluto a 10 años Enfermedad coronaria o equivalentes (D) Muy alto  20% Dos o más factores de riesgo (C) Moderadamente alto 10 a 20% Dos o más factores de riesgo (B) Moderado < 10% Sin factores de riesgo o uno solo (A) Bajo
  • 15.
  • 16. Diagnóstico de las disglucemias ADA, 2005 Diagnóstico Glucemia en ayuno, mg/dL Glucemia a las 2 horas de 75 g de glucosa Glucemia al azar Normal <100 <140 Glucemia alterada en ayuno >100 <126 Intolerancia a la glucosa  140 <200 Diabetes mellitus  126  200  200
  • 17. Correspondencia entre el valor de la HbA1 c y los valores promedio de glucemia Valores de HbA1 c (%) Glucemia (mg/dL) 4 60 5 90 6 120 7 150 8 180 9 210 11 270 12 300
  • 18.
  • 19. Tipos de obesidad Androide, central, abdominal Ginecoide, fémoro-glútea Manzana Pera
  • 20. Valores específicos de circunferencia de cintura FID 2005 Grupo étnico Circunferencia de cintura (cm) Europeos H  94, M  80 Población USA (ATP III) H  102, M  88 Sudasiáticos H  90, M  80 Chinos H  90, M  80 Japoneses H  85, M  80 Latinoamericanos ? Mexicanos H  90, M  80 Subsaharianos ? Cercano oriente y mediterráneo oriental ?
  • 21.
  • 22. Cálculo de riesgo Framingham Variable Puntuación Género masculino Edad: 47 años 6 C-HDL: 37 1 Colesterol total: 225 mg/dL 2 PAS no tratada: 142 mm Hg 2 Tabaquismo: sí 4 DM: sí 3 Puntuación total 18 Riesgo >30% Edad vascular >80 años
  • 23. Reducción del riesgo con el tratamiento antihipertensivo Grupos de pacientes Riesgo absoluto (% de eventos en 10 años) Efecto del tratamiento (eventos prevenidos x 1000 pacientes) 10/5 mm Hg 20/10 mm Hg De bajo riesgo < 15% < 5 < 9 De riesgo medio 15-20% 5 – 7 8 – 11 De riesgo alto 20-30% 7 – 10 11 – 17 De muy alto riesgo > 30% > 10 >17
  • 24. 7. Metas de tratamiento Tratar la obesidad Tratar la disglucemia Tratar la hipertensión arterial Tratar la dislipidemia Protección renal y vascular Antitrombosis
  • 25. Metas de tratamiento Variable Meta ideal Meta razonable Peso: 95 kg 70 kg -10% (85.5 kg) IMC: 32.8 <25 -10% (29.5) Glucemia:124 mg/dL <100 <110 Hb A1c: 7.6 <6 <7 PA:142/94 mm Hg <120/80 <130/80 C-LDL: 147 mg/dL <70 <100 C-HDL: 37 mg/dL >60 >40 TG:203 mg/dL <100 <150 Uricemia: 8.2 mg/dL ? <7
  • 26. Efectos de las modificaciones del estilo de vida Rasgo del estilo de vida Recomendación  de la PAS Reducción de peso Tener IMC < 25 1-2 mm Hg por cada kg  Tipo de alimentación Dieta DASH 5-8 mm Hg Ingestión de sodio Consumo de < 6 g de sal 2-8 mm Hg, promedio 5 Actividad física 30´ de ejercicio aerobio, 5-7 veces a la semana 4-9 mm Hg, promedio 7 Consumo de alcohol No más de 2 “bebidas” al día; las mujeres, una sola 2-4 mm Hg
  • 27. La dieta DASH ( D ietary A pproaches to S top H ypertension) Grupos de alimentos Número de raciones Tamaño de la ración Granos 7-8/día 1 rebanada de pan; 2 tortillas; 1 taza de cereal; ½ taza de pasta Vegetales 4-5/día 1 taza de vegetales de hoja; ½ taza de vegetales cocidos; 180 ml de jugo Frutas 4-5/día 180 ml de jugo de fruta; la ½ de una fruta fresca Lácteos 2-3/día ¼ de litro de leche; una taza de yogur ligero; 45 g de queso fresco Cárnicos 2 ó menos/día 90 g de carne de res, pollo o pescado Nueces y semillas 4-5/semana 40 g o 1/3 taza de nueces o cacahuates Grasas y aceites 5/semana 1 cucharadita de aceite vegetal, margarina suave, aderezo “light” Dulces 5/semana Jarabe de maple, gelatina, nieve
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31. Algoritmo modificado del NICE 2006 (National Institute of Clinical Excelence) Pacientes <55 años IECA. ARA2 IDR CA, indapamida, tiazida [IECA o ARA2 + CA] [IECA o ARA2 + tiazida] IECA o ARA2 + CA + tiazida Añadir  -bloqueador o  -bloqueador. Consulta a especialista en HAS Pacientes  55 años o negros
  • 32.
  • 33. Valores meta para este paciente Lípido o lipoproteína Valor actual Valor meta % de cambio C-LDL 144 <100 70%  C-HDL 32 >40 25%  TG 295 <150 50%  C-no HDL 203 <130 50% 
  • 34.
  • 35. Modificado de Gotto A. Manual of lipid disorders. Baltimore. Williams & Wilkins 1992 Fármacos hipolipemiantes Fármaco CT C-LDL C-HDL TG Estatinas  15-60%  20-60%  3-15%  15-20% Resinas  20%  10-20%  3-5%  ~ 5% Niacina  25%  10-25% o ~  15-35%  20-40% Fibratos  15%  15-20%  6-15%  40-50% Ezetimiba  20%  18% 0 -8% Aceite de pescado  o ~  o ~  o ~  20-50%
  • 36.
  • 37. Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis Estatina Dosis (mg/día) 10 20 40 80 Fluvastatina XL 29-34% Lovastatina 27-29% 31-34% 48% Pravastatina 19% 24-27% 34% 37% Simvastatina 28% 35% 41% 46% Atorvastatina 34-38% 41-46% 48-51% 55% Rosuvastatina 51% 57% 63%
  • 38. Corolario Trata al paciente así: Dieta tipo Dash, hipocalórica Plan de ejercicio Metformina, 500, 500, 1000 mg Sitagliptina, 100 mg Rosuvastatina, 10 mg Telmisartán, 80 mg Aspirina, 100 mg Zyloprim, 300 mg
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  • 40. Seguimiento Variables iniciales Después de 4 meses Después de 1 año Peso: 95 kg 90 89 (6.3%  ) IMC: 32.8 31.1 31 8 (5.45%  ) Glucemia:124 mg/dL 104 98 (20%  ) Hb A1c: 7.6% 6.5 6.1 (19%  ) PA:142/94 mm Hg 132/84 118/76 (-24 y -18) C-LDL: 147 mg/dL 82 75 )61%  ) C-HDL: 37 mg/dL 41 41.5 (12%  ) TG:203 mg/dL 187 160 (21%  ) Uricemia: 8.2 mg/dL 7.0 6.8
  • 41. Cálculo de riesgo Framingham Variable Puntuación Género masculino Edad: 47 años 6 C-HDL: 41.5 1 Colesterol total: 170 mg/dL 1 PAS tratada: 118 mm Hg 0 Tabaquismo: no 0 DM: sí 3 Puntuación total 11 Riesgo >11.2% Edad vascular >56 años