Fisiopatologia. Hipotiroidismo

1. Hipotiroidismo
Fisiopatología Sindromatica
Josué González Marcial

2. Control de la función tiroidea
La glándula tiroides es una estructura en forma de escudo situada
inmediatamente debajo de la laringe en la parte media anterior del
cuello
La glándula tiroides esta compuesta por numerosas estructuras
saculares diminutas denominadas <folículos>
Los folículos son las unidades funcionales de la tiroides
Cada folículo esta formado por una sustancia secretora denominada
coloide, la cual consiste sobretodo en un complejo glucoproteína-yodo
conocido con el nombre de tiroglobulina

4. Control de la función tiroidea
La absorción diaria de
150 a 200 µg de yodo en
La glándula tiroides
la dieta es suficiente
utiliza el ion yodo (I-) con
para la producción de
alto grado de eficiencia
una cantidad normal de
hormona tiroidea
El yoduro es
En el borde apical de las
transportado a través de
células, otra proteína
la membrana basal de
transportadora de yodo
las células tiroideas por
llamada <pendrina>
la acción de una
moviliza el yodo hacia el
proteína intrínseca de la
coloide, en donde se
membrana denominada
utiliza para la producción
Na/I- simporter
hormonal
(cotransportador) (NIS)

5. • Después de ingresar a los folículos, la mayor parte del
yodo es oxidada por la enzima peroxidasa tiroide (TPO) en
una reacción que facilita la combinación con una molécula
de tirosina para formar monoyodotirosina y luego
diyodotirosina
• Dos residuos de diyodotirosina se acoplan para formar
tiroxina (T4), o una molécula de monoyodotirosina (T3).
• Los únicos compuestos que se liberan en la circulación son
T4 (90%) y T3 (10%)

6. Control de la función tiroidea
Las hormonas tiroideas se unen a una
globulina fijadora de hormona tiroidea
y otras proteínas plasmáticas para
poder ser transportadas en la sangre
Solo la forma libre de la hormona
puede ingresar en las células y regular
el mecanismo de retroalimentación
hipofisiaria
La hormona tiroidea unida a proteínas
representa un reservorio importante
que disminuye lentamente a medida
que el cuerpo necesita hormona libre
• La globulina fijadora de la hormona
tiroidea (TGB) (70%)
Existen tres proteínas fijadoras de la
• La prealbumina fijadora de tiroxina
hormona tiroidea principales: (TBPA) (10%)
• Y la albumina (15%)

7. Control de la función tiroidea
La secreción de la hormona tiroidea es regulada por el sistema de
retroalimentación hipotálamo-hipofisis-tiroides
En este sistema la hormona liberadora de tirotrofina (TRH) producida por
el hipotálamo controla la liberación de TSH desde la glándula hipófisis
anterior
La TSH aumenta la actividad global de la glándula tiroides mediante el
incremento de la degradación de la tirotubulina y la liberación de
hormona tiroidea desde los folículos hacia la circulación sanguínea, lo
que activa la bomba de yoduro (aumento de la actividad NIS), aumenta
la oxidación de yoduro y el acoplamiento entre este y la tirosina, e
incrementa la cantidad de células foliculares y el tamaño de estas células
El efecto de la TSH sobre la liberación de hormonas tiene lugar en el
curso de aprox 30 min

8. Un aumento del nivel sérico
La exposición al frio es uno
de yoduro también conduce
El aumento del nivel sérico de los estímulos mas
una disminución transitoria de
de la hormona tiroidea inhibe potentes de la producción de
la actividad tiroidea que
la liberación de TRH o TSH hormonas tiroideas, y es
puede persistir durante varias
mediante un mecanismo de probable que este efecto sea
semanas, tal vez durante la
retroalimentación mediado por la TRH liberada
inhibición directa de la acción
desde el hipotálamo
tiroidea de la TSH

10. •La alteración del nivel de la hormona tiroidea afecta los
principales órganos del cuerpo
•La hormona tiroidea cumple dos funciones fundamentales:
acelera el metabolismo y la síntesis de proteínas y es
imprescindible para el crecimiento y el desarrollo de los
niños, incluidos el desarrollo y maduración sexuales
Acciones de la hormona
tiroidea

11. Índice metabólico
La hormona tiroidea acelera
el metabolismo de todos los
tejidos corporales salvo la
retina, el bazo, los testículos
y los pulmones
En presencia de una cantidad
importante de T4, el índice
metabólico basal puede
aumentar en el orden de 60 a
100% con relación al valor
normal.
Esta aceleración determina
un aumento del consumo de
glucosa, grasas y proteínas
Los lípidos son movilizados
desde el tejido adiposo y
aumenta el catabolismo
hepático del colesterol

12. Función cardiovascular
La aceleración del
El aumento del flujo
metabolismo conduce a
sanguíneo es
un aumento del
particularmente
consumo de oxigeno y
importante en la piel
la producción de
para disipar el calor
productos metabólicos
corporal asociado con la
finales, con el aumento
aceleración del
resultante de la
metabolismo
vasodilatación.
Por otra parte es posible
que la alteración de la
También aumentan la
presión arterial, no se
frecuencia y la
muy significativa, dado
contractilidad cardiacas
que el aumento de la
para poder mantener el
vasodilatación tiende a
volumen minuto
contrarrestar el aumento
cardiaco necesario
del volumen minuto
cardiaco

13. Función gastrointestinal
El incremento del índice
La hormona tiroidea estimula metabólico asociado con el
la función gastrointestinal e aumento del nivel sérico de la
induce aumento de la hormona tiroidea estimula el
motilidad y las secreciones apetito y la ingesta de
gastrointestinales que a alimentos, pero a pesar de ello
menudo provoca diarrea el paciente pierde peso debido
al consumo de calorías

14. Efectos neuromusculares
La hormona tiroidea ejerce efectos pronunciados sobre el control
nervioso de la función y el tono musculares
El aumento leve del nivel sérico de hormona tiroidea induce
reacciones mas enérgicas de los músculos esqueléticos, mientras
que el descenso del nivel de la hormona tiroidea se asocia con la
presencia de temblores musculares finos
En los lactantes, la hormona tiroidea es necesaria para el
desarrollo normal del cerebro.
Estimula la cerebración

15. Pruebas de función tiroidea

16. Se cuenta con diversas pruebas
que contribuyen al diagnostico de
los trastornos tiroideos
La prueba de captación de resina
es una prueba de TBG inversa.
Este estudio se basa en el
agregado de T3 o T4 marcadas El desarrollo de inmunoensayos
con un radioisótopo a una muestra permitió determinar los niveles de
de suero a fin de que las hormonas T3, T4 y TSH
marcadas compitan con la T3 y la
T4 del paciente por los sitios de
fijación de la TBG
La determinación del nivel de T4 se
basa en la medición de la fracción
no fijada de T4 que puede ingresar
libremente a las células y ejercer
un efecto biológico

17. El hipotiroidismo resulta de la disminución en el
efecto de las hormonas tiroideas a nivel tisular; la
causa más frecuente es la disminución en la síntesis
y secreción de las mismas, y ocasionalmente resistencia
periférica a las hormonas tiroideas
Hipotiroidismo

18. Epidemiología
El hipotiroidismo es una de las causas
más importantes de consulta en
endocrinología, afecta más
frecuentemente a mujeres, incluso 2% de
las mujeres adultas, y con menor
frecuencia a los hombres, de 0.1 al 0.2%.
Según la Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición de Estados Unidos, la
prevalencia de hipotiroidismo es de 0.3%,
y de hipotiroidismo subclínico 4.3%
En México, de 1989 al 2009 se tamizaron
en la Secretaría de Salud 4,052,782 niños
y se detectaron 1,576 casos. En un
análisis de los tamizajes realizados a
neonatos atendidos en la Secretaría de
Salud de México de enero de 2001 a
diciembre de 2002 se encontró una
prevalencia de 4.12 x 10,000 recién
nacidos, con predominio del sexo
femenino (66.84%).

19. Etiología
Hipotiroidismo central Resistencia a hormonas tiroideas
• El hipotiroidismo central es una causa rara de • Las manifestaciones clínicas de resistencia a
hipotiroidismo ocasionada por una insuficiente hormonas tiroideas dependen del tipo de
estimulación de una glándula tiroidea normal mutación. La mayoría de los pacientes tiene una
• Dicho estado puede deberse a una disfunción mutación en el gen del receptor de hormona
en la hipófisis (hipotiroidismo secundario)o a tiroidea beta (TR-beta) con lo que se interfiere
una alteración hipotalámica (hipotiroidismo en la capacidad de responder normalmente a la
terciario),y generalmente es sugerido por T3.
concentraciones bajas de hormonas tiroideas
con TSH inapropiadamente baja o normal.
• Las causas del hipotiroidismo central son
múltiples; sin embargo, considerándolo en forma
práctica el resultado final es el mismo:
disminución de la liberación de TSH
biológicamente activa

20. Etiología
Hipotiroidismo primario
• El hipotiroidismo primario representa 99% de los casos de
hipotiroidismo.
• La tiroiditis de Hashimoto es la primera causa de
hipotiroidismo primario en las zonas del mundo donde el
aporte dietético de yodo es suficiente.
• La alteración en la síntesis de hormonas tiroideas se
debe a la destrucción apoptótica de las células tiroideas
por un trastorno autoinmune, lo cual es caracterizado por
la infiltración linfocitaria de la tiroides, anticuerpos
antitiroideos circulantes (anti-TPO en 90-95% y
antitiroglobulina en 20-50%) y la asociación con otras
enfermedades autoinmunes

22. Etiología
Yodo Fármacos
• La deficiencia de yodo es la causa más • Amiodarona: altera la función tiroidea en
común de hipotiroidismo, por disminución 14 a 18% de los pacientes con ingestión
del aporte del mismo en la dieta. crónica de amiodarona, La principal causa
• El déficit de iodo deteriora la síntesis de es la sobrecarga de yodo, que puede llevar
hormonas tiroideas lo que resulta en a hipertiroidismo o hipotiroidismo
hipotiroidismo y un grupo de • Interferón alfa: la tiroiditis inducida por INF-
anormalidades funcionales conocido como a es una complicación mayor en los
“trastornos por deficiencia de yodo” pacientes tratados con éste.
• El bocio es la manifestación clínica más • Litio: el litio ocasiona una tiroiditis
evidente y es provocado por aumento en la silente, lo que inicialmente da lugar al
secreción de TSH, como un intento para hipertiroidismo y luego al hipotiroidismo.
maximizar la utilización del yodo • El metimazol y el propiltiouracilo son
disponible. fármacos antitiroideos que se indican para
tratar la tirotoxicosis y cuya sobredosis
puede ocasionar hipotiroidismo.
• Otros fármacos que pueden ocasionar
hipotiroidismo son la etionamida, la
interleucina 2 y el perclorato.

24. Presentación clínica

25. Piel y anexos
En el hipotiroidismo hay un descenso de la temperatura central con vasoconstricción periférica, lo que
ocasiona piel fría y pálida.
La piel también se encuentra xerótica,con una pobre hidratación del estrato córneo.
Puede observarse una coloración naranja-amarillenta secundaria a la acumulación de beta-carotenos en el
estrato córneo,probablemente secundaria al aumento en la circulación de estos compuestos por la
disminución en la transformación hepática de beta-caroteno a vitamina A.
El mixedema del hipotiroideo, que es diferente a la dermopatía en Graves, es secundario a la acumulación
dérmica de ácido hialurónico y condroitin sulfato.
Se observan rasgos faciales característicos, con nariz ancha, labios abultados, párpados edematizados y
macroglosia.
El cabello del hipotiroideo es grueso, seco, quebradizo y de lento crecimiento, la pérdida de cabello puede ser
difusa o en parches. Las uñas también presentan crecimiento lento, son delgadas y quebradizas

28. Sistema cardiovascular
Hay disminución del gasto cardiaco por menor
fracción de eyección y por disminución en la
frecuencia cardiaca, lo que se refleja en pérdida de
los efectos cronotrópico e inotrópico de las
hormonas tiroideas.
Se incrementan las resistencias vasculares
periféricas y disminuye el volumen circulante. Estas
alteraciones hemodinámicas estrechan la presión de
pulso, lo que aumenta el tiempo de circulación,y
disminuye el flujo sanguíneo a los tejidos
Las alteraciones estructurales en el corazón del
paciente con hipotiroidismo se atribuyen a cambios
en el contenido de colágeno, retención de agua y
orientación en las fibras miocárdicas

29. Sistema respiratorio
El hipotiroidismo y el síndrome de
apnea obstructiva del sueño
frecuentemente se encuentran en
asociación en la población general.
En el hipotiroidismo grave la
Se observa una prevalencia de 25 a
respuesta compensatoria a la La hipoventilación es secundaria a
35% de síndrome de apnea
hipercapnia es pobre, y es la la debilidad de los músculos
obstructiva del sueño en pacientes
responsable de la depresión respiratorios y puede ser
hipotiroideos, con la base
respiratoria del coma exacerbada por la obesidad
fisiopatológica del estrechamiento
mixedematoso.
de la faringe por aumento de
volumen en los tejidos blandos
debido a la infiltración por
glucosaminoglucanos y proteínas

30. Aparato gastrointestinal
El hipotiroidismo grave puede provocar
alteraciones en la peristalsis esofágica.
Cuando la alteración predomina en el tercio
superior se produce disfagia y cuando
predomina en el inferior hay esofagitis por
reflujo y hernia hiatal.
También puede haber dispepsia ocasionada
por alteraciones en la motilidad gástrica, que
guarda una relación directa con los
marcadores de hipotiroidismo.
En el intestino y colon también existe
disminución en la peristalsis, lo que ocasiona
estreñimiento, malestar abdominal vago y en
casos graves ileo, pseudo oclusión colónica
con impactación fecal y megacolon

31. Sistema nervioso central
• Todas las funciones intelectuales, incluida el habla, se
enlentecen por la deficiencia de hormonas tiroideas.
• Hay pérdida de la iniciativa, defectos en la memoria,
letargo y somnolencia, y demencia en los pacientes ancianos,
que puede confundirse con demencia senil

32. Metabolismo energético
En el hipotiroidismo ocurre un
enlentecimiento y disminución
del metabolismo corporal. El
apetito e ingestión de alimento
disminuyen, pero hay aumento
de peso por retención de agua
y sal y acumulación de grasa
Existe un incremento
En el hipotiroidismo
gradual en las
también se observa un
concentraciones en
estado de resistencia a la
ayuno de
insulina con disminución
colesterol, triglicéridos y
en la captación de
liproproteínas de baja
glucosa por el músculo y
densidad, conforme la
el tejido adiposo
función tiroidea declina

33. Función reproductora
En mujeres con hipotiroidismo
En el caso de los hombres se
hay alteraciones en el ciclo
observa un efecto adverso en la
menstrual, la más frecuente es
espermatogénesis, con
la oligomenorrea y la
alteraciones en la morfología, la
hipermenorragia y, en casos de
cual revierte con la
hipotiroidismo grave, puede
administración de hormonas
haber pérdida de la libido y falla
tiroideas.
en la ovulación.
Además, en hombres también
hay disminución en las
También podría relacionarse con
concentraciones totales de
alteraciones en la motilidad de
testosterona, por disminución en
los espermatozoides.
las de globulina fijadora de
hormonas sexuales.

34. Sistema musculo esquelético
El hipotiroidismo en niños
resulta en retardo en el
crecimiento por retardo en el
desarrollo óseo; la tirotoxicosis
ocasiona una maduración
acelerada del hueso.
A veces puede observarse
aumento importante en el En el adulto, la T3 regula el
volumen de las masas recambio óseo y la densidad
musculares y enlentecimiento mineral.
en los movimientos (síndrome
de Hoffmann)
El hipotiroidismo e
Las masas musculares
hipertiroidismo se asocian con
pueden estar ligeramente
aumento en el riesgo de
crecidas y palparse firmes.
fracturas.
Los músculos se debilitan y hay
dolor que aumenta con las
temperaturas bajas.

35. Signos y síntomas

36. Diagnostico
• El diagnóstico se basa en el contexto clínico y reporte
bioquímico.
• TSH: la medición de TSH (hormona estimulante de tiroides)
es la principal prueba para la evaluación de la función
tiroidea ya que es el indicador más sensible de enfermedad
tiroidea temprana.
• Tiroxina y triyodotironina total
• Triyodotironina y tiroxina libres
• T3 reversa
• Hipotiroidismo primario: TSH elevada; T4 libre baja.
• Hipotiroidismo central: T4 libre baja; TSH normal o baja. En
ocasiones puede estar ligeramente elevado debido a TSH
biológicamente inactivas. Puede asociar otros déficit
hormonales.

37. Tratamiento
En el primer caso el
Está bien establecido que
Se prefiere el tratamiento con organismo controla la
pacientes con
levotiroxina conversión de T4 a T3
concentraciones de TSH
sintética(tetrayodotiroxina) en evitando así las
superiores a 10 mμ/L deben
vez de triyodotiroxina. complicaciones por exceso
ser tratados.
de T3.
La meta del tratamiento es
En pacientes jóvenes y en
restaurar la función tiroidea
adultos sanos, sin La dosis inicial de levotiroxina
evaluada con
comorbilidades, puede debe estar en relación con la
concentraciones de TSH,
iniciarse con una dosis de edad, arritmia cardiaca o
disminución del tamaño del
1.6-1.8 μg/kg de peso cada enfermedad coronaria
bocio y ausencia de
24 horas.
síntomas.
En pacientes ancianos es
prudente iniciar con dosis de
25-50 μg/día y aumentar
cada 1-2 semanas hasta que
se normalicen las
concentraciones de TSH.

38. El hipotiroidismo congénito describe a un recién nacido
que presenta disminución o, muy rara vez, ausencia de la
producción de la hormona tiroidea.
Hipotiroidismo congénito

39. El hipotiroidismo en el recién
Los bebés de madres que toman
nacido puede ser consecuencia
El desarrollo incompleto del medicamentos antitiroideos
de la ausencia o falta de
tiroides es el defecto más común deben ser observados
desarrollo de la glándula
y con una incidencia de 1 caso cuidadosamente desde el
tiroides, la falta de estimulación
por cada 3.000 nacimientos, y momento del nacimiento para
de la tiroides por la pituitaria y/o
afecta dos veces más a las niñas detectar cualquier evidencia de
de la síntesis defectuosa o
que a los niños. hipotiroidismo transitorio (breve)
anormal de las hormonas
inducido por medicamentos
tiroideas.

40. Signos y síntomas
• Lactante hipotónico.
• Lengua gruesa y sobresaliente.
• Episodios de asfixia.
• Estreñimiento.
• Ictericia prolongada.
• Voz o llanto ronco.
• Fontanela grande y una fontanela posterior (puntos blandos).
• Rasgos faciales de apariencia triste.
• Cabello seco y frágil y línea de implantación del cabello
baja.
• Cuello corto y grueso.
• Retraso en el crecimiento.
• Extremidades anchas con dedos cortos.
• Mixedema

41. Es imperativo un diagnóstico temprano.
Los recién nacidos que son
diagnosticados y tratados durante el
primer mes, o mes y medio de vida,
suelen desarrollar un nivel de
crecimiento y de inteligencia normales.
Sin embargo, durante los primeros
meses de vida de un bebé, se produce
el desarrollo crítico del sistema nervioso.
La ausencia de las hormonas tiroideas
puede causar daños irreversibles en el
sistema nervioso con un retraso mental
marcado.

42. Bibliografía
• Fisiopatología. Salud-enfermedad: un enfoque conceptual.
– Porth
• Hipotiroidismo. Med Int Mex 2010;26(5):462-471
– Gustavo Armando Gómez Meléndez
– Rosa Ruiz Betanzos
– Valentín Sánchez Pedraza
– Antonio Segovia Palomo
– Carmen Francisca Mendoza Hernández
– Sara Arellano Montaño
• Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico en Hipotiroidismo e
Hipertiroidismo
– Emilio García Jiménez
– Ana Ocaña Arenas
– Amparo Torres Antiñolo