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VIH Y EMBARAZO
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
IVAN ALEJANDRO LIBREROS DÍAZ
MEDICO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
DEFINICIÓN
• El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
• Aislado por primera vez en 1983
• Es el agente causal del Síndrome de la
Inmunodeficiencia Adquirida (sida)
BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019
EPIDEMIOLOGIA: MUNDIAL
BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019
2018 : 37.9
millones de
personas con
VIH en el mundo
36.2 millones
adultos
1.7 millones
niños
EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL: MUJER Y VIH
BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019
Cada semana: 6
mil mujeres
contraen VIH
35% de las
mujeres ha
sufrido violencia
física o sexual
1.5 veces más
riesgo de
contraer el VIH
EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL: EMBARAZADAS
BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019
2020: A nivel mundial
1,3 millones de
embarazadas con VIH
EPIDEMIOLOGIA: MÉXICO
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE VIH
INFORME HISTÓRICO DE VIH 1ER TRIMESTRE 2021
EPIDEMIOLOGIA: MEXICO - EMBARAZO
BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019
PAÍS- 2019:
cobertura de detección del
VIH de 63%
1,192 mujeres
embarazadas con VIH
tuvieron acceso a TX.
PAÍS 2018: entre
embarazadas, se realizaron
296,058, una cobertura del
64.2% del total de
embarazadas.
EPIDEMIOLOGIA: VERACRUZ
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE VIH
INFORME HISTÓRICO DE VIH 1ER TRIMESTRE 2021
EPIDEMIOLOGIA: VERACRUZ- EMBARAZO
BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019
2018: 95 mil 235
pruebas Contempladas
Positivo: 735
369 son hombres y
366mujeres
366 mujeres con vih,
168 no estaban
embarazadas
175 cursaban un
embarazo
EPIDEMIOLOGIA: CAPASITS CAE
CAE, Comité de prevención, estudio y seguimiento de la morbimortalidad materna y perinatal reporte anual 2020
Capasits CAE 2020:
-Ingresos 242 pacientes
-16 fueron embarazadas
FACTORES DE RIESGO: COMPORTAMIENTOS
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids
recibir inyecciones, transfusiones o
trasplantes de tejidos sin garantías de
seguridad
compartir agujas, jeringuillas u otro
material infectivo
infección de transmisión sexual
relaciones sexuales sin preservativo
comportamientos que aumentan el
riesgo
FACTORES DE RIESGO: TRASMISIÓN
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
FACTORES DE RIESGO: TRANSMISION
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids
mediada por las microtransfusiones
sanguíneas o por el ascenso del virus
a través de secreciones vaginales
Transmisión vertical
EMBARAZO
el TAR reduce el riesgo de transmisión vertical de
15%- 45% a niveles inferiores al 5%.
FACTORES DE RIESGO: RIESGO DE CONTAGIO
Profilaxis para evitar infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Virginia González1, Stella Gutiérrez2, Jorge Quian3Archi vos de Pe dia tría del Uru guay 2014; 85(4)
La profilaxis con ARV está indicada cuando
el riesgo de transmisión es 1 en 1000
(0,1%) o mayor
FACTORES DE RIESGO: RIESGO DE CONTAGIO
Wolters Kluwer Health, Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review, AIDS 2014, 28:1509–1519
FACTORES DE RIESGO: RIESGO DE CONTAGIO
CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
La transmisión
vertical (TV) del
VIH
La TV intraútero
(25-40%)
Intraparto (60-
75%)
ausencia de terapia
y profilaxis
materna: 14- 25%
La lactancia
materna 16%
SISTEMA INMUNOLÓGICO EN
EL EMBARAZO
PLACENTACIÓN NORMAL:
Desarrollo preimplantacional
John Apaza Valencia1,. Desarrollo placentario temprano: aspectos fisiopatoló gicos Rev. peru. ginecol. obstet. vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2015
Una condición previa y necesaria para la
implantación es que se pierda la zona pelúcida y
que el blastocisto se ponga en contacto directo con
el endometrio
Sistema inmunológico en el embarazo
Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
.
IL-12 disminuye
IL4 aumenta
AUMENTO TH2
CITOQUINAS
Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
Efecto de TH1 a nivel local
Formacion de anticuerpos conservada
involucrados en la activación y
dirección de otras células inmunitaria
T CD4
Sistema Inmunológico En El Embarazo
Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
HORMONAS
Estrógenos
estimulan la
producción de
anticuerpos
disminuyen la
presentación
antigénica
aumentan las
citoquinas
tipo Th2
Sistema Inmunológico En El Embarazo
Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
PROGESTERONA
inhibe la
activación
linfocitaria
Aumenta la
apoptosis de
linfocitos T y B
Reduce los
Th1
PIBF
PP14
Gal-1
Sistema inmunológico en el embarazo
Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
.
inhibe la proliferación de linfocitos, la
producción de citoquinas tipo Th1.
pico durante el primer trimestre de
embarazo
producida por las células del
endometrio,ovario y mama
Proteína endometrial asociada a
progesterona (PP14)
Sistema inmunológico en el embarazo
Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
.
incrementar la producción de citoquinas
Th2
bloquear la secreción de IL-12, Inhibe la
fosfofolipasa A2
producido por los linfocitos
FACTOR BLOQUEANTE
INDUCIDO POR PROGESTERONA
Sistema inmunológico en el embarazo
Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
.
Th3 como los Tr1 : tolerancia materna
hacia antígenos embrionarios
Embarazo: se hallan aumentados en
sangre, tejido decidual y nodos linfáticos
del útero
linfocitos Treg (CD4+CD25+),
LINFOCITOS T REGULADORES
Sistema inmunológico en el embarazo
Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
.
secretan citoquinas proangiogénicas
marcadores de superficie CD16 y CD56.
las células NK uterinas son los leucocitos
más abundantes del endometrio
CELULAS NK
Sistema de histocompatibilidad
HLA
HLA-E: receptor
inhibitorio
CD94/NKG2A
HLA-G: HLA-C:
regulación de la
invasión del
trofoblasto y
arterial
Christopher W. G. Redman, Syncytiotrophoblast stress in preeclampsia: the convergence point for multiple pathways, MONTH 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecolog
Luis Martín Gómez Carbajal 1,2, . Actualización en la fisiopatología de la preeclampsia. Rev. peru. ginecol. obstet. vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014
Sistema inmunológico en el embarazo
Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
.
aumenta la secreción de citoquinas anti-
inflamatorias e inmunoreguladoras
bloquean la actividad citotóxica de los
linfocitos T y de las células NK.
Se encuentran entre el 20-30% en la
decidua
MACRÓFAGOS
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA: VIROLOGIA
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
VIH- 1 y VIH-2
SUBFAMILIA: lentiviridae
FAMILIA: RETROVIRUS
VIRUS DE ARN
FISIOPATOLOGÍA: VIROLOGÍA
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
se han identificado las cepas
recombinantes
M:se conocen los serotipos : A,
B, C, D, E, F, G, H, J, K
3 grandes grupos: M, O y N
VIH- 1
FISIOPATOLOGÍA: VIROLOGÍA
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
VIH (1,2)
ESTRUCTURA
ESFERICA
ENVOLTURA
glucoproteínas
gp120y gp41
CAPSIDE
ICOSAEDRICA
proteína p24
NUCLEOIDE
contiene el
ARN viral
FISIOPATOLOGÍA: CICLO DE REPLICACION
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
VIH
CICLO DE REPLICACION
A) ENTRADA
unión a la molécula
CD4
B) TRANSCRIPCION
INVERSA
liberación del genoma
viral, formando el
“complejo de
preintegración”.
la transcriptasa
inversa debe
completar 20.000
reacciones para
generar ADN
FISIOPATOLOGÍA:CICLO DE REPLICACION
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
VIH
CICLO DE
REPLICACION
C) LATENCIA
replicarse de
forma controlada o
sufrir una
replicación masiva
la fase de latencia
a la de reactivación
depende de la
proteína NF-kB
Periodo ventana 3 y
12 semanas
FISIOPATOLOGÍA:CICLO DE REPLICACION
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
CICLO DE
REPLICACION
D) SINTESIS ARN
Sintesis temprana y
tardia
El ARNm se
transporta al
citoplasma, donde es
procesado en ARN
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
CICLO DE REPLICACIÓN
E) TRADUCCIÓN Y
MADURACIÓN
la proteasa viral
madurado los viriones
se desplaza a la
membrana celular y es
liberado por gemación.
proteasa viral:
diana importante
en el desarrollo
de fármacos.
FISIOPATOLOGÍA:CICLO DE REPLICACION
FISIOPATOLOGÍA: Respuesta inmune y mecanismos
inmunodepresión
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
VIH
RESPUESTA
INMUNITARIA
HUMORAL
ESPECIFICA
ANTICUERPOS
neutralizantes:
gp120, gp41
INESPECIFICA
SISTEMA
COMPLEMENTO
FISIOPATOLOGÍA
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
VIH
RESPUESTA
INMUNITARIA
CELULAR
ESPECIFICA
los CD8 inhiben la
replicación viral
INESPECIFICA
no es capaz de
eliminar la
replicación del
virus.
FISIOPATOLOGÍA
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
NK
CONTROL DE
REPLICACIÓN
VIRAL
atacan células
con baja
expresión CMH 1
Celular
infectadas
suceptibles
Eliminacion
directa
ADCC
FISIOPATOLOGÍA
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
CELULA
DENDRITICA
ACTIVAN
RESPUESTA
INMUNE
blanco de la
infección
Receptor CCR5
y CXCR4
ayudar a
controlar la
infección
producción de
quimocinas e
IFN
FISIOPATOLOGÍA
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
T CD8
Control
replicación
No citotoxico
no es específico
no es
restringida
Actividad
citotoxico
control inicial
de la infección
FISIOPATOLOGÍA
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
T CD4
Respuesta no
efectiva
Se pierde con
el tiempo
Respuesta
proliferativa
Baja carga
viral
FISIOPATOLOGÍA: EVASIÓN DE RESPUESTA INMMUNE
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
INFECCION DEL RESERVORIO
LATENCIA Y REACTIVACION
ENMASCARAMIENTO EPITOPO
VARIABILIDAD GENETICA
EVASION SISTEMA INMUNE
ESTADIOS DE LA INFECCION
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
puede persistir asintomático o presentar
un síndrome mononucleósido
no es posible detectar anticuerpos
específicos frente al VIH
disemina a través de los órganos
linfoides y del sistema nervioso
A)PRIMOINFECCION
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
FISIOPATOLOGÍA: ESTADIOS DE LA INFECCION
tejido linfoide, el gran
reservorio de la infección
el virus continúa replicándose
La viremia disminuye
B)CRONICA ASINTOMÁTICA
La carga viral
en los órganos
linfoides es
10- 10.000
veces
superior a la
circulante
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FISIOPATOLOGÍA: ESTADIOS DE LA INFECCION
La mediana de progresión a sida es de
10 años
Descenso de los niveles de CD4+ (menor
de 200/μl) y aumento de la carga viral,
Fase de replicación viral acelerada y de
profunda inmunosupresión
C)AVANZADA SIDA
VIH EN El EMBARAZO
VIH EN EL EMBARAZO
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CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
no se ha descrito un síndrome de
malformaciónes
aumento en la tasa de abortos,
RCIU, BAJO PESO
países en desarrollo hay aumento
de progresión de la enfermedad
VIH EMBARAZO
VIH EN EL EMBARAZO
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MICROTRANSFUSIONES
SECRECIONES
VAGINALES
TRANSMISION
VIH EN EL EMBARAZO
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MANIFESTACIONES CLINICAS
CLASIFICACION
PATOLOGÍAS ASOCIADAS
a) Manifestaciones clínicas debidas al VIH
– Pulmonares: neumonitis.
– Oftalmológicas: retinopatía microvascular.
– Cutáneas: exantema maculopapular de la primoinfección,.
– Orodigestivas: úlceras orales, úlceras esofágicas.
– Neurológicas: encefalopatía, neuropatía periférica,
– Renales: nefropatía.
– Cardiovasculares: miocarditis y miocardiopatía, vasculitis,
púrpura trombocitopénica trombótica.
– Otras: síndrome retroviral agudo, linfoadenopatía generalizada
persistente, enfermedad constitucional (pérdida de peso, fiebre,
sudoración nocturna, fatiga, diarrea crónica de más de 1 mes de
evolución).
PATOLOGÍAS ASOCIADAS
B)Infecciones
oportunistas
1)no causan
enfermedad en
el huésped
2)causan
enfermedad
leve en el
huésped
3)enfermedad
debilitante en el
huésped
PATOLOGÍAS ASOCIADAS
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el cáncer cervical invasivo
el linfoma no Hodgkin
El sarcoma de Kaposi
C) NEOPLASIAS ASOCIADAS AL
SIDA
PATOLOGÍAS ASOCIADAS
Síndrome de reconstitución
inmune
Complicaciones relacionadas
con el tratamiento
Complicaciones hepáticas
d) Manifestaciones clínicas en
la era TARGA
DIAGNOSTICO
Diagnostico:
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1) MÉTODOS
INDIRECTOS
A)ANTICUERPOS
ESPECÍFICOS
B)PRUEBAS DE
SELECCIÓN
C)PRUEBAS
CONFIRMACIÓN
1) MÉTODOS
DIRECTOS
A)CULTIVO
VIRAL
B)DETECCION
DE ÁCIDOS
NUCLEICOS
C)ANTIGENEMIA
Diagnostico:
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PRUEBA RAPIDA
Mide AC en
suero
Sensibilidad y
especificidad
98 y 99%
Resultado 20-
30 minutos
Diagnostico:
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
Diagnostico:
Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
replicación secuencial de
ácidos nucleicos o NASBA
ADN ramificado o bDNA
retrotranscripción y
amplificación o RT- PCR
Carga viral en plasma
actuales consiguen detectar entre 20 y 50 copias/ml
Diagnostico:
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CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
Si no es posible hacer
se indicara una prueba rápida antes
del nacimiento o una carga viral
se recomienda repetir la
prueba cada trimestre
Prueba en primera consulta de control
prenatal
Gpc 2016
Se deberá confirmar la infección con una
2ª determinación
CONTROL EN EL EMBARAZO
CONTROL GESTACIONAL
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Estudio de resistencias
Actualización de vacunas
iniciar o ajustar el tratamiento
antirretroviral
Envió a infectologia
EVALUACIÓN INICIAL:
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CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
Estado de vacunación
Serología de toxoplasma,
hepatitis y treponema
Recuento CD4 y CV
Revisar enfermedades previas
relacionadas
CONTROL GESTACIONAL
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HISTORIA DE USO DE ARV
EVALUACIÓN CLÍNICA
FECHA DX, MOTIVO, MECANISMO
TRANSMISIÓN
HISTORIA CLÍNICA
CONTROL GESTACIONAL
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CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
determinar HPV a
posterior
MENOR 1 AÑO
CITOLOGÍA
CERVICO VAGINAL
CULTIVO VAGINAL Y
UROCULTIVO
todas las gestantes entre las
28-30
PRIMERA VISITA
CULTIVOS
CONTROL GESTACIONAL
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EXÁMENES DE RUTINA
CONTROLES AL MÊS DE INICIO
DEL ARV
PERFIL HEPÁTICO TRIMESTRAL
EXAMEN SANGUÍNEO
CONTROL GESTACIONAL
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CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
34-36 sdg para establecer
resolución del embarazo
Mensual hasta CV indetectable
Posterior cada 3 meses
Primera vez
2 y 4 semanas a ajuste de ARV
CARGA VIRAL
EN SOSPECHA DE
INFECCIONES OPORTUNISTAS
34 Y 36 SDG
1ER CONTROL ANALÍTICO
RECUENTO T CD4
CONTROL GESTACIONAL
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ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL
28-32 SDG
Ecografía +/- Doppler alrededor
de las 28 semanas
LONGITUD CERVICAL 2DO
TRIMESTRE
CONTROL ECOGRÁFICO
HABITUAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
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CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
• Remitir a la paciente a infectólogo
• El tratamiento ARV ha sido el factor de mayor
pronostico
• Suplementar con ácido fólico 5mg (Acfol®)
• Suplementar con Fe según los parámetros
analíticos.
TRATAMIENTO
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CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
El objetivo es conseguir una CV
indetectable
está indicado en
todos los casos para prevenir la TV
mismas indicaciones para mujeres no
embarazadas
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
TRATAMIENTO
Estandards: uso de 2 inhibidores de
transcriptasa inversa + 1 Inhibidor de
proteasa.
La zidovudina debería estar incluida en el la
pauta de tratamiento ARV combinado
menor potencial tóxico y teratógeno
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
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HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
TRATAMIENTO: RÉGIMEN RECOMENDADOS
HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
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TRATAMIENTO: TOXICIDAD
miopatía, mielotoxicidad,
cardiomiopatía, neuropatía, acidosis láctica,
pancreatitis o esteatosis hepática
toxicidad mitocondrial
no han demostrado ser
teratogénicos
ITIAN
zidovudina
se asocia a
toxicidad
hematológica
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HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
TRATAMIENTO: TOXICIDAD
efecto secundario más frecuente de este
grupo de fármacos es el rash cutáneo
contraindicado su uso durante el primer
trimestre de gestación
Son teratogénicos
ITINN
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HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
La nevirapina:
hepatotoxicidad
TRATAMIENTO: TOXICIDAD
Pueden incrementar el riesgo
de diabetes gestacional
no han demostrado ser
teratogénicos
Inhibidores de las
proteasas
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HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
rápido descenso de la
carga viral
elevado paso transplacentario
Inhibidores de las
Integrasa
MANEJO EN EL PARTO
ACTUACION DEL PARTO
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condiciones cervicales y la integridad
de las membranas amnióticas
carga viral a las 34-36 semanas
la vía de parto más adecuada en
cada caso
ACTUACIÓN EN EL PARTO
ACTUACION DEL PARTO
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Cesarea indicación obstétrica con
CV menor 1000 no requiere ZDV IV
Administrar ZDV iv 3 horas antes
de la cirugía
CV mayor 1000 indicado cesárea
GPC 2016
carga viral <50 copias de ARN del VIH / ml no requiere ZDV iv
ACTUACION DEL PARTO
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Cesarea indicación obstétrica con
CV menor 1000 no requiere ZDV IV
Programas cesárea por indicación
infección semana 38
Programas cesárea por indicación
obstétrica exclusiva semana 39
GPC 2016
ACTUACION DEL PARTO
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Existe buen control gestación
Cv indetectable
parto
GPC 2016
Acog 2018
Labor and Delivery Management of Women With Human Immunodeficiency Virus Infection, Committee on Obstetric Practice, The American College of Obstetricians and
Gynecologists, VOL. 132, NO. 3, SEPTEMBER 2018
CV MAYOR 1000--- CESÁREA A
LAS 38 SDG
PARTO ESPONTANEO CON CV
1000 O MENOS
DURACIÓN DE RPM NO ES RIESGO
EXTRA
PARTO VAGINAL SI CV DE 1000 O
MENOS
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 2021
Cv suprimida 39 sdg
Prevención tv 38 sdg
Cv 50-399 a las 36 sdg-- cesarea
Cv 400 copias a las 36 sdg---
electiva--- 39 sdg
CESÁREA
European Journal of Obstetrics & Gynecology and
Reproductive Biology 2021
• parto normal: carga viral de <50 copias de ARN
a las 36 semanas.
• la amniotomía, el parto instrumental y la
episiotomía no están contraindicados
• En RPM a término, el objetivo debe ser el
parto dentro de las 24 h.
• En RPM de prematuros de 34 semanas el
manejo mismo que el de las mujeres sin VIH.
ACTUACION DEL PARTO
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-
CLINC BARCELONA
Parto vaginal
se deben cumplir TODOS los siguientes criterios:
Tratamiento antirretroviral combinado (triple terapia) durante
la gestación
Viremia indetectable (entre las 34-36 semanas). (< 50cop/ml)
Buen control gestacional y correcto cumplimiento terapéutico.
Edad gestacional ≥ 34 semanas.
el tratamiento intraparto con Zidovudina no está
indicado
ACTUACION DEL PARTO
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-
• La amniorrexis artificial debe evitarse
• En caso de amniorrexis a término, se indicará oxitócina
• Evitar en lo posible las maniobras invasivas
• Mantener las membranas íntegras tanto tiempo como sea
posible.
• Están formalmente contraindicadas la monitorización
intraparto invasiva
CESAREA
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CLINIC BARCELONA:
Viremia detectable o CV desconocida.
No tratamiento antirretroviral combinado.
Diagnóstico de infección VIH periparto o en 3er trimestre.
Edad gestacional <34 semanas.
Inducción del parto no recomendada por pronóstico desfavorable de parto vaginal.
No aceptación de parto vaginal por parte de la paciente.
No progresión adecuada del parto, especialmente en casos de amniorrexis prolongada.
cesárea electiva se programará:
A las 38 semanas si la indicación es la propia infección del VIH
A las 39 semanas en mujeres en tratamiento ARV combinado, con buen control y CV indetectable
RPM
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El riesgo de TV aumentaba en
un 2% por cada hora sin tx ARV
tiempo de rotura superior a
cuatro horas
tasas significativamente más altas
de prematuridad en las gestantes
infectadas por el VIH
ROTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS:
APP
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La vía del parto será la cesárea en gestaciones de < 34
semanas.
En gestaciones ≥ 34 semanas, puede optarse a parto vaginal
Si cediera antes la DU se suspenderá el
tratamiento con zidovudina intravenosa.
Administrar zidovudina intravenosa
profiláctica durante un total de 24 horas
como máximo.
En caso de riesgo de parto elevado
en gestantes de < 37 semanas
Manejo de la APP en la gestante
infectada por el VIH:
CONTROL POSTPARTO
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En mujeres no inmunizadas administrar
1ª dosis de vacuna Triple vírica
Determinar la CV plasmática materna
Realizar control analítico:
hemograma, bioquímica con perfil
hepático
CONTROL POSTPARTO
CONTROL POSTPARTO
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inhibición según pauta habitual.
lactancia materna está
contraindicada en todos los casos
RIESGO 16%
Lactancia
Remitir a infectólogo de referencia.
Aconsejar contracepción efectiva
dispensario de infecciones
perinatales.
CUARENTENA
PLANIFICACION FAMILIAR
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Anticoncepción hormonal.
Métodos de barrera
PLANIFICACION FAMILIAR
BIBLIOGRAFÍA:
• CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y
GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
• Wolters Kluwer Health, Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic
review, AIDS 2014, 28:1509–1519
• Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba,
Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993
ARTÍCULO
• Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2
Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org
• GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el
BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016
• HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of
Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
• Labor and Delivery Management of Women With Human Immunodeficiency
Virus Infection, Committee on Obstetric Practice, The American College of
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  • 1. VIH Y EMBARAZO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA IVAN ALEJANDRO LIBREROS DÍAZ MEDICO RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO
  • 2. DEFINICIÓN • El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) • Aislado por primera vez en 1983 • Es el agente causal del Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (sida) BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019
  • 3. EPIDEMIOLOGIA: MUNDIAL BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019 2018 : 37.9 millones de personas con VIH en el mundo 36.2 millones adultos 1.7 millones niños
  • 4. EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL: MUJER Y VIH BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019 Cada semana: 6 mil mujeres contraen VIH 35% de las mujeres ha sufrido violencia física o sexual 1.5 veces más riesgo de contraer el VIH
  • 5. EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL: EMBARAZADAS BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019 2020: A nivel mundial 1,3 millones de embarazadas con VIH
  • 6. EPIDEMIOLOGIA: MÉXICO SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE VIH INFORME HISTÓRICO DE VIH 1ER TRIMESTRE 2021
  • 7. EPIDEMIOLOGIA: MEXICO - EMBARAZO BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019 PAÍS- 2019: cobertura de detección del VIH de 63% 1,192 mujeres embarazadas con VIH tuvieron acceso a TX. PAÍS 2018: entre embarazadas, se realizaron 296,058, una cobertura del 64.2% del total de embarazadas.
  • 8. EPIDEMIOLOGIA: VERACRUZ SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE VIH INFORME HISTÓRICO DE VIH 1ER TRIMESTRE 2021
  • 9. EPIDEMIOLOGIA: VERACRUZ- EMBARAZO BOLETÍN DÍA MUNDIAL DEL SIDA 01 DICIEMBRE MÉXICO 2019 2018: 95 mil 235 pruebas Contempladas Positivo: 735 369 son hombres y 366mujeres 366 mujeres con vih, 168 no estaban embarazadas 175 cursaban un embarazo
  • 10. EPIDEMIOLOGIA: CAPASITS CAE CAE, Comité de prevención, estudio y seguimiento de la morbimortalidad materna y perinatal reporte anual 2020 Capasits CAE 2020: -Ingresos 242 pacientes -16 fueron embarazadas
  • 11. FACTORES DE RIESGO: COMPORTAMIENTOS https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids recibir inyecciones, transfusiones o trasplantes de tejidos sin garantías de seguridad compartir agujas, jeringuillas u otro material infectivo infección de transmisión sexual relaciones sexuales sin preservativo comportamientos que aumentan el riesgo
  • 12. FACTORES DE RIESGO: TRASMISIÓN Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
  • 13. FACTORES DE RIESGO: TRANSMISION https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids mediada por las microtransfusiones sanguíneas o por el ascenso del virus a través de secreciones vaginales Transmisión vertical EMBARAZO el TAR reduce el riesgo de transmisión vertical de 15%- 45% a niveles inferiores al 5%.
  • 14. FACTORES DE RIESGO: RIESGO DE CONTAGIO Profilaxis para evitar infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, Virginia González1, Stella Gutiérrez2, Jorge Quian3Archi vos de Pe dia tría del Uru guay 2014; 85(4) La profilaxis con ARV está indicada cuando el riesgo de transmisión es 1 en 1000 (0,1%) o mayor
  • 15. FACTORES DE RIESGO: RIESGO DE CONTAGIO Wolters Kluwer Health, Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review, AIDS 2014, 28:1509–1519
  • 16. FACTORES DE RIESGO: RIESGO DE CONTAGIO CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org La transmisión vertical (TV) del VIH La TV intraútero (25-40%) Intraparto (60- 75%) ausencia de terapia y profilaxis materna: 14- 25% La lactancia materna 16%
  • 18. PLACENTACIÓN NORMAL: Desarrollo preimplantacional John Apaza Valencia1,. Desarrollo placentario temprano: aspectos fisiopatoló gicos Rev. peru. ginecol. obstet. vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2015 Una condición previa y necesaria para la implantación es que se pierda la zona pelúcida y que el blastocisto se ponga en contacto directo con el endometrio
  • 19. Sistema inmunológico en el embarazo Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org . IL-12 disminuye IL4 aumenta AUMENTO TH2 CITOQUINAS
  • 20. Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org Efecto de TH1 a nivel local Formacion de anticuerpos conservada involucrados en la activación y dirección de otras células inmunitaria T CD4
  • 21. Sistema Inmunológico En El Embarazo Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org HORMONAS Estrógenos estimulan la producción de anticuerpos disminuyen la presentación antigénica aumentan las citoquinas tipo Th2
  • 22. Sistema Inmunológico En El Embarazo Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org PROGESTERONA inhibe la activación linfocitaria Aumenta la apoptosis de linfocitos T y B Reduce los Th1 PIBF PP14 Gal-1
  • 23. Sistema inmunológico en el embarazo Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org . inhibe la proliferación de linfocitos, la producción de citoquinas tipo Th1. pico durante el primer trimestre de embarazo producida por las células del endometrio,ovario y mama Proteína endometrial asociada a progesterona (PP14)
  • 24. Sistema inmunológico en el embarazo Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org . incrementar la producción de citoquinas Th2 bloquear la secreción de IL-12, Inhibe la fosfofolipasa A2 producido por los linfocitos FACTOR BLOQUEANTE INDUCIDO POR PROGESTERONA
  • 25. Sistema inmunológico en el embarazo Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org . Th3 como los Tr1 : tolerancia materna hacia antígenos embrionarios Embarazo: se hallan aumentados en sangre, tejido decidual y nodos linfáticos del útero linfocitos Treg (CD4+CD25+), LINFOCITOS T REGULADORES
  • 26. Sistema inmunológico en el embarazo Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org . secretan citoquinas proangiogénicas marcadores de superficie CD16 y CD56. las células NK uterinas son los leucocitos más abundantes del endometrio CELULAS NK
  • 27. Sistema de histocompatibilidad HLA HLA-E: receptor inhibitorio CD94/NKG2A HLA-G: HLA-C: regulación de la invasión del trofoblasto y arterial Christopher W. G. Redman, Syncytiotrophoblast stress in preeclampsia: the convergence point for multiple pathways, MONTH 2020 American Journal of Obstetrics & Gynecolog Luis Martín Gómez Carbajal 1,2, . Actualización en la fisiopatología de la preeclampsia. Rev. peru. ginecol. obstet. vol.60 no.4 Lima oct./dic. 2014
  • 28. Sistema inmunológico en el embarazo Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org . aumenta la secreción de citoquinas anti- inflamatorias e inmunoreguladoras bloquean la actividad citotóxica de los linfocitos T y de las células NK. Se encuentran entre el 20-30% en la decidua MACRÓFAGOS
  • 30. FISIOPATOLOGÍA: VIROLOGIA Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO VIH- 1 y VIH-2 SUBFAMILIA: lentiviridae FAMILIA: RETROVIRUS VIRUS DE ARN
  • 31. FISIOPATOLOGÍA: VIROLOGÍA Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO se han identificado las cepas recombinantes M:se conocen los serotipos : A, B, C, D, E, F, G, H, J, K 3 grandes grupos: M, O y N VIH- 1
  • 32. FISIOPATOLOGÍA: VIROLOGÍA Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO VIH (1,2) ESTRUCTURA ESFERICA ENVOLTURA glucoproteínas gp120y gp41 CAPSIDE ICOSAEDRICA proteína p24 NUCLEOIDE contiene el ARN viral
  • 33. FISIOPATOLOGÍA: CICLO DE REPLICACION Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO VIH CICLO DE REPLICACION A) ENTRADA unión a la molécula CD4 B) TRANSCRIPCION INVERSA liberación del genoma viral, formando el “complejo de preintegración”. la transcriptasa inversa debe completar 20.000 reacciones para generar ADN
  • 34. FISIOPATOLOGÍA:CICLO DE REPLICACION Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO VIH CICLO DE REPLICACION C) LATENCIA replicarse de forma controlada o sufrir una replicación masiva la fase de latencia a la de reactivación depende de la proteína NF-kB Periodo ventana 3 y 12 semanas
  • 35. FISIOPATOLOGÍA:CICLO DE REPLICACION Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO CICLO DE REPLICACION D) SINTESIS ARN Sintesis temprana y tardia El ARNm se transporta al citoplasma, donde es procesado en ARN
  • 36. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO CICLO DE REPLICACIÓN E) TRADUCCIÓN Y MADURACIÓN la proteasa viral madurado los viriones se desplaza a la membrana celular y es liberado por gemación. proteasa viral: diana importante en el desarrollo de fármacos. FISIOPATOLOGÍA:CICLO DE REPLICACION
  • 37. FISIOPATOLOGÍA: Respuesta inmune y mecanismos inmunodepresión Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO VIH RESPUESTA INMUNITARIA HUMORAL ESPECIFICA ANTICUERPOS neutralizantes: gp120, gp41 INESPECIFICA SISTEMA COMPLEMENTO
  • 38.
  • 39. FISIOPATOLOGÍA Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO VIH RESPUESTA INMUNITARIA CELULAR ESPECIFICA los CD8 inhiben la replicación viral INESPECIFICA no es capaz de eliminar la replicación del virus.
  • 40. FISIOPATOLOGÍA Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO NK CONTROL DE REPLICACIÓN VIRAL atacan células con baja expresión CMH 1 Celular infectadas suceptibles Eliminacion directa ADCC
  • 41. FISIOPATOLOGÍA Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO CELULA DENDRITICA ACTIVAN RESPUESTA INMUNE blanco de la infección Receptor CCR5 y CXCR4 ayudar a controlar la infección producción de quimocinas e IFN
  • 42. FISIOPATOLOGÍA Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO T CD8 Control replicación No citotoxico no es específico no es restringida Actividad citotoxico control inicial de la infección
  • 43. FISIOPATOLOGÍA Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO T CD4 Respuesta no efectiva Se pierde con el tiempo Respuesta proliferativa Baja carga viral
  • 44.
  • 45. FISIOPATOLOGÍA: EVASIÓN DE RESPUESTA INMMUNE Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO INFECCION DEL RESERVORIO LATENCIA Y REACTIVACION ENMASCARAMIENTO EPITOPO VARIABILIDAD GENETICA EVASION SISTEMA INMUNE
  • 46. ESTADIOS DE LA INFECCION Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO puede persistir asintomático o presentar un síndrome mononucleósido no es posible detectar anticuerpos específicos frente al VIH disemina a través de los órganos linfoides y del sistema nervioso A)PRIMOINFECCION
  • 47. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO FISIOPATOLOGÍA: ESTADIOS DE LA INFECCION tejido linfoide, el gran reservorio de la infección el virus continúa replicándose La viremia disminuye B)CRONICA ASINTOMÁTICA La carga viral en los órganos linfoides es 10- 10.000 veces superior a la circulante
  • 48. Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO FISIOPATOLOGÍA: ESTADIOS DE LA INFECCION La mediana de progresión a sida es de 10 años Descenso de los niveles de CD4+ (menor de 200/μl) y aumento de la carga viral, Fase de replicación viral acelerada y de profunda inmunosupresión C)AVANZADA SIDA
  • 49. VIH EN El EMBARAZO
  • 50. VIH EN EL EMBARAZO GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org no se ha descrito un síndrome de malformaciónes aumento en la tasa de abortos, RCIU, BAJO PESO países en desarrollo hay aumento de progresión de la enfermedad VIH EMBARAZO
  • 51. VIH EN EL EMBARAZO GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org MICROTRANSFUSIONES SECRECIONES VAGINALES TRANSMISION
  • 52. VIH EN EL EMBARAZO GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org
  • 55. PATOLOGÍAS ASOCIADAS a) Manifestaciones clínicas debidas al VIH – Pulmonares: neumonitis. – Oftalmológicas: retinopatía microvascular. – Cutáneas: exantema maculopapular de la primoinfección,. – Orodigestivas: úlceras orales, úlceras esofágicas. – Neurológicas: encefalopatía, neuropatía periférica, – Renales: nefropatía. – Cardiovasculares: miocarditis y miocardiopatía, vasculitis, púrpura trombocitopénica trombótica. – Otras: síndrome retroviral agudo, linfoadenopatía generalizada persistente, enfermedad constitucional (pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna, fatiga, diarrea crónica de más de 1 mes de evolución).
  • 56. PATOLOGÍAS ASOCIADAS B)Infecciones oportunistas 1)no causan enfermedad en el huésped 2)causan enfermedad leve en el huésped 3)enfermedad debilitante en el huésped
  • 57. PATOLOGÍAS ASOCIADAS Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO el cáncer cervical invasivo el linfoma no Hodgkin El sarcoma de Kaposi C) NEOPLASIAS ASOCIADAS AL SIDA
  • 58. PATOLOGÍAS ASOCIADAS Síndrome de reconstitución inmune Complicaciones relacionadas con el tratamiento Complicaciones hepáticas d) Manifestaciones clínicas en la era TARGA
  • 60. Diagnostico: Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO 1) MÉTODOS INDIRECTOS A)ANTICUERPOS ESPECÍFICOS B)PRUEBAS DE SELECCIÓN C)PRUEBAS CONFIRMACIÓN 1) MÉTODOS DIRECTOS A)CULTIVO VIRAL B)DETECCION DE ÁCIDOS NUCLEICOS C)ANTIGENEMIA
  • 61. Diagnostico: Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO PRUEBA RAPIDA Mide AC en suero Sensibilidad y especificidad 98 y 99% Resultado 20- 30 minutos
  • 62. Diagnostico: Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO
  • 63. Diagnostico: Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO replicación secuencial de ácidos nucleicos o NASBA ADN ramificado o bDNA retrotranscripción y amplificación o RT- PCR Carga viral en plasma actuales consiguen detectar entre 20 y 50 copias/ml
  • 64.
  • 65. Diagnostico: GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org Si no es posible hacer se indicara una prueba rápida antes del nacimiento o una carga viral se recomienda repetir la prueba cada trimestre Prueba en primera consulta de control prenatal Gpc 2016 Se deberá confirmar la infección con una 2ª determinación
  • 66.
  • 67. CONTROL EN EL EMBARAZO
  • 68. CONTROL GESTACIONAL GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org Estudio de resistencias Actualización de vacunas iniciar o ajustar el tratamiento antirretroviral Envió a infectologia
  • 69. EVALUACIÓN INICIAL: GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org Estado de vacunación Serología de toxoplasma, hepatitis y treponema Recuento CD4 y CV Revisar enfermedades previas relacionadas
  • 70. CONTROL GESTACIONAL GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org HISTORIA DE USO DE ARV EVALUACIÓN CLÍNICA FECHA DX, MOTIVO, MECANISMO TRANSMISIÓN HISTORIA CLÍNICA
  • 71. CONTROL GESTACIONAL GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org determinar HPV a posterior MENOR 1 AÑO CITOLOGÍA CERVICO VAGINAL CULTIVO VAGINAL Y UROCULTIVO todas las gestantes entre las 28-30 PRIMERA VISITA CULTIVOS
  • 72. CONTROL GESTACIONAL GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org EXÁMENES DE RUTINA CONTROLES AL MÊS DE INICIO DEL ARV PERFIL HEPÁTICO TRIMESTRAL EXAMEN SANGUÍNEO
  • 73. CONTROL GESTACIONAL GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org 34-36 sdg para establecer resolución del embarazo Mensual hasta CV indetectable Posterior cada 3 meses Primera vez 2 y 4 semanas a ajuste de ARV CARGA VIRAL EN SOSPECHA DE INFECCIONES OPORTUNISTAS 34 Y 36 SDG 1ER CONTROL ANALÍTICO RECUENTO T CD4
  • 74. CONTROL GESTACIONAL GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL 28-32 SDG Ecografía +/- Doppler alrededor de las 28 semanas LONGITUD CERVICAL 2DO TRIMESTRE CONTROL ECOGRÁFICO HABITUAL
  • 76. TRATAMIENTO GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491 • Remitir a la paciente a infectólogo • El tratamiento ARV ha sido el factor de mayor pronostico • Suplementar con ácido fólico 5mg (Acfol®) • Suplementar con Fe según los parámetros analíticos.
  • 77. TRATAMIENTO GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491 El objetivo es conseguir una CV indetectable está indicado en todos los casos para prevenir la TV mismas indicaciones para mujeres no embarazadas TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
  • 78. TRATAMIENTO Estandards: uso de 2 inhibidores de transcriptasa inversa + 1 Inhibidor de proteasa. La zidovudina debería estar incluida en el la pauta de tratamiento ARV combinado menor potencial tóxico y teratógeno TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
  • 79. TRATAMIENTO: RÉGIMEN RECOMENDADOS HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
  • 80. GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
  • 81. TRATAMIENTO: TOXICIDAD miopatía, mielotoxicidad, cardiomiopatía, neuropatía, acidosis láctica, pancreatitis o esteatosis hepática toxicidad mitocondrial no han demostrado ser teratogénicos ITIAN zidovudina se asocia a toxicidad hematológica GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491
  • 82. TRATAMIENTO: TOXICIDAD efecto secundario más frecuente de este grupo de fármacos es el rash cutáneo contraindicado su uso durante el primer trimestre de gestación Son teratogénicos ITINN GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491 La nevirapina: hepatotoxicidad
  • 83. TRATAMIENTO: TOXICIDAD Pueden incrementar el riesgo de diabetes gestacional no han demostrado ser teratogénicos Inhibidores de las proteasas GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491 rápido descenso de la carga viral elevado paso transplacentario Inhibidores de las Integrasa
  • 84. MANEJO EN EL PARTO
  • 85. ACTUACION DEL PARTO GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 condiciones cervicales y la integridad de las membranas amnióticas carga viral a las 34-36 semanas la vía de parto más adecuada en cada caso ACTUACIÓN EN EL PARTO
  • 86. ACTUACION DEL PARTO GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 Cesarea indicación obstétrica con CV menor 1000 no requiere ZDV IV Administrar ZDV iv 3 horas antes de la cirugía CV mayor 1000 indicado cesárea GPC 2016 carga viral <50 copias de ARN del VIH / ml no requiere ZDV iv
  • 87. ACTUACION DEL PARTO GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 Cesarea indicación obstétrica con CV menor 1000 no requiere ZDV IV Programas cesárea por indicación infección semana 38 Programas cesárea por indicación obstétrica exclusiva semana 39 GPC 2016
  • 88. ACTUACION DEL PARTO GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org Existe buen control gestación Cv indetectable parto GPC 2016
  • 89.
  • 90.
  • 91. Acog 2018 Labor and Delivery Management of Women With Human Immunodeficiency Virus Infection, Committee on Obstetric Practice, The American College of Obstetricians and Gynecologists, VOL. 132, NO. 3, SEPTEMBER 2018 CV MAYOR 1000--- CESÁREA A LAS 38 SDG PARTO ESPONTANEO CON CV 1000 O MENOS DURACIÓN DE RPM NO ES RIESGO EXTRA PARTO VAGINAL SI CV DE 1000 O MENOS
  • 92. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2021 Cv suprimida 39 sdg Prevención tv 38 sdg Cv 50-399 a las 36 sdg-- cesarea Cv 400 copias a las 36 sdg--- electiva--- 39 sdg CESÁREA
  • 93. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2021 • parto normal: carga viral de <50 copias de ARN a las 36 semanas. • la amniotomía, el parto instrumental y la episiotomía no están contraindicados • En RPM a término, el objetivo debe ser el parto dentro de las 24 h. • En RPM de prematuros de 34 semanas el manejo mismo que el de las mujeres sin VIH.
  • 94. ACTUACION DEL PARTO CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org - CLINC BARCELONA Parto vaginal se deben cumplir TODOS los siguientes criterios: Tratamiento antirretroviral combinado (triple terapia) durante la gestación Viremia indetectable (entre las 34-36 semanas). (< 50cop/ml) Buen control gestacional y correcto cumplimiento terapéutico. Edad gestacional ≥ 34 semanas. el tratamiento intraparto con Zidovudina no está indicado
  • 95. ACTUACION DEL PARTO CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org - • La amniorrexis artificial debe evitarse • En caso de amniorrexis a término, se indicará oxitócina • Evitar en lo posible las maniobras invasivas • Mantener las membranas íntegras tanto tiempo como sea posible. • Están formalmente contraindicadas la monitorización intraparto invasiva
  • 96. CESAREA GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org - CLINIC BARCELONA: Viremia detectable o CV desconocida. No tratamiento antirretroviral combinado. Diagnóstico de infección VIH periparto o en 3er trimestre. Edad gestacional <34 semanas. Inducción del parto no recomendada por pronóstico desfavorable de parto vaginal. No aceptación de parto vaginal por parte de la paciente. No progresión adecuada del parto, especialmente en casos de amniorrexis prolongada. cesárea electiva se programará: A las 38 semanas si la indicación es la propia infección del VIH A las 39 semanas en mujeres en tratamiento ARV combinado, con buen control y CV indetectable
  • 97. RPM GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org - El riesgo de TV aumentaba en un 2% por cada hora sin tx ARV tiempo de rotura superior a cuatro horas tasas significativamente más altas de prematuridad en las gestantes infectadas por el VIH ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS:
  • 98. APP GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org - La vía del parto será la cesárea en gestaciones de < 34 semanas. En gestaciones ≥ 34 semanas, puede optarse a parto vaginal Si cediera antes la DU se suspenderá el tratamiento con zidovudina intravenosa. Administrar zidovudina intravenosa profiláctica durante un total de 24 horas como máximo. En caso de riesgo de parto elevado en gestantes de < 37 semanas Manejo de la APP en la gestante infectada por el VIH:
  • 99.
  • 100. CONTROL POSTPARTO GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org - En mujeres no inmunizadas administrar 1ª dosis de vacuna Triple vírica Determinar la CV plasmática materna Realizar control analítico: hemograma, bioquímica con perfil hepático CONTROL POSTPARTO
  • 101. CONTROL POSTPARTO GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org - inhibición según pauta habitual. lactancia materna está contraindicada en todos los casos RIESGO 16% Lactancia Remitir a infectólogo de referencia. Aconsejar contracepción efectiva dispensario de infecciones perinatales. CUARENTENA
  • 102. PLANIFICACION FAMILIAR GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org - Anticoncepción hormonal. Métodos de barrera PLANIFICACION FAMILIAR
  • 103. BIBLIOGRAFÍA: • CLINIC BARCELONA HOSPITAL UNIVERSITARI,INFECCION POR VIH Y GESTACION, www.medicinafetalbatcelona.org • Wolters Kluwer Health, Estimating per-act HIV transmission risk: a systematic review, AIDS 2014, 28:1509–1519 • Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología, Santiago de Cuba, Cuba. Infección por VIH/sida en el mundo actual, MEDISAN 2014;18(7):993 ARTÍCULO • Inmunología del embarazo,Rosa Inés Barañao, Invest. clín v.52 n.2 Maracaibo jun. 2011, ve.scielo.org • GUIA DE PRACTICA CLINICA, Prevención, Diagnóstico y Tratamiento en el BINOMIO MADRE-HIJO CON INFECCIÓN POR EL VIH, MEXICO 2016 • HIV in pregnancy – An update, Victor N. Chilaka, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 256 (2021) 484–491 • Labor and Delivery Management of Women With Human Immunodeficiency Virus Infection, Committee on Obstetric Practice, The American College of Obstetricians and Gynecologists, VOL. 132, NO. 3, SEPTEMBER 2018