1. Basic Principle of Triage
Triage หรือการคัดกรอง หมายถึงการจําแนกประเภทผูปวยและจัดลําดับการรักษาหรือการดูแล Triage Decision Step in Prachinburi Triage Scale (PTS)
ผูปวยตามความเรงดวนโดยการประเมินและการตัดสินใจระบุความรุนแรงของภาวะคุกคามชีวิตดวยความ
สิ่งที่ตองมองหา ? ตั้งคําถามกับตัวเอง? วิธีการคนหา
รวดเร็วตามเกณฑที่กําหนดทันทีตั้งแตผูปวยมาถึงหนวยงานอุบัติเหตุและฉุกเฉินเพื่อใหการชวยเหลืออยาง
คนหาภาวะคุกคามชีวต ิ ผูปวยรายนีมีภาวะ
้  General Appearance
ทันเวลา และสงตอผูปวยไปรับการรักษายังพื้นที่ที่เหมาะสมตอไป คุกคามชีวิตหรือไม?  Primary Survey
วัตถุประสงคของการคักกรอง o Airway, Breathing,
Circulation, Disability,
1. เพื่อคนหาภาวะคุกคามชีวิต(Life-Threatening) หรือภาวะเรงดวนของผูปวย Environment
2. เพื่อสงผูปวยไปรักษาในบริเวณที่เหมาะสมกับความเรงดวน(Appropriate Area) (ABCDE)
3. เพื่อลดภาวะปญหาผูปวยลน(Emergency Department Crowding)  Vital Sign
4. เพื่อประเมินผูปวยอยางตอเนื่อง(Ongoing Assessment) คนหาภาวะเสี่ยง ผูปวยรายนีมีภาวะเสี่ยง  Chief Complaint
้
5. เพื่อใหขอมูลกับญาติและผูปวยไดอยางถูกตอง หรือไม?  Risk Factor
กระบวนการคัดกรอง(Triage Process) ประกอบไปดวย 2 ขั้นตอนดังตาราง o Underlying Disease
ขั้นที่ Step เปาหมาย o Mechanism of
1. Triage Decision or Triage  ผูปวยไดรับการจัดลําดับตามความเรงดวนและ/ Injury
Allocation หรือความรุนแรง -Triage Decision เปนกระบวนการตัดสินใจที่คองนํา Clinical Data, Resource Data มา
 สงผูปวยไปรักษาในบริเวณที่เหมาะสมกับความ
รวบรวม, วิเคราะห และนํามาประมวลผล
เรงดวน(Appropriate Area)
2. Initial Treatment or Intervention  ผูปวยไดรับการดูแลเบื้องตนตามความเรงดวน ปจจัยทีมีผลกระทบตอการตัดสินใจ
่
 ในกรณีที่ผูปวยไมมีภาวะคุกคาชีวิต พยาบาลคัด
กรองสามารถ ใหการพยาบาลเบื้องตนกอนพบ 1. Staff Factor ; ความรู , ทักษะ, ประสบการณ
แพทยได เชน
2. Resource Factor
o สงตวรจทางหองปฏิบัติการ
o ระงับปวด 3. Patient Factor
o เช็ดตัวลดไข หรืออื่นๆเปนตน
1

2. กระบวนการการคัดกรอง(Triage Process)
2

3. ความหมายและนิยามของ Prachinburi Triage Scale (PTS)
Time to initial
Assessment or การประยุกตใชในโรงพยาบาล
Level ความหมาย นิยาม สี Procedure or Intervention
Intervention by ชุมชน หรือสถานีอนามัย
Physician
1. Immediately Life-  กูชีพขั้นพื้นฐาน(Basic Life Support)  Basic or Advance Life
Threatening  กูชีพขั้นสูง(Advanced Life Support) Support และแพทยตองมา
1 Critical(วิฤต) แดง ทันที(Immediately)
2. Time Critical Treatment ทันที
3. Definite Danger to Life
 กูชีพขั้นพื้นฐาน(Basic Life Support)  Basic or Advance Life
1. Potentially Life, Limb,
Emergent ภายใน 15 นาที  กูชีพขั้นสูง(Advanced Life Support) Support แพทยตองมาภายใน
2 Function-Threatening เหลือง
(ฉุกเฉิน) (Within 15 min)  เจาะน้ําตาล(DTX) 15 นาที
2. High Risk Presentation
 การระงับปวด(Pain Management)
 การระงับปวด(Pain Management)  พยาบาลสามารถตรวจ
 การลดไข(Pyretic Management) เบื้องตนและปรึกษาแพทยทาง
1. Potentially life-serious  การสั่ง X-ray โทรศัพท
(Could progress to  การสั่ง Urinary analysis, Urine  พยาบาลสามารถสั่งการรักษา
Urgent ภายใน 30 นาที
3 serious problem) เขียว pregnancy test และสงตรวจทาง
(เรงดวน) (Within 30 min) หองปฏิบติการกอนพบแพทย
ั
2. Situational urgency  Splint, Dressing, Suture
 การ Test ยา
1. Less Urgency  Dressing  พยาบาลสามารถใหการ
Non-Urgent ภายใน 60 นาที
4 2. Clinico-administrative ขาว  Immunization รักษาและแนะนําใหผูปวยมา

(ไมเรงดวน) (Within 60 min)
problems ตรวจตามนัด
3

4. การคัดกรอง Primary Survey ตาม PTS level
PTS level 1 PTS level 2 PTS level 3 PTS level 4
Airway  Airway obstruction  Patent  Patent  Patent
Breathing  Impending Respiratory Distress  Moderate Respiratory Distress  Mild Respiratory Distress  Normal
 Severe Respiratory Distress
 Hypoventilation
Circulation  Cardiac Arrest  Moderate Hemodynamic  Mild Hemodynamic  Normal Hemodynamic
 Severe Hemodynamic Compromise( Shock grade II) Compromise(Shock grade I)
Compromise(Shock grade III,IV)
 Severe Tachycardia
 Bradycardia
Disability  GCS < 9  GCS 9-13  GCS >13  Normal GCS
 Severe pain (Pain =8-10)  Moderate Pain(Pain=4-7)  Mild Pain(Pain <4)
 Neurovascular compromise  No Neurovascular compromise  No Neurovascular
compromise
Mental Health  Definite Danger to Life  Probable risk of danger to self or  No danger to self or others  No danger to self or others
others  Moderate distress  No distress
Ophthalmic Emergency -  Visual Loss  Normal vision  Normal vision
 Abnormal Vision  Mild eye pain  No eye pain
4

5. Primary Survey ของการคัดกรอง Prachinburi Triage Scale (PTS) ในผูใหญ
Critical Emergent Urgent Non-Urgent
Immediate ภายใน 15 นาที ภายใน 30 นาที ภายใน 1 ชั่วโมง
Airway ทางเดินหายใจอุดกั้น ไมมภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น
ี ไมมภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น
ี ไมมภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น
ี
Breathing  หายใจลําบากอยางรุนแรง(Severe  หายใจลําบากปานกลาง(Moderate)  หายใจลําบากเล็กนอย(Mild)  ไมมภาวะหายใจลําบาก
ี
Respiratory Distress) (RR>29 ครั้ง/นาที) (RR 25-29 ครั้ง/นาที) (RR 21-24 ครั้ง/นาที) (RR 12-20 ครั้ง/นาที)
o severe use accessory muscles o moderate use accessory o minimal use accessory o no use of accessory
o unable to speak muscles muscles muscles
o central cyanosis o speaking in words o speaking in short o speaking in full sentences
o altered conscious state o skin pale sentences
 หยุดหายใจ o skin pink
 หายใจชา(Hypoventilation)
Circulation  ระบบไหลเวียนโลหิตลมเหลวอยางรุนแรงหรือ  ระบบไหลเวียนโลหิตลมเหลวปาน  ระบบไหลเวียนโลหิตลมเหลว  ไมมภาวะระบบไหลเวียนโลหิต
ี
มีภาวะช็อครุนแรง กลาง เล็กนอย ลมเหลว
o Decompensate Shock (SBP<90) o skin pale, cool, moist o palpable peripheral o palpable peripheral pulses
o absent peripheral pulses o HR 120-140 ครั้ง/นาที pulses o skin pale / pink, warm, dry
o skin pale, cold, moist o skin pale, cool, dry
o significant alteration in HR o HR 110-119 ครั้ง/นาที
o altered conscious state
 หัวใจเตนชา(HR < 50)หรือ หัวใจเตนเร็ว
อยางรุนแรง(HR> 140)
 คลําชีพจรไมได(Absent Circulation)
 ไมสามารถควบคุมภาวะเลือดออกได
(Uncontrolled Hemorrhage)
5

6. Primary Survey ของการคัดกรอง Prachinburi Triage Scale (PTS) ในผูใหญ
Critical Emergent Urgent Non-Urgent
Immediate ภายใน 15 นาที ภายใน 30 นาที ภายใน 1 ชั่วโมง
Disability  GCS <9  GCS 9–13  GCS >13  Normal GCS
 Pain Score=8-10  Pain Score = 4-7  Pain Score=1-3
 ภาวะการสูญเสียของเสนเลือดและระบบ  ไมมภาวะการสูญเสียของเสน
ี  ไมมภาวะการสูญเสียของเสน
ี
ประสาท(Neurovascular Compromise) เลือดและระบบประสาท เลือดและระบบประสาท
o Pulseless or Decrease pulse
volume
o cool
o sensation
o capillary refill
Mental Health  เปนอันตรายตอชีวิตทังผูอื่นและตนเอง
้  มีโอกาสเปนอันตรายตอชีวตทั้งผูอื่นและ
ิ  วุยวายแตไมเปนอันตรายตอ  ไมเปนอันตรายตอตนเองและ
o violent behavior ตนเอง ตนเองและผูอื่น ผูอื่น
o possession of a weapon o physically / verbally aggressive o irritable , but no o No agitation /
o self destruction o Requires restraint aggressive restlessness
o agitated / restless o suicidal idea o No aggressive
o hallucination o Cooperate
o illusion/delusion
Ophthalmic  ภาวะฉุกเฉินทางตาที่ทําใหการมองเห็น  Normal Vision  Normal Vision
Emergency ลดลงหรือมองไมเห็น(Abnormal vision o Foreign body  No eye pain
หรือ Blindness) o Conjunctivitis
o Chemical Injury  Moderate eye pain
o Ruptured Globe
 Sudden onset severe eye pain
6

7. Primary Survey ของการคัดกรอง Prachinburi Triage Scale (PTS) ในเด็ก
Critical Emergent Urgent Non-Urgent
Immediate ภายใน 15 นาที ภายใน 30 นาที ภายใน 1 ชั่วโมง
Airway  มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น  ไมมภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น
ี  ไมมภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น
ี ไมมภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น
ี
 มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นบางสวน  มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นบางสวน  มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นบางสวน
รวมกับมีภาวะหายใจลําบากอยางรุนแรง รวมกับมีภาวะหายใจลําบากปาน รวมกับมีภาวะหายใจลําบากเล็กนอย
(Severe Respiratory Distress) กลาง (Moderate Respiratory (Moderate Respiratory Distress)
Distress)
Breathing  หยุดหายใจ  หายใจลําบากปานกลาง(Moderate  หายใจลําบากเล็กนอย  ไมมภาวะหายใจลําบาก
ี
 หายใจชา(Hypoventilation) Respiratory Distress) (Mild respiratory distress)
 หายใจลําบากอยางรุนแรง(Severe o moderate use accessory o mild use accessory muscles
Respiratory Distress) muscles o mild retraction
o severe use accessory muscles o moderate retraction o skin pink
o severe retraction o skin pale
o acute cyanosis
Circulation  คลําชีพจรไมได  ระบบไหลเวียนโลหิตลมเหลวปาน  ระบบไหลเวียนโลหิตลมเหลวเล็กนอย ไมมภาวะระบบไหลเวียนโลหิต
ี
 หัวใจเตนชา(Severe Bradycardia) กลาง o สีชมพู(Skin pink), Warm ลมเหลว
 ระบบไหลเวียนโลหิตลมเหลวอยางรุนแรง o ชีพจรเบาเร็ว(Weak pulse) o ชีพจรเร็วเล็กนอย(Mild
หรือมีภาวะช็อครุนแรง o สีซีด(Pale), ตัวเย็น(Cool) Tachycardia)
o เหงื่อออก, ตัวเย็น, ตัวลาย(skin o Cap refill 2-4 sec
pale, cold, moist, mottled
o ชีพจรเตนเร็ว(Severe Tachycardia)
o Cap Refill > 4 sec
7

8. Primary Survey ของการคัดกรอง Prachinburi Triage Scale (PTS) ในเด็ก
Critical Emergent Urgent Non-Urgent
Immediate ภายใน 15 นาที ภายใน 30 นาที ภายใน 1 ชั่วโมง
Circulation  ไมสามารถควบคุมภาวะเลือดออกได  มีอาการและอาการแสดงของการขาด  มีอาการและอาการแสดงของการ  ไมมีอาการและอาการแสดงของ
(Uncontrolled Hemorrhage) น้ําปานกลาง(Moderate ขาดน้ําเล็กนอย(Mild การขาดน้ํา
 มีอาการและอาการแสดงของการขาดน้ํา Dehydration) Dehydration)
อยางรุนแรง(Severe Dehydration)
Disability  GCS <9  GCS 9–12  GCS >13  Normal GCS
o Unresponsiveness o Response to Pain o Response to Voice o Normal Activities(Alert)
 Pain Score=8-10  Pain Score = 4-7  Pain Score=1-3
 ภาวะการสูญเสียของเสนเลือดและ  ภาวะการสูญเสียของเสนเลือด  ไมมภาวะการสูญเสียของเสน
ี
ระบบประสาทรุนแรง(Severe และระบบประสาทปานกลาง เลือดและระบบประสาท
Neurovascular Compromise) (Moderate Neurovascular
Compromise)
8

9. ปจจจัยเสี่ยงที่ควรพิจารณารวมดวย
High Risk Presentation = Multiple Risk Factor = Risk for Serious illness or Injury
Age Co-morbidity Mechanism of Injury ประวัติที่นาสงสัย
 Age > 65 ป o DM, HT o ติดภายใน > 30 นาที o Apnea
 Age < 1 ป ที่มี o โรคหัวใจ o ถูกแทงหรือถูกยิง(Penetrating Injury) o Seizure
o Acute Febrile illness o โรคทางระบบทางเดินหายใจ o มีผูเสียชีวิต ณ ที่เกิดเหตุ o Intermittent loss of consciousness
o กินไมไดหรือกินไดนอยลง
(Asthma หรือ COPD) o กระเด็นจากรถหรือรถหมุน
o ซึมลง ไมคอยเลน
o Renal Disease o ถูกระเบิด
o Cirrhosis o Burn หรือ Electrical Injury
o Cancer o ตกจากที่สูง > 5 เมตร หรือ > 2 เทาของความ
o Chemotherapy สูงของผูปวย

o Immunocompromised host o Child Abuse
*ในกรณีที่มีความเสี่ยงอยางใดอยางหนึ่งใหพิจารณาเลื่อนระดับการคัดกรองขึ้นอีกหนึ่งขั้นระดับตามความเเหมาะสมในแตละราย
9

10. เกณฑการคัดกรองของที่หองฉุกเฉินของจังหวัดปราจีนบุรี
Prachinburi Triage Scale (PTS)
Category คําอธิบาย ระยะเวลาการประเมิน เกณฑบงชี้
 Cardiac Arrest
 Respiratory Arrest
 ภาวะทางเดินหายใจอุดกั้น(Sign of Airway Obstruction)
 ภาวะหายใจลําบากอยางรุนแรง(Severe Respiratory Distress) RR>29
ครั้ง/นาที
 หายใจชา(Hypoventilation) RR < 10 ครั้ง/นาที
1. Immediately Life-  ระบบไหลเวียนโลหิตลมเหลวอยางรุนแรงหรือมีภาวะช็อครุนแรง (BP < 80
Critical ตองไดรับการประเมินโดย
Threatening mmHg ในผูใหญ) ภาวะช็อค Class III หรือ IV
(วิกฤต) แพทยทันที
2. Time Critical Treatment  HR <50 หรือ HR>140
(Immediate)
3. Definite Danger to Life  อาการเจ็บแนนหนาอก หรืออาการที่สงสัยภาวะ ACS(Acute Coronary
Syndrome)
 Multiple Injury หรือ Major Trauma
 GCS < 9
 Stroke onset <3 ชม.
 Status Epilepticus
 ผูปวยที่มีอาการทางจิตอยางรุนแรงที่เปนอันตรายตอตัวเองและคนรอบขาง
10

11. เกณฑการคัดกรองของที่หองฉุกเฉินของจังหวัดปราจีนบุรี
Prachinburi Triage Scale (PTS)
Category คําอธิบาย ระยะเวลาการประเมิน เกณฑบงชี้
 ภาวะหายใจลําบากปานกลาง(Moderate Respiratory Distress)ใช
abdominal or respiratory muscle use
 อาการแสดงของการขาดน้ํา(Sign of Dehydration)
 ภาวะช็อค Class II ( HR >120 ซึ่งไมมี BP Drop)
 Severe Hypertension (SBP ≥180 mmHg, หรือ DBP≥130 mmHg )
 Severe Bleeding
 Ectopic Pregnancy
 GCS 9-13
1. Potentially Life, Limb, ตองไดรับการประเมินโดย
Emergent  Stroke onset > 3 ชม.
Function Threatening แพทยภายใน
(ฉุกเฉิน)  Vascular Injury
2. High risk presentation 15 นาที
 ไขสูง > 38.5 ๐C หรือ T ≤ 35 ๐C ที่สงสัยภาวะ Sepsis
 ไขในผูปวย Immunocompromised Host
 ปวดทองที่สงสัยภาวะ Peritonitis หรือ Appendicitis
 Major Long Bone Fracture เชน Fracture Femur หรือ Fracture
Humerus
 Pain Score ≥ 8
 ภาวะฉุกเฉินทางตาที่ทําใหการมองเห็นลดลง
 Abnormal fetal presentation (no fully dilate)
11

12. เกณฑการคัดกรองของที่หองฉุกเฉินของจังหวัดปราจีนบุรี Prachinburi Triage Scale (PTS)
Category คําอธิบาย ระยะเวลาการประเมิน เกณฑบงชี้
 ภาวะหายใจลําบากเล็กนอย(Mild Respiratory Distress)
 ภาวะทองเสียหรืออาเจียนที่มีภาวะขาดน้ําเล็กนอย(Mild Dehydration)
 เวียนศีรษะ (Dizziness)
 GCS 14-15
1. Potentially life-serious  มีไข รูสึกไมสบายตัวแตไมสงสัยภาวะ Sepsis
ตองไดรับการประเมินโดย
(Could progress to  Head Injury ที่มีประวัติสลบ
Urgent แพทยภายใน
serious problem)  ภาวะเลือดออกที่ Vital Sign ปกติ
(เรงดวน) 30 นาที
2. Situation Urgency  Non-specific Abdominal Pain
 ภาวะปวดที่มี Pain Score 4-7
 Minor Limb Injury หรือ Minor Limb Fracture จําเปนตองไดรับการ x-
ray หรือ Suture โดย Vital Sign Stable และไมมีภาวะ Neurovascular
Injury
 FB ในตาหรือหู
 แผลเล็กนอยที่ไมจําเปนตอง Suture
Non-Urgent ตองไดรับการประเมิน  Pain Score < 4
(ไมเรงดวน) โดยแพทยภายใน  ทําแผลตอเนื่อง
Less Urgency
ภายใน 60 นาที  ฉีดยาตอเนื่อง
 รับยาตอเนื่อง
12

13. Performance Indicator
1. Waiting Time (ระยะเวลารอคอยแพทย)
Level คําอธิบาย 1. Waiting Time(ระยะเวลารอคอย Performance Indicator
แพทย)
PTS 1 1. Immediately Life-Threatening Immediately 100%
2. Time Critical Treatment
3. Definite Danger to Life
PTS 2 1. Potentially Life, Limb, Function ภายใน 15 นาที 80%
Threatening
2. High risk presentation
PTS 3 1. Potentially life-serious (Could ภายใน 30 นาที 75%
progress to serious problem)
2. Situation Urgency
PTS 4 1. Less Urgency ภายใน 60 นาที 70%
2. Clinico-administrative
problems
13