Este documento describe el enfoque del cirujano vascular para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica (EAP). Define la EAP como las enfermedades vasculares causadas por aterosclerosis y procesos tromboembólicos que afectan la aorta, las arterias viscerales y las arterias de las extremidades inferiores. Explica los métodos de diagnóstico, incluidos los índices tobillo-brazo, y los tratamientos disponibles como el tratamiento médico, la angioplastia, los stents y la cirugía de

1. ENFOQUE DEL CIRUJANO VASCULAR DE LA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Dr. Jorge Cato Contreras
Cirujano Cardiovascular
Caracas

2. Definición
La EAP incluye las enfermedades
vasculares causadas por aterosclerosis y
procesos tromboembólicos que alteran la
estructura y función normal de la aorta,
sus ramas viscerales y las arterias de los
miembros inferiores

3. Etiologia
Aterosclerosis
Enf.Degenerativa : Marfan , Ehlers-Danlos
neurofibromatosis, arteriomegalia
Displasia Fibromuscular displasia
Inflamacion Vascular : Takayasu’s
Trombosis In situ
Tromboembolismo
Hirsh et al Circulation 2006; 113(11): e463-654
ACC/AHA Guidelines

4. Aterosclerosis:
Proceso Sistémico y Progresivo
Ruptura
Placa
Estria de Placa Placa oclusiva
Fisura & Angina
Normal grasas fibrosa arterioesclerotica Trombosis Inestable
MI
Muerte
Coronaria
ACV
Clínicamente Angina Esfuerzo
Silente Claudicación Isquemia
Enf. Renovascular Critica
MMII
Incrementa edad

5. Arterioesclerosis Sintomática
en CAPRIE (relación entre EAP, EC y ECV)
CAPRIE1 (n = 19 185)
Enfermedad
Enfermedad
Cerebrovascular
Coronaria(EC)
(ECV)
7.3% 29.9%
24.6%
3.3%
3.8% 11.9%
19.2%
Enfermedad Arterial
Periférica (EAP)
1CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–1339.

6. EAP
• 60% tienen Enfermedad
Coronaria y CV
significativa ó ambos
• 40% de los que tienen EC
ó CV tienen EAP
• Sin historia de IM ó ACV,
tienen el mismo riesgo de
muerte CV que pacientes
con EC ó CV
TASC Working Group. J Vas Surg 2000;31:S5-S44

7. Prevalencia de EAP
Variantes según el criterio diagnóstico
• 6.3 millones de pacientes con EAP establecida y sintomática son
diagnosticados en EUA y la UE1
• Los estudios epidemiológicos sugieren que la prevalencia real* puede
ser aprox. de 20 millones (= 9.5% de la población > 50 años)
• En 613 hombres y mujeres (edad media 66 años), se observó que la
prevalencia real fue subestimada de dos a siete veces2
• Los ABPI (indice tobillo brazo) se correlacionan con la enfermedad
determinada por angiografía3
• Los ABPI < 0.9 son señal de ateromatosis difusa4
1 17 Western European countries. Statistical Supplement; WHO Yearbooks, Annual Statistics, 1997;
2 Criqui MH et al. Vasc Med 1997;2:221–226; 3Shinozaki T et al. J Clin Epidemiol 1998;15:1263–1269; 4Kornitzer
M et al. Angiology 1995;46:211–219.
*ABPI < 0.9, sintomatico o no, diagnosticado o no.

8. Epidemiología de la EAP
Efecto de la edad y el sexo
• Los datos epidemiológicos en EA varian de acuerdo a:
• La población estudiada
• Los metodos diagnósticos
• La incidencia y prevalencia de claudicación intermitente
aumenta con la edad
• Prevalencia en hombres entre 45–50 años es de 1%
• Prevalencia de 3–3.5% en hombres mayores de 50 años
• Prevalencia similar en mujeres, aumenta con la edad
• Mas común en hombres que en mujeres
• Muchos hombres así como mujeres mayores de 50 años
tienen claudicación intermitente
(3.5% y 2%, respectivamente)
• El predominio en hombres desaparece después de los 70
años
Weitz JI et al. Circulation 1996;94:3026–3049. * Rose questionnaire criteria Bull. Wld Hlth Org. 1962;27:645-
658

9. Factores de riesgo
• Tabaquismo
• Hipertensión
• Hipercolesterolemia
• Diabetes Mellitus
• Obesidad
• Sedentarismo
• Edad
• Homocisteina
• Sexo

10. Nuevos Factores Predictores de EAP
Adjusted for age, smokin, DM, family history, HTN, exercise level, and BMI
Ridker et al JAMA 2001; 285:2481-5
Pradhan et al Circulation 2002; 106: 820-5

11. Síntomas
Claudicación Intermitente
Dolor en Reposo
Cambios Tróficos de la Extremidad
Otros como sensación de frío,
adormecimiento, cianosis o palidez

12. Claudicación
¿Qué es?
“COJEAR”
Trastorno intermitente de una función

13. Causas
Articular
Neuropática
Muscular
Postraumática
Arterial
Venosa
Mixtas

14. Signos
• Disminución o ausencia de pulsos distales
• Soplos sobre la aorta o sus ramificaciones
• Baja temperatura de la piel
• Palidez o cianosis
• Piel reseca, escamosa, atrófica, brillante
• Ausencia del pelo
• Fragilidad o caída de las uñas
• Ulceras o gangrena

15. Signos de EAP
• 6 P” de los nombres en inglés de las manifestaciones:
 1. PAIN: Dolor de reposo por acumulación de metabolitos,
CO2 y cambios de pH en la zona no perfundida que estimulan
las terminales nerviosas.
 2. PALLOR: Piel pálida.
 3. PERISHING COLD: Piel fría en las primeras horas debido a
vasoespasmo.
 4. PULSELESS: Ausencia de pulso en la zona distal a la lesión.
 5. PARAESTHESIAS: Sensaciones de hormigueo o incluso
anestesia.
 6. PARALYSIS: Falta de capacidad de movimiento.

16. Clasificación Clínica de la
Claudicación (Fontaine)
Grado I: Asintomático
Grado II: Clínica de claudicación intermitente
Grado IIa: Claudicación a > de 150 mts
Grado IIb: Claudicación a < de 150 mts
(se considera incapacitante)
Grado III: Dolor en reposo
Grado IV: Lesiones tróficas isquémicas

17. Clasificación Clínica de la
Claudicación (Rutherford)
Grado 0: Asintomático
Grado 1: Claudicación leve
Grado 2: Claudicación moderada
Grado 3: Claudicación severa
Grado 4: Dolor en reposo
Grado 5: Pérdida menor de tejidos
Grado 6: Ulcera o gangrena

18. Presentación Clínica de la EAP
Isquemia Crónica
ASINTOMATICOS Isquemia aguda
Claudicación
Estable
Hirsch AT. Fam Pract Recertification. 2007;15(suppl):6-12.

19. Sitios de Claudicación Frecuentes
25-30%
80-90%
40-50% Tibial and Foot
peroneal
arteries
Adapted from TCT 2005

20. Métodos Diagnóstico
• ITB
• Record del volumen del pulso
• Ultrasonido doppler de onda continua
• P. esfuerzo con ó sin ITB ó 6 minutos de esfuerzo
• Ultrasonido periferico
• Tomografia computarizada vascular
• Angioresonancia magnetica
• Angiografía por contraste
Hirsh et al Circulation 2006; 113(11): e463-654
ACC/AHA Guidelines

21. Estudios no Invasivos
Es de gran utilidad la utilización del
doppler para la medición de los índices
tobillo/brazo; que es la relación entre las
presiones sistólicas del brazo y de los
tobillos, en el cual se utiliza un doppler
para escuchar el flujo sanguineo en
sustitución del estetoscopio

22. Objetivos de la medición de ITB
• Diagnóstico precoz de angiopatias
• Valoración funcional de las lesiones
vasculares
• Indicación de estudio angiográfico e
incluso vía de acceso
• Control postoperatorio temprano y tardío
• Valoración de eficacia de tratamiento
médico
• Estudio de la evolución de la enfermedad

23. Resultados del ABI
Determina el grado de la enfermedad:
Valor del ABI Interpretación
• 0.90 o Mayor Normal
• 0.71- 0.90 Enfermedad leve
• 0.31- 0.70 Enfermedad moderada
• 0.30 o Menor Enfermedad severa
*Siempre utilizamos el mayor índice obtenido
Daigle, R.J., BA, RVT. Techniques in Noninvasive Vascular Diagnosis.
Summer Publishing, 2002.

24. Los ABPI son importantes predictores de
mortalidad cardiovascular
• Los ABPI reducidos son un predictor independiente significativo de
mortalidad coronaria y cardiovascular.
• Los riesgos relativos ajustados a la edad (10 años) en mortalidad
coronaria y cardiovascular son mayores en los pacientes con
ABPI < 0.9
• El riesgo de muerte cardiovascular se incrementa cuando
disminuye el ABPI
• La medición del ABPI esta infrautilizada y puede ser muy util su
incorporación en la evaluación de riesgo y en los programas de
evaluación periodica
• El procedimiento de medir el ABPI es económico, simple y no
invasivo
Kornitzer M et al. Angiology 1995;46:211–219. McKenna M et al. Atherosclerosis
1991;87:119–128.
Dormandy JA et al. J Cardiovasc Surg 1989;30:50–57.

25. Diagnostic Test Sensitivity, % Specificity, %
Pap smear 1 30 - 87 86 – 100
Fecal occult blood test 2 37 - 78 87 – 98
Mammography 3 75 - 90 90 – 95
ABI 4,5,6 95 100
Belch JJ et al, Arch Intern Med, 2003;163:884
1. Nanda et al Ann Intern Med 2000;132:810-9
2. Allison et al New Eng J Med 1996;334:155-9
3. Ferrini et al Ame J Prev Med 1996;12:340-1
4. Dormandy et al Semin Vasc Surg 1999;12:96 -108
5. Fowkes et al Inter J Epid 1991; 20:384-392
6. Newman et al Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538–545

26. Estudios Radiológicos Especiales
Angioresonancia Arteriografía

27. Tratamiento
• Tratamiento conservador inicialmente
• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento trombolítico
• Embolectomía
• Angioplastia y colocación de Stents
• Cirugía de revascularización

28. Conducta según el ABI
• Normal: Ejercicio, control de los factores de riesgo, ABI
anual
• Enfermedad leve: Ejercicio, control de factores de
riesgo, ABI cada 6 meses, antiagregación
• Enfermedad moderada: según la clínica solicitar
estudios diagnósticos especiales, antiagregación,
Cilostazol
• Enfermedad moderada a severa: Angioresonancia
urgente y revascularización lo antes posible, Cilostazol
• Enfermedad severa: angioresonancia urgente,
revascularizacion de salvamento y advertir el riesgo
inminente de amputación, Cilostazol

29. Metas terapéuticas
• Mejorar calidad de vida y el estatus funcional
• La identificación y tratamiento de la ateros-
clerosis sistémica establecida, para prolongar la
supervivencia
• Prevención de la progresión de aterosclerosis
• Intervención agresiva de los factores de riesgo
• Evitar la amputación

30. Tratamiento conservador
Control de factores de riesgo
Dejar de fumar
Ejercicio físico regular
Control de peso
Ejercicio supervisado

31. Tratamiento Farmacológico
• Terapia antiplaquetaria
• Control metabólico
• Vasodilatadores?

32. Antiplaquetarios
• La agregación plaquetaria, evento clave en
la aterotrombosis, puede ser inhibida por los
agentes antiplaquetarios
• Los riesgos de ACV o IM son significativa-
mente mayores que la gangrena o la
amputación
MODIFICAN LA HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

33. Evaluación y tratamiento del paciente que claudica
Evaluar factores de Evaluar severidad de la claudicación
riesgo CV - Distancia sin dolor, distancia máxima
- ITB
Modificar factores Terapia para claudicación
de riesgo CV - Ejercicio supervisado
- Cilostazol
- Clopidogrel
Vigilar otros NO Incapacitante
Mejor
territorios arteriales Necesidad de alivio inmediato
SI
Continuar Localizar la lesión
- Angioresonancia aórtica y de MMII
- Arteriografía
Revascularización Quirúrgica
± Endovascular

34. Efectos Farmacológicos del Cilostazol
Antiplatelet
activity In vitro
inhibition
Antithrombotic
of vascular
activity
smooth muscle
cells
Decreases
Vasodilatation Cilostazol triglycerides
Mildly increases Increases
Heart rate HDL -C
Increases
Blood flow
Adapted from TCT 2007

35. Efecto de Cilostazol en la distancia maxima caminada en
pacientes con claudicación intermitente
Hiatt WR N Engl J Med 2001; 344: 1608 - 1621

36. Cilostazol vs. Pentoxifylline en Distancia Máxima
Caminada en Pacientes con Claudicacion
Cilostazol 100 mg bid po
Pentoxifylline 400 mg tid
50
Placebo
Baseline MWD (mean)
Percent Change from
40 *
30
20
10 * P <0.05 at all time
points
0
0 4 8 12 16 20 24
Weeks of Treatment
Dawson, et al. Am. J. Med., 2007.

37. Evaluación y tratamiento del paciente con isquemia crítica
Confirmar severidad Evaluar factores de Controlar y/o corregir
por estudios NO- riesgo y comorbilidad factores de riesgo
invasivos
Miembro funcional
Tratar úlceras isquémicas
salvable
Angiografía digital vs ARM
Imposible recuperar
extremidad funcional
Revascularizable
NO
Amputación primaria
• Necrosis significativa Cirugía ± Terapia
? Terapia
• Contractura en flexión Endovascular
Genética
• ↓ Expectativa de vida
Control factores de riesgo
y seguimiento
• Ambas extremidades
• Carótidas, coronarias

38. Siempre Intentar Revascularizar...
• Una revascularización exitosa tiene una menor
mortalidad y es menos costosa que una
amputación primariaa y se asocia con una
sobrevida mayor en comparación al amputadob
• Se obtienen similares resultados (permeabilidad
del injerto y salvamento de miembro) si
comparamos octogenarios con pacientes
jóvenesc: y, diabéticos con no diabéticosd
a Gloviczki, J Vasc Surg 2001; 133(1):6-16
bKalra, J Vasc Surg 2001 :33(1):6-16
c Akbari, J Vasc Surg 2000; 135(4):456-60
d Faries, Am J Surg 2001; 181(3):251-55

39. Conclusiones
• La EAP es un marcador de enfermedad en las arterias
coronarias y cerebrales
• La EAP frecuentemente esta subestimada y poco
diagnosticada y requiere diagnóstico adecuado:
• El ABPI es una medición sencilla y no invasiva que
predice el riesgo isquémico en pacientes con EAP
• Se deben controlar los factores de riesgo
• Los antiplaquetarios son parte esencial del tratamiento
(1A)

40. Conclusiones
• Clopidogrel proporciona un mayor beneficio que aspirina
para prevención secundaria en pacientes con riesgo de
aterotrombosis, incluyendo aquellos con diagnóstico de
EAP (Caprie)
• No se recomienda el uso de pentoxifilina (2B)
• Debido al leve efecto antiplaquetario de Cilostazol se
debe continuar el tratamiento con aspirina o clopidogrel
conjuntamente

41. Conclusiones
• En pacientes con claudicación intermitente
incapacitante de moderada a severa, que
no responden al ejercicio, o que no son
candidatos a revascularización quirúrgica
o endovascular se recomienda el uso de
Cilostazol (1A)

42. Gracias !
Sierra utilizada en 1830
para amputaciones de extremidades