Infecções Virais Hepáticas

Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Assistente - Infectologista
barbosa.an@ymail.com
Treinamento Secretaria de Saúde
Botucatu - 2014

CCO In Practice, 2013
Barbosa AN, 2014

World Gastroenterology Organisation, 2011
Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008
CCO In Practice, 2013
Barbosa AN, 2014

Namankani , 2008
Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014
Passo 1: Identificar a infecção crônica pelo VHB
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato; IgM: marcador de fase aguda*
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003
Resolução Espontânea Cronificação

Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação (ALT e CV VHB)
Barbosa AN, 2014
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc
AntiHBc
IgM
AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Infecção Aguda (+) (+) (+) (+) (-) (-) ↑↑↑↑↑ ↑↑↑↑↑
HVB Pregressa
Imune
(-) (-) (+) (-) (+) (+) nl
não
detectado
Anti-HBc Isolado/
Infecção Oculta
(-) (-) (+) (-) (-) (-) nl
não
detectado
Vacinação
Prévia
(-) (-) (-) (-) (-) (+) nl
não
detectado
Portador
Crônico Inativo
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou
Core Promoter
(+) (-) (+) (-) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa
(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000

Barbosa AN, 2014
+
Passo 1: Identificar a infecção Aguda pelo VHC
- Sintomas em apenas 10%
- Fatores de riscos: acidentes ocupacionais, sexo desprotegido
- Tratamento: ↑ clearance de 20% para 90%
- Diagnóstico: PCR RNA VHC (janela sorológica)

Dçs Cerebrovasculares
17.08%
Infarto Miocárdio
13.66%
Câncer
12.42%
Pneumonias
9.47%
Cirrose e Dçs
Outras Dçs Isq
Coração
3.46%
Sepse
2.25%
Dçs Hipertensivas
7.66%
Dçs Pulmonares Crônicas
Diabete Mellitus
9.39%
8.88%
Insuf. Cardíaca
4.72%
Fígado
3.31%
Miocardiopatia
2.29%
Aids
2.08%
Insuf. Renal
1.98%
Demais Doenças Perinatais
1.35%
Barbosa AN, 2014

MS – Boletim Epidemiológico, 2012
Centers for Disease Control and Prevention - CDC Health Information for International Travel 2010
Barbosa AN, 2014
Prevalência de AgHBs
Alta: ≥ 8%
Intermediário: 2% to 7%
Baixo: < 2%
Mundo Brasil
Prevalência 400 milhões 1 - 2 milhões (0,37%)
Incidência/ano 4 milhões 12 mil
Mortalidade/ano 0.6 – 1.0 milhão ?

Mundo Brasil
Prevalência 170 - 200 milhões 2 - 3 milhões
Incidência/ano 3 - 4 milhões 10 mil
Mortalidade/ano 0.3 milhão ?
Barbosa AN, 2014
> 10%
2,5-10%
1-2,5%
Prevalência
ND
WHO, 2012
Inquérito Nacional das Hepatites Virais, MS-Brasil, 2010

Oliveira U. B., 2010
Barbosa AN, 2014

Barbosa AN, 2014
VHB VHC
Material Genético DNA RNA
Tamanho 40 nm 50 nm
Provírus Sim Não
Cura Funcional Esterilizante
Cura vs Cronificação 90% - 10% 15% - 85%
Cirrose 20% 40%
Hepatocarcinoma 30% 60%
Transmissão Sexual muito frequente incomum
População Mundial 400 milhões 170 a 200 milhões

Barbosa AN, 2013
VHB VHC
Parceiros Sexuais de VHB + Transfusões antes de 1994
Múltiplos Parceiros, Violência Sexual Usuários de Drogas
DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc) Hemofílicos, Hemodiálise
HSHs HSHs
Usuários de Drogas Acidentes Ocupacionais
Convívio Domiciliar com VHB + Seringas e Agulhas Não Descartáveis
Acidentes Ocupacionais Acupuntura, Piercing ou Tatuagem
Hemodiálise Parceiros Sexuais de VHC +
Institucionalizados Convívio Domiciliar com VHC +
Viajantes para Áreas Endêmicas DSTs (HIV, VHC, Lues, HPV, etc)
Filhos de Mães VHB + Filhos de Mães VHC +
Sinais de Hepatopatia Sinais de Hepatopatia

Barbosa AN, 2014
VHB
VHC
10 – 50 anos

Barbosa AN, 2014
- AgHBs (+) > 6 meses (5 a 10%, acima do 2º ano de vida)
- Anti-HBc: marcador de exposição, contato
- Anti-HBs: marcador de imunidade, resolução
CDC, 2003

Barbosa AN, 2014
Passo 2: Monitorar marcadores inflamatórios e de replicação
- ALT e HVB-DNA (Carga viral - VHB)
Anti-HBe
HBV-DNA
ALT
Imuno
tolerante
Imuno clearance
AgHBe (+)
Portador
inativo
Reativação
AgHBe (–)
HBeAg

Passo 3: Seguimento prolongado e rotineiro para flagar ↑ ALT e ou ↑ CV VHB
Barbosa AN, 2014
- Monitorar os portadores inativo à cada 6 meses ou à cada ano
Interpretação AgHBs AgHBe AntiHBc AntiHBe AntiHBs ALT
DNA-VHB
(UI/ml)
Portador
Crônico Inativo
(+) (-) (+) (+) (-) nl < 200
Mutantes Pré-Core ou
Core Promoter
(+) (-) (+) (+) (-) nl/↑ < / ≥ 2.000
HVB ativa
(perfil clássico)
(+) (+) (+) (-) (-) nl/↑ ≥ 2.000
Passo 4: Tratar - AgHBe (+) com ↑ ALT
- AgHBe (-) com ↑ ALT e ↑ CV VHB (> 2.000 UI/ml)
- Biópsia hepática (F ≥ 2 ou A ≥ 2):
• AgHBe (+): > 40 anos, mesmo ALT nl
• AgHBe (-): ↑ ALT e CV VHB entre 200 e 2.000 UI/ml

Barbosa AN, 2014
Objetivos
- Diminuir a progressão do dano hepático → supressão da replicação viral
- AgHBe (+) → (-)
- ALT: normalizar
- CV DNA VHB: manter o menor possível
- Cura (soroconversão do AgHBs): raro (7%), não é o objetivo principal
Arsenal terapêutico
Interferon alfa
Lamivudina
IFN-Peg
Adefovir
Telbivudina
Tenofovir
Entecavir
1990 1998 2002 2005 2006 2008

Barbosa AN, 2014
+

Bica I. CID, 2001.
Barbosa AN, 2014
HVC: Infecção oportunista nas PVHA
• história natural do VHC acelerada
• viremia do VHC elevada
• ↑ ocorrência de esteatose, cirrose e câncer
Maior Morbi-mortalidade
4
3
2
1
0
0 10 20 30 40
Anos de Infecção pelo VHC
Grau de Fibrose
(METAVIR)
Coinfecção HIV-VC (n = 122)
Monoinfecção pelo VHC (n = 122)
Simulação matemática (n = 122)

Barbosa AN, 2014
HVC: Fase aguda e Fase de Acúmulo Fibrose Assintomática
- Diagnóstico precoce, guiado pelos fatores de risco
- HVC Aguda/Crônica ou Cirrose: Reconhecer cedo
Diagnóstico precoce = Tratamento mais eficaz
Diagnóstico precoce = ↓ complicações
Diagnóstico precoce = ↓ Mortalidade

Barbosa AN, 2014
+
Passo 1: Identificar a infecção Crônica pelo VHC
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Fatores de riscos: tradicionais
- Tratamento: clearance viral entre 40 a 70%
- Diagnóstico: PCR RNA VHC (elimina cura espontânea e falsos +)

Barbosa AN, 2014
Passo 3: Avaliar o grau de fibrose (biópsia hepática)
- Sintomas somente nos cirróticos descompensados
- Ausência de marcadores não invasivos com boa correlação prognóstica

Barbosa AN, 2014
Objetivos
- Eliminar o VHC: Resposta Virológica Sustentada
- RVS: PCR VHC (-) após 6 meses do final de tratamento
- Gen. 1 (70% Brasil); RVS: 40% (Peg-IFN + RBV); 70% (Peg-IFN + RBV + IP)
- Gen. 2 ou 3 (30% Brasil): 70% (Peg-IFN + RBV)
1995
1991 1998 2002 2011
IFNc 6m (6%)
IFNc + RBV (34-42%)
Peg-IFN 2a e 2b + RBV
(40-70%)
Peg-IFN + RBV +
Telaprevir (70%)
IFNc 12m (16%)
Peg-IFN + RBV +
Boceprevir (70%)
Cura

Barbosa AN, 2014
Conceitos de Resposta ao Tratamento Completo

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