PRISMAフローチャートと、選択基準、アウトカムについて解説しています。 YouYube動画 https://www.youtube.com/watch?v=OZKP17HHvIQ

1. 系統的レビュー研究計画書作成ワークショップ
第四回 文献の選択基準
尼崎総合医療センター Hospital Care Research Unit
片岡裕貴 辻本啓
京都大学大学院 辻本康
滋賀医科大学 岡見雪子 平大樹 山本晴香
精治寮病院 阪野正大
亀田総合病院 総合内科 佐田竜一

2. このコースの目標
• 各参加者が興味を持つ臨床疑問を洗練した
上で、実施に足るレベルの系統的レビュー
の研究提案書を完成させる
2

3. SR＆MAの全体像
3
構造化された疑問
系統的な検索
・データベースの選択
・検索式の作成
・文献の選択基準
・事前登録
漠然とした疑問
選択文献を対象とした
批判的吟味
・事前に規定した
評価基準(Risk of bias)
発表
結果の統合とまとめ
(=meta-analysis)
第一回 第二,三,四回
第五回第六－八回第九回

4. 前回の復習：星の数ほどある論文
4

5. 視点＝RQ, スコープ
5

6. 望遠鏡＝データベース
6

7. 網羅性＝検索式×複数データベース
7

8. 各データベースの特性
MEDLINE スタンダード、アメリカが主
EMBASE 医薬品の開発情報、ヨーロッパ
CENTRAL Cochrane作成、介入試験
医中誌 日本のもの
以下は臨床試験登録
ClinicalTrials.gov
ICTRP
UMIN-CTR
8

9. 前回の復習
MEDLINE via PubMedの検索で*はどう
いう意味？
9

10. 10
第四回
文献の選択基準について

11. SR＆MAの全体像：２人以上いないとできない！
11
構造化された疑問
系統的な検索
・データベースの選択
・検索式の作成
・文献の選択基準
・事前登録
漠然とした疑問
選択文献を対象とした
批判的吟味
・事前に規定した
評価基準(Risk of bias)
発表
結果の統合とまとめ
(=meta-analysis)
第一回 第二,三回
第四回第五－七回第八回

12. 今日の目標
• PRISMAフローチャートとは何か説明で
きる
• 文献の選択基準とは何か説明できる
• 自分のRQに基いて
研究デザイン、P、I、C、O
それぞれの定義を決めることができる
・Rayyanへの文献のインポート、エクス
ポートのやり方を説明できる
12

13. 今回のエフォート目安
・動画 30分
・基準を決める 1時間
・実際のレビュー50本と結果照合 1時間半
13

14. QUIZ 以下のうち正しいものはどれでしょう？
・文献検索と選択の過程はフローチャート
で示す
・ランダム化の単位は、個人以外に病院単
位のものがある
・文献の選択基準は最初に決めたら、変更
はしない
14

15. ふるいにかける
15

16. 第一回に出てきた論文から

17. 第一回に出てきた論文から
データベースから出てきた論文
PubMedから
CENTRALから
Science Citation Indexから
医中誌から
重複を除く

18. 第一回に出てきた論文から
データベースから出てきた論文
PubMedから
CENTRALから
Science Citation Indexから
医中誌から
重複を除く
タイトルとアブストラクトで抽出

19. 第一回に出てきた論文から
データベースから出てきた論文
PubMedから
CENTRALから
Science Citation Indexから
医中誌から
重複を除く
タイトルとアブストラクトで抽出
本文を読んで抽出
該当論文
除外理由

20. たくさんの論文から間違いなく抽出するために
• 誰が選んでも同じになるような、
選択基準を決める！
20

21. 例えば
「白い動物」
を選ぶなら？
21

22. 例えば
「家畜」を選ぶなら？
22

23. 例えば
「かわいいこ」
を選ぶなら？
23

24. タイトルとアブストラクトから抽出するために
• 誰が選んでも同じになるような、
選択基準を決める！
→少し試しにやって、基準を追加
”目が水平より15°以上つり上がったものを
かわいくないとする“
24

25. 復習：検索式を構成する要素は？
25

26. 検索式を決めるのは？
#1 健康状態（P)
#2 介入、暴露（I/E)
#3 研究デザインのフィルター
26

27. 文献の選択基準は！
• Pの基準
• I/Cの基準
• 研究デザインの基準
• 文献の言語・出版状態の基準
以上を「かつ」で結んだものになります。
27

28. 前回のRQ
P: 糖尿病患者
I: 減量手術
C: 手術しない
O: 死亡
28

29. 例：前回のRQから以下のように定義
P: 糖尿病患者
2型糖尿病のみ（ステロイド糖尿病、1型、
クッシング病などは除く）
年齢は18歳以上
I: 減量手術
胃癌、胃十二指腸潰瘍への手術は除く
術式は限定しない
C:手術を受けない
29

30. Pについて 決めておく一般的なこと
• その病態がどのように定義/診断されるか
• その群を記述する際に重要な特徴
• 年齢・性・人種などを規定するか
• セッティング（院内、地域医療 etc）
• 誰がその病態を診断するか
• 除外したほうが良い患者群はいるか
30
Cochrane Hancbook Capter 5参照

31. 介入/比較について 決めておく一般的なこと
• 介入に多様性があるか（量, 投与方法, 施行者,
頻度, 期間, タイミング etc.）
• 除外すべき種類の介入は有るか
• 部分的にその介入を行っている場合の扱い
• 他の介入と組み合わせられている場合の扱い
31
Cochrane Hancbook Capter 5参照

32. 例：Cの定義に関する注意
例：
P 挿管されている
I PPIあり
C PPIなし ←どこまでOK？
O ストレス潰瘍
32

33. 研究デザインは？
大雑把に
Randomised controlled trial（介入研究）
Observational study （観察研究）
症例報告
該当論文がそれなりにありそうなら、
RCTのみに限定
33

34. Randomised trialの中でも
Individual randomization
（よくあるRCT）
Cross over randomization
（途中で介入とコントロールが入れ替わる）
Cluster randomization
（施設や病棟ごとのランダム化）
Quasi-randomization
(組み入れ順に交互に割り付けなど)
34

35. 解析の問題 (meta-analysisする際)
• Cluster randomization
クラスター内での相関を考慮する解析
→”お経がある”
• Cross-over randomization
入れ替わる前半のみ解析する場合が多い
• Quasi-randomization
最初から除外する or まとめてしまって、除
いた結果も一緒に示す
35

36. Observational study
Cohort studies
Case-control studies
Cross-sectional studies
上記はほぼ同じ扱いで良い
通常は、コントロールのない症例報告は入
れない
36

37. どこまで入れるかどうやって決める？ ざっくり
今回のWSとしては、
１−2個 程度
Individual randomization
の研究があれば
Individual randomization
Cross over randomization
Cluster randomization
まで含めるでOK
37
※いろいろな種類の研究をいれると
解釈/解析の難易度があがっていく

38. Individual randomizationがたくさんある場合
今回のWSとしては、
Individual randomizationのみ含めるでOK
38

39. 1つも既知のIndividual randomization研究がない場合
• Individual randomization
• Cross over randomization
• Cluster randomization
• Quasi-randomization
• Cohort studies
• Case-control studies
• Cross-sectional studies
まで含める
比較のないCase series, Case reportは除外す
る、とまずは書いてください。
39
※多くはメタアナリシスしないの
で、前述の解析の問題への対処
は必要はありません

40. テスト：どの研究デザイン？
Active salvage chemotherapy versus best supportive care for patients
with recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus
refractory or intolerable to fluorouracil, platinum, and taxane.
PURPOSE:The survival benefit of chemotherapy (CTx) compared with
best supportive care (BSC) is unclear in patients with recurrent or
metastatic esophageal squamous cell carcinoma (R/M-ESCC) previously
treated with fluorouracil (FU), platinum (PT), and taxane (TAX).
PATIENTS AND METHODS:The data of 283 consecutive patients with
R/M-ESCC, who could not tolerate or whose tumor was refractory to all
three agents (FU, PT, and TAX) between March 2003 and November
2014, were retrospectively reviewed. Patient selection criteria
were as follows: age 20-75 years, performance status 0-2, and
preserved organ function. Prognostic factors for overall survival (OS),
defined as survival time from the last administration of all three agents,
were analyzed using the Kaplan-Meier method and Cox proportional
hazards model.
RESULTS:
40
PMID: 27778070 DOI: 10.1007/s00280-016-3179-3
RCT?コントロールありの観察研究？症例報告？

41. テスト：どの研究デザイン？
Active salvage chemotherapy versus best supportive care for patients
with recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the esophagus
refractory or intolerable to fluorouracil, platinum, and taxane.
PURPOSE:The survival benefit of chemotherapy (CTx) compared with
best supportive care (BSC) is unclear in patients with recurrent or
metastatic esophageal squamous cell carcinoma (R/M-ESCC) previously
treated with fluorouracil (FU), platinum (PT), and taxane (TAX).
PATIENTS AND METHODS:The data of 283 consecutive patients with
R/M-ESCC, who could not tolerate or whose tumor was refractory to all
three agents (FU, PT, and TAX) between March 2003 and November
2014, were retrospectively reviewed. Patient selection criteria
were as follows: age 20-75 years, performance status 0-2, and
preserved organ function. Prognostic factors for overall survival (OS),
defined as survival time from the last administration of all three agents,
were analyzed using the Kaplan-Meier method and Cox proportional
hazards model.
RESULTS:
41
PMID: 27778070 DOI: 10.1007/s00280-016-3179-3
RCT?コントロールありの観察研究？症例報告？

42. テスト：どの研究デザイン？
Effect of School-Based Home-Collaborative Lifestyle Education on Reducing Subjective
Psychosomatic Symptoms in Adolescents: A Cluster Randomised Controlled Trial.
In this study, we aimed to assess the effectiveness of a school-based home-
collaborative lifestyle education program for adolescents (PADOK) in reducing poor
subjective psychosomatic symptoms (SPS). The study was designed as a two-armed
parallel cluster randomised controlled trial and the study population comprised
adolescent students (aged 12-14 years, n = 1,565) who were recruited from 19
middle schools in Japan. The PADOK intervention or usual school programme was
provided in schools to all eligible participants. The primary outcome was the SPS score
at 6 months, while secondary outcomes included lifestyle factors, BMI, and dietary
intakes. Analyses were undertaken on an intention to treat (ITT) basis accounting for
the clustered design. Nineteen schools were randomised to the PADOK group (10
schools) and control group (9 schools). The numbers of students used for analysis
were 1,509 for ITT and 1,420 (94.1%) for PPS. At 6 months, the crude mean change
from baseline of the SPS scores by ITT analysis showed a significantly greater
reduction in the PADOK group compared to that in the control group (-0.95, 95% CI -
1.70 to -0.20, P = 0.016), while those for baseline-adjusted and multivariate-adjusted
values showed similar directionality but were not significant (P = 0.063 and P =
0.130). The results indicated that the PADOK program may improve poor SPS scores
among adolescents.
42
PMID: 27780251 DOI: 10.1371/journal.pone.0165285
RCT?コントロールありの観察研究？症例報告？

43. テスト：どの研究デザイン？
Effect of School-Based Home-Collaborative Lifestyle Education on Reducing Subjective
Psychosomatic Symptoms in Adolescents: A Cluster Randomised Controlled Trial.
In this study, we aimed to assess the effectiveness of a school-based home-
collaborative lifestyle education program for adolescents (PADOK) in reducing poor
subjective psychosomatic symptoms (SPS). The study was designed as a two-armed
parallel cluster randomised controlled trial and the study population comprised
adolescent students (aged 12-14 years, n = 1,565) who were recruited from 19
middle schools in Japan. The PADOK intervention or usual school programme was
provided in schools to all eligible participants. The primary outcome was the SPS score
at 6 months, while secondary outcomes included lifestyle factors, BMI, and dietary
intakes. Analyses were undertaken on an intention to treat (ITT) basis accounting for
the clustered design. Nineteen schools were randomised to the PADOK group (10
schools) and control group (9 schools). The numbers of students used for analysis
were 1,509 for ITT and 1,420 (94.1%) for PPS. At 6 months, the crude mean change
from baseline of the SPS scores by ITT analysis showed a significantly greater
reduction in the PADOK group compared to that in the control group (-0.95, 95% CI -
1.70 to -0.20, P = 0.016), while those for baseline-adjusted and multivariate-adjusted
values showed similar directionality but were not significant (P = 0.063 and P =
0.130). The results indicated that the PADOK program may improve poor SPS scores
among adolescents.
43
PMID: 27780251 DOI: 10.1371/journal.pone.0165285
RCT?コントロールありの観察研究？症例報告？

44. アウトカムはどうするの？
アウトカムごとに文献を選んでまとめる！
44
http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/images/image16.png

45. 重要事項！
見たいアウトカムが（既知の）一次研究で
測定されているかで文献の選択基準をつく
ることはほぼない
45
※一次研究とは？：レビューに含まれる研究 (RCTなど)のこと

46. しかし、アウトカムについても”ほとんど”は事前に決める
メイン・アウトカム
多くても7つ
臨床判断や推奨に関わるもの、患者にとって重要なもの
(最後にSummary of findings tableに記載する)
プライマリアウトカム
多くても3つをメインアウトカムから選ぶ
1つ以上のdesirableとundesirable なものを入れる
セカンダリ・アウトカム
こちらはいくつでもOK
介入の効果の説明や解釈に役立つものである必要がある
46

47. Summary of findings tableって？
結果の見せ方の一つ
詳しくは また第8回で
47

48. 言語・出版の状態は？
言語を理由に文献を除外
gray literatureと呼ばれる
・学会発表
・企業・政府の研究
などを除外
→いずれもPublication biasが起こりうる
（詳しくは第六回）
→なので、
言語を問わず、出版形態を問わず組み入れ
（お経）
48

49. なんとなくわかった
具体的にどうすれば？
49

50. 再出
私がより遠くまで見渡せたとすれば、それ
は巨人の肩の上に乗ることによってです。
50

51. 先行研究の基準を参考に

52. こういった情報をまとめたもの
Study eligibility sheet
52

53. こういった情報をまとめたもの
Study eligibility sheet
53
P
研究デザイン
I

54. Main OutcomeはSummary of Findings table (SoF table)参照
54
※プロトコルが古いコクランレビュー (実施に時間がかかった)だと載っていないものもあります。

55. Eligibility sheet, SOFない場合の具体例
Surgical versus nonsurgical interventions
for flail chest (CD009919)
55

56. Methodsに必ずあります
56

57. Eligibility sheet, SOFない場合の具体例
Types of studies
Randomized controlle d trials (RCTs), using
a parallel design, comparing surgical
stabilization (any type) with clinical
management
Types of participants
Adults or children with FC
Types of interventions
Any type of surgical intervention to stabilize FC
compared with clinical management. Clinical
management included any type of chest wall
stabilization without surgical intervention such as
strapsor bags and any type of ventilatory assistance.
57
Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest (CD009919)

58. Eligibility sheet, SOFない場合の具体例
Types of outcome measures
Primary outcomes
• Mortality:
◦ early mortality (death from any cause within the 30
days following trauma);
◦ l ate mortality (death from any cause more than 30
days after trauma).
Secondary outcomes
• Long-term sequelae (chronic ch est wall pain or deformity).
• Adverse effects related to the interventions (wounds infection, bone infection,
pain).
• Adverse pulmonary evolution (pneumonia, adult respiratory distress syndrome,
and sepsis).
• Tracheostomy.
• Duration of mechanical ventilation.
• Length of ICU stay.
• Length of hospital stay.
58
Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest (CD009919)

59. 注意！
アウトカムの重要性を決めるのは非常に難
しいです。
今回は先行レビューを見るなど、
“先人に学んで” つくってみましょう
59
※学問的な方法論の正しさを求めるならGRADEアプローチの参考文献
(GRADE guidelines: 2 Framing the question and deciding on
important outcomes)があります。

60. 最終の論文ではこの文献選択の流れのシートも作ります
データベースから出てきた論文
PubMedから
CENTRALから
Science Citation Indexから
医中誌から
重複を除く
タイトルとアブストラクトで抽出
本文も込みで抽出
該当論文
除外理由
＝PRISMAフローチャートと
言います。Study flow
diagramと言ったりもします。

61. 選ぶ際に
61
本当に正しい！？

62. ダブルチェックも実施する際に必要です
62

63. そんなときの強い味方！
http://rayyan.qcri.org/
→SIGN UP
63
（多分）オイルマネーのお陰で、無料です！

64. 第3回のPubMed検索結果から
Send toをクリック→File→Fromat XML
でダウンロード
（直接Rayyanへのインポート可能）
64

65. 今回の課題のため
50本だけみなさんが作った選択基準で
お試しレビューをしていただきます
65
Citation manager
50

66. 宿題のレビュー例
A 50本
2人の場合
B 50本 3人の場合
A 50本
4人の場合
C 50本
B 50本
D 50本
A 50本
B 50本
C 25
本
C 20
本

67. .nbibファイルはRayyanにインポートできないので
67
ここをクリックして
Testフォルダを作る

68. 68
ファイルをドラッグすると
こんな風に書誌情報が並ぶ

69. 右クリックからSelect All
69

70. 全部選択した状態で
70

71. .risにして保存する
71

72. Rayyanにもどります
72
Titleは適当に

73. Select fileからさっきのrisを
アップロード
73

74. インポート後に別のcitationを加えたかっ
たら
↓左にあるここから
74

75. 今回に関しては
第３回のMEDLINE課題が上手く出せなかった
方の検索式は
#1 “Pに関わる統制語1つ”[mh]
#2 “Iに関わる統制語1つ”[mh]
#3 #1 AND #2
で構いません。
※統制語がない場合は、
”フリーワード1つ”[tiab]
75

76. 注意：
サーバーでの処理に少し時間がかかるので
アップロードしてもすぐにリストが出てこ
ないことがあります
76

77. 仲間を増やそう
77
クリック
メンバーのメアドを入れて
Invite

78. つづいて
78
クリック

79. あとはキーボードで
組み入れ “I” を1回
除外 “E” を2回
“↑↓”で、文献を移動
79

80. Abstractとtitleだけを見て、どんどんexcludeしていく
注意：
Full textを取り寄せる文献を減らすことが目的
迷ったら組み入れる
80

81. よりやりやすく
81
加えると青字でハイライト
加えると赤字でハイライト

82. 最後に
82
クリック

83. こんな感じでタイトル＆アブストラクトのレビュー終了です
83

84. Exportのやり方
84
クリック
件数があっていることを確認

85. 85
クリック

86. 86
クリック
クリック
Mendeleyを使う場合は、
BibTexを選ぶ

87. 87
クリック
Excelで二次抽出をやるためにこち
らでもエクスポートしておく

88. Exportのやり方
88
クリック：Conflictはfull textレビューをやるので、
こちらもエクスポート

89. あとは
メールのリンク先からダウンロードすれば
Citation managerにインポートできます。
89
これ

90. QUIZ 以下のうち正しいものはどれでしょう？
・文献検索と選択の過程はフローチャート
で示す
・ランダム化の単位は、個人以外に病院単
位のものがある
・文献の選択基準は最初に決めたら、変更
はしない
90

91. QUIZ 以下のうち正しいものはどれでしょう？
○文献検索と選択の過程はフローチャート
で示す
○ランダム化の単位は、個人以外に病院単
位のものがある
→他にもクロスオーバーや、地域単位など
いろいろあります
X 文献の選択基準は最初に決めたら、変更
はしない
→お試し選択（数に決まりなし）をやって
みてブラッシュアップしたものを使います
91

92. 今日の目標
• PRISMAフローチャートとは何か説明で
きる
• 文献の選択基準とは何か説明できる
• 自分のRQに基いて
研究デザイン、P、I、C、O
それぞれの定義を決めることができる
・Rayyanへの文献のインポート、エクス
ポートのやり方を説明できる
92

93. 注意
くれぐれも、MEDLINE検索結果
全部のレビューをやらないこと！！！
93

94. 参考文献
94
• Higgins JPT. & Green S (editors). Chapter 5: Defining the review
question and developing criteria for including studies: Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions - version 5.1.0
[updated March 2011]. Cochrane Collaboration. 2011;1–11.
• Yamakawa K, Aihara M, Ogura H, Yuhara H, Hamasaki T, Shimazu T.
Recombinant human soluble thrombomodulin in severe sepsis: a
systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2015
• Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting
items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA
statement. PLoS Med . 2009 Jul 21;6(7):e1000097.
• Annane D, Bellissant E, Pe B, Briegel J, Keh D, Kupfer Y.
Corticosteroids for treating sepsis ( Review ). 2015;(12).
• 相原守夫 『診療ガイドラインのためのGRADEシステム 第2版』
• Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al.
GRADE guidelines: 1. Introduction - GRADE evidence profiles and
summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383–94.
• Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Atkins D, Brozek J, Vist G, et al.
GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on
important outcomes. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):395–400.