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Medicina
Dr. Juan Carlos Suarez
Ginecología
Internado

En el 20 a 30% de los embarazos
confirmados puede aparecer un
sangrado vaginal durante las
primeras 20 semanas de
gestación; casi la mitad de estos
casos terminan en un aborto
espontáneo.
• Perdida mayor al 25% de la volemia. (50% de la
volemia en 3 horas)
• Descenso del hematocrito 10 o más puntos
• Pérdida aproximada de 150 ml/ minuto en 20
minutos
• Descenso de la hemoglobina 4 gr/dl
• Cambios hemodinámicos que desencadena
presencia de síntomas: debilidad, vértigo,
síncope y /o signos: hipotensión, taquicardia u
oliguria. Estos datos están presentes cuando la
paciente ha paciente ha perdido una cantidad
importante de sangre
Hemorragias

Hemorragias ante
parto
Hemorragi
as de la
segunda
mitad del
embarazo
Hemorragias
de la primera
mitad del
embarazo
• Aborto
• Embarazo ectópico
• Embarazo molar • Placenta previa
• Desprendimiento
prematura de la
placenta
• Ruptura uterina

Aborto espontáneo
• El aborto en condiciones de riesgo representa
un grave problema de salud pública en los
países en desarrollo.
• De los diferentes tipos de aborto el más
frecuente es el espontáneo. Alrededor de uno de cada cinco embarazos
reconocidos terminan en aborto espontáneo en el
primer trimestre causado por anomalías
cromosómicas no viables 15 y un 22% más
termina en un aborto inducido
Más del 80% de los abortos espontáneos ocurren
dentro de las primeras 12 semanas de gestación

Factores
predisponentes
Factores
maternos
Infecciones
Trastornos
médicos
Cáncer
Procedimientos
quirúrgicos
Factores fetales
triploidia (11%
a 12%)
las trisomías
(50% a 60%)
monosomía X
(9% a 13%)

Clasificación clínica

Cuadro clínico:
• sangrado vaginal abundante
• sangrado que es de color rojo brillante a
marrón
• dolor en hipogastrio o mesogastrio
• dolor sordo o agudo en la espalda baja
• calambres severos
• eliminación de coágulos de sangre o tejido
Diagnostico
El diagnóstico inicial es de tipo clínico considerando la anamnesis y el examen físico.

Las pacientes que serán
sometidas a tratamiento
farmacológico por abortos de
más de 12 semanas deberán ser
hospitalizadas hasta la
expulsión del feto y placenta.
Embarazos menores a 12
semanas pueden recibir
tratamiento domiciliario. El tratamiento
farmacológico tiene mayor
éxito cuando se prescribe
en aborto incompleto y en
dosis de Misoprostol 600
µg por vía oral o 400 µg
por vía sublingual.
La vía de administración del
misoprosol no influye en la tasa
de éxito del tratamiento, aunque
unos pocos ensayos clínicos han
reportado tasas de éxito mayores
cuando se utiliza vía vaginal
El porcentaje de éxito del
misoprostol para el tratamiento
del aborto incompleto en el primer
trimestre no depende de la edad
gestacional al momento del aborto
espontáneo
Se debe considerar el uso de
prostaglandina oral o sublingual
de acuerdo a las condiciones
clínicas de cada paciente
Se recomienda realizar
tratamiento farmacológico en
pacientes con menos de 10
semanas de gestación con aborto
incompleto o aborto diferido
La oxitocina no deberá
iniciarse antes de seis
horas de la
administración de
misoprostol
Manejo

Método por el cual, a través
del cérvix, el contenido uterino
es evacuado por aspiración al
vacío a través de una cánula
que se introduce en el útero.
Se lo puede realizar con
anestesia paracervica
Procedimiento por el cual, a
través del cérvix y del uso de
una cureta de metal, se
evacúan el interior del útero
bajo anestesia general.
Aspirqacion
manual
endouterina
Legrado
Uterino
Instrumental
(LUI)

La implantación en otro lugar se considera ectópica y representa del 0.5 al
1.5% de todos los embarazos en Estados Unidos
Esto representa el 3% de las muertes relacionadas con el embarazo
Los análisis de Gonadotropina coriónica humana y suero más una ecografía
transvaginal permiten un diagnóstico más temprano
Cerca del 95% de los embarazos ectópicos se implantan en segmentos de la
trompa de Falopio

signos de embarazo ectópico suelen ser sutiles o incluso ausentes.
sangrado abundante o ligero
fuertes oleadas de dolor
calambres severos
presión rectal
La mujer no sospecha embarazo tubárico y
asume que tiene un embarazo temprano normal
o está teniendo un aborto espontáneo. Con el
diagnóstico posterior, la tríada clásica es la
menstruación retrasada, el dolor y el sangrado
vaginal.

 Los hallazgos histológicos clásicos del embarazo molar incluyen a proliferación de
trofoblastos y vellosidades con edema estromal
 factores de riesgo
 Los factores de riesgo más fuertes son la edad y una mola hidatidiforme previa. Las
mujeres en ambos extremos de la edad reproductiva son las más vulnerables

 Hallazgos clínicos
 La presencia de mujeres con un embarazo molar ha cambiado
de manera notable en las últimas décadas porque la atención
prenatal es cada vez más temprana y la ecografía es
prácticamente universal.
 Por lo general, 1 a 2 meses de amenorrea preceden al
diagnóstico.
 Los embarazos molares no tratados casi siempre causan
sangrado uterino que varía de manchado a hemorragia
profusa.

Mediciones de --hCG en suero
 La mayoría de las pacientes en un inicio tienen sangrado
irregular lo cual indica que deben realizarse pruebas de
embarazo y ecografía.
 Algunas mujeres pueden presentarse con entrada
espontánea de tejido molar.
Ecografía
 este es el pilar del diagnóstico de la enfermedad trofoblástica.
Desde el punto de vista ecográfico, una mola completa
aparece como una masa uterina ecogénica con numerosos
espacios quísticos anecoicos, pero sin feto o saco amniótico.

Manejo
 Las muertes maternas por embarazos molares son raras
debido al diagnóstico temprano, la evacuación oportuna y la
vigilancia posterior a la evacuación para GTN.
Terminación del embarazo molar
 Independientemente del tamaño uterino, el tratamiento
preferido suele ser la evacuación molar a través del legrado
por succión. Se recomienda la dilatación cervical
preoperatoria con un dilatador osmótico si el cuello uterino
está mínimamente dilatado

El sangrado después de la primera etapa
del embarazo se asocia con varios
resultados adversos. La Red Perinatal
Canadiense describió a 806 mujeres con
hemorragia entre las 22 y las 28 semanas
de gestación (Sabourin, 2012
• Las causas identificadas más
frecuentes fueron:
• el desprendimiento de la placenta
(32%),
• placenta previa (21%) y
• sangrado cervical (6.6%). En un
tercer estudio, no se encontró
ninguna causa. Del total de
mujeres, 44% dio a luz antes de las
29 semanas de gestación.

 Placenta Previa:
 La hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsión de sangre
líquida de cantidad variable, roja rutilante, que aparece en forma brusca e
inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño. La
terapia es orientada a evitar el shock hipovolémico y el parto pretermino.

La etiología de la placenta
previa es desconocida pero hay
varios factores asociados a su
aparición, y varias teorías que
podrían participar en su
aparición.
Incisiones uterinas
previas: una cesárea
incrementaría el
riesgo de aparición La
cicatriz podría
dificultar la migración
placentaria.
Retraso en la
maduración del
blastocisto.
- Número de
abortos: podría
estar más
relacionado con
los legrados.
- Edad materna:
>35 años

La cantidad es variable y
suele comenzar por sorpresa
aunque también puede
aparecer tras las relaciones
sexuales
Se debe sospechar de placenta previa
en toda mujer embarazada que
presente sangrado vaginal con más de
20 semanas de gestación
El inicio más característico de la
placenta previa es el sangrado
rojo, brillante e indoloro
si el sangrado ocurre antes de las
34 semanas, es muy raro que
este sea severo o ponga en
peligro la vida de la mujer como
para requerir la finalización del
embarazo
Manifestación
clínica

Diagnóstico
El método diagnóstico de elección es la
ecografía por su inocuidad y seguridad.
Es de elección la ecografía por vía
vaginal ya que modifica el diagnóstico
del 26% de los casos durante el segundo
trimestre y el 12,5% de los casos en el
tercer trimestre.

Las mujeres con placenta previa se
manejan en función de sus circunstancias
clínicas individuales.
edad y madurez
fetal.
el parto
severidad del
sangrado.

Desprendimiento prematuro de
placenta normoinserta (DPPNI)
Si el desprendimiento supera el
50%, generalmente ocurre muerte
fetal por hipoxia y sobreviene
otras complicaciones como shock
hipovolémico, alteraciones la
crasis sanguínea e insuficiencia
renal

La hemorragia genital
es oscura y con
coágulos, de cuantía
variable que no guarda
relación con la
gravedad del cuadro
clínico.
Se evidencia irritabilidad uterina
progresiva: contracciones uterinas,
polisistolía, hipertonía y finalmente
un útero de consistencia "leñosa",
típico de este cuadro. Es difícil
palpar al feto y en un 60 % existen
datos de riesgo de pérdida de
bienestar fetal y un 15 a 35% muerte
fetal.
La tríada clásica de
síntomas en el DPPNI
son:
• Hemorragia
• dolor
• hipertonía uterina.
Clínica

Compliciones maternas
En un DPPNI con feto vivo
menor de 34 semanas, sin
alteraciones de la
coagulación ni existencia de
otros problemas maternos
y/o fetales, se puede optar
por una actitud expectante,
con vigilancia del estado
materno fetal e inducción de
la maduración pulmonar
con corticoides.
Complicaciones fetales
- Muerte fetal
- Crecimiento intrauterino
retardado
- Parto pretérmino
- Pérdida de bienestar fetal

La ruptura uterina frecuentemente es
catastrófica. Puede ser una ruptura
primaria, definida como aquella que
ocurre en un útero intacto o sin cicatrices
previamente, o puede ser secundaria y
asociada con una incisión, lesión o
anomalía preexistente del miometrio
Ruptura uterina

Factores
de
riesgo
Cirugía
uterina previa
(cesárea
previa,
miomectomía,
metroplastia
- Hiperdinamia
uterina.
Parto vaginal
traumático
(instrumental,
versión y gran
extracción,
parto podálico,
distocia de
hombros).
Hiperestimulació
n uterina:
oxitocina,
prostaglandina
E1 (misoprostol) y
E2 (dinoprostona
Multiparidad

Etiología

Clínica
Los signos clínicos son:
Dolor abdominal.
dolor a la palpación.
pérdida de bienestar fetal
palpación fácil de partes fetales.
muerte fetal,
hemorragia vaginal.
colapso circulatorio materno.
taquicardia.
hipotensión.

Ante amenaza de
rotura
• Frenar
inmediatamente la
dinámica uterina con
tocolíticos o bien
terminar el parto
mediante cesárea.
Reparación quirúrgica.
Aunque la histerectomía se ha
considerado como el proceder
de elección
- Ante rotura uterina:
Laparotomía
inmediata y extracción
fetal. La rapidez en
iniciar el tratamiento
quirúrgico se relaciona
con la disminución de
la mortalidad materna
En cualquier caso, hay
que procurar
mantener el estado
general materno con
líquidos, electrolitos y
transfusiones
sanguíneas.

La HPP primaria o inmediata
es aquella que se produce
dentro de las primeras 24
horas
posteriores al parto.
Aproximadamente, el 70% de
los casos de HPP inmediata
se producen
debido a atonía uterin
La HPP secundaria o tardía
se produce entre las 24
horas y seis semanas
posparto. La
mayoría de los casos de HPP
tardía se deben a la
retención de productos de la
concepción,
infección o amba
PRIMARIA SECUENDARIA

Esquemas farmacológicos para la
prevención y el tratamiento de la
hemorragia posparto (adaptado
de FIGO)

EVALUACION INICIAL Y REHANIMACIÓN

CIRUGÍA

CIRUGÍA