st

1. Cập Nhật Điều Trị Rối Loạn Lipid Máu
cho Bệnh Nhân ĐTĐ Týp 2
ADA 2017
AACE-ACE 2017
ESC-EAS 2016
NLA-2016
GS.TS.Nguyễn Hải Thủy
Đại Học Y Dược Huế
VNM/MULD/0317/0007
HỘI NGHỊ NỘI KHOA TOÀN QUỐC LẦN THỨ X
HUẾ - THÁNG 4/2017

2. I. Cập nhật
Định nghĩa - Phân Loại - Mục Tiêu
điều trị Rối Loạn Lipid Máu

3. STT Phân loại
1 Nhồi máu cơ tim hoặc các hội chứng vành cấp khác
2 Can thiệp bệnh mạch vành hoặc tái tưới máu khác
3 Cơn thiếu máu thoáng qua
4 Nhồi máu não
5 Bệnh lý xơ vữa động mạch ngoại biên
+ Chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI) < 0,9
6 Các bệnh lý xơ vữa động mạch khác
+ Xơ vữa động mạch vành
+ Xơ vữa động mạch thận
+ Phình động mạch chủ do xơ vữa
+ Mãng xơ vữa động mạch cảnh ( hẹp ≥ 50%)
Tiêu chí phân loại BTMXV (NLA 2015)

4. STT Yếu tố nguy cơ chính
1 Tuổi : nam ≥ 45 tuổi và nữ ≥ 55 tuổi
2 Tiền sử gia đình có BMV xãy ra sớm
< 55 tuổi ở nam giới thế hệ thứ nhất trong gia đình
< 65 tuổi ở nữ giới thế hệ thứ nhất trong gia đình
3 Đang hút thuốc lá
4 THA(≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc HA)
5 Nồng độ HDL.C: Nam < 40 mg/dl và nữ < 50 mg/dl
Các yếu tố nguy cơ chính của BTMXV

5. STT Chỉ điểm nguy cơ bổ sung
1
2
3
4
5
6
Một sự rối loạn nghiêm trọng trong yếu tố nguy cơ chính
BTMXV như là hút thuốc lá nhiều gói mổi ngày hoặc tiền
sử gia đình bệnh mạch vành (CHD) trẻ tuổi
Chỉ điểm bệnh dưới lâm sàng bao gồm vôi hóa động mạch
vành ≥ 300 U Agatston được xem nguy cơ rất cao
LDL-C ≥160 mg/dL và/hay non–HDL-C ≥190 mg/dL
HsCRP ≥2.0 mg/L‡
Lipoprotein (a) ≥50 mg/dL (protein)
Tỷ albumin/creatinine niệu ≥30 mg/g
Các chỉ điểm nguy cơ bổ sung
(ngoài các YTNC chính BTMXV)

6. AACE 2017 Guidelines
AACE AND ACE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF DYSLIPIDEMIA
AND PREVENTION OF CARDIOVASCULAR DISEASE

7. Kiểu hình
Tăng
loại Lipoprotein
Tăng
thành phần lipid
I Chylomicrons TGs
IIa LDL Cholesterol
IIb LDL và VLDL TGs và Cholesterol
III VLDL và Chylomicron thừa TGs và Cholesterol
IV VLDL TGs
V Chylomicrons và VLDL TGs và Cholesterol
Phân loại RLLP Máu
theo kiểu hình Fredrickson

8. Cập nhật định nghĩa RLLP máu
RLLPM là sự gia tăng bất thường trong máu
về nồng độ TC, LDL.C và/hoặc tăng TG
và/hoặc giảm HDL.C.
Khuyến cáo gần đây đã đề cập đến gia tăng
 Apo B
 Non HDL.C và
 hạt LDL (LDL-Pe)

9. Cholesterol của các Lipoprotein
• 1. HDL.C
• 2. Non-HDL-C
• LDL
• IDL
• VLDL và VLDL thừa
• Chylomicron và Chylomicron thừa, và
• Lipoprotein(a)
Các cholesterol các hạt lipoprotein trên có khả năng
gây xơ vữa như LDL.

10. I. Đái Tháo Đường nhất là ĐTĐ típ 2
được xem như là nguy cơ cao
bệnh lý xơ vữa động mạch?

11. 11
Type 2 DM is the Tip of the Iceberg
Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:1714–1721.
Type II Diabetes MellitusStage III
Stage II
Impaired
glucose
tolerance
Stage I
Normal
glucose
tolerance
Macroangiopathy MicroangiopathyPostprandial
plasma glucose 
Glucose production 
Glucose transport 
Insulin secretory deficiency
Atherogenesis
Hyperinsulinemia
Insulin
resistance
Diabetes Genes
Lipogenesis
Obesity
Waist/hip ratio
TG
HDL
HTN

12. TM
© 1999 Professional Postgraduate Services®National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.
Đái Tháo Đường & Xơ Vữa Động Mạch
• ~80% tử vong bn ĐTĐ
– 75% BMV
– 25% BMM não và ĐM2CD
• >75% Nhập viện do BC đái tháo đường
• >50% ĐTĐT2 mới chẩn đoán có BMV

13. 0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
EventRate
OASIS: Bn ĐTĐ coù nguy côtöông töï bn coù beänh tim maïch khoâng ĐTĐ
Adapted from Malmberg K et al. Circulation. 2000;102:1014-1019.
3 6 9 12 15 18 21 24
Diabetes + CVD
No diabetes/CVD(+) RR=1.71 (1.41, 2.06)
No diabetes/CVD(-) RR=1.00
Diabetes/CVD(+) RR=2.85 (2.30, 3.53)
Diabetes/CVD(-) RR=1.71 (1.25, 2.33)
Months
No diabetes + CVD
Diabetes + no CVD
No diabetes + no CVD
N=8013
OASIS=Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes.

16. 50% biến chứng tim mạch vào
thời điểm phát hiện ĐTĐ Týp 2

18. Đặc điểm IMTCa của Tiền ĐTĐ týp 2 tại Huế
(Phạm Như Thông, Lê Văn Chi. 2014)
IMT (mm) ( ± SD)
Nhóm Tiền ĐTĐ
týp 2 (n=38)
Nhóm chứng
(n=32)
p
IMT phải 0,96 ± 0,23 0,78 ± 0,21 < 0,01
IMT trái 0,97 ± 0,23 0,78 ± 0,21 < 0,01
p > 0,05 > 0,05
IMT trung bình 0,96 ± 0,22 0,78 ± 0,20 < 0,01

19. IV. Đặc điểm rối loạn lipid máu
ở bệnh nhân ĐTĐ Týp 2

20. Hepatic lipase
Fat Cells Liver
Kidney
Insulin
CETP
CE
VLDL HDL
Lipoprotein lipase
or hepatic lipase
Small, dense
LDLLDL
TG
ApoA-I
TG
CE
 FFA
‘Dyslipidemia’is a state of relative insulinresistanceresultingin a conversionof
adiposetissueto an exocrinestate. Excessiveproductionof free fatty acids (FFA)
increaseshepaticVLDL production
CE, cholesteryl esters; FFA, free fatty acids; TG, triglycerides.
Ginsberg HN. J Clin Invest. 2000;106:453–458.
CETP
↑ TG
↑ ApoB
↓ HDLc
↔ LDLc
XInsulin
resistance
Liver
IDL
 FFA
While LDLc is similar,
particle burden is
heavier

21. ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN LIPID MÁU
TRONG ĐTĐ TÝP 2
 Occurs in type 2 diabetes
mellitus
 High levels of triglycerides
 Low levels of HDL-C
 LDL-C not significantly
increased
 Small, dense LDL particles
increased
Atherogenic dyslipidaemia
Small,
dense
LDL
HDL-C
TG

23. 14
9
26
11 1213
9
21*
34*
19*
0
10
20
30
40
50 Men without diabetes
Men with diabetes
TC
260
TG
235
VLDL-C
40
LDL-C
190
HDL-C
31
Prevalence
(%)
*P<0.05.
LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for
HDL-C (10th percentile).
Adapted from Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169.
RLLP máu bệnh nhân nam ĐTĐ type 2
(Framingham Heart Study)

24. 21
8
31
16
10
24
38
15
25*
17*
0
10
20
30
40
50 Women without diabetes
Women with diabetes
TC
275
TG
200
VLDL-C
35
LDL-C
190
HDL-C
41
Prevalence
(%)
*P<0.05.
LRC approximate 90th percentile age- and sex-matched values, except for
HDL-C (10th percentile).
Adapted from Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169.
RLLP máu bệnh nhân nữ ĐTĐ type 2
(Framingham Heart Study)

26. • ĐTĐ týp 2 thường khởi đầu bằng HCCH
(KI) đặc trưng bởi một số YTNC
• THA
• tăng TG máu
• giảm HDL-C
• tăng apo B và LDLsd..
• Tiền tăng đông máu và tiền viêm.
• LDLsd nguy cơ gây biến chứng tim mạch
trầm trọng và cao hơn so với LDL kinh điễn.

27. • Bệnh nhân ĐTĐ có RLLP máu sẽ nhiều
nguy cơ :
• Bệnh MM lớn
• Bệnh MM nhỏ
• Gan nhiểm mỡ
• Viêm tụy cấp
• Bệnh cơ tim nhiểm lipid .

28. V .Mục tiêu kiểm soát rối loạn
lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ Týp 2

29. Loại nguy
cơ Tiêu chí
Mục tiêu điều trị Xét dùng thuốc
Non-HDL.C mg/dl
LDL.C mg/dl
Non-HDL.C mg/dl
LDL.C mg/dl
Thấp -Có 0-1 YTNC chính BTMXV
-Xem xét các chỉ điểm nguy cơ khác, nếu biết.
< 130
< 100
≥ 190
≥ 160
Trung bình -Có 2 YTNC chính BTMXV
-Xem xét thang điểm nguy cơ định lượng
-Xem xét các chỉ điểm nguy cơ khác
< 130
< 100
≥ 160
≥ 130
Cao -Có ≥3 YTNC chính BTMXV
-ĐTĐ (týp 1 hoặc 2)
Có 0-1 YTNC chính BTMXV khác và
Không có minh chứng tổn thương cơ quan đích*
-Bệnh thận mạn giai đoạn 3B hoặc 4
-LDL.C ≥ 190 mg/dl ( tăng cholesterol nặng phenotype)
-Thang điểm nguy cơ định lượng đạt ngưỡng nguy cơ cao
< 130
< 100
≥ 130
≥ 100
Rất cao -BTMXV
-ĐTĐ ( týp 1 hoặc 2)
Có ≥ 2 YTNC chính BTMXV hoặc Có chứng cớ tổn thương cơ
quan đích*
< 100
< 70
≥ 100
≥ 70
*tỷ albumin/creatinine niệu ≥ 30 mg/g, Bệnh thận mạn ( GFR< 60 ml/phút/1,73 m2) hoặc bệnh võng mạc
Mục tiêu điều trị về cholesterol gây xơ vữa
National Lipid Association Recommendations 2015

31. Thành phần lipid BN nguy cơ cao
(ĐTĐ týp 2 nhưng
không có NC chính*
và/hoặc < 40 tuổi
BN nguy cơ rất cao
(ĐTĐ týp 2 kèm ≥ 1
NC chính BTMXV*
hoặc đã có BTMXV
LDL.C(mg/dl) < 100 < 70
Non-HDL.C(mg/dl) < 130 < 100
Triglycerides(mgdl) < 150 < 150
ApoB (mg/dl) < 90 < 80
LPL-P (nmol/l) < 1.200 < 1.000
TC/HDL.C < 3,5 < 3,0*THA,Tiền sử gia đình BTMXV, HDL.C giảm,hút thuốc lá
Mục tiêu lipid máu của bn ĐTĐ
theo AACE/ACE 2016

35. Thuốc Tim mạch & Chuyển hóa gây RLLP máu

36. Thuốc Tim mạch & Chuyển hóa gây RLLP máu
Anti Diabetic Agents LDL HDL TG
LDL
Size
Metformin (Mildly favourable)    
Pioglitazone (Very favourable)      
Rosiglitazone (less favourable)    
Sulfonylureas (Unfavourable)    
Insulin (Not Atherogenic at all)    
www.drsarma.in

37. IV.Khuyến cáo
về điều trị rối loạn lipid máu
ở bệnh nhân đái tháo đường

40. Khuyến cáo ADA 2017 Mức
độ
Đối với bệnh nhân ĐTĐ không sử dụng Statins, nên làm
bilan lipid tại thời điểm chẩn đoán ĐTĐ và khám ban
đầu rồi sau đó mỗi 5 năm một lần hoặc thường xuyên
hơn nếu có chỉ định .
E
Bilan lipid lúc bắt đầu sử dụng Statin và được kiểm tra
định kỳ sau đó giúp đánh giá đáp ứng điều trị và sự
tuân thủ .
E
Thay đổi lối sống tập trung vào giảm cân (nếu có chỉ
định); giảm tiêu thụ các chất béo bão hòa, chất béo
dạng trans và cholesterol. Tăng lượng axit béo
omega-3, chất xơ và stanol /sterol thực vật. Khuyến
khích tăng hoạt động thể lực nhằm cải thiện bilan lipid
ở bệnh nhân ĐTĐ .
A

41. Thay đổi lối sống
Giảm cân
Liệu pháp dinh dưỡng
Tăng hoạt động thể lực
Giấc ngũ
Hạn chế yếu tố nguy cơ

42. 3.Liệu pháp dinh dưỡng

44. 2.1.Hạn chế thức ăn
• Hạn chế thức ăn chứa Cholesterol
• Cholesterol từ thực phẩm chủ yếu từ
nguồn thịt động vật và có thể làm tăng
cholesterol máu, do vậy lý tưởng nhất
là ăn < 200mg cholesterol/ngày.

45. • Nguồn gốc cholesterol từ:
• Lòng đỏ trứng
• Gan và các phủ tạng khác
• Thịt nhiều mỡ và
• da của gia cầm,
• Sản phẩm giàu chất béo từ sữa (sữa
toàn phần, cream, pho-mat)

46. • Hạn chế thức ăn chứa Acid béo bão hòa
(saturated fatty acids)
• Acid béo bão hòa chứa trong các sản phẩm
có nguồn gốc động vật ( sữa, phô mai, thịt
mỡ bò, heo)…
• Da của các loại gia cầm (gà, vịt, ngan..) hoặc
nguồn thực vật (dầu dừa, dầu cọ cũng có
lượng bão hòa cao).
• Các chất béo bão hòa để sản xuất ra
cholesterol tại gan .

47. • Ăn thừa chất béo bão hòa sẽ làm tăng
cholesterol máu, đặc biệt là LDL.C .
• Các khuyến cáo mức tiêu thụ acid béo bão
hòa ≤ 7% của tổng năng lượng (người
50kg, có nhu cầu năng lượng 1500
kcal/ngày, tổng số lượng calo từ nguồn
chất béo bão hoà 7% là 105kcal tương
đương với 12 gram mỡ).

48. • Hạn chế thức ăn chứa chất béo chuyển dạng
trans )
• Chất béo dạng trans được tạo ra khi dầu
dạng lỏng được cho vào chất béo dạng rắn.
• Quá trình này được gọi là hydro hoá
(hydrogenation). Chất béo dạng trans hoạt
động như chất béo bão hoà và có thể làm
tăng lượng LDL.C và giảm HDL.C.
• Chất béo dạng trans được ghi trên nhãn
thành phần và có thể nhận biết chúng một
cách dễ dàng.

49. • Những thực phẩm chứa < 0,5 gram trans
fat có thể coi là không có chất béo dạng
này.
• Nguồn của trans fat thường thấy trong
thực phẩm chế biến như bánh snack
(bánh quy giòn, khoai tây chiên) bánh
nướng (bánh xốp nướng, bánh quy dẹt
nhỏ) với hydrogenated oil. Margarin, Mỡ
pha vào bánh cho xốp giòn

50. 2.2. Khuyến khích sử dụng

51. 2.2. Khuyến khích sử dụng
• Acid béo không bão hòa đơn
(monounsaturated fatty acids)
• Nguồn chất béo đơn bão hoà từ: Quả
lê, Quả hạnh, đào lộn hột, hồ đào, lạc,
Dầu ô-liu, Dầu lạc,Vừng .
• Các chất béo này có chức năng làm
giảm LDL.C nhưng không ảnh hưởng tới
các HDL.C Acid béo không bão hòa
đơn được khuyến cáo 10%-15% tổng
năng lượng.

52. 2.2. Khuyến khích sử dụng
• Acid béo không bão hòa đa (polyunsaturated
fatty acids)
• Nguồn gốc các chất béo này từ Dầu ngô, Dầu
hạt bông, Dầu cây rum, Dầu đậu nành, Dầu
hạt hướng dương, Quả óc chó, Quả bí
ngô, Mayonaise, Dầu trộn salad
• Tác dụng có thể hạ mức cholesterol trong máu.
• Tuy nhiên tiêu thụ nhiều chất béo không bão
hòa đa thì sẽ HDL.C cũng giảm theo. Chất béo
không bão hòa đa chứa nhiều năng lượng,
cho nên được khuyến cáo 7-10% tổng năng
lượng.

53. 2.2. Khuyến khích sử dụng
• Acid béo Omega-3
• Nguồn gốc động vật bao gồm Cá ngừ, Cá
trích, Cá thu, Cá hồi, Cá sardine…..
• Một số nguồn thực vật như Sản phẩm từ
đậu nành, Hạt dẻ cười, Hạt hạnh nhân

54. 2.2. Khuyến khích sử dụng
• Sterol và stanols thực vật
• Sterol và stanols thực vật tự nhiên được tìm
thấy trong màng tế bào thực vật và thực vật
các phiên bản của cholesterol. giúp hạn chế
hấp thu cholesterol vào cơ thể. Đây là những
đặc điểm làm cho chúng hữu ích trong việc
giảm cholesterol Nghiên cứu cho thấy một
liều hàng ngày của thực vật sterol và stanols
làm giảm LDL.C mà không cần các tác động
tiêu cực trên HDL.C.

55. • Sterol và stanols thực vật được khuyến cáo
bởi NCEP-ATP III trong đánh giá và điều trị
của tăng Cholesterol máu .
• Sterol thực vật 2 gram /ngày được khuyến
khích để sử dụng như một thành phần của
một chế độ ăn uống chất béo thấp để làm
giảm LDL.C .
• Theo ADA thực vật sterol cho giảm LDL.C 10-
15% và cholesterol toàn phần.
• FDA đã phê duyệt sterol thực vật

56. • Những thực phẩm nhiều chất xơ hòa tan
thường được dung nạp tốt, có hiệu quả
giảm LDL-C.
• Liều khuyến cáo 5-15 g chất xơ hòa tan mỗi
ngày.
• Để điều trị tốt RLLP máu, chế độ ăn cần 25-
40g chất xơ, tối thiểu 7-13 g chất xơ hòa
tan.

57. Lượng carbohydrate trong khẩu phần ăn
• Chế độ ăn chứa nhiều Carbohydrate sẽ làm
nồng độ TG máu tăng sau 48-72 giờ và tăng tối
đa vào tuần lể thứ 1-5.
• Vì thế nguy cơ tăng TG nếu sử dụng
carbohydrate quá nhu cầu (trên 60% tổng số
năng lượng) và kéo dài.
• Bệnh nhân ĐTĐ dùng carbohydrate liều cao
gây kháng insulin.

58. Hoạt động thể lực
(physical activity)

61. Nguy cơ do tập thể dục ở bn ĐTĐ
•Hạ đường huyết ( nếu dùng insulin, SU….)
•Hạ đường huyết do thể dục
•Hạ đường huyết sau tập thể dục khởi phát muộn
•Tăng đường huyết sau hoạt động gắng sức
•Tăng đường huyết và cetone ở bệnh nhân ĐTĐ
thiếu insulin
•Khởi phát hoặc làm nặng lên bệnh tim mạch
•Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim
•Rối loạn nhịp, đột tử

62. Nguy cơ do tập thể dục ở bn ĐTĐ
•Làm trầm trọng lên biến chứng mãn tính
•Bệnh võng mạc tân sinh
• - Xuất huyết thuỷ tinh thể
• - Bóc tách võng mạc
•Bệnh thận
• - Tăng protein niệu
•Bênh thần kinh ngoại biên
• - Tổn thương khớp và mô mềm
•Bệnh thần kinh tự động
• - Giảm đáp ứng tim mạch đối với thể dục
• - Giảm khả năng thể dục nhịp điệu tối đa
• - Rối loạn đáp ứng đối với mất nước

63. Tập luyện và tiêu thụ năng lượng (Kcalo)
Hoạt động
(30 phút)
70 kg 80 kg 90 kg 110 kg 130 kg 135 kg
Chạy xe đạp
(16 km/h)
188 225 250 300 350 375
Chơi golf
(không xe vận chuyển)
150 180 200 240 280 300
Làm việc nhà 135 162 180 216 252 270
Chạy bộ (5 dặm/giờ) 278 333 370 444 518 555
Đi thang bộ 210 252 280 336 392 420
Bơi lội
(2.3 mét/phút)
180 216 240 288 336 360
Chơi tennis 165 198 220 264 308 330
Đi bộ (3 km/h) 90 108 120 144 168 180
Exercise Calorie Expenditures. Phoenix(AZ): NutriBase; 2013. Available: http://www.nutribase.com/exercala.htm.

65. Hướng dẫn khi hoạt động thể lực
Cường độ tập
luyện
Nếu glucose máu
trước tập
Tăng lượng CHO
dùng vào lúc tập
Loại thực
phẩm
 Thời gian ngắn
hoặc cường độ
trung bình
<100 mg/dl 10-15 grams. 1 fruit or 1 bread
≥100 mg/dl Không bổ sung ___
 Cường độ trung
bình
<100 mg/dl 25-50 grams trước tập rồi
thêm 10-15 grams/hr, nếu
cần thiết
½ meat sandwich +
milk or fruit
80-170 mg/dl 10-15 grams 1 fruit or 1 bread
180-300 mg/dl Không bổ sung ___
≥ 300 mg/dl Không tập ___
 Cường độ cao
hoặc tập thể dục
<100 mg/dl 50 grams 1 meat sandwich +
milk or fruit
180-300 mg/dl 10-15 grams/hr 1 fruit or 1 bread
≥ 300 mg/dl Không tập ___
65
1. Exchanges For All Occasions, Marion Franz, RD, MS, 1987

66. Khuyến cáo (ADA- 2017) Mức
độ
Tăng cường phương pháp thay đổi lối sống và kiểm
soát tốt đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ có nồng
độ TG ≥ 150 mg/dL(1,7 mmol/L và/ hoặc HDL.C <40
mg/ dL [1.0 mmol/L] cho nam giới và < 50 mg /dL
[1,3 mmol/L] đối với nữ .
C
Bệnh nhân ĐTĐ có nồng độ TG lúc đói ≥ 500 mg/ dL
(5,7 mmol/ L), cần đánh giá về nguyên nhân tăng
TG thứ phát và xét điều trị nội khoa để giảm nguy cơ
viêm tụy .
C
Bệnh nhân ĐTĐ ở mọi lứa tuổi có BTMXV cần sử dụng
liệu pháp Statin cường độ cao phối hợp với thay đổi lối
sống.
A

70. Liệu pháp statin theo hiệu lực
(ADA 2017)

71. Đặc điểm Atorvas Fluvas Lovas Pravas Rosuvas Simvas
↓ LDL theo
liều
38 – 54 %
(10 – 80)
17 – 33 %
(20 – 80)
29 – 48 %
(20 – 80)
19 – 40 %
(10 – 40)
52 – 63 %
(10 – 40)
28 – 48 %
(10 – 80)
Thời gian
bán hủy
15 – 30 0.2 – 2.3 2.9 1.3 – 2.8 19 2 - 3
Hòa tan Mỡ Mỡ Mỡ Nước Nước Mỡ
Chuyển hóa
qua CYP 450
& đồng
phân
3A4 2C9 3A4 3A4 2C9 (ít) 3A4, 3A5
Ảnh hưởng
của thức ăn
Không Có ↑ hấp thu ↓ hấp thu Không Không
Thời gian
dùng thuốc
Tối Đi ngủ Vào bữa ăn Ngủ Bất kỳ Tối
CÁC THUỐC NHÓM STATIN
Up to date 18.1 năm 2010.
2. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị rối loạn lipid máu.

72. Atorvastatin (Lipitor) and Pitavastatin ( Livalo)
increased incidence of new onset DM

74. Khuyến cáo (ADA -2017) Mức độ
Đối với bệnh nhân ĐTĐ < 40 tuổi có các yếu tố nguy
cơ BTMXV , xét sử dụng liệu pháp Statin cường độ
trung bình hoặc cường độ cao và thay đổi lối sống.
C
Đối với bệnh nhân ĐTĐ độ tuổi 40-75 năm không có
yếu tố nguy cơ BTMXV, xem xét sử dụng liệu pháp
Statin cường độ trung bình và thay đổi lối sống .
A
Đối với bệnh nhân ĐTĐ ở độ tuổi 40-75 năm có các
yếu tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin
cường độ cao và thay đổi lối sống.
B

75. Tuổi Yếu tố nguy cơ Khuyến cáo cường độ
statin *
< 40 tuổi -Không
-YTNC của BTMXV**
-BTMXV
-Không
-Trung bình hoặc cao
- Cao
40-75 tuổi -Không
-YTNC của BTMXV
-BTMXV
-BTMXV và LDL.C ≥50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở bn
không dung nạp statin liều cao
-Trung bình
-Cao
-Cao
-Trung bình + Ezetimibe
>75 tuổi -Không
-YTNC của BTMXV
-BTMXV
-BTMXV và LDL.C≥ 50mg./l (1,3 mmol/l) ở bn
không dung nạp statin liều cao
-Trung bình
-Trung bình hoặc cao
-Cao
-Trung bình +Ezetimibe
*bổ sung vào thay đổi lối sống
**LDL.C≥ 100mg/dl ( 2,6 mmol/),THA,hút thuốc lá,thừa cân-béo phì, tiền sử gia đình
BTMXV sớm.
Khuyến cáo ADA(2017) sử dụng statins

76. Khuyến cáo (ADA-2017) Mức
độ
Đối với bệnh nhân ĐTĐ > 75 tuổi không có yếu tố
nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin cường độ
trung bình phối hợp thay đổi lối sống.
B
Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ ở tuổi >75 năm có các yếu
tố nguy cơ BTMXV, xét sử dụng liệu pháp statin
cường độ trung bình hoặc cao và thay đổi lối sống.
B
Trong thực hành lâm sàng, sự cung cấp có thể cần
phải điều chỉnh cường độ của liệu pháp statin dựa
vào đáp ứng của từng bệnh nhân với thuốc (ví dụ,
tác dụng phụ, dung nạp thuốc, nồng độ LDL.C)
E

77. Liệu pháp kết hợp thuốc
làm giảm LDL. cholesterol

78. Khuyến cáo (ADA-2017) Mức độ
Bổ sung nhóm Ezetimibe vào liệu pháp Statin
cường độ trung bình cho thấy có lợi ích trên tim
mạch so với liệu pháp Statin cường độ trung bình
đơn độc và có thể được xem xét cho những bệnh
nhân có hội chứng vành cấp gần đây với LDL
cholesterol ≥50 mg/dL (1,3 mmol /L) hoặc cho
những bệnh nhân không dung nạp khi điều trị
bằng Statin cường độ cao.
A
Statin chống chỉ định trên phụ nữ mang thai. B

81. Statins và Ezetimibe
• Nghiên cứu IMPRO-IT (The IMProved
Reduction of Outcomes : Vytorin Efficacy
International Trial ) là một thử nghiệm ngẫu nhiên
so sánh việc bổ sung các Ezetimibe vào điều trị
simvastatin so với sử dụng simvastatin một mình.
Đối tượng ≥ 50 tuổi đã có HC vành cấp trong
vòng 10 ngày trước và nồng độ LDL cholesterol ≥
50 mg / dL (1,3 mmol / L).

82. Statins và thuốc ức chế PCSK9
• Các thử nghiệm về kiểm soát và giả dược
đánh giá việc bổ sung các chất ức chế PCSK9
mới (Evolocumab và Alirocumab), đã đạt liều
dung nạp tối đa của liệu pháp statin trong
những người tham gia đều có nguy cơ cao đối
với BTMXV chứng minh giảm LDL.C từ 36%
đến 59%.

83. Monoclonal antibody inhibitors of
proprotein convertase subtilisin–
kexin type 9 (PCSK9)

84. • Monoclonal antibody inhibitors of
proprotein convertase subtilisin–kexin type
9 (PCSK9) serine protease một protein điều
chỉnh việc tái chế các thụ thể LDL, gần đây
đã được chấp thuận bởi FDA
• Chất ức chế PCSK9 đang thăm dò, thấy an
toàn và hiệu quả, có thể làm cho đạt được mức
mục tiêu của cholesterol gây xơ vữa cho một
phần lớn hơn của BN tăng cholesterol máu
nặng.

85. • Những tác nhân này cần được xem như là một
liệu pháp hổ trợ cho bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ
cao về biến cố BTMXV, những người đòi hỏi
hạ thấp thêm LDL.C hoặc người yêu cầu nhưng
lại không dung nạp với điều trị statin cường độ
cao.
• Điều quan trọng là phải lưu ý rằng tác dụng của
thuốc mới này trên tiên lượng BTMXV chưa rỏ
và giai đoạn 4 đang được tiến hành.

86. 86
MECHANISMS OF ACTION OF STATINS AND MAB AGAINST PCSK9
PCSK9: From discovery to therapeutic
Applications – Michel Farnier - Archives of Cardiovascular Disease (2014) 107, 58—66
Statins + PCSK9 inhibitors : may prove synergic

90. Chất ức chế tổng hợp apo B

91. • Chất ức chế tổng hợp apo B
• Mipomersen, dạng tiêm, khi được kết hợp
với liều tối đa chấp nhận điều trị hạ lipid máu,
có thể làm giảm LDL-C bằng cách thêm 25%
ở bệnh nhân FH đồng hợp tử, nhưng ngay cả
việc bổ sung các mipomersen không đạt được
đề nghị mục tiêu LDL-C trong đại đa số các
bệnh nhân FH đồng hợp tử.
• Ngoài ra, phản ứng tiêm tại chỗ, gan nhiểm mở
và tăng men gan là phổ biến.

93. Chất ức chế protein vận chuyển ty thể
(Microsomal transfer protein inhibitors)
(MTPI)

94. • Chất ức chế protein vận chuyển ty thể
(microsomal transfer protein inhibitors (MTPI)
• Lomitapide, chất ức chế vận chuyển
triglyceride ty thể, cũng có thể làm giảm mức
độ LDL-C lên đến 50% ở những bệnh nhân
FH đồng hợp tử với dung nạp tối đa hạ lipid
máu điều trị và tách LDL
• Tuy nhiên cơ chế hoạt động của nó, tác dụng
phụ đường tiêu hóa và tăng enzym gan và
nhiểm mỡ gan là thường gặp .

95. APOLIPOPROTEIN A1 MIMETICS

96. • Chất giống (mimetics) ApoA1 là một
nhóm thuốc được thiết kế để bắt
chước tác động của ApoA1 và HDL-C
để đảo ngược sự tiến triển của xơ vữa
động mạch

97. Thanh lọc hạt LDL
• Do nguy cơ nhiễm độc gan, mipomersen
và lomitapide chỉ sẵn có thông qua đánh
giá rủi ro và chiến lược giảm nhẹ chương
trình.
Đối với những bệnh nhân tăng cholesterol
máu nặng, thanh lọc LDL có thể được
xem xét.
•

98. Tiêu chí chuyên gia hiệp hội lipid quốc gia về tăng
cholessterol gia đình
Chỉ định của Cục Thực
Phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ
(FDA)
Thanh lọc LDL có thể xem xét cho những bệnh nhân theo
dõi sau 6 tháng, không được đáp ứng tương xứng với liều
dung nạp tối đa:
_ Tăng TC gia đình đồng hợp tử chức năng với LDL-
C≥300 mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥330 mg/dL)
_ Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng với LDL-C≥300
mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥330 mg/dL) kèm 0 đến 1 yếu tố
nguy cơ
-Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng với LDL-C≥200
mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥230 mg/dL) và đặc điểm nguy
cơ cao , như là 2 yếu tố nguy cơ hoặc tăng lipoprotein (a)
≥50 mg/dL sử dụng thử nghiệm không nhạy đồng phân.
_ Tăng TC gia đình dị hợp tử chức năng với LDL-C≥ 160
mg/dL (hoặc non–HDL-C ≥ 190 mg/dL) và các đặc điểm
nguy cơ cao (bệnh mạch vành từ trước, các bệnh tim mạch
khác, hoặc ĐTĐ)
Thanh lọc LDL có thể xem xét
cho những bệnh nhân thất bại
tiết thực và dùng thuốc liều tối
đa ít nhất 2 loại thuốc hạ lipid
máu ít nhất 6 tháng thêm vào
bất kỳ 1 trong những tiêu
chuẩn sau :
_ Tăng TC gia đình đồng hợp
tử với LDL-C ≥500 mg/dL
_ Tăng TC gia đình dị hợp tử
với LDL-C ≥300 mg/dL
_ _ Tăng TC gia đình dị hợp tử
chức năng với LDL-C ≥200
mg/dL ở bệnh nhân có bệnh
mạch vành
Thanh lọc hạt LDL

99. Điều trị về thành phần hoặc
mục tiêu các lipoprotein khác

100. • Tăng TG máu : thay đổi chế độ ăn uống và lối
sống bao gồm cả kiêng rượu.
• TG ≥ 1000 mg/dL khuyến cáo điều trị ngay
lập tức (dẫn xuất fibrate và /hoặc omega 3) để
giảm nguy cơ viêm tụy cấp .
• HDL.C thấp thường kèm tăng TG, là mô hình
phổ biến nhất của RLLP máu ở ĐTĐ týp 2.

101. • TG rất cao (≥ 500 mg / dL) mục tiêu là làm
giảm TG dưới 500 mg / dL để giảm nguy cơ
viêm tụy
• TG từ 500-999 mg/dL, thuốc giảm TG máu
hoặc statinS (nếu không có tiền sử viêm tụy) có
thể lựa chọn loại thuốc đầu tiên là hợp lý.
• BN có TG 200-499 mg/dL, statins là tác nhân
hiệu quả nhất về giảm nồng độ cholesterol gây
xơ vữa và apoB

103. • Tuy nhiên, các bằng chứng cho việc sử
dụng các loại thuốc mà mục tiêu về các
thành phần của lipid là ít chú trọng hơn so
với điều trị bằng statin.
• Trong một thử nghiệm lớn ở những bệnh
nhân bị bệnh ĐTĐ, sử dụng Fenofibrate
không làm giảm biến cố tim mạch nói
chung.

104. Statin và Fibrate
• Phối hợp (statin và fibrate) có liên quan với
tăng nguy cơ cho mức độ bất thường men
gan , viêm cơ và tiêu cơ vân.
• Nguy cơ tiêu cơ vân là phổ biến hơn với liều
cao statins và suy thận.
• Nguy cơ càng cao hơn khi statin được kết
hợp với Gemfibrozil so với Fenofibrate.

106.  Ít có tác dụng ngoại ý được
báo cáo lên FDA
 Hơn 3.4 triệu trường hợp
được kê đơn phối hợp
fenofibrate và statin
(ngoại trừ cerivastatin)
Số trường hợp hủy cơ vân trong điều trị phối
hợp cao ở cerivastatin
Jones & Davidson. Am J Cardiol 2005;95:120-2
Số trường hợp hủy cơ vân / 1 triệu đơn
thuốc phối hợp với statin (ngoại trừ
cerivastatin)
0.58
8.6
Fenofibrate Gemfibrozil
Numberofcasesreported
permillionprescriptions
0
10
5
1
2
3
4
6
7
8
9
6,641,000
đơn thuốc
3,419,000
đơn thuốc
Tăng 15
lần

107. Khuyến cáo ( ADA- 2017) Mức
độ
Phối hợp (statin/fibrate) đã không được
chứng minh cải thiện thiện BTMXV thường
không được khuyến cáo .
A
Phối hợp Statin và Fenofibrate có thể được xem
xét cho những nam bệnh nhân có cả
TG ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/L) và
HDL cholesterol ≤ 34 mg/dL (0,9 mmol/L) .
B

108. Khuyến cáo (ADA – 2017) Mức
độ
Điều trị phối hợp (Statin/Niacin) đã không
chứng minh thêm lợi ích về tim mạch so với
liệu pháp Statin đơn thuần và có thể làm
tăng nguy cơ đột quỵ và thường không
được khuyến khích .
A

109. KẾT LUẬN

110. • Sàng lọc bilan lipid là mục tiêu chính để phòng
ngừa biến chứng tim mạch.
• Cần chú ý thêm Non HDL.C, ApoB và LDL.P
• Chú ý tăng lipid máu thứ phát
• Kiểm soát đường huyết liên quan tăng TG
• Các biện pháp thay đổi lối sống cần cá nhân hóa
• Điều trị tích cực sớm RLLPM làm giảm đáng kể
nguy cơ BTMXV.
• Cần xác định hiệu lực statin khi sử dụng.
• Phối hợp statin và ezetimibe có hiệu quả và hạn
chế tác dụng không mong muốn.

111. • Lưu ý viêm tụy cấp do tăng TG
• Một số phương tiện và thuốc mới như
• Thanh lọc hạt LDL
• Chất ức chế PCSK9
• Chất ức chế protein vận chuyển ty thể
• Chất ức chế tổng hợp apo B
• Đồng vận APOLIPOPROTEIN A1
Đã và đang được triễn khai và áp dụng