Trương Quang Bình

1. HỘI CHỨNG
ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP
PGS TS Trương Quang Bình MD, PhD, FSCAI

2. Giaûi phaåu ÑM vaønh tim

3. Giaûi phaãu ÑM vaønh tim

4. 10 naêm10 naêm
ñaàuñaàu
Töø 30 naêmTöø 30 naêmTöø 40 naêmTöø 40 naêmTöø 50 naêmTöø 50 naêm
NMCTNMCTBeänh maïchBeänh maïch
ngoaïi bieânngoaïi bieân
Ñoät quòÑoät quò
Roái loaïn chöùcRoái loaïn chöùc
naêng noäi maïcnaêng noäi maïc
Phoøng ngöøaPhoøng ngöøa
tieân phaùttieân phaùt
Phoøng ngöøaPhoøng ngöøa
thöù phaùtthöù phaùtKieåm soaùt caùc yeáu toá nguyKieåm soaùt caùc yeáu toá nguy
côcô
CaùcCaùc
teáteá
baøobaøo
boïtboït
VeätVeät
môõmôõ
ToånToån
thöôngthöông
trungtrung
giangian
MaûnMaûn
g xôg xô
vöõavöõa
Toån thöông gaâyToån thöông gaây
bieán chöùngbieán chöùng
Pepine CJ.Pepine CJ. AmJCardiolAmJCardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

5. ÑN: Hoäi chöùng
vaønh caáp

6. Hội chứng mạch vành cấp

7. TỶ LỆ NHẬP VIỆN Ở HOA KỲ DO
HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Acute Coronary
Syndromes*
1.57 Million Hospital Admissions - ACS
UA/NSTEMI†
STEMI
1.24 million Admissions
per year
0.33 million Admissions
per year
*Primary and secondary diagnoses. †About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.
Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171.

8. Hoäi chöùng maïch vaønh caáp
• Côn ñau thaét ngöïc
• Ñau thaét ngöïc khoâng oån
ñònh
• Nhoài maùu cô tim caáp

9. ACS CLASSIFICATION

10. RCA in ACS without STRCA in ACS without ST
elevationelevation

11. Total occlusion of RCA

13. Clot from the RCA

14. Söï hoaït hoùa vaøSöï hoaït hoùa vaø
keát taäp tieåu caàukeát taäp tieåu caàu
Yeáu toá moâ vaø söïYeáu toá moâ vaø söï
hoaït hoùa ñöôønghoaït hoùa ñöôøng
ñoâng maùu ngoaïi sinhñoâng maùu ngoaïi sinh
2 cô cheá chính2 cô cheá chính
hình thaønh huyeát khoáihình thaønh huyeát khoái

15. NMCT thaønh sau

16. NMCT cuõ thaønh sau vaø
NMCT caáp thaønh tröôùc

17. NMCT thaønh beân

19. Tri u ch ng Hoäi chöùngệ ứ
vaønh caáp

20. AcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarction
A 60 y/o man, began having chest pain at midnight.
He arrived at the ER at 01:00 am

21. Định Nghĩa NMCT Cấp (AMI) đãĐịnh Nghĩa NMCT Cấp (AMI) đã
có nhiều thay đổi theo thời giancó nhiều thay đổi theo thời gian

22. Định Nghĩa NMCT Cấp Lần Thứ 3Định Nghĩa NMCT Cấp Lần Thứ 3
của ESC/ACCF/AHA/WHF 2012của ESC/ACCF/AHA/WHF 2012

24. Men tim trở thành trung tâm
của tiêu chuẩn chẩn đoán

25. Thời gian tăng các biomarker cơ timThời gian tăng các biomarker cơ tim
sau khi bị NMCT cấpsau khi bị NMCT cấp
Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd
ed. Rochester, MN: Mayo Clinic
Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.

26. Troponin nhạy hơn CK-MB trong chẩnTroponin nhạy hơn CK-MB trong chẩn
đoán NMCT cấpđoán NMCT cấp
Nghieân cöùu Beänh nhaân Naêm Tæ leä
taêng
Meier & CS 493 beänh nhaân nghi
HCMVC
1999-2000 22,8%
Fergusson & CS 80 beänh nhaân
HCMVC, ECG khoâng
ñieån hình
2002 173,9%
Polanczyk & CS 363 beänh nhaân nghi
HCMVC
1999-2002 127,0%
Roger & CS 1851 beänh nhaân
nhaäp caáp cöùu vì
ñau ngöïc
2002-2005 41,0%
(White HD. Heart 2008;94:679-684)
taêng taàn suaát chaån ñoaùn NMCT caáp neáu döïa vaøo troponin
neáu döïa vaøo CKMB

27. Men tim
• Troponin
• CK-MB
• CPK, LDH, SGOT, SGPT:
không dùng nữa

28. STEMI
• Số lượng ngày càng tăng.
• 1/3 số BN STEMI sẽ tử vong, trong đó ½ xảy
ra trong giờ đầu.
• Đến BV sớm, tái thông mạch máu nhanh, điều
trị RL nhịp thất kịp thời, điều chỉnh huyết
động hiệu quả  giảm tỷ lệ tử vong.

29. Biological changes
Mechanical obstruction
Inflammation, abnormal flow dynamics, LDL
oxidation, infection?, etc.
PLAQUE DISRUPTION
Platelet aggregation, thrombus formation
Ischemia
Infarction
Sudden death
AntiplateletsAntiplateletsAntiplateletsAntiplatelets AnticoagulantAnticoagulantAnticoagulantAnticoagulant
OpeningOpening
withwith PCIPCI oror ThrombolysisThrombolysis
OpeningOpening
withwith PCIPCI oror ThrombolysisThrombolysis

30. Điều trị STEMI
• Các biện pháp điều trị chung: chống đỡ
thụ động
• Điều trị tái tưới máu: chủ động

31. Điều trị cấp cứu chung
• Điều trị tại CCU, ICU
• Đường truyền
• Oxygen
• Giảm đau
• Kháng tiểu cầu
• Kháng đông
• Nitrate
• Ức chế bêta
• Ức chế men chuyển

32. Thực tế: thứ tự
• Giảm đau bằng nitrate ngậm dưới lưỡi
• Aspirin và clopidogrel
• Oxy và đường truyền
• Morphine nếu cần.
• Kháng đông
• RLNT và suy bơm nếu có
• Xét chỉ định tái tưới máu
• Ức chế bêta và ức chế men chuyển nếu không
CCĐ

33. CCU
• Theo dõi liên tục ECG, sinh hiệu
• Theo dõi xâm lấn: HA ĐM
• Đầy đủ các lọai thuốc : chống RLNT, suy bơm
• Máy sốc điện
• Máy thở
• IABP

34. CCU

35. Đường truyền
• Bắt buộc
• Kim lớn 18
• Xét nghiệm : men tim, CTM, Ion đồ, lipid
• Có thể phải truyền dịch, dùng thuốc đường
TM nhanh chóng (rối lọan nhịp, suy bơm)

36. Oxygen
• Chỉ định: giảm oxy máu,
• Liều lượng 2 – 4 lít phút, cao hơn nếu SpO 2
còn thấp.
• Nếu tăng oxy quá mức cần thiết có thể gây co
mạch: tăng HA, tăng kháng lực hệ thống
• KMĐM khi suy hô hấp.
• Thở máy nếu cần: giảm nhu cầu oxy cơ tim

37. Giảm đau
• Nitrate
• Ức chế bêta
• Morphine:
- Giảm đau trung ương
- Giảm đau  giảm lo lắng  giảm
catecholamine máu  giảm nhu cầu oxy cơ tim
- 2-4 mg TM mỗi 5-10p cho đến khi có td phụ
- Phải có naloxone và atropine sẳn

38. Nitrate
• Td: dãn TM hệ thống, dãn ĐM vành  giảm đau
ngực, có thể giảm size nhồi máu
• CCĐ: M<50, >110; HATT<90, NMCT thất P,
hẹp buồng tống thất T, có dùng thuốc điều trị rối
lọan cương trong vòng 36h
• Liều dùng: Nitroglycerin 0,4 mg NDL 1x3 lần
mỗi 5 phút  TTM 10 mcg/p tăng dần mỗi 5 phút
cho đến khi kiểm sóat được đau

39. Nitrate: ACC/AHA
• Class I: NMCTC + Suy tim, trước rộng, Tăng
HA, TMCB kéo dài, đau ngực tái phát – phải
dùng trong 48 h đầu
• Class IIb: Dùng cho tất cả BN NMCT cấp mà
không có chống chỉ định
Không dùng lọai nitrate tác dụng dài

40. Ức chế bêta
• Td: giảm nhu cầu oxy cơ tim, giảm đau ngực,
giảm size nhồi máu
• Dùng sớm trong vòng 24 giờ nếu không CCĐ
• Metoprolol 5 mg TM mỗi 5 phút đến 3 liều nếu
huyết động ổn  dạng uống
• Nếu ổn thì dùng lâu dài sau đó để phòng ngừa
thứ phát

41. CCĐ ức chế bêta
• Ran ẩm hơn 1/3 dưới hai phế trường
• HR < 60bpm
• HA tâm thu < 90 mmHg
• PR > 0,25 s
• High grade AV block, AV block III
• Co thắt PQ nặng
• Bệnh ĐM ngọai biên nặng

42. Ức chế men chuyển
• Td: giảm hậu tải, chống tái cấu trúc cơ tim
• Giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn
• Dùng trong 24 h đầu
• Lợi ích nhất cho BN có suy tim, NMCT vùng
trước, TS NMCT
• CCĐ: HA thấp, có suy thận

43. Thöïc haønh duøng UCMC trong NMCTC
♥ Duøng sôùm, trong voøng 24 giôø sau NMCT
caáp
♥ Duøng: Lisinopril, Captopril, Enalapril, ramipril
♥ Lieàu thöôøng duøng laø thấp
♥ Trong quùa trình ñieàu trò: HA <100 mmHg 
giaûm lieàu
♥ Ngöng ñieàu trò khi HA ≤ 90 mmHg
♥ Chuù yù BN coù TS THA: khoâng duøng hoaëc
duøng raát thaän troïng khi HA <120 mmHg. Deã
bò tuït HA ôû nhoùm BN naøy.
♥ Tieáp tuïc duøng laâu daøi sau ñoù.

44. Biological changes
Mechanical obstruction
Inflammation, abnormal flow dynamics, LDL
oxidation, infection?, etc.
PLAQUE DISRUPTION
Platelet aggregation, thrombus formation
Ischemia
Infarction
Sudden death
AntiplateletsAntiplateletsAntiplateletsAntiplatelets AnticoagulantAnticoagulantAnticoagulantAnticoagulant
OpeningOpening
withwith PCIPCI oror ThrombolysisThrombolysis
OpeningOpening
withwith PCIPCI oror ThrombolysisThrombolysis

47. CollagenCollagen
ThrombinThrombin
TXATXA22
AspirinAspirin
ADPADP
(Fibrinogen
Receptor)
clopidogrelclopidogrel
TXATXA22
ADPADP
ADPADP
Gp IIb/IIIa Hoaït hoùaHoaït hoùa
ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase.
Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199–209.
Các thuốc kháng tiểu cầu

49. Liều của kháng tiểu cầu kết hợp
ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945, table 9, page 11/37

50. Aspirin
• Dùng ngay
• 325 mg
• Nhanh: dùng sớm, hấp thu sớm (bột,
nhai viên, tiêm tĩnh mạch)
• Giảm tử vong 23%
• I A

51. Clopidogrel
• Điều trị phối hợp với Aspirin hoặc thay
Aspirin khi dị ứng Aspirin
• Dùng càng sớm càng tốt
• 300-600 mg uống khi có PCI
• 300 mg uống khi TSH
• 75 mg khi BN >75 tuổi hoặc không PCI

52. Kháng thụ thể GP IIb/IIIa
• Đắt tiền
• Chỉ xét CĐ dùng trong PCI

53. Mục đích của kháng đông trong STEMI
• PCI: hổ trợ quanh thủ thuật
• Tiêu sợi huyết: hổ trợ, duy trì hiệu quả của thuốc
tiêu sợi huyết
• Không điều trị tái tưới máu:
- giúp mở thông chổ tắc hoặc
- duy trì chổ mở thông tự nhiên do quá trình
tiêu huyết khối tự nhiên của cơ thể
STEMI – 128 questions and answers, 2007

54. STEMI
> 12 h after onset of chest
pain
Conservative therapyPrimary PCI Thrombolysis
< 12 h after onset of
chest pain
Pts in a hospital without
reperfusion therapy and
far from centers

55. 04/27/17 TS.BSDO QUANG HUAN, FACC, FSCAI

56. 04/27/17 TS.BSDO QUANG HUAN, FACC, FSCAI

58. Biological changes
Mechanical obstruction
Inflammation, abnormal flow dynamics, LDL
oxidation, infection?, etc.
PLAQUE DISRUPTION
Platelet aggregation, thrombus formation
Ischemia
Infarction
Sudden death
AntiplateletsAntiplateletsAntiplateletsAntiplatelets AnticoagulantAnticoagulantAnticoagulantAnticoagulant
OpeningOpening
withwith PCIPCI oror ThrombolysisThrombolysis
OpeningOpening
withwith PCIPCI oror ThrombolysisThrombolysis

59. AcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarction
1’ P1’ PCICI1’ P1’ PCICI
ThrombolyticsThrombolyticsThrombolyticsThrombolytics
REPERFUSIONREPERFUSIONREPERFUSIONREPERFUSION

60. Tái tưới máu (reperfusion)
Tái thông ĐM vành
• STEMI: tắc nghẽn hòan tòan do huyết khối
• Mở thông chỗ tắc, tái thông ĐMV, tái tưới máu
 giảm size NM, bảo tồn chức năng thất T, giảm
tử vong.
• Biện pháp điều trị chủ động
• TSH, PCI, CABG
• “Time is muscle”

61. Thời gian tái tưới máu
• Thời gian từ lúc đau ngực – tái tưới máu.
• Thời gian CỬA - KIM, CỬA – BÓNG.
• Là YT quyết định dự hậu quan trọng.
• Tiêu chuẩn:
- CỬA-KIM <60ph, tối ưu <30ph
- CỬA-BÓNG <90ph

62. © CM Gibson 2006© CM Gibson 2006
1.0
3.7
4.0
6.4
14.1
0
5
10
15
20
25
60 61-75 76-90 91
Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20.
PP=0.001=0.001
Door-to-Balloon Time (minutes)
Importance of Door-to-Balloon Time:Importance of Door-to-Balloon Time:
30-Day Mortality in the GUSTO-IIb Cohort30-Day Mortality in the GUSTO-IIb CohortMortality(%)
>< PTCA not
performed

63. © CM Gibson 2006© CM Gibson 2006
Time of OnsetTime of Onset
ED Time Point 1:ED Time Point 1:
DOORDOOR
ED Time Point 2:ED Time Point 2:
DATADATA
ED Time Point 3:ED Time Point 3:
DECISIONDECISION
ED Time Point 4:ED Time Point 4:
DRUGDRUG
Time Interval III
Decision to
drugTime Interval II
ECG to decision to treat
Time Interval I
Door to ECG
NHAAP Recommendations. U.S. Department of Health NIH Publication: 1997:97-3787.
The Four DsThe Four Ds

64. AcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarction
CurrentCurrent
GoalGoal
Thrombolysis
Primary PTCA
Onset
of MI
Patient
response
Door
Data Decision
Drug
start
Flow
restored
Cath PCI
15 min < 30 min D–N = 30 min
D-B = 90 + 30 min
Patient
Transport
Inhospital
Reperfusion
Methods of
speeding
time to
reperfusionMedia campaign
Public education
191 expansion
Prehospital Rx
AMI protocol
Prehospital ECG
Bolus lytics
Combination reperfusion
Dedicated PCI team

65. AcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarction
Pt. with ischemic-type chest discomfortPt. with ischemic-type chest discomfortPt. with ischemic-type chest discomfortPt. with ischemic-type chest discomfort
Assess initial 12 lead ECGAssess initial 12 lead ECGAssess initial 12 lead ECGAssess initial 12 lead ECG
Normal orNormal or
non-diagnostic ECGnon-diagnostic ECG
Normal orNormal or
non-diagnostic ECGnon-diagnostic ECG
ST Elevation orST Elevation or
New or presumablyNew or presumably
new BBBnew BBB
ST Elevation orST Elevation or
New or presumablyNew or presumably
new BBBnew BBB
ECG strongly suspicious for ischemiaECG strongly suspicious for ischemia
(ST depression, T inversion)(ST depression, T inversion)
ECG strongly suspicious for ischemiaECG strongly suspicious for ischemia
(ST depression, T inversion)(ST depression, T inversion)
Unstable angina/non-Q MIUnstable angina/non-Q MI
guidelinesguidelines
•Assess contraindications toAssess contraindications to
thrombolysisthrombolysis
•Initiate anti-ischemic therapyInitiate anti-ischemic therapy
•InitiateInitiate reperfusion strategyreperfusion strategy
•Assess contraindications toAssess contraindications to
thrombolysisthrombolysis
•Initiate anti-ischemic therapyInitiate anti-ischemic therapy
•InitiateInitiate reperfusion strategyreperfusion strategy
GOAL = 10 minsGOAL = 10 mins
GOAL:GOAL:
< 30 min. for TT< 30 min. for TT
< 60 min. for 1< 60 min. for 1’’ PTCAPTCA

66. AcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarction
A 60 y/o man, began having chest pain at midnight.
He arrived at the ER at 01:00 am
A cardiologist was called (from ICU) at 02:00 am.
“I can come in at 06:00 am, right?
It’s still within 6 hrs.!”

67. STEMI
> 12 h after onset of chest
pain
Conservative therapyPrimary PCI Thrombolysis
< 12 h after onset of
chest pain
Pts in a hospital without
reperfusion therapy and
far from centers

68. ESC 2008

69. STEMI < 12h ở BV chưa có PCI và ở xa trung tâm
UMC

70. ÑIEÀU TRÒ THUOÁC TIEÂUÑIEÀU TRÒ THUOÁC TIEÂU
SÔÏI HUYEÁTSÔÏI HUYEÁT

71. Thrombolytic therapy
• STEMI (LS+ECG) + < 3h khi khởi phát TC
• Không có cathlab
• Dùng tại nhà, trên xe c/c (lợi ích hơn PCI khi
dùng trước 2 h đầu), phòng c/c.
• Ưu điểm: dễ triển khai ở nhiều cơ sở, sớm.
• Nhược điểm: XH não (0,9%), 30-60% phục hồi
dòng chảy bình thường, 10-20% sẽ tắc lại trong
24h, có nhiều CCĐ.

72. Thrombolytic : CCĐ tuyệt đối
• Đang XH, Rối lọan đông máu
• Mới chấn thương nặng, mổ hoặc thủ thuật xâm
lấn < 10 ngày. HSc/c > 10ph
• PT ngọai TK <2 ms, XHTH/tiết niệu <6ms
• Đột quị/TIA <12ms
• U não, phình mạch, dò mạch não, viêm màng
ngòai tim cấp, phình bóc tách ĐMC, lóet DD-
TT tiến triển, viên đường ruột tiến triển, lao
phổi có hang, thai kỳ

73. Thrombolytic : CCĐ tương đối
• HA TT>180 hoặc TTr >110 mmHg
• VNTMNK
• Bệnh võng mạc do ĐTĐ có XH
• TS có XH nội nhãn
• Đột quị/TIA >12ms
• HS ngưng tim <10ph
• Đang dùng anti vita K
• Suy thận, gan, rong kinh
Hay quên !!!

74. Các lọai thuốc tiêu sơi huyết
• Streptokinase
• Alteplase: ưu điểm hơn nhưng đắt hơn
• Reteplase
• TNK-tPA
VN hiện có 2 lọai đầu

75. Hiệu quả và B/C
• Thành công: hết đau ngực + ST giảm chênh >50%
• Thất bại  PCI cứu vớt (dù sao thì cũng chuyển
đến TT có PCI).
• B/C: dị ứng (Streptokinase), XH
- XH nặng phải truyền máu: 10%
- XH não: năng nề nhất, hóa giải thuốc bằng
plasma tươi, protamin.
- TD sat TCK và Tcầu.

76. Primary PCI
• Triển khai tại VN 10 năm rồi
• Các trung tâm: Chợ rẫy, ĐHYD, Nhân dân
115, Nhân Dân Gia Định, Tâm Đức, Viện
tim TP HCM, 175, Bạch Mai, 103, 108.
• Lựa chọn hàng đầu cho AMI
• Đắt tiền, tùy thuộc tay nghề BS

77. Ưu điểm vs nhược điểm
• Ưu:
- Dòng chảy bình thường trong 95% cases
- Đánh giá luôn chức năng thất T
- Xác định tổn thương nhánh ĐM vành khác
- Không có B/C XH nặng (não)
• Nhược
- Chuẩn bị lâu
- Ít trung tâm
- Đắt tiền

78. P. PCI: CĐ
• STEMI < 12h
• STEMI > 12h + còn đau ngực và ST chênh cao
• STEMI + chóang tim
• STEMI + CCĐ TSH
• STEMI + TS CABG
• STEMI + TSH thất bại

85. So sánh TSH – P. PCI
< 2h: TSH ≥ PCI
< 3 h: TSH = PCI
> 3h: PCI > TSH
Tính chung thì PCI > TSH

86. CABG cấp cứu
• Chuẩn bị lâu, kỹ thuật phức tạp  thua
TSH, PCI
• Chỉ còn CĐ:
- Kháng trị + PCI thất bại + không PCI
được
- B/C cơ học

87. Ñieàu trò
phaãu
thuaät
baéc
caàu ÑM
vaønh
(dùng đọan
ghép)

88. Ñieàu trò
phaãu
thuaät
baéc caàu
ÑM vaønh
(dùng ĐM
vú trong )

89. AcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarctionAcuteMyocardialInfarction
NMCT cấp sau dưới + ST chênh lên >1mm ở V4R, V5R

90. Ñieàu trò NMCT th tấ
ph iả
1. Duy trì sôùm tieàn taûi thaát P.
2. Giaûm haäu taûi thaát P.
3. Duøng thuoác taêng co khi RL chöùc naêng
thaát P.
4. Taùi töôùi maùu baèng thuoác vaø can
thieäp cô hoïc sôùm.

91. Duy trì sôùm tieàn taûi
thaát P
• * Thuoác giaûm tieàn taûi nhö Nitrat , lôïi tieåu
coù theå laøm haï HA naëng.
• * Chæ caàn taêng theå tích dòch baèng muoái
ñaúng tröông laø ñuû naâng HA.
• * Sau khi truyeàn 0.5 – 1 lít dòch maø HA
khoâng leân thì xem nhö thaát baïi.
• * Chuù yù duy trì söï ñoàng boä nhó – thaát: duy
trì ñöôïc tieàn taûi thaát P, vì 50% coù AV block
vaø 1/3 coù Af => maùy taïo nhòp 2 buoàng cho
AV block vaø Soác ñieän cho Af khi Af gaây RL
huyeát doäng

92. Giaûm haäu taûi
thaát P
• * Thöôøng gaëp laø coù RL chöùc naêng
thaát T , suy thaát T ñi keøm.
• * Ñieàu trò suy thaát T baèng thuoác
taêng co boùp cô tim, Nitroprusside, ñaët
boùng doäi nghòch trong ÑM chuû.

93. Duøng thuoác taêng
co boùp
• * Sau khi truyeàn 0.5 – 1 lít dòch maø HA
khoâng leân thì xem nhö thaát baïi 
duøng thuoác taêng co boùp.
• * Öu tieân duøng Dobutamine, tröôùc
ñaây coù duøng Dopamine, nhöng hieän
taïi thì Dobutamine coù lợi hôn duø HA
coù hôi thaáp.
• * Caùch duøng Dobutamine cuõng gioáng
nhö caùc tröôøng hôïp khaùc.

94. Taùi töôùi maùu
baèng thuoác vaø can thieäp cô
hoïc sôùm
• * Taùi töôùi maùu sôùm laøm giaûm tyû
leä töû vong: töø 30% xuống coøn 7%.
• * Can thieäp ÑM vaønh mang laïi hieäu
quaû cao nhaát.

95. Suy bơm tim

96. Chóang tim do NMCT cấp
• Tỷ lệ tử vong 85%
• IABP
• Thở máy
• Tăng co bóp cơ tim: Dopamin, Noradrenalin,
Dobutamin
• Xét can thiệp ĐM vành cấp cứu

97. Intraaortic balloon pump (counter-pulsation)

98. Intraaortic balloon pump
IABP Machine

99. Biến chứng cơ học, cấu trúc
• Hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất,
vỡ thành tự do thất.
• Chụp mạch vành
• CABG cấp cứu
• Điều trị nội khoa hổ trợ: giãn mạch,
IABP, vận mạch…

100. Tràn máu màng ngòai tim

101. Điều trị phòng ngừa thứ phát
• Giáo dục
• Thuốc lâu dài
• Bỏ hút thuốc lá
• Lọai trừ các YTNC
• Chích ngừa phòng cúm
• …

102. Kết luận về STEMI
• STEMI là c/c nội khoa quan trọng
• Thời gian tái tưới máu là quan trọng nhất
• Tùy điều kiện mà lựa chọn pp tái tưới máu
tốt nhất
• Các biện pháp điều trị chung căn bản là nền
tảng cho điều trị tái tưới máu và điều trị
NMCT cấp thành công

104. HCMVC khoâng ST cheânh
leân
• - Beänh caûnh laâm saøng naëng
• - Cho pheùp coù thôøi gian ñeå ñaùnh
giaù nguy cô, ñieàu trò noäi khoa toái
öu tröôùc
• - Caùc ñieàu trò cuõng gaàn nhö trong
STEMI
• - Khoâng coù chæ ñònh ñieàu trò tieâu
sôïi huyeát

105. TIMI Risk Score For UA/NSTEMI
7 Independent Predictors of death/MI/Urgent revascularization
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Age > 65 years
> 3 CAD Risk Factors
(↑ chol, FHx, HTN, DM, smoking)
Prior CAD (cath stenosis >50%)
ASA in last 7 days
> 2 Anginal events < 24 hours
ST deviation
Elevated Cardiac Markers (CKMB or Troponin)
Antman et al JAMA 2000;284: 835.

106. 106
Thang ñieåm nguy cô TIMI/ hoäi chöùng ÑMV
caáp khoâng ST cheânh leân
TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th
ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351

107. Nguy cô cao
1. Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim lúc nghỉ hoặc khi vận
động rất nhẹ dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
2. Men Troponin tăng
3. Mới xuất hiện đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ
4. Tái diễn đau ngực/các triệu chứng thiếu máu cơ tim kèm theo các triệu
chứng của suy tim, tiếng ngựa phi T3, phù phổi, ran ở phổi tăng lên, hở
van 2 lá mới xuất hiện hoặc nặng thêm lên.
5. Xuất hiện các biểu hiện nguy cơ cao khi thăm dò gắng sức không xâm lấn.
6. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (thăm dò không xâm lấn: phân suất
tống máu < 40%)
7. Huyết động không ổn định
8. Nhịp nhanh thất dai dẳng
9. Can thiệp động mạch vành trong vòng 6 tháng
10. Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

108. 108
So sánh giữa can thiệp sớm với can
thiệp muộn/ bệnh nhân HCĐMVC- KSTC
(tử vong, NMCT, đột quỵ)
Mehta SR et al.N Engl J Med 2009; 288: 1851-
1858

109. Pts presenting with NSTE-ACS
ASA/Clopidogrel/UFH
Nitrate, Betablocker
High risk Low risk
Initally planned
invasive stratey
Initally planned
conservative stratey
Immediate (< 2.5 hrs)
angio planned: GPI can be
postponed
Early (< 48 hrs) angio
planned: upstream GPI
(Tirofiban, Eptifibatide)
Early noninvasive
stress testing
PCI PCI PCI Medical
treatment

110. GUIDELINES
PRACTICE

111. The end