Ts Đỗ Ngọc Sơn

1. TS. ĐỖ NGỌC SƠN
KHOA CẤP CỨU – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

2. NỘI DUNG
1. TỔNG QUAN VỀ RỐI LOẠN TOAN KIỀM
THƯỜNG GẶP
2. TỔNG QUAN VỀ XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU
ĐỘNG MẠCH
3. CA LÂM SÀNG VÀ DIỄN GIẢI KẾT QUẢ KHÍ
MÁU ĐỘNG MẠCH

3. RỐI LOẠN TOAN KIỀM THƯỜNG GẶP
Ataman K at al.: Journal of Academic Emergency Medicine (2014);13:4-9

4. RỐI LOẠN TOAN KIỀM THƯỜNG GẶP
Ataman K at al.: Journal of Academic Emergency Medicine (2014);13:4-9

5. RỐI LOẠN TOAN KIỀM THƯỜNG GẶP
Ataman K at al.: Journal of Academic Emergency Medicine (2014);13:4-9

6. RỐI LOẠN TOAN KIỀM THƯỜNG GẶP
Ataman K at al.: Journal of Academic Emergency Medicine (2014);13:4-9

7. RỐI LOẠN TOAN KIỀM THƯỜNG GẶP
Akihiro S. et al., Journal of Cardiology 60 (2012): 288–294

8. Circulation, Volume XLIV, October 1971

9. FIG. 1. Respiratory acidosis FIG. 2. Respiratory acidosis
FiG. 3. Respiratory acidosis FIG. 4. Metabolic acidosis FIG. 5. Metabolic acidosis
Annals of Surgery February 1966

10. CHỈ ĐỊNH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
 Suy hô hấp do mọi nguyên nhân: tại phổi hoặc
ngoài phổi
 Suy tuần hoàn, sốc do các nguyên nhân
 Suy thận và bệnh lý ống thận
 Bệnh nội tiết: đái tháo đường nhiễm toan ceton,
bệnh vỏ thượng thận, suy giáp

11. CHỈ ĐỊNH KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
 Hôn mê, ngộ độc
 Bệnh tiêu hóa: tiêu chảy, rò ruột, rò túi mật hoặc
ruột non, tụy tạng
 Các rối loạn điện giải: tăng giảm kali, chlor máu
 Theo dõi điều trị: ô xy liệu pháp, bệnh nhân thở
máy, nuôi dưỡng tĩnh mạch, lọc thận, truyền
dịch và truyền máu số lượng lớn, điều trị lợi tiểu.

12. LẤY XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU

13. LẤY XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU

14. LẤY XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU
ĐM ĐÙI

15. KẾT QUẢ KHÍ MÁU

16. KẾT QUẢ KHÍ MÁU

17. KẾT QUẢ KHÍ MÁU
Ô xy hóa máu
•PaO2 [phân áp ô xy]
•SaO2 [độ bão hòa ô xy]
•CtO2 [tHb, Hct]
•P50
Tình trạng toan kiềm
•pH
•PaCO2
•HCO3 [cHCO3st]
•BE, BEeff
Điện giải đồ
•Natri
•Kali
•Chlo
•Canxi ion

18. PHƯƠNG TRÌNH TRUNG TÂM

19. KIỂM ĐỊNH MẪU
TÍNH NHẤT QUÁN
 Đánh giá chuyển hóa gián
tiếp
 Quy tắc số 8
 Phương trình Henderson
sửa đổi
 Bản đồ toan-kiềm
TÍNH PHÙ HỢP
 Phù hợp Lab-lab
 Phù hợp BN-lab
 Phù hợp FiO2-PaO2
 Phù hợp SaO2-SPO2

20. PHƯƠNG TRÌNH HENDERSON SỬA ĐỔI
 H = 24 x PaCO2/HCO3
 Quan hệ tuyến tính giữa
H+ và pH trong 7,20-7,50
VD: 7,30-28-86-18
H: 50
24 x 28/18 = 37,3

21. KIỂM ĐỊNH MẪU
HCO3
 Giá trị tính toán
 Máu động mạch
 Yếm khí
 Tiến hành ngay/giữ trong
nước đá
Tổng CO2
 Giá trị đo
 Máu tính mạch
 Nhiễm không khí
 Chậm trễ khi đo/tiếp xúc
nhiệt độ phòng
Khác biệt
 2 mEq/L: Phù hợp tốt
> 5 mEq/L: Không phù hợp!

22. KHOẢNG THAM CHIẾU

23. RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM
Q: toan, kiềm chuyển hóa cấp, mạn tính?
Toan
Kiềm
Hô hấp
Chuyển hóa
Cấp? Mạn
tính
Cấp? Mạn
tính
Chuyển hóa
Hô hấp

24. RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM

25. RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM

26. RỐI LOẠN THĂNG BẰNG TOAN KIỀM
Thay đổi cấp PaCO2
Tức thì thay đổi pH

27. CÁC RỐI LOẠN TOAN KIỀM VÀ CƠ CHẾ BÙ TRỪ
pH HCO3- PaCO2
Toan chuyển hóa
Kiềm chuyển hóa
Toan hô hấp
Kiềm hô hấp

28. CA LÂM SÀNG 1
BN nam 26 tuổi
Tiền sử nghiện ma túy
Được phát hiện trong tình trạng bất tỉnh
Vào viện trong tình trạng tím, thở chậm
Khí máu:
pH: 7,0
PaCO2: 100 mmHg
PaO2: 40 mmHg
HCO3-: 30 mEq/L

29. CA LÂM SÀNG 1
pH: 7,0
PaCO2: 100 mmHg
PaO2: 40 mmHg
HCO3-: 30 mEq/L
 CO2
Hô hấp
Chuyển hoá
CO2  HCO3
-
 HCO3
-
Bù trừ
 CO2 HCO3
-
 HCO3
-  CO2
(toan)
(toan)
(kiềm)
(kiềm)
TOAN HÔ HẤP
CẤP HAY MẠN TÍNH?
Nguyên phát

30. THAY ĐỔI KZ VỌNG
Nguyên phát Thay đổi kz vọng
Toan hô hấp cấp delta pH/delta PCO2 = 0,008
Toan hô hấp mạn delta pH/delta PCO2 = 0,003
TOAN HÔ HẤP CẤP MẤT BÙ

31. CA LÂM SÀNG 1
pH: 7,0
PaCO2: 100 mmHg
PaO2: 40 mmHg
HCO3-: 30 mEq/L
 CO2
Hô hấp
Chuyển hoá
CO2  HCO3
-
 HCO3
-
Bù trừ
 CO2 HCO3
-
 HCO3
-  CO2
(toan)
(toan)
(kiềm)
(kiềm)
Nguyên phát
?????

32. MỐI QUAN HỆ PACO2-PH TƯƠNG XỨNG
PaCO2 [HCO3
-]P*
(mm Hg) pH (mmol3/L)
80 7.20 28
60 7.30 26
40 7.40 24
30 7.50 22
20 7.60 20
[HCO3
-]p = nồng độ bicarbonate huyết tương

33. CA LÂM SÀNG 2
 Bệnh nhân nam 38 tuổi, tiền sử nghiện rượu xơ gan. 1 tuần
nay khó thở ho khạc đờm lẫn máu. Đại tiện phân lỏng. Vào
cấp cứu tại bệnh viện tỉnh trong tình trạng sốc. Bệnh nhân
được truyền dịch và Dopamin và chuyển BVBM. Vào KCC A9
trong tình trạng lơ mơ, vân tím đầu chi.
M=120, HA=70/40, t=390C, thở 40
Glucose = 12 mmol/L
Na + = 142
K+ = 3,9
Cl- = 113
Ure = 9 mmol/L, Creatinin = 216 mmol/L

34. CA LÂM SÀNG 2
 Bệnh nhân nam 38 tuổi, tiền sử nghiện rượu xơ gan. 1 tuần
nay khó thở ho khạc đờm lẫn máu. Đại tiện phân lỏng. Vào
cấp cứu tại bệnh viện tỉnh trong tình trạng sốc. Bệnh nhân
được truyền dịch và Dopamin và chuyển BVBM. Vào KCC A9
trong tình trạng lơ mơ, vân tím đầu chi.
M=120, HA=70/40, t=390C, thở 40
Glucose = 12 mmol/L
Na + = 142
K+ = 3,9
Cl- = 113
Ure = 9 mmol/L, Creatinin = 216 mmol/L
Chẩn đoán: Sốc nhiễm khuẩn/TD xơ gan rượu

35. CA LÂM SÀNG 2
 Bệnh nhân nam 38 tuổi, tiền sử nghiện rượu xơ gan. 1 tuần
nay khó thở ho khạc đờm lẫn máu. Đại tiện phân lỏng. Vào
cấp cứu tại bệnh viện tỉnh trong tình trạng sốc. Bệnh nhân
được truyền dịch và Dopamin và chuyển BVBM. Vào KCC A9
trong tình trạng lơ mơ, vân tím đầu chi.
M=120, HA=70/40, t=390C, thở 40
Glucose = 12 mmol/L
Na + = 142
K+ = 3,9
Cl- = 113
Ure = 9 mmol/L, Creatinin = 216 mmol/L
KMĐM
FiO2 = 80%
pH = 7,09
PaCO2 = 36
HCO3
- = 10,6
BE = -17,7
PaO2 = 84
SaO2 = 90%

36. CA LÂM SÀNG 2CA LÂM SÀNG 2
KMĐM
FiO2 = 80%
pH = 7,09
PaCO2 = 36
HCO3
- = 10,6
BE = -17,7
PaO2 = 84
SaO2 = 90%
Câu hỏi
1. Khoảng trống anion có tăng không?
2. Bù trừ hô hấp thế nào?
3. Có rối loạn toan kiềm phối hợp
không?
TOAN CHUYỂN HÓA

37. KHOẢNG TRỐNG ANION (ANION GAP)

38. KHOẢNG TRỐNG ANION (ANION GAP)
AG = 142 – (113+10,6) = 18
KMĐM
FiO2 = 80%
pH = 7,09
PaCO2 = 36
HCO3
- = 10,6
BE = -17,7
PaO2 = 84
SaO2 = 90%
Na + = 142
K + = 3,9
Cl- = 113
Lactate = 11

39. BÙ TRỪ HÔ HẤP
KMĐM
FiO2 = 80%
pH = 7,09
PaCO2 = 36
HCO3
- = 10,6
BE = -17,7
PaO2 = 84
SaO2 = 90%
Nguyên phát Thay đổi kz vọng
Toan chuyển hóa PCO2 = 1,5 × HCO3- + 8 (± 2)
Kiềm chuyển hóa PCO2 = 0,7 × HCO3- + 21 (± 2)
PaCO2 dự đoán =
1,5 x 10,6 + 8 = 23,9
TOAN HÔ HẤP KẾT HỢP

40. Gap/Gap
∆AG/∆HCO3 = (AG – 12)/(24 – HCO3)
∆AG: sự tích tụ acid cố định
∆HCO3: sự mất HCO3
Nếu chỉ có toan chuyển hóa tăng anion gap
do tich tụ acid cố định
∆AG = ∆HCO3  G/G = 1

41. Gap/Gap
Nếu có toan chuyển hóa tăng Cl- cùng xảy
ra, HCO3 giảm nhiều hơn
 Gap/Gap < 1
Nếu có kiềm chuyển hóa cùng hiện diện,
∆HCO3 giảm ít hơn tăng ∆AG
 Gap/Gap > 1

42. CA LÂM SÀNG 2
KMĐM
FiO2 = 80%
pH = 7,09
PaCO2 = 36
HCO3
- = 10,6
BE = -17,7
PaO2 = 84
SaO2 = 90%
Na+ = 142
K + = 3,9
Cl- = 113
Lactate = 11
Delta AG/ Delta HCO3 = 6/13,4 <1
Toan chuyển hóa do tăng
Chlo máu đi kèm

43. CA LÂM SÀNG 2
1. Toan chuyển hóa tăng anion gap: tăng acid
lactic trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
2. Toan chuyển hóa do tăng chlo máu: do truyền
quá nhiều dịch NaCl 0,9%
3. Toan hô hấp đi kèm: do mệt cơ

44. KẾT LUẬN
1. Đọc kết quả khí máu phải dựa trên bệnh cảnh
lâm sàng và tiếp cận một cách hệ thống để
tìm các rối loạn kết hợp.
2. Điện giải đồ, đường huyết và lactac máu là
những thông số hỗ trợ hữu ích để đánh giá
bước tranh toàn cảnh của BN.