Nguyễn Thị Ngọc Linh

1. BS. CKII NGUYỄN THỊ NGỌC LINH
BỘ MÔN NỘI – ĐHYD
Đối tượng Y 6. Ngày 9/9/2014
1

2. N I DUNGỘN I DUNGỘ
1. Đ nh ngh aị ĩ
2. Nh c l iắ ạ
- C u trúc th nấ ậ
- Ch c năng th nứ ậ
- Các tiêu chu n ch n đoánẩ ẩ
3. Đi u trề ị
- Bi t các NN gây STC, đi u tr theo NNế ề ị
- M c tiêu đi u trụ ề ị
- Các bi n pháp đi u trệ ề ị
- Đi u tr phòng ng a STCề ị ừ
4. Tiên l ngượ
2

3. I. Định nghĩaI. Định nghĩa
 Tổn thương thận cấp: tình trạng suy giảm độ lọc
cầu thận đột ngột (vài giờ đến vài ngày) -> ứ đọng
các sản phẩm azot máu, RL nước-điện giải -kiềm
toan
 5% BN nhập viện, 30% BN nằm ICU
 Việc chẩn đoán xác định nguyên nhân trước thận,
tại thận, sau thận rất quan trọng -> điều trị sớm,
ngăn chặn tổn thương thận không hồi phục
3

4. C u trúc th nấ ậC u trúc th nấ ậ
4

5. 2 quả thận
Bàng quang
Niệu đạo, tiền
liệt tuyến
2 niệu quản
Conducting & Storage
components
C U TRÚC H Ti T Ni UẤ Ệ Ế Ệ

6. 14-1b
V TH NỎ Ậ
T YỦ
TH NẬ
NHÚ TH NẬ
THÁP TH NẬ
ĐÀI BỂ
TH NẬ
Ni UỆ
Qu NẢ

7. VÙNG V TH NỎ Ậ
VÙNG T Y TH NỦ Ậ
Đ N V CH AƠ Ị Ứ
NĂNG TH N:Ậ
NEPHRON
N M V VÀ T YẰ Ở Ỏ Ủ
TH NẬ
BỂ THẬN
C u trúc vi th . Th n c t d cấ ể ậ ắ ọ

8. ĐƠN VỊ THẬN-
NEPHRON
1.CẦU THẬN
2.OL GẦN
3.QUAI HENLE
4.OL XA
5.ỐNG GÓP

9. 1. C U TH NẦ Ậ
2. M CH MÁU TH NẠ Ậ
-ĐML N VÀ TRUNGỚ
BÌNH
MM NHỎ
3. NG TH NỐ Ậ
4. MÔ KẼ
TH NẬ
Đ N V TH N- NEPHRON. M I TH N CÓ 1 TRI U NEPHRONƠ Ị Ậ Ỗ Ậ Ệ

10. Ch c năng th nứ ậCh c năng th nứ ậ
10

11. Ch c năng th nứ ậCh c năng th nứ ậ
1. Đào th i các s n ph m chuy n hóaả ả ẩ ể
trong c th (creatinin, ure…), ch tơ ể ấ
đ cộ
2. Cân b ng n i môiằ ộ
- N c và các ch t đi n gi iướ ấ ệ ả
- Toan ki mề
3. N i ti tộ ế
◦ Renin
◦ Erytropoetin
◦ 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)
◦ Prostadglandine
11

12. Kidney - Internal Micro AnatomyKidney - Internal Micro Anatomy
 Nephron – the functional unit of kidney
◦ Three physiological processes: 1) filtration, 2) reabsorption , and 3) secretion
◦ These three processes cooperate to achieve the various functions of the kidney
◦ Different sites → different primary functions
L c qua c u th n 180l/N:ọ ầ ậ
Nước, chất điện giải: Na+
, Cl-
,
HCO3
-
, K+
, Ca2+
, Mg2+
, HPO4
2-,
Glucose
Creatinin , ure, a.amin…
ng th n tái h p thu vào máuố ậ ấ
99-100%: glucose, a.amin,
vitamin,Na, n c, ure, HCO3,ướ
ch t đi n gi i: K, Ca, Mg…ấ ệ ả
theo nhu c uầ
ng th n bài ti t:ố ậ ế
creatinin, ure, Na,
n c, K,H+…ướ
Đào th i 1%ả
1-1,8l/N N cướ
ti uể

13. Histology of Filtration MembraneHistology of Filtration Membrane
1) Endothelium of glomerulus
◦ Single layer of capillary endothelium with fenestrations
◦ Prevents RBC passage;WBCs use diapedesis to get out

14. 3. tiêu chuẩn chẩn đoán3. tiêu chuẩn chẩn đoán
 T/C LS:
 1. Tiểu ít < 400ml/N, vô niệu < 100 ml/N, vô niệu hoàn
toàn < 50ml/ngày
 2. 50% dạng không thiểu niệu (thể tích nước
tiểu>500ml/ngày).
14

15. II
1. Ch n đoán xác đ nhẩ ị1. Ch n đoán xác đ nhẩ ị
 Nhiều tiêu chuẩn (KDIGO 2012)
1. Creatinin máu ≥ 0,3 mg/dL (26,5 mol/L)
trong 48g hoặc
2. Creatinin máu ≥ 1,5 lần so với ban đầu
trong vòng 7 ngày trước đó hoặc
3. V nước tiểu < 0,5 ml/kg/h x 6g
15

16. Tiêu chuẩn R.I.F.L.E. trong tổn thương thận cấp
Phaân loïaiPhaân loïai Creùatinine HTCreùatinine HT Ñoä loïc caàuÑoä loïc caàu
thaänthaän
GFRGFR
V nöôùc tieåuV nöôùc tieåu
RRiskisk
( Nguy cô )( Nguy cô )
CreùHT taêng XCreùHT taêng X
1,51,5
GFR giaûmGFR giaûm
>25%>25%
<0,5ml/Kg/h<0,5ml/Kg/h
x6hx6h
IInjurynjury
( Toån( Toån
thöông)thöông)
CreùHT taêng X 2CreùHT taêng X 2 GFR giaûmGFR giaûm
>50%>50%
<0,5ml/Kg/h<0,5ml/Kg/h
x12hx12h
FFailureailure
( Suy thaän)( Suy thaän)
CreùHT taêng X 3CreùHT taêng X 3
HoaëcHoaëc
CreHTCreHT ≥≥ 4mg% vaø4mg% vaø
taêng caáp > 0,5mgtaêng caáp > 0,5mg
%%
GFR giaûmGFR giaûm
>75%>75%
<0,3ml/Kg/h x<0,3ml/Kg/h x
24h24h
Voâ nieäu>12hVoâ nieäu>12h
LLostost
( Maát CN( Maát CN
Suy thaän caáp keùo daøi treân 4 tuaànSuy thaän caáp keùo daøi treân 4 tuaàn

17. Phân loại AKIN (Acute Kidney Injury Network)
Giai
đo nạ
Creatinine V n c ti uướ ể
1 Tăng ≥ 0,3 mg/dL ho cặ
> 1,5-1,9 l n giá tr ban đ uầ ị ầ
< 0,5ml/kg /h x 6 h-12h
2 Tăng > 2-2,9 l n giá tr ban đ uầ ị ầ < 0,5ml/kg /h ≥ 12h
3 -Tăng > 4mg/dL ho cặ
- tăng > 3 l n giá tr ban đ u ho cầ ị ầ ặ
- Kh i đ u thay th th nở ầ ế ậ
< 0,3ml/kg /h ≥ 24h
ho c Vô ni u ≥ 12hặ ệ

18. Đi UTRỀ ỊĐi UTRỀ Ị
T NTH NG TH N C PỔ ƯƠ Ậ ẤT NTH NG TH N C PỔ ƯƠ Ậ Ấ
1. Đi u tr theo nguyên nhânề ị1. Đi u tr theo nguyên nhânề ị
2. Đi u ch nh n c đi n gi iề ỉ ướ ệ ả2. Đi u ch nh n c đi n gi iề ỉ ướ ệ ả
3. Đi u tr bi n ch ngề ị ế ứ3. Đi u tr bi n ch ngề ị ế ứ
4. Phòng ng aừ4. Phòng ng aừ
18

19. 2. Ch n đoán nguyên nhân STC:ẩ2. Ch n đoán nguyên nhân STC:ẩ
tr c th n, t i th n, sau th nướ ậ ạ ậ ậtr c th n, t i th n, sau th nướ ậ ạ ậ ậ
19

20. 1. Xác đ nh nguyên nhân suy th n c pị ậ ấ1. Xác đ nh nguyên nhân suy th n c pị ậ ấ
TR CTH NƯỚ Ậ : gi m t i máu th n (60-70%)ả ướ ậ
1. Gi mV n i m ch:ả ộ ạ
- M t d ch ngoài t bào: ph ng, tiêu ch y, ói, m t máu, m t n c, dùng l i ti uấ ị ế ỏ ả ấ ấ ướ ợ ể
- Tái phân b d ch trong c th : ph ng, viêm t y c p, HCTH, suy dinh d ng,ố ị ơ ể ỏ ụ ấ ưỡ
b nh gan ti n tri nệ ế ể
2. Gi m cung l ng tim:ả ượ RL CN c tim: NMCT, BTMCTCB, suy tim, RL nh p tim,ơ ị
b nh c tim, b nh van tim,THA, tâm ph m nệ ơ ệ ế ạ
3. Dãn m ch ngo i biên:ạ ạ thu c h áp, nhi m trùng, suy v th ng th n,ố ạ ễ ỏ ượ ậ magne,
 O2,  CO2
4. Co maïch thaän n ngặ : epinephrin, taêng calci maùu,nhieãm truøng
huyeát,HC gan thận
UCMC, UCTT ,Khaùng vieâm nonsteroid, cyclosporine A
20

21. 4. MÔ KẼ
3. NGỐ
TH NẬ
1. MM NH -Ỏ
VI M CHẠ
1. MM L NỚ
và TRUNG
BÌNH
2. B L C U TH NẦ Ậ
CÁC NN GÂY T N TH NGỔ ƯƠ
TH N C PẬ Ấ

22. 2.2. STC tại thậnSTC tại thận: phức tạp: phức tạp
(nhu mô thận hoặc BL mạch máu)20-40%(nhu mô thận hoặc BL mạch máu)20-40%
22

23. BL M CH MÁUẠBL M CH MÁUẠ
1. MM l n và trung bìnhớ
- Thuyên t c ĐM th n 2 bên: m ng x v a,ắ ậ ả ơ ữ
huy t kh i, phình ĐMế ố
 T c t nh m ch th n huy t kh iắ ĩ ạ ậ ế ố
2. MM nh : THA ác tính, lupus, DIC, HC tánỏ
huy t ure tăng (HUS), ban XH gi m ti u c uế ả ể ầ
HK (TTP), thai k : ti n s n gi t ,, HC HELPỳ ề ả ậ
( Hemophylus Elevated Liver enzyme Platelet)-
STC sau sanh.
23

24. 24
B nh c uệ ầ
th nậ
1. BL
m chạ
máu
BL ng th nố ậ
(HTOT C p)ấ
Viêm
mô
kẽ

25. B nh c u th nệ ầ ậB nh c u th nệ ầ ậ
◦ Th ng g p 2 NN chínhườ ặ
◦ 1. VCT c p: h u nhi m LCT, lupus, VCTấ ậ ễ
ti n tri n nhanh, HC Henoch Schonlein, HCế ể
Goodpasture …
◦ 2. HCTH: ít g p h n,ặ ơ
25

26. C u trúc qu n c u th nấ ả ầ ậC u trúc qu n c u th nấ ả ầ ậ
26

27. 3. BL ng th n (HTOT c p)ố ậ ấ3. BL ng th n (HTOT c p)ố ậ ấ
 Do thi u máu th n: các nguyên nhân gây STC tr c th nế ậ ướ ậ
n ng và kéo dàiặ
 Đ c ch tộ ấ
◦ -T ngoài đ a vào: ch t c n quang, kháng sinhừ ư ấ ả
(aminoglycoside, vancomycine), acyclovir, indinavir,
thuoác gây mê (enflurane), hoùa tr li u (ciplastin),ị ệ
amphotericin B, methotrexate, ethylene glycol…
◦ -Do c th t o ra: ti u hemoglobin (tán huy t), ti uơ ể ạ ể ế ể
myoglobin (ly gi i c vân do ch n th ng, đ ng kinh,ả ơ ấ ươ ộ
thu c statin), acid uric (gout, HC ly gi i b u),ố ả ướ
protein (đa u t y).ủ
27

28. VIÊM MÔ K C P:Ẽ ẤVIÊM MÔ K C P:Ẽ Ấ
 D ng: kháng sinh (beta-lactam, sulfonamide, quinolone,ị ứ
rifampin…), kháng viên non-steroid, allopurinol, l i ti u….ợ ể
 Nhi m trùng đài b th nễ ể ậ
 B nh h th ng (lupu)ệ ệ ố
 Thâm nhi m: lymphoma, ung th máu, sarcoidosisễ ư
 Viêm : h i ch ng Sjogren…ộ ứ
28

29. Ho i t ng th n c p do thi u máu, đ c ch tạ ử ố ậ ấ ế ộ ấHo i t ng th n c p do thi u máu, đ c ch tạ ử ố ậ ấ ế ộ ấ
29

30. Gi m t i máu th nả ướ ậGi m t i máu th nả ướ ậ
30
Giảm áp lực lọc
cầu thận
GI M VẢ
MÁU Đ NẾ
TH NẬ
Ho I T TẠ Ử Ế
BÀO Bi UỂ
MÔ ngỐ
th nậ
T CẮ
NGH NẼ
ng th nỐ ậ

32. 32
Các ch s quan tr ng giúp phân bi t STCỉ ố ọ ệCác ch s quan tr ng giúp phân bi t STCỉ ố ọ ệ
tr c th n và t i th nướ ậ ạ ậtr c th n và t i th nướ ậ ạ ậ
 FE Na < 1%
 Natri niệu (mEq/L) < 20
 Creatinin niệu/cr máu > 40
Creatinin huyết tương
 P thẩm thấu nước tiểu > 500
(mOsm/kg H20)
 BUN/creatinin máu > 20
 Cặn lắng NT sạch
FE Na (Fraction Excretion of sodium): phân suất thải
Na= Na niệu x Cr máu x 100
Na máu x Cr niệu
> 1%
> 40
< 20
< 350
< 10-15
B t th ng, tr h tấ ườ ụ ạ
nâu bùn
STC trước thận

33. STC sau th n. 5-10%ậSTC sau th n. 5-10%ậ
1. Do tắc nghẽn cơ học
- Phì đại TLT lành tính, ác tính
- U, sỏi cổ bàng quang - niệu đạo
- Tắc nghẽn niệu quản 2 bên do sỏi, u tử cung xâm lấn, xơ hóa
sau phúc mạc…
2. Tắc nghẽn cơ năng
- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptyllin…), giảm co thắt
(spasmaverin, buscopan…), ephedrine
- Bàng quang thần kinh: ĐTĐ, tổn thương cột sống –tủy, BL
thần kinh: viêm não, TBMMN
- Viêm bàng quang
33

34. STC sau th n:ậSTC sau th n:ậ
34
C Bàngổ
quang- ni uệ
đ oạ
Ni u qu nệ ả

35. 4. Điều trị
tổn thương thận cấp
Phức tạp và khó khăn
35

36. STC TRƯỚC THẬN:
Ngưng ngay các thuốc gây độc thận hoặc làm giảm
tưới máu thận đang được sử dụng
•Thuốc hạ áp, lợi tiểu nếu HA thấp
•KS aminoglycoside, amphotericin B,thuốc
cản quang…
•Thuốc giảm đau NSAID
•Thuốc ức chế men chuyển, uc thụ thể
•Hóa trị liệu ung thư: cyclosporin,
tacrolimus,
36

37. Ti u ĐM vàoể
c u th nầ ậ
Ti u ĐM ra c uể ầ
th nậ
GFR Gi MẢ

38. KHI Gi M T I MÁU TH NẢ ƯỚ Ậ
Ti U ĐM VÀO DÃN RAỂ
PROSTADGLANDINE
Ti u ĐM ra co l iể ạ
ANGIOTENSIN II
DUY TRÌ GFR

39. KHI Gi M T IẢ ƯỚ
MÁU TH NẬ
NH NG Ti U ĐMƯ Ể
RA C NG DÃNŨ
LUÔN
UC MEN CHUY N,Ể
CH N TH THẸ Ụ Ể
Ti U ĐM VÀO DÃNỂ
RA
PROSTADGLANDINE
GFR V N Gi MẪ Ả

40. NH NG Ti U ĐMƯ Ể
VÀO KHÔNG DÃN
RA Đ CƯỢ
DO THU C KHÁNGỐ
VIÊM NSAIDS (UC
PROSTADGLANDINE)
DU Ti U ĐM RA COỂ
L IẠ
ANGIOTENIN II
GFR V N Gi MẪ Ả
KHI Gi MẢ
T I MÁUƯỚ
TH NẬ

41. Đi u tr t n th ng th n c pề ị ổ ươ ậ ấĐi u tr t n th ng th n c pề ị ổ ươ ậ ấ
 Bù nước, điện giải: đánh giá BN có bị quá tải nước
• Khám LS dấu thiếu nước: khát nước, không mồ
hôi, TM cổ xẹp, hạ HA tư thế, phổi trong
• Đặt CVP theo dõi, cân nặng/N. ĐB lớn tuổi, suy
tim, suy thận
• Truyền thử 500ml dịch, nếu CVP tăng 5cm -> suy
tim
• Ion đồ: TD natri máu/2 ngày. Nếu Na giảm: nhập
nhiều nước. Na tăng: thiếu nước
41

42. Đi u tr suy th n c pề ị ậ ấĐi u tr suy th n c pề ị ậ ấ
Các loại dịch: tùy thuộc thành phần dịch mất
• Truyền máu: bn mất máu
• Huyết tương, NaCl 0,9%: VPM, VTC, truyền
lầm nhóm máu
• Mất dịch dạ dày: ói mửa , tiêu chảy. NaCl
0,9% + KCl 10% 10-20ml/L
• Mất dịch ruột non, dịch mật: NaCl 0,9% +
NaHCO3
• Tiêu chảy: dextrose 5%, KCl 40 mEq/L +
NaHCO3
42

43. TP d ch c th (mEq/L)ị ơ ểTP d ch c th (mEq/L)ị ơ ể
Na K Cl
D dày 20-80 5-20 100-150ạ
Ru t non 100-140 5-15 90- 130ộ
M h i tràng 45-135 3-15 20-115ở ồ
Tiêu ch y 10-90 10-80 10-110ả
M hôi 10-30 3-10 10-35ồ
Ph i 140 5 110ổ
M t 120-140 5-15 80-120ậ
43

44. Đi u tr STC tr c th n do gi m Vmáu ĐM l uề ị ướ ậ ả ưĐi u tr STC tr c th n do gi m Vmáu ĐM l uề ị ướ ậ ả ư
thông hi u quệ ảthông hi u quệ ả
1. Suy tim.
• Điều tị tích cực suy tim: lợi tiểu quai, tăng co
bóp, giảm tiền tải- hậu tải, thuốc chống loạn nhịp
• CVP: hướng dẫn bù dịch
• Phải chấp nhận tình trạng tăng azot nhẹ- vừa
phải
2. Xơ gan
• Việc tính toán bù dịch rất khó khăn
• Tiên lượng tốt nếu do lợi tiểu, nhiễm trùng, thiếu
nước. Xấu nếu là HC gan thận.
• Chọc tháo dịch cổ trướng + albumin
44

45. Đi u tr ho i t ng th n c pề ị ạ ử ố ậ ấĐi u tr ho i t ng th n c pề ị ạ ử ố ậ ấ
Điều trị STC giai đọan khởi đầu:
 Phát hiện và điều trị ngay các nguyên nhân gây STC ( tiếp tục các
bước điều trị STC trước thận): như bù dịch, chống choáng, giải tỏa
tắc nghẽn, ngưng thuốc độc thận…
 Test Lasix
• Mục đích: 1) ngăn ngừa, giảm mức độ nặng của STC, chuyển
dạng vô niệu thành không thiểu niệu.
2) Giúp việc truyền dịch dễ dàng hơn.
• Tác dụng: có hiệu quả khi sử dụng sớm trong giai đoạn đầu STC
(ngay khi truyền lầm nhóm máu, ly giải cơ vân)
• Dùng khi BN đã được truyền dịch đầy đủ nhưng thiểu niệu kéo
dài
45

46. Đi u tr suy th n c pề ị ậ ấĐi u tr suy th n c pề ị ậ ấ
Furosemide (Lasix) ống 2 ml 20 mg
- Liều lượng 80-400mg TMC
Lập lại/4-6h nếu chưa đáp ứng, không >1000mg
Có thể BTTĐ 20mg/h. Liều cao hơn không hiệu quả
mà độc tính lên tai
- Nếu đáp ứng, giảm liều lasix dần, duy trì NT
1000ml/N
- Ít hiệu quả khi:
 STC kéo dài > 36h
 Creatinin > 5-6 mg%
Lưu ý: Lợi tiểu có thể làm STC nặng thêm nếu đánh
giá sai trình trạng thiếu nước của BN
46

47. Đi u tr suy th n c pề ị ậ ấĐi u tr suy th n c pề ị ậ ấ
Dopamin:
• Chất dãn mạch thận chọn lọc, tăng lượng máu -> thận,
giảm tái hấp thu Na => có tác dụng lợi tiểu, tăng lượng
NT
• Liều 1µg/kg/ph
• Hiệu quả bàn cãi, thậm chí gây hại: thiếu máu ruột, loạn
nhịp, thiếu máu cơ tim
• Không nên sử dụng thường quy trong STC, trừ trường
hợp choáng cần hỗ trợ tuần hoàn
47

48. Đi u tr bi n ch ngề ị ế ứĐi u tr bi n ch ngề ị ế ứ
2.2 Điều trị STC trong giai đọan thiểu/vô niệu
a. Cân bằng nước
• Nước nhập/N = nước mất không nhận biết (400-600ml)
+ nước mất đo được (NT, dịch dạ dày, tiêu chảy)
• Hạn chế muối < 2g/ngày
• Nước mất không nhận biết bù bằng dextrose 10%
• Nước mất đo được: NaCl 0,9%, 0,45%, NaHCO3-
nếu
NaHCO3-
< 20mEq/L
48

49. Đi u tr suy th n c pề ị ậ ấĐi u tr suy th n c pề ị ậ ấ
b. Cân bằng điện giải
- Lượng Na nhập = Na mất mỗi ngày qua NT -> đo nồng độ Na
máu/2 ngày tại
- K+
: gần như luôn luôn tăng
- Biến chứng: RL nhịp tim, rung thất, ngưng tim -> TD ion đồ +
ECG
- Điều trị tăng K máu
 Ngưng ngay thuốc, thức ăn chứa K: DD lactate Ringer, lợi
tiểu giữ K, NSAID, UCMC, chẹn beta
 Cắt lọc mô họai tử, điều trị nhiễm trùng
 Giảm thóai biến đạm nội sinh: cung cấp đầy đủ calo.
 Kali máu tăng nhanh khi STC kèm chấn thương dập nát mô,
họai tử, nhiễm trùng 49

50. Đi u tr tăng kali máuề ịĐi u tr tăng kali máuề ị
1) Calci gluconate, calci chloride 10% . Liều 10-30ml TM . Ổn định tế bào
cơ tim
Cách dùng: Calci gluconate 10% 0,5ml 2 ống TMC
Lập lại sau 5-15ph nếu ECG không thay đổi
2) Insulin/glucosa: Insulin tăng thậu nhận K vào trong tế bào.
Glucoza ngừa hạ đường huyết -> không cần truyền
glucose khi ĐH > 250 mg%.
Cách dùng: Insulin R 5-10 đv TM + glucoza 25-50g TM (glucoza 30%
100ml TTM)
hoặc Insulin 5-10đv pha vào chai glucose 30% 100ml TTM
Có thể lập lại mỗi giờ khi cần. Tác dụng kéo dài 4-6h
3) NaHCO3 : kiềm hóa máu đưa K vào tế bào. Ít hiệu quả, dùng khi kèm toan
hóa máu. Liều HCO3-
: 50-150 mEq TM
DD NaHCO3-
có các nồng độ 5%, 4,2%, 1,4% (5g NaHCO3 # 60 mEq HCO3-
)
VD: NaHCO3 5% 100ml TTM cung cấp 60 mEq HCO3-
50

51. Các m c đ tăng Kali máuứ ộCác m c đ tăng Kali máuứ ộ
- Mức độ:
 Tăng K nhẹ 5,5 mEq/L + ECG
BT
 Tăng K trung bình: 5,5- 6,5
mEq/L + ECG bình thường
 Tăng K nặng > 6,5mEq/L và hoặc
thay đổi ECG (sóng T cao nhọn
đối xứng QRS dãn rộng, NTT
thất, rung thất).
 Nguy cơ tử vong: K > 7,5mEq/L
và ECG mất sóng P, QRS dãn
rộng, loạn nhịp thất
51

52. ECG tăng K máuECG tăng K máu
52

53. 53

54. Đi u tr tăng kali máuề ịĐi u tr tăng kali máuề ị
4. Resin trao đổi ion Na/K: 1g resin trao đổi 1mEq K+
qua ruột, hấp thu lại 1mEq Na+
• Liều: Kayexalate 30-60g uống tùy mức độ tăng K
máu
• Cách dùng: Kayexalate 15 g 1-2 gói uống + sorbitol
5g 2 gói pha nước uống (có tác dụng làm tăng nhu
động ruột, nhuận trường) x 3-4 lần/ngày
• Biến chứng: gây THA, phù, suy tim nặng hơn.
• Thụt tháo: 50g resin + 50 ml sorbitol 70% 150 ml
nước, thụt giữ 2-3 giờ.
• Biến chứng: viêm loét đường tiêu hóa, hoại tử ruột
-> ít sử dụng Uống 60g Kayexalate giảm 60 mEq K
máu (# giảm [K+/máu] 1mEq/L) 54

55. Đi u tr tăng kali máuề ịĐi u tr tăng kali máuề ị
5. Kích thích beta:
Albuterol 10 mg + 4 ml NaCl 0,9% phun khí dung.
Ventolin 1 ml 0,5 mg TM, TB.
Được ưa chuộng trong suy thận > bicarbonate
Biến chứng: nhịp nhanh , tức ngực
6. Lợi tiểu: furosemide, thiazide
7. Lọc máu: khi điều trị nội thất bại
Thẩm phân phúc mạc: hiệu quả giảm K máu chỉ bằng 15-20% so
với lọc máu.
55

56. 56
TIM
Tế bào
Mạch máu
K+
K+
K+
K+
K+
K+
Insulin
NaHCO3
-
B
-
Ruột
Resin trao đổi Ion
Calci -TM
Thận Nhân tạo

57. Đi u tr suy th n c pề ị ậ ấĐi u tr suy th n c pề ị ậ ấ
 H calci máu ít g p, nh không c n đi u tr .ạ ặ ẹ ầ ề ị
N u n ng do ly gi i c vân, viêm t y c p, sauế ặ ả ơ ụ ấ
truy n NaHCO3ề
Calci gluconate 10% 1-2 ngTMCố
 Toan hóa máu: đi u tr khi RA < 15 mEq/Lề ị
ho c pH máu < 7,2ặ
CT bù HCO3 = [24- HCO3-
bn] x 0,6 x CN
Bù 25% trong 8h, 25% / 16h -> bù 50% /24h
Ki m tra sau 24h và ti p t c đi u tr thích h pể ế ụ ề ị ợ
57

58. Các bi n ch ng khácế ứCác bi n ch ng khácế ứ
Tăng natri máu: mất nước không bù hoàn đủ,
nên dùng dung dịch: NACl 0,45%
Tăng phosphat: tránh dùng phosphalugel,
varogel…
Tăng acid uric < 15mg%, không cần điều trị
Thiếu máu: nhẹ, ít khi cần điều trị
Nhiễm trùng
Giai đoạn tiểu nhiều: do đào thải các chất hòa
tan, nước ứ đọng. Không “chạy đua” theo lượng
nước tiểu
58

59. Đi u tr suy th n c pề ị ậ ấĐi u tr suy th n c pề ị ậ ấ
Các bi n ch ng khácế ứ
a. BC tim mạch:
- Suy tim, THA: thường do truyền dịch quá tải +
bệnh tim sẵn có
- Viêm màng ngoài tim, tràn dịch MT -> lọc máu
b. BC tiêu hóa
- XHTH: thường gặp trong STC sau chấn thương,
hậu phẫu (stress)
c. Nhiễm trùng
59

60. Đi u tr suy th n c pề ị ậ ấĐi u tr suy th n c pề ị ậ ấ
3. Điều trị STC giai đoạn phục hồi
 Giai đoạn tiểu nhiều nhưng chưa hồi phục hoàn toàn
 Kiểm tra các bilan về nước, điện giải, kiềm toan để điều chỉnh
lại thích hợp
 Thường xảy ra BC nhiễm trùng
 Chú ý các thuốc độc thận và điều chỉnh liều thuốc theo mức độ
suy thận
 Chế độ ăn uống: BN ăn uống lại, tránh dinh dưỡng kém làm
thận lâu hồi phục
 Nếu BN phục hồi hoàn toàn, tiểu nhiều, BUN creatinin trở
về bình thường trong vòng 24-48g-> xuất viện, tái khám
mỗi tháng
60

61. CH Đ DINH D NGẾ Ộ ƯỠCH Đ DINH D NGẾ Ộ ƯỠ
Năng l ng toàn b 20-30 Kcal/kg/Nượ ộ
Suy dinh d ng là 1 y u t nguy c đ c l p và t vong BNưỡ ế ố ơ ộ ậ ử ở
- Carbohydrate 3-5g/kg/N.
- M 0,8-1g/kg/Nỡ
- Đ m 0,8 -1g/kg/N n u ch a đi u tr thay th th n.ạ ế ư ề ị ế ậ
1-1,5g/kg/N n u đang th n nhân t oế ậ ạ
1,7g/kg/N n u th n nhân t o liên t c ho c tăng chuy nế ậ ạ ụ ặ ể
hóa.
Nên ăn b ng đ ng mi ng:ằ ườ ệ
- duy trì nhu đ ng ru t, gi m teo niêm m c ru t.ộ ộ ả ạ ộ
- tránh nguy c loét d dày xu t huy t do stress, do RL huy tơ ạ ấ ế ế
h c trong suy th n.ọ ậ
BN không ăn đ c => đ t ng nuôi ăn.ượ ặ ố
61

62. Đi u tr suy th n c p sau th nề ị ậ ấ ậĐi u tr suy th n c p sau th nề ị ậ ấ ậ
 Ph n l n c n ph u thu t, thamầ ớ ầ ẫ ậ
kh o s m BS ng ai ni uả ớ ọ ệ
 T c ngh n do phì đ i TLT: đ tắ ẽ ạ ặ
thông ti u, m bàng quang ra da,ể ở
ph u thu t TLTẫ ậ
 T c ngh n ni u qu n: soi NQ, đ tắ ẽ ệ ả ặ
catheter d n l u NQ, m ni uẫ ư ở ệ
qu n ra da, ph u thu t l y s iả ẫ ậ ấ ỏ …
62

63. Phòng ng a suy th n c pừ ậ ấPhòng ng a suy th n c pừ ậ ấ
Nguyên t c chungắNguyên t c chungắ
1. Tránh tình trạng giảm tưới máu thận
• Bù dịch, máu đầy đủ ở những bn sau phẫu thuật, ói mửa, tiêu
chảy -> khám LS kỹ, TD HA, cân nặng, nước tiểu, làm XN.
-> Chú ý thuốc lợi tiểu, thuốc hạ HA làm giảm tưới máu
thận.
 Lưu ý: Lượng nước mất không nhận biết gia tăng (sốt, khó
thở) . Tăng 10
2. Dùng thuốc thận trọng ở những bn có nguy cơ STC: ĐTĐ,
lớn tuổi, béo phì, suy tim, bệnh thận sẵn có.
• Không nên sử dụng thuốc độc thận trên nhóm bn nguy cơ này.
• Không phối hợp nhiều thuốc độc thận cùng 1 lúc
• Nếu buộc phải sử dụng -> phòng ngừa STC 63

64. STC do KS nhóm aminoglycosideSTC do KS nhóm aminoglycoside
1. Đặc điểm: xuất hiện sau 5-7 ngày, thời gian dùng càng lâu , tỉ
lệ STC càng cao (30% STC sau dùng 1 tuần tăng đến 50% sau
dùng 2 tuần). Là NN hàng đầu gây STC do thuốc (1/3). STC
dạng không thiểu niệu, thường kèm hạ K máu
2. Biện pháp điều trị:
• - Dùng ngày một lần ít gây độc tính hơn, vẫn hiệu quả (tác
dụng hậu KS)
• -Dùng thuốc ít độc hơn. Mức độ độc tính neltimycine>
gentamycine> amikacine> tobramycine
•
• - Giảm liều khi suy thận
• - Kiểm tra XN creatinin máu ngày thứ 5 sau khi dùng thuốc ->
phát hiện sớm STC do thuốc, kiểm tra nồng độ thuốc.
• - Tốt nhất nên thay bằng KS khác nếu được, không dùng chung
thuốc độc thận khác
64

65. STC do thuốc cản quang:STC do thuốc cản quang:
Đặc điểm: chụp CQ ngày càng sử dụng rộng rãi. thường
xuất hiện 48-72g sau chụp cản quang, STC không
thiểu niệu, FeNa < 1%
Biện pháp điều trị
• Acetylcystein (mycomyst, acemuc gói 200mg) 600mg uống x
2 lần trong 2-3 ngày (vào ngày hôm trước và 1-2 ngày ngay
sau khi chụp cản quang).
• Thuốc rẻ tiền, ít tác dụng phụ, hiệu quả còn bàn cãi
• Bù đủ dịch: truyền dịch tốt hơn uống.
Truyền NaCl 0,9 % TTM 1-1,5 ml/kg/giờ x 12 giờ trước và sau
thủ thuật.
VD NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM xxxg/ph truyền 12g trước và
ngay sau khi chụp CQ
Nếu có chỉ định chụp lại, phải chở CN thận ổn định hoặc sau 48g
nếu BN không suy thận
65

66. STC do tăng acid uric máuSTC do tăng acid uric máu
 HC ly giải bướu gặp trong BN ung thư, gout.HC ly giải bướu gặp trong BN ung thư, gout.
Thường kèm tăng phosphat, giảm canxi máuThường kèm tăng phosphat, giảm canxi máu
 Truyền dịch tích cực, uống nhiều nướcTruyền dịch tích cực, uống nhiều nước
 Allopurinol 300mg/ngàyAllopurinol 300mg/ngày
 Kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3-) -> tránh kết tủaKiềm hóa nước tiểu (NaHCO3-) -> tránh kết tủa
tinh thễ urate tại thận.tinh thễ urate tại thận.
4.
66

67. Phòng ngừa suy thận cấpPhòng ngừa suy thận cấp
Biện pháp riêngBiện pháp riêng
4. Metformin: ngưng sử dụng metformin 48g trước vàMetformin: ngưng sử dụng metformin 48g trước và
sau thủ thuậtsau thủ thuật
5. STC do ly giải cơ vân, tán huyết5. STC do ly giải cơ vân, tán huyết
- Truyền dịch tích cực 200-1000ml/giờTruyền dịch tích cực 200-1000ml/giờ
- Bicarbonate ngừa kết tủa thành trụ trong ống thận.Bicarbonate ngừa kết tủa thành trụ trong ống thận.
- Mục tiêu: nước tiểu > 100ml/giờ, pH > 6,5Mục tiêu: nước tiểu > 100ml/giờ, pH > 6,5
67

68. Ch đ nh th n nhân t oỉ ị ậ ạCh đ nh th n nhân t oỉ ị ậ ạ
2 vấn đề lớn
1. Có cần thận nhân tạo không?
2. Khi nào khởi đầu thận nhân tạo?
Dựa vào LS và biến chứng, không dựa đơn thuần
creatinin
1. Quá tải: phù phổi cấp
2. HC ure huyết tăng: bệnh cảnh não, viêm màg
ngoài tim
3. RL toan kiềm
4. RL điện giải
Nếu không có BC, kéo dài thời gian càng lâu càng
tốt, chờ thận phục hồi 68

69. Ch đ nh th n nhân t oỉ ị ậ ạCh đ nh th n nhân t oỉ ị ậ ạ
 Tùy trường hợp cụ thể, dựa vào biến chứng, không dựa
đơn thuần creatinin và BUN
1. Thiểu niệu hoặc vô niệu
2. Creatinin máu 8-10mg%, BUN> 100 mg%
3. Quá tải tuần hoàn: OAP không đáp ứng điều trị nội
4. RL điện giải không đáp ứng điều trị nội (tăng K,Ca máu)
5. Tăng ure huyết gây triệu chứng: bệnh cảnh não, viêm
màng ngoài tim
6. Toan hóa máu
 Chỉ định lọc máu sớm hơn nếu STC đi kèm bệnh cơ bản
nặng: ngộ độc thuốc (ethanol, methylene glycol, lithium),
phỏng nặng, tai biến sản khoa, ong đốt hoặc các tình trạng
tăng chuyển hóa
 Chọn lựa biện pháp điều trị thay thế thận tùy thuộc NN và
BL kèm
69

70. K t qu và Tiên l ng suy th n c pế ả ượ ậ ấK t qu và Tiên l ng suy th n c pế ả ượ ậ ấ
 Kết quả: CN thận có thể hồi phục trong vòng vài ngày, tháng
tùy thuộc NN, mức độ nặng, điều trị nhanh chóng và thích
hợp hay không
 Tiên lượng
 Tỉ lệ sống 50%.
 Tử vong thường do kèm bệnh lý nặng, suy đa cơ quan
(suy hô hấp, suy gan) ,nhiễm trùng
 (60-90% BN nhiễm trùng, 30% do thuốc, 15% BC sản
phụ khoa)
 Tiên lượng xấu: nam, lớn tuổi, creatinin máu > 3 mg%,
thiểu - vô niệu, suy đa cơ quan.
 20-60% cần thận nhân tạo. 20% bn tiến triển dần -> suy
thận mạn cần thận nhân tạo
 => STC là một yếu tố nguy cơ của STM 70

71. K t lu nế ậK t lu nế ậ
 Cần phát hiện sớm STC đặc biệt ở các BN có yếu tố nguy
cơ
 Việc chẩn đoán NN của STC đôi khi khó khăn nhưng rất
cần thiết trong điều trị và tiên lượng
 Điều trị sớm, tích cực STC trước thận -> ngăn ngừa
HTOT cấp
 Phát hiện và điều trị ngay các biến chứng nguy hiểm có thể
gây tử vong
 Có chỉ định thay thế thận kịp thời và chọn biện pháp điều
trị thay thế thận thích hợp
71