1. Terapia Metacognitiva per il Disturbo da Uso di
Alcool: una serie di casi
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Gabriele Caselli, Francesca Martino, Marcantonio M.
Spada, Adrian Wells

2. • Paradigma CBT
• Elementi comportamentali: schedule di rinforzo
• Elementi cognitivi: distorsioni, aspettative, credenze
• Limiti
• Teorici: perché solo una parte di coloro che usa alcolici sviluppa un problema? Le convinzioni
disfunzionali sono un elemento causale o un epifenomeno della dipendenza? Certe aspettative
positive sull’uso di alcool sono comuni anche alla popolazione non clinica (Caselli et al., 2008)
• Clinici: efficacia da bassa a moderata e poco stabile nel tempo (e.g. Project MATCH Research
Group, 1997; Anton et al., 2005; Balldin et al., 2003; Burtscheidt et al., 2002; Farren et al., 2014;
Litt et al., 2003; Wetzel et al., 2004; Wolwer et al., 2011)
• Studio di processi psicopatologici residuali (Caselli et al., 2010; Caselli & Spada, 2011;
Spada & Wells, 2008; Spada, Caselli & Wells, 2009; Spada, Caselli, Nikcevic & Wells, 2015)
Introduzione
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3. • La psicopatologia è retta da strategie volte alla regolazione degli stati
interni inefficaci e controproducenti (es. rimuginio)  Sindrome Cognitivo
Attentiva
• Queste strategie sono sostenute da credenze metacognitive positive e
negative circa utilità, pericolosità o incontrollabilità dei pensieri e del
pensare
• L’interazione tra processi cognitivo-comportamentali e credenze
metacognitive può fornire una valida concettualizzazione del Disturbo da
Uso di Alcool (Spada & Wells, 2005; 2006; Spada et al., 2013, 2015; Caselli,
Gemelli, Spada & Wells, 2016)
Modello Metacognitivo (Wells, 2009)
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4. • Abbandono del monitoraggio metacognitivo durante il consumo
(Spada & Wells, 2005; 2008)
• Riduzione dell’attenzione a informazioni rilevanti per i propri scopi. Individui non
prestano attenzione a segnali di obiettivo raggiunto durante il consumo di alcool. Le
informazioni su cambiamento cognitivo-affettivo e su raggiungimento degli obiettivi
non sono elaborate. Il risultato è che il consumo procede disregolato e automatizzato
• Ruminazione e Rimuginio Desiderante (Caselli et al., 2010; Caselli & Spada,
2011, 2015, 2017)
• Processo volontario di elaborazione di informazioni e ricordi relativi all’esperienza di
assunzione di una sostanza o ingaggio in un’attività e ai suoi effetti positivi. Quando il
desiderio viene avvertito sotto forma di impulsi, sensazioni corporee, ricordi o
immagini mentali gli individui con disturbo da dipendenza psicologica si ingaggiano in
una attività mentale volontaria focalizzata sul desiderio il ché alimenta stress e
craving
Sindrome Cognitivo-Attentiva
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5. • Credenze Metacognitive
1. Quando inizio non riesco più a smettere
2. Quando ne ho voglia non riesco a smettere di pensarci
3. I pensieri mi portano a bere
4. Il mio cervello è danneggiato
5. L’alcool è necessario per controllare la mente
• Segnali di stop (quando smettere di bere?)
• Non lo so
• Estremi (fino a quando non riesco ad andare avanti)
• Controproducenti (fino a quando sto male)
Credenze Metacognitive
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6. • Rimuginio e uso di alcool: Caselli, Bortolai, Leoni, Rovetto & Spada, 2008; Caselli &
Spada, 2011; Caselli, Ferla, Mezzaluna, Rovetto & Spada, 2012; Caselli & Spada,
2015; Chakroun-Baggioni et al., 2017; Goldsmith, Tran, Smith & Howe, 2009; Smith
& Book, 2010, Caselli, Soliani & Spada, 2013; Caselli et al., 2013a, 2013b; Caselli,
Gemelli & Spada, 2017; Caselli & Spada, 2011, 2015, 2016; Caselli, Ferretti, Leoni,
Rebecchi, Rovetto & Spada, 2010; Martino et al., 2017).
• Ridotto monitoraggio metacognitivo e uso di alcool: Nelson, Graf, Dunlosky,
Marlatt, Walker & Luce, 1998, Spada & Wells, 2006; Spada, Zandvoort & Wells,
2007; Spada & Wells 2006
• Collegamento tra processi cognitivi e credenze metacognitive: Cartwright-Hatton
& Wells, 1997; Wells & Cartwright-Hatton, 2004; Papageorgiou & Wells, 2003;
Wells & Papageorgiou, 1998, Spada & Wells, 2005; Spada, Zandvoort & Wells, 2007;
Caselli & Spada, 2010; 2011, Spada & Wells, 2009, Spada, Caselli & Wells, 2009,
Spada, Moneta & Wells, 2007; Spada & Wells, 2008, 2009.
• Efficacia di singole tecniche: Caselli, Gemelli, Spada & Wells, 2016
Oltre 80 studi di validazione del modello
teorico, qualitativi, correlazionali, longitudinali,
sperimentali, campioni clinici e non clinici
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7. • Ridurre l’attivazione di strategie disfunzionali (CAS)
• Cambiare la relazione con i pensieri associati al bere
• Aumento Monitoraggio Metacognitivo Funzionale durante il consumo
• Riduzione di Rimuginio e Soppressione dei pensieri durante il desiderio o
dopo il consumo
• Modifica delle Credenze Metacognitive
• Sviluppare nuove modalità di elaborazione
MCT per DUA
Obiettivi
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8. • Analisi AMC
• Metacognitively delivered Controlled Drinking (M-CD)
• Situational Attentional Refocusing (SAR)
• Detached Mindfulness (DM)
• Metacognitive Exposure and Response Prevention (M-ERP)
• Verbal Reattribution (VR)
MCT per DUA
Tecniche specifiche
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9. • Esaminare effetti del protocollo preliminare MCT per DUA in una serie
di pazienti
• Scopo del trattamento: controllo del consumo e riduzione episodi di
binge drinking
• Astinenza non incentivata a inizio terapia
Scopi dello Studio
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10. • Linee di base multiple non-concorrenti tra soggetti
• Verificare efficacia, adattabilità, verificare che il cambiamento fosse
strettamente dipendente dall’inizio del trattamento, controllare per effetti di
maturazione, esposizione al setting clinico, misure ripetute, regressione verso
la media.
• Valutatore esterno (assessment diagnostico, valutazione pre / post /
follow-up a 3 e 6 mesi)
• Baseline randomizzate
• MCT per Disturbi da Uso di Alcool (DUA): 12 sessioni di 1h.
Disegno sperimentale
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11. • Diagnosi primaria di DUA (SCID-5)
• Età tra 18 e 65 anni
• Assenza di BPD
• Assenza di altri interventi psicoterapeutici in concomitanza
• NO evidenze di sindrome astinenziale
• NO evidenze di traumi celebrali o deficit cognitivi
• NO elevato rischio suicidario
• NO terapia farmacologica
• NO attuale comorbilità con altre diagnosi di dipendenza patologica (a parte
nicotina)
• Comprensione lingua italiana parlate e scritta
Criteri di inclusione
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12. • Paziente 1: 25-30aa, in passato abuso di alcool, cannabis e cocaina; numerosi problemi legali,
professionali e relazionali a causa dell’alcool; tentativi inefficaci di interruzione, diverse terapie
precedenti sia pubbliche che private, rifiuto di farmaci, fuga da AA, comorbilità con DDM.
• Paziente 2: 25-30aa, uso di alcool fino allo stordimento in contesti sociali, sensazione di aver
perso il controllo, primo contatto con i servizi, comorbilità con Disturbo d’Ansia Sociale e tratti
evitanti
• Paziente 3: 35-40aa, disoccupato, 12 anni di consumo di alcool anche da solo, attuale ritiro
significativo dalle attività, comorbilità con DDM
• Paziente 4: 60-65aa, consumo di alcool quotidiano e continuativo nel corso della giornata anche
durante il lavoro, specie in condizione di stress, severi problemi familiari, approccio a servizi
pubblici ma rifiuta terapia con Disulfiram
• Paziente 5: 35-40aa, casalinga, consumo di alcool dall’adolescenza cresciuto sensibilmente negli
ultimi cinque anni, psicoterapia privata precedente che non ha sortito effetto sul sintomo, altre
sostanze in passato, problemi familiari, comorbilità con DDM.
• Candidati esclusi dallo studio:
• 2 candidati (no soddisfacevano i criteri per il DUA) e 2 candidati (disturbo borderline di personalità)
Pazienti Inclusi
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13. • Alcohol Use Disorders Identification Test Consumption (AUDIT-C; Bush et al.,
1998)
• Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond & Snaith, 1983)
• Positive Alcohol Metacognitions Scale (PAMS; Spada & Wells, 2008).
• Negative Alcohol Metacognitions Scale (NAMS; Spada & Wells, 2008)
• The Penn Alcohol Craving Scale (PACS; Flannery, Volpicelli & Pettinati, 1999)
• Quantity Frequency Scale (QFS; Cahalan, Cisin & Crossley 1969)
• Cognitive-Attentional Scale Alcohol (CAS-A; Caselli & Spada, 2016)
Misure
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14. • Concettualizzazione e Familiarizzazione (S1)
• Modifica Credenze Metacognitive Negative (S2-S8)
• Incontrollabilità dell’uso di alcool (Se comincio a bere non riesco a fermarmi)
• Incontrollabilità del rimuginio (non riesco a smettere di rimuginare)
• Fusione Pensiero-Azione (i pensieri sul bere mi portano a bere)
• Convinzioni sul cervello ‘danneggiato’ (non ho controllo sul bere perchè il mio cervello è
danneggiato in qualche modo)
• Modifica Credenze Metacognitive Positive (S9-S10)
• Bere alcool è necessario per controllare la mia mente
• Prevenzione delle Ricadute (S11-S12)
Piano di Trattamento
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15. Pre-treatment Post-treatment 3-months
follow-up
6-months
follow-up
QFS 53.8 (8.14) 9.2 (7.16) 9.6 (3.6) 12 (7.07)
AUDIT-C 8.4 (1.14) 3.2 (0.45) 3.0 (0.71) 3.0 (0.71)
HADS-Anxiety 13.0 (4.00) 6.0 (3.39) 6.6 (4.28) 6.0 (2.35)
HADS-Depression 12.6 (3.85) 6.6 (2.88) 6.4 (3.51) 3.8 (1.64)
PACS 15.4 (3.97) 5.4 (3.85) 3.4 (3.21) 4.2 (4.44)
PAMS 24.6 (5.98) 16.0 (1.12) 14.4 (2.51) 15.4 (2.30)
NAMS 17.6 (1.14) 8.4 (1.52) 9.2 (2.17) 8.8 (1.30)
Risultati
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16. • Indice di esito primario: numero di unità alcoliche
settimanali
• Livello di consumo di alcool entro 1DS rispetto la
popolazione italiana, stabile al follow-up
• nessun BDE da metà trattamento e ai follow-up
• AUDIT-C sotto la soglia di identificazione consumo
problematico post terapia e ai follow-up
• Indice di esito secondario: grado di convinzione in
meta-credenze
• MC non significativamente differenti rispetto a valori di
un campione non clinico a fine terapia e nei follow-up
Risultati
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17. • Improved: RCI di 3.46 su AUDIT-C
• Recovered:
• AUDIT-C sotto cut-off clinico (5 per
uomini, 4 per donne)
• QFS sotto 14 unità settimanali per uomini
e 7 unità settimanali per donne
• SCID-5 sotto i due criteri
• Esito
• Pazienti 1, 2 e 4 classificati come
recovered
• Pazienti 3 e 5 classificati come improved
Significavità Clinica
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18. • Il trattamento è risultato efficace e stabile con questi pazienti nella
riduzione del consumo di alcool settimanale, annullamento episodi di
binge drinking riduzione di ansia, depressione e craving, modifica
delle credenze metacognitive
• Corrispondenza tra riduzione di credenze metacognitive e riduzione
della sintomatologia
• I pazienti hanno acquisito efficace autoregolazione nel consumo di
alcool ma anche nella gestione di stati emozionali di sofferenza
• Nessun paziente ha abbandonato la terapia o ha riportato
peggioramento della sintomatologia
Discussione
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19. • Limiti
• Campione ridotto, non è possibile generalizzare i dati
• Nessuna condizione di controllo dei fattori non-specifici
• Un solo terapista, impossibilità di isolare l’effetto del terapista
• Uso di misure self-report
• Assenza di una misura formale di adesione al trattamento
• Conclusioni
• Dati preliminari sostengono il potenziale valore dell’MCT nel trattamento dei
pazienti con DUA e la sostenibilità e utilità di un trial clinico randomizzato con
un campione più ampio.
Discussione
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20. Grazie dell’attenzione
Dr. Gabriele Caselli
Studi Cognitivi, Modena, Italy
Sigmund Freud University, Milano, Italy
London South Bank University, London, UK
g.caselli@studicognitivi.net