3. Графтинг белочной оболочки биоколлагеновой матрицей при болезни ПейрониИгорь Шадеркин
Similar a Роль определения онкобелка Е7 16 и 18 типов ВПЧ в комплексной диагностике цервикальной патологии у женщин репродуктивного возраста (доц. Кач (20)
Роль определения онкобелка Е7 16 и 18 типов ВПЧ в комплексной диагностике цервикальной патологии у женщин репродуктивного возраста (доц. Кач
1. Роль определения онкобелка Е7 16 и18
типов ВПЧ в комплексной диагностике
цервикальной патологии у женщин
репродуктивного возраста
.
Качалина Т.С., Шахова Н.М., Качалина О.В., Елисеева Д.Д.
Нижегородская Государственная Медицинская Академия
2012г
2. ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА
Воспалительные Цервикальные
заболевания интраэпителиальные
шейки матки неоплазии и рак шейки
матки (РШМ)
Онкогенная стратегия ВПЧ определяется
интегративной вирогенией, т.е. включением вирусного
генома в состав клеточных хромосом.(А.Н. Маянский, 2010)
Высокая частота злокачественных опухолей,
содержащих ДНК ВПЧ в эписомальной форме
(интеграция вирусной ДНК в геном клетки хозяина)
не является постоянным признаком злокачественности
эпителиальных опухолей шейки матки. (Philip J. DiSaia, 2011)
3. ВПЧ-ИНФЕКЦИЯ- РАННИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ
ПРЕДРАКОВОГО СОСТОЯНИЯ
(Ann Roman, Helena Spartz, Darron R. Brown, 2012)
ПВИ является одной из наиболее распространѐнных
ИППП, инфицированность сексуально активного
населения планеты составляет 20-60%. (Краснопольский В.И.2010)
Цервициты способствуют инициации и промоции
цервикальной неоплазии. (Нейштадт Э.Л,2012)
У 15-20% ПВИ вызывает ВПЧ-индуцированный рак
генитальной сферы. (Дмитриев Г.А., 2006; Ершов В.А., 2007; Rosenfeld W.D., 1999)
За последние 20 лет количество больных раком in situ и
инвазивным раком в позднем подростковом возрасте и
в начале третьей декады жизни диагностировали чаще.
(Philip J. DiSaia,2011)
4. Некоторые исследователи утверждают, что ДНК ВПЧ
убиквитарная и распространена повсеместно.
Идентификация ДНК ВПЧ с целью провести
стандартный скрининг не оправдана с клинической
точки зрения.
Тестирование на ВПЧ как дополнение к первичному
цитологическому скринингу у молодых женщин
представляет значительный интерес. (Philip J. DiSaia ,2011)
Во всех возрастных группах при выявлении ASCUS
клинически целесообразно проводить анализ на ВПЧ.
Скрининг на ВПЧ среди обычного населения
целесообразно проводить после 30 лет. (Барбара С. Апгар,2012)
5. Тайна рака скрыта в предраке…
д.ф.н. А.Е Черезов
В нашей стране нет единого подхода к диагностике и
лечению ВПЧ-ассоциированных заболеваний - воспалений и
преинвазивных неоплазий шейки матки
у молодых женщин
Современная тактика,
Стандартизированный
подход к диагностике и ? основанная на индивидуальном
подходе в отношении решения
лечению патологии вопроса о биопсии и
минимизации лечения
Неоправданный
радикализм Длительное динамическое
наблюдение
Нарушение репродуктивной Осложнение процесса, ятрогенная
функции онкологическая патология
6. НЕОПРАВДАННЫЙ РАДИКАЛИЗМ!
За 3 года (2009 - 2011г) в патологоанатомическом
отделении ГБУЗ ОКБ им. Семашко
произведено 956 гистологических исследований
фрагментов шейки матки,
полученных после эксцизий, произведенных
пациенткам с цервикальной патологией,
из них
80,29 % эксцизий, выполненных в ЦРБ
И
18,53 % эксцизий, выполненных в ОКБ им.
Семашко
ОКАЗАЛИСЬ НЕОПРАВДАННЫМИ!!!
7. Основная задача при обследовании больных с
вирусными поражениями шейки матки заключается
в выявлении преинвазивных интраэпителиальных
неоплазий (CIN), стоимость лечения которых
значительно меньше, чем РШМ.
Эффективность затрат - важная составляющая
любой скрининговой программы. (Philip J. DiSaia, 2011)
В настоящее время не существует ни одного метода
прогнозирования течения CIN у конкретной больной,
определяющего возможность стойкой персистенции
или прогрессии в более высокую степень либо
инвазивный РШМ с указанием точного времени
длительности этого процесса. (Роговская С.И., 2011)
8. Продуктивная репликация ВПЧ возможна лишь
в клетках, вступивших на путь необратимой
дифференцировки, в противном случае инфекция
принимает абортивный характер.
Вирусный геном элиминируется или начинает
персистировать, используя механизм неинтегративной
или интегративной вирогении - включения вирусного
генома в состав клеточных хромосом, когда
оказавшись в клетке, вирусная ДНК транслоцируется в
ядро, где происходят основные события.
Вопреки нумерации, репликация ДНК ВПЧ начинается
с образования онкопротеинов Е6 и Е7, ответственных
за трансформацию клеток, т.о. Е6 и Е7 следует считать
вирусными онкогенами. ( А.Н. Маянский, 2006)
E6 и Е7 – единственные белки ВПЧ, экспрессия
которых устойчиво сохраняется в тканях, пораженных
РШМ. (Ann Roman, Helena Spartz, Darron R. Brown, 2012)
9. Повысить эффективность
диагностики патологических
состояний шейки матки у женщин
репродуктивного возраста путѐм
включения в комплекс
диагностических процедур
определения наличия онкобелка Е7 16
и 18 типов ВПЧ в цервикальных
пробах
10. Исследования по наличию онкобелка Е7 16 и 18
типов ВПЧ в цервикальных пробах с помощью
ИФА тест-системы для определения онкобелка
Е7 ВПЧ 16 и 18 типов «Е7-ВПЧ-16-18-Диагност»
ОАО «Биомед» у 1053 пациенток
с ВПЧ-ассоциированными цервицитами и
преинвазивными неоплазиями шейки матки
различной степени тяжести,
416 пациенток в возрасте от 17 до 46 (средний
возраст 29 лет) прошли комплексное
обследование и лечение в гинекологической
клинике кафедры акушерства и гинекологии
НижГМА.
11. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ:
1. ОКТ-кольпоскопия
(кольпоскопия с проведением традиционных тестов
+
оптическая когерентная томография в скоростной
модификации)
2. Оценка биоты нижнего отдела гениталий:
исследование биоценоза урогенитального тракта
методом “Фемофлор”
качественный ПЦР анализ на абсолютные патогены
мазок на флору влагалища
12. 3. ВПЧ– тестирование, типирование,
определение вирусной нагрузки – ПЦР
в реальном времени
4. ОКТ – кольпоскопия
5. Жидкостная цитология, иммуноцитохимическое
определение онкомаркера p16ink4a
6. Определение онкобелка E7
7. Биопсия шейки матки, выскабливание цервикального
канала по показаниям
13. 1 этап. ОКТ- КОЛЬПОСКОПИЯ
ОКТ на первом этапе исследования
позволяет в режиме реального времени:
1. Исключить или заподозрить инвазивную
патологию шейки матки
2. Оценить интенсивность
Оптический
воспалительного процесса когерентный
томограф “ОКТ-
3. Оценить морфофункциональные 1300У”
особенности поверхностных и “скоростная”
подповерхностных слоев исследуемой модификация
ткани (ИПФ РАН,
г. Н. Новгород)
Таким образом, ОКТ повышает Чувствительность- 82 %
Специфичность- 78 %
информативность кольпоскопии
14. 1 этап. ОКТ- КОЛЬПОСКОПИЯ
Данные ОКТ-
кольпоскопии
пациентки 27 лет с
ВПЧ-
ассоциированным
цервицитом:
доброкачественный
тип ОКТ-
изображения
Данные ОКТ-
кольпоскопии
пациентки 38 лет с
РШМ:
злокачественный
тип ОКТ-
изображения
15. 2 этап. ОЦЕНКА БИОТЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА
ГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА
35% - ПВИ и уреаплазмоз
10% - ПВИ и кандидоз
7,5% - ПВИ и микоплазмоз
7,5% - ПВИ и облигатные патогены (5% - гонорея,
2,5% - хламидиоз, 2,5% - трихомониаз)
5% - ПВИ и ЦМВ
30% - ПВИ на фоне дисбаланса за счет снижения
количества ЛБ
32,5% - ПВИ на фоне анаэробного дисбиоза
5% - ПВИ на фоне аэробного дисбиоза
этиотропная, двухэтапная терапия
вагинальных инфекций
16. 3 этап. ВПЧ – ТИПИРОВАНИЕ
У 53,12 % обследованных были выявлены
ВПЧ ВКР (16,18,31,33,35,39,45,48,51,52,56)
Были инфицированы ВПЧ НКР (6,11,42,43,44)
В 15,62 % случаев - сочетание ВПЧ ВКР и ВПЧ
НКР
У 16,69% пациенток ДНК ВПЧ не было
обнаружено
17. 4 этап. ОКТ- КОЛЬПОСКОПИЯ
Общие принципы
Локализация поражения: в пределах или вне зоны трансформации; соответствие с циферблатом Размеры области поражения: в процентном соотношении с цервиксом
Степень I
Тонкий ацетобелый эпителий с • Нежная мозаика
(слабовыраженное неровными нечеткими краями • Нежная пунктуация
поражение) 53%
• Грубая мозаика
• Грубая пунктуация 18 %
Аномальные • Плотный ацетобелый • Внутри поражения –
кольпо эпителий с четкими контурами контуры более грубого
• Ацетобелый ободок вокруг
скопические Степень II рельефа (10%)
картины открытых желез (крипт)
(выраженное • Грубая складчатость
рельефа
поражение) 28%
• Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз) (8%)
Неспецифические • Эрозия (6%)
признаки • Окрашивание раствором Люголя (проба Шиллера):
йодпозитивное/йоднегативное. (84%)
Атипические сосуды
Подозрение на Дополнительные признаки: "ломкие" сосуды;
инвазию (2%) неровная поверхность; экзофитное поражение;
области некроза, изъязвления.
18. 4 этап. ОКТ- КОЛЬПОСКОПИЯ
1. Динамический контроль - изменения в эпителии и
строме после лечения.
2. Оценка состояния эпителия и субэпителиальных
структур по всей поверхности эктоцервикса.
3. Определение границ поражения (для планирования
размера светового пятна при ФДТ).
4. Определение локусов максимальных анормальных
изменений для оптимизации забора материала на
цитологическое исследование.
5. Точечное прицельное исследование анормальных
кольпоскопических признаков с решением вопроса о
необходимости и месте биопсии.
19. 5 этап. ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ,
ИММУНОЦИТОХИМИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ОНКОМАРКЁРА р16ink4a
Нормальная цитологическая картина – 16%
LSIL - 54 %, из них
• 18% - ASCUS - II класс мазка по Папаниколау
(признаки ПВИ по CIN system)
• 36% - III класс мазка по Папаниколау (CIN I)
HSIL – 30%, из них
• 9% - В-ПИП – III класс мазка по Папаниколау (CIN II)
• 15% - В-ПИП – III класс мазка по Папаниколау (CIN
III)
• 6% - В-ПИП – IV класс мазка по Папаниколау
(carcinoma in situ)
Повышенный уровень экспрессии маркера
р16ink4a – у 34,28% обследованных женщин
20. 6 этап. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОНКОБЕЛКА Е7
Онкобелок Е7 ВПЧ 16 и 18 типов ВПЧ
положительный у 78,33% больных с L-SIL
У 30,77 % обследованных женщин с
цитологически подтвержденной CIN I
отрицательный онкобелок Е7 ВПЧ 16 и 18
типов
Пациенткам с CIN II + ( H-SIL), C-r in situ
обследование на наличие в цервикальных
пробах онкобелка Е7 проводилось через 4 - 6
месяцев после проведѐнного лечения
21. 7 этап. БИОПСИЯ ШЕЙКИ МАТКИ,
ВЫСКАБЛИВАНИЕ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА
1.Наличие злокачественных ОКТ- локусов при отсутствии
данных за HSIL по данным цитологического
исследования
2.LSIL без положительной динамики при проведении
патогенетической терапии и динамическом наблюдении
18-24 месяца
3. Перед сеансом ФДТ при LSIL
4. При 2 и 3 типе зоны трансформации при LSIL и всегда
при HSIL – биопсия + выскабливание цервикального
канала
Предпочтение отдавалось радиоволновому
методу - “Сургитрон”.
22. Выбор тактики дальнейшего ведения в конкретной
клинической ситуации:
Активное наблюдение или терапевтическое воздействие с
минимальной травматизацией при адекватности лечебного
эффекта
Латентная и субклиническая форма ПВИ (доброкачественный тип
ОКТ, I степень КС поражений, LSIL, р16-негативная реакция, Е7 –
положительная или отрицательная реакция) – динамическое
наблюдение, в том числе и у женщин, планирующих беременность.
Субклиническая форма ПВИ (локусы злокачественного типа ОКТ,
I -II степень КС поражений, LSIL, р16-негативная или позитивная
реакция, Е7 – положительная или отрицательная реакция) –
прицельная биопсия + выскабливание цервикального канала при
II и III типе ЗТ, ФДТ, далее - динамическое наблюдение.
Субклиническая форма ПВИ более 18-24 месяцев
(доброкачественный тип ОКТ, I степень КС поражений, LSIL, р16-
негативная реакция, Е7 – положительная или отрицательная
реакция) – прицельная биопсия + ФДТ, далее динамическое
наблюдение c включением в стандартный диагностический
комплекс определения онкобелка Е7 16 и 18 типов ВПЧ.
23. При выявлении цервикальных изменений,
соответствующих H-SIL, С-r in situ производилась
конизация шейки матки с последующим
выскабливанием цервикального канала.
Гистологическое исследование включало
тщательную оценку краѐв резекции с последующим
решением вопроса о необходимости дальнейшего
лечения- ФДТ. Положительным краем резекции
считалось наличие гистологических признаков ВПЧ-
инфицирования
Размер зоны воздействия также уточняется при
ОКТ-кольпоскопии, как и последующий контроль
после лечения + жидкостное цитологическое
исследование+ иммуноцитохимическое определение
p16ink4a+ определение онкобелка Е7 16 и18 типов
ВПЧ.
25. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗМЕРА СВЕТОВОГО ПЯТНА
ПЕРЕД ФДТ
Пошаговое ОКТ-
зондирование
шейки матки у
пациентки 25 лет
(Б-0)
с CIN 1,
3 длительность
1 наблюдения 20
2 4 месяцев
1. норма; 2. фокус в зоне анормальных КС признаков; 3.вектор зондирования; 4. ОКТ граница
26. ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ - МЕТОД
ЛЕЧЕНИЯ ПВИ
ФДТ позволяет не только выполнить локальную
деструкцию патологических очагов эпителия, где
произошла клиническая манифестация ВПЧ инфекции, но и
воздействует на резервуар ВПЧ в латентном состоянии или
недиагностированной субклинической форме, который
остается в окружающих тканях и может являться основой
для дальнейшего развития инфекции.
Новая тактика:
1.ОКТ-кольпоскопическая диагностика клинических и
субклинических форм ПВИ, уточнение границ поражения
для определения размеров светового пятна при ФДТ
2.Определение в цервикальных пробах онкобелка Е7 16
и18 типов ВПЧ для подтверждения интегративной
вирогении
3.Воздействие на основной и резервуарные очаги ПВИ
4.ОКТ-кольпоскопический, цитологический, Е7 контроль
после лечения
27. ВЫВОДЫ:
1. Подтверждена значимость определения онкобелка
Е7 16 и18 типов ВПЧ в комплексном обследовании
больных с цервикальной патологией в
репродуктивном возрасте.
Так, у больных с латентными и субклиническими
формами ВПЧ-инфекции (CIN I-) определение
онкобелка Е7 необходимо для уточнения фазы
существования ВПЧ в клетке-хозяине, и,
соответственно, оптимизации прогнозирования
реализации его онкогенного потенциала для
индивидуализации тактики ведения пациентки.
28. ВЫВОДЫ:
2. В то же время, по нашему мнению, назначение
данного исследования нецелесообразно больным с
уже установленным диагнозом CIN II+ и раке in situ, в
связи с необходимостью выбора определѐнной
тактики лечения.
3.Наличие в цервикальных пробах онкобелка Е7 16 и
18 типов ВПЧ после проведѐнного лечения может
указывать на продолжающуюся персистенцию
инфекции в наиболее опасной в плане
рецидивирования CIN - интегративной форме и
являться показанием для активного наблюдения и/или
принятия своевременного решения о дальнейшем
лечении.
29. ПОЛИЖИНАКС
Вагинальные капсулы №6 №12
Комбинированного состава
Без гормонов
СОСТАВ:
Неомицина сульфат 35 000МЕ
Полимиксина В 35 000МЕ
Нистатина 100 000МЕ
Вспомогательные вещества:
Соевое масло, диметикон, желатин,
глицерол, очищенная вода
30. Чувствительность микроорганизмов,
выделенных из влагалища
женщин репродуктивного возраста
к препарату Полижинакс
“…высокоэффективен в отношении большинства
микроорганизмов, что проявляется даже при разведении
препарата Полижинакс в изотоническом растворе натрия
хлорида”(Савичева А.М.,2012)
31. Устойчивость микроорганизмов, выделенных
из влагалища женщин репродуктивного возраста
к препарату Полижинакс
“Лактобациллы, выделенные из влагалища женщин
репродуктивного возраста, резистентны к препарату
Полижинакс при любом разведении” (Савичева А.М.,2012)
32. Полижинакс
является комбинированным препаратом, широкого
спектра действия
не содержит гормоны- не инициирует местную
иммуносупрессию- может использоваться при
ВИРУСНОЙ инфекции без ограничений
гель диметикон, входящий в состав препарата,
обладает успокаивающим, обвалакивающим
действием на воспаленную слизистую поверхность
влагалища , улучшает трофику тканей и улучшает
процессы заживления
полижинакс не влияет на лактобактерии- сохраняет
естественную флору влагалища, обладает только
местным действием
33. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Типирование папилломавирусов, определение титра
высокоонкогенных ВПЧ, определение в цервикальных
пробах онкобелка Е7 16 и18 типов ВПЧ - реальная
основа для прогнозирования злокачественной
эволюции HPV-инфекции, контроля эффективности
проведѐнного лечения и дифференцирования
эндогенных рецидивов от реинфекции.
34. Авторы благодарят за участие в работе
сотрудников НижГМА, врачей и медицинский
персонал Областной клинической больницы и
Областного онкологического диспансера,
научных сотрудников и технический персонал
ИПФ РАН
Финансовая поддержка:
Президиум РАН (программа «Фундаментальные науки - медицине»)
и
Российский фонд фундаментальных исследований (РФФИ)