Borang Tuntutan Pengawas

1. LP/Am 17
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS
Peperiksaan…………………UPSR………………………………….Tahun………2013……………..
1. Nama Penuh :
AHMAD YUSRI BIN ISMAIL 2. No. Kad Pengenalan : 800102-11-6131
3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG 020780825020
4.Jawatan : PPPS 5.Gred : DG41 6. Gaji Pokok : RM 3511.19 7. No Gaji : 08833683
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :
SK. RU RENDANG,
21600 MARANG, TERENGGANU.
9. No Tel.Pej : 09-6186495 10. No.Akaun Bank :
07110-29-00001256-5
9.1 No Tel.Bimbit : 019-3306131
9.2 No Faksimili : 09-6186495
10.1 Nama Bank :
BANK SIMPANAN NASIONAL
11. Alamat Rumah : LOT 3545, JALAN TOKEY
KIJANG, KG. BANGGOL KATONG, SERADA
20050 KUALA TERENGGANU
9.3 Alamat e-mail :
ahmadyusri_80@yahoo.com
10.2 Caw.Bank : KUALA TERENGGANU
12. Nama Matapelajaran : 13. Kod Kertas : 14. No.Kod Pemeriksa :
15. Nama Pusat/ Tempat :*
(Untuk diisi oleh semua Pengawas) SK PENGKALAN BERANGAN
16. No. Pusat : TB 020
17. Bayaran Pengelola : Kod Ringgit Sen
17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM……………………………………
17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pen Pengawas RM……...……….…...
Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) RM 60.00
A
6 0 0 0
18. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir : B
19. Bayaran Pemeriksaan :
19.1………...........kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM….. senaskah
(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) – RM …………………..
19.1.1 ………….kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tesebut dengan kadar RM ………….………
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) – RM…………..….…..
19.2 ……....kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM …………..…
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM (19)) – RM ……….………..…..
19.2.1 …………….…...kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM…………...……
Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)
C
20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama :
20.1……. Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM ….. Bagi setiap Pasukan – RM ……………
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang
sahaja Pemeriksa - RM………….…… D
21. Bayaran Ketua Pasukan :
………… Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar
RM……...………..bagi setiap Penolong Pemeriksa
E
22. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia Jumlah
.
Enam Puluh Ringgit Sahaja ) Tuntutan
Tuntutan
6 0 0 0
23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL ) Tarikh:12 SEPTEMBER 2013.
24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar
……………………………………………………………………………………………………
Tandatangan ( )
Nama :
Jawatan :** Tarikh
………………………………………….
UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM
Disemak oleh ………………..…………..
Tarikh ……………………..……………..
* Potong yang tidak berkenaan
* *Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab