1. LPM/AM 18.pin 1/05
LAMPIRAN “A”
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI NOVEMBER / 2012
(Bulan) (Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL
No Kad Pengenalan : 800102-11-6131 No. Telefon : 6194727(S) (R)
Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :
: DG 41
--
Jawatan : PPPS
Pendapatan (RM)
Gaji : RM 3061.19 No Akaun : 07110-29-00001256-5
Elaun-elaun : RM 841.80 Nama Bank : BSN
Jumlah : RM 3902.99 Alamat Bank : K.TERENGGANU
Kenderaan
Jenis/Model : PROTON WIRA
No.Pendaftaran : TAF 9379
Kuasa (C.C) : 1500 c.c.
Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**) A
Alamat Pejabat
Sekolah Kebangsaan Padang Mengkuang,
21400 Marang, Terengganu.
09-6194727
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat
28 Kilometer
Alamat Rumah
Lot 3545 Kg Banggol Katong, Serada
20050 Kuala Terengganu,Terengganu
Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat
26 Kilometer
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Bertolak Sampai
05.11.2012
(Isnin) 6.45 pagi
.
5.30 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
06.11.2012
(Selasa)
6.45 pagi Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
26 km
Tarikh
Tujuan/Tempat
Jarak
(k.m)

2. 1.30 petang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
07.11.2012
(Rabu )
6.45 pagi
1.30 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
08.11.2012
( Khamis )
6.45 pagi
1.30 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
19.11.2012
( Isnin )
6.45 pagi
1.30 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
20.11.2012
(Selasa )
6.45 pagi
5.30 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
21.11.2012
( Rabu )
6.45 pagi
4.15 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
26.11.2012
( Rabu )
6.45 pagi
4.15 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
27.11.2012
( Selasa )
6.45 pagi Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
26 km

3. 4.15 petang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
28.11.2012
( Rabu )
10.30 pagi
5.30 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
JUMLAH 520 Km
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Jumlah RM363.00
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [ Resit ] : RM
Bas [ Resit ] : RM
Keretapi [ Resit ] : RM
Feri [ Resit ] : RM
Lain-Lain [ Resit ] : RM
JUMLAH : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
_____ x Elaun Makan sebanyak _______ / sehari : RM
___5__ x Elaun Harian sebanyak __RM _22.50___ /
sehari
: RM 112.50
JUMLAH : RM 112.50
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING
___ x BSH sebanyak
[Resit ] RM _______ / sehari : RM
Bagi:
500 km pertama 500 km x 0.70 sen/km RM 350..00
501 hingga 1 000 km 20 km x 0.65 sen/km RM 13.00
1 001 km hingga 1 700 km ...... km x ...... sen/km RM
1 701 km dan seterusnya …… km x …… sen/km RM

4. Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
____ x Elaun Lojing sebanyak RM _______ / sehari : RM
JUMLAH : RM
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit disertakan ] : RM
Tempat Letak Kereta [ Resit ] : RM
Dobi [ Resit ] : RM
Pos [ Resit ] : RM
Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] : RM
Kerugian pertukaran matawang asing – (@3%)
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan :
Dan Brunei Darusalam sahaja)
RM
JUMLAH :
JUMLAH TUNTUTAN : RM 475.50
PENGAKUAN
PENGESAHAN
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ................. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya.
(d) panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan rasmi;dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 21 NOVEMBER 2012 .......................................................
(Tandatangan)
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : ................................. ........................................................
(Tandatangan)
.........................................................
.
(Nama)
..........................................................
(Jawatan)
b.p.Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

5. Baki dituntut/Baki dibayar balik RM
LPM/AM 18.pin 1/05
LAMPIRAN “A”
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
BAGI DISEMBER / 2012
(Bulan) (Tahun)
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL
No Kad Pengenalan : 800102-11-6131 No. Telefon : 6194727(S) (R)
Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :
: DG 41
--
Jawatan : PPPS
Pendapatan (RM)
Gaji : RM 3061.19 No Akaun : 07110-29-00001256-5
Elaun-elaun : RM 841.80 Nama Bank : BSN
Jumlah : RM 3902.99 Alamat Bank : K.TERENGGANU
Kenderaan
Jenis/Model : PROTON WIRA
No.Pendaftaran : TAF 9379
Kuasa (C.C) : 1500 c.c.
Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (**) A
Alamat Pejabat
Sekolah Kebangsaan Padang Mengkuang,
21400 Marang, Terengganu.
09-6194727
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat
28 Kilometer
Alamat Rumah
Lot 3545 Kg Banggol Katong, Serada
20050 Kuala Terengganu,Terengganu
Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat
26 Kilometer
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Bertolak Sampai
03.12.2011
( Isnin ) 6.45 pagi Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak: Tuntutan sekarang RM
Tarikh
Tujuan/Tempat
Jarak
(k.m)

6. . 1.30 petang
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
05.12.2011
( Rabu )
1.00 petang
. 5.30 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
08.12.2011
( Khamis )
10.15 pagi
5.00 petang
Bertolak dari Rumah Ke Pusat Peperiksaan SPM 2012
( TA035 ) SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang
untuk Pengawasan SPM 2012.
Bertolak dari Pusat Peperiksaan SPM 2012 ( TA035 )
SMK Agama Sultan Zainal Abidin Ladang ke rumah.
Selesai tugas.
26 km
26 km
JUMLAH 156 Km
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Jumlah RM 109.20
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [ Resit ] : RM
Bas [ Resit ] : RM
Keretapi [ Resit ] : RM
Feri [ Resit ] : RM
Lain-Lain [ Resit ] : RM
JUMLAH : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
_____ x Elaun Makan sebanyak _______ / sehari : RM
___1__ x Elaun Harian sebanyak __ RM _22.50___ /
sehari
: RM 22.50
Bagi:
500 km pertama 156 km x 0.70 sen/km RM 109.20
501 hingga 1 000 km …… km x …… sen/km RM
1 001 km hingga 1 700 km ...... km x ...... sen/km RM
1 701 km dan seterusnya …… km x …… sen/km RM

7. JUMLAH : RM 22.50
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING
___ x BSH sebanyak
[Resit ] RM _______ / sehari : RM
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : RM
____ x Elaun Lojing sebanyak RM _______ / sehari : RM
JUMLAH : RM
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [ Resit disertakan ] : RM
Tempat Letak Kereta [ Resit ] : RM
Dobi [ Resit ] : RM
Pos [ Resit ] : RM
Telefon, Teleks, Faks [ Resit ] : RM
Kerugian pertukaran matawang asing – (@3%)
(Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan :
Dan Brunei Darusalam sahaja)
RM
JUMLAH :
JUMLAH TUNTUTAN : RM 131.70
PENGAKUAN
PENGESAHAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi
pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM ................. telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya.
(d) panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan rasmi;dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh : 21 NOVEMBER 2012 .......................................................
(Tandatangan)Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh : ................................. ........................................................
(Tandatangan)
.........................................................
.
(Nama)
..........................................................
(Jawatan)
b.p.Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

8. PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
Baki dituntut/Baki dibayar balik RM
Pendahuluan Diri diberi RM
Tolak: Tuntutan sekarang RM