Kuesioner ini berisi pertanyaan tentang pengetahuan, sikap, dan tindakan ibu mengenai penyakit hepatitis B pada balita. Ibu diminta untuk mengisi kuesioner tersebut yang berisi pilihan jawaban untuk mengetahui tingkat pengetahuan, sikap positif, dan tindakan preventif ibu terhadap penyakit hepatitis B.

1. KUESIONER PENELITIAN
PENGETAHUAN SIKAP DAN TINDAKAN IBU TENTANG PENYAKIT
HEPATITIS B PADA BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KUALA KECAMATAN KUALA KABUPATEN BIREUEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Usia sekarang :
Alamat :
Bersedia memberikan informasi pribadi saya melalui angket yang saya terima
sebenar-benarnya.
Medan, 17 April 2014
Yang membuat pernyataan
( )

2. KUESIONER PENGETAHUAN
Adapun jenis pertanyaan yang di buat di dalam kuisioner ini memiliki tiga
opsi pertanyaan dan berilah tanda silang (×) pada jawaban yang di anggap benar.
1. Menurut anda apakah penyakit kuning itu berbahaya bagi tubuh:
a. Benar
b. Salah
2. Apakah penyakit kuning itu di tandai dengan kuningnya diseluruh tubuh
penderita:
a. Benar
b. Salah
3. Apakah penyakit kuning adalah penyakit keturunan:
a. Benar
b. Salah
4. Apakah ibu hamil yang menderita penyakit kuning dapat menular pada anak
nya kelak?
a. Benar
b. Salah
5. Apakah gejala penyakit kuning itu ditandai dengan sendi terasa sakit dan
kuku menguning?
a. Benar
b. Salah
6. Apakah penyakit kuning merupakan penyakit yang menyerang pada organ
hati ?
a. Benar
b. Salah
7. Apakah virus hepatitis masuk kedalam tubuh bersama makanan dan
minuman?
a. Benar
b. Salah

3. 8. Apakah kerusakan organ hati merupakan salah satu gejalah dari penyakit
kuning ?
a. Benar
b. Salah
9. Apakah penyakit hepatitis di sebab kan oleh virus Hepatitis B yang masuk
bersama makanan ?
a. Benar
b. Salah
10. Apakah penyakit kuning merupakan penyakit menular ?
a. Benar
b. Salah

4. KUESIONER SIKAP
Petunjuk Pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban yang dianggap paling tepat dengan memberikan tanda-
tanda ceklis ( √ ) pada jawaban yang telah disediakan :
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
NO PERNYATAAN
JAWABAN
Setuju Tidak
Setuju
1 Imunisasi Hepatitis B dilakukan segera setelah
bayi lahir
2 Saya menghindari kontak langsung dengan
penderita penyakit kuning
3 Saya mengubah pola hidup sehat untuk
mencegah penularan penyakit kuning
4 Saya tidak menerima transfusi darah penderita
penyakit kuning
5 Saya harus memeriksakan diri ke puskesmas
untuk mengetahui kesehatan saya
6 Saya harus memeriksakan diri ke puskesmas
untuk mengetahui keadaan saya,apakahterkena
penyakit kuning atau tidak
7 Saya menghindari kontak langsung dengan
penderita penyakit kuning untuk mencegah
penularan terhadap saya
8 Saya harus mengubah pola hidup sehat kepada
keluarga saya untuk mencegah penularan
penyakit kuning

5. 9 Saya harus segera melakukan imunisasi Hepatitis
B kepada anak saya yang baru lahir untuk
mencegah terjadi penyakit kuning
10 Saya harus menjaga kesehatan keluarga saya
untuk mencegah terjadinya penyakit kuning

6. KUESIONER TINDAKAN
Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda ceklis ( √ ) pada pernyataan yang anda anggap sesuai dengan
tindakan sehari-hari.
NO PERYATAAN YA TIDAK
1 Apabila salah satu dari anak ibu mengalami gejala
penyakit kuning maka tindakan ibu akan membawa
nya ke RS untuk diperiksa
2 Apabila ibu mengalami penyakit kuning apakah ibu
akan menjaga keluarga ibu untuk tidak tertular
3 Untuk mencegah penyakit kuning pada anak apakah
ibu akan melakukan imunisasi hepatitis pada anak ibu
setelah dia lahir
4 Untuk mencegah Virus penyakit kuning apakah ibu
akan melakukan perubahan pola hidup, imunisasi pasif
dan imunisasi aktif.
5 Tato,tindik,suntikan yang tidak aman dapat
menularkan penyakit kuning maka cara mencegah
penyakit kuning adalah tidak memakai tato,tindik dan
suntikan yang tidak aman
6 Penyakit kuning sangat berbahaya untuk kesehatan
maka cara pencegahan adalah mengubah pola hidup
dan menghindari kontak langsung dengan penderita
7 Saya menghindari kontak langsung dengan penderita
penyakit kuning