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Dengue

Tania Lagos
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dengue

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Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en lo
siguiente:
• Reconocimiento que el paciente febril puede tener Dengue.
• La notificación inmediata a las autoridades de salud pública
correspondientes de que el paciente es un caso sospechoso de
Dengue.
• Atención del paciente en la Fase Febril temprana de la enfermedad.
• Identifi car los estadíos tempranos de la fuga de plasma y la Fase
Crítica e iniciar la terapia de hidratación.
• Identifi cación de los pacientes con Signos de Alarma que necesiten
admisión, referencia y/o terapia de hidratación intravenosa, en el
 siguiente nivel de atención. Si el paciente amerita, la hidratación
 intravenosa, debe iniciarse desde el nivel de atención que reciba
por
 primera vez al paciente.
 • Identifi cación y manejo oportuno y adecuado de la fuga de
plasma
 y el choque, el sangrado grave y la afectación de órganos para su
 referencia adecuada con el paciente hemodinámicamente
estable.
 El triage es el proceso de tamizaje rápido de los pacientes tan pronto
 lleguen al establecimiento de salud, con el fi n de identifi car aquellos
 pacientes con Dengue Grave (quienes requieren tratamiento
inmediato),
 aquellos con Signos de Alarma (quienes deben recibir prioridad
mientras
 esperan en la fi la, para que puedan ser evaluados y tratados sin
retraso)
 y los casos no urgentes (quienes no tienen signos de Dengue Grave, ni
 Signos de Alarma).
 los Signos de Alarma son los mejores
 Ind
 icadores de un mayor riesgo de desarrollar Dengue Grave.
 Tabla 1. Pasos para el manejo adecuado del Dengue.
 Paso I. Evaluación general
 I.1 Historia clínica, incluyendo síntomas, antecedentes familiares y
 personales.
 I.2 Examen físico completo, que incluya examen neurológico.
 I.3 Investigación, incluyendo pruebas de laboratorio de rutina y
 específi cas para Dengue.
 Paso II. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la
 enfermedad.
 Paso III. Tratamiento
 III.1 Notifi cación de la enfermedad
 III.2 Decisiones del Tratamiento. Dependiendo de las manifestaciones
 clínicas y otras circunstancias, los pacientes pueden manejarse así:
 Tratamiento ambulatorio (Grupo A);
 Tratamiento hospitalario (Grupo B);
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 Principales criterios de referencia a Unidad de Cuidados Intensivos:
 1. Choque que no responde a tratamiento.
 2. Sobrecarga de volumen.
 3. Disfunción orgánica (hepatitis, cardiomiopatía, encefalitis, etc.).
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Dengue

  • 1. Las actividades en el primer nivel de atención deben enfocarse en lo siguiente: • Reconocimiento que el paciente febril puede tener Dengue. • La notificación inmediata a las autoridades de salud pública correspondientes de que el paciente es un caso sospechoso de Dengue. • Atención del paciente en la Fase Febril temprana de la enfermedad. • Identifi car los estadíos tempranos de la fuga de plasma y la Fase Crítica e iniciar la terapia de hidratación. • Identifi cación de los pacientes con Signos de Alarma que necesiten admisión, referencia y/o terapia de hidratación intravenosa, en el
  • 2.  siguiente nivel de atención. Si el paciente amerita, la hidratación  intravenosa, debe iniciarse desde el nivel de atención que reciba por  primera vez al paciente.  • Identifi cación y manejo oportuno y adecuado de la fuga de plasma  y el choque, el sangrado grave y la afectación de órganos para su  referencia adecuada con el paciente hemodinámicamente estable.
  • 3.  El triage es el proceso de tamizaje rápido de los pacientes tan pronto  lleguen al establecimiento de salud, con el fi n de identifi car aquellos  pacientes con Dengue Grave (quienes requieren tratamiento inmediato),  aquellos con Signos de Alarma (quienes deben recibir prioridad mientras  esperan en la fi la, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso)  y los casos no urgentes (quienes no tienen signos de Dengue Grave, ni  Signos de Alarma).
  • 4.  los Signos de Alarma son los mejores  Ind  icadores de un mayor riesgo de desarrollar Dengue Grave.
  • 5.  Tabla 1. Pasos para el manejo adecuado del Dengue.  Paso I. Evaluación general  I.1 Historia clínica, incluyendo síntomas, antecedentes familiares y  personales.  I.2 Examen físico completo, que incluya examen neurológico.  I.3 Investigación, incluyendo pruebas de laboratorio de rutina y  específi cas para Dengue.  Paso II. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la  enfermedad.  Paso III. Tratamiento  III.1 Notifi cación de la enfermedad  III.2 Decisiones del Tratamiento. Dependiendo de las manifestaciones  clínicas y otras circunstancias, los pacientes pueden manejarse así:  Tratamiento ambulatorio (Grupo A);  Tratamiento hospitalario (Grupo B);  Tratamiento de emergencia y, si es necesario, referencia (Grupo C).
  • 6.  Principales criterios de referencia a Unidad de Cuidados Intensivos:  1. Choque que no responde a tratamiento.  2. Sobrecarga de volumen.  3. Disfunción orgánica (hepatitis, cardiomiopatía, encefalitis, etc.).  4. Hemorragias graves (por choque sostenido).
  • 8.  El Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica, que  puede cursar asintomática o con un amplio espectro clínico que incluye  expresiones graves y no graves. Después del período de incubación (de  7-14 días), la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por tres  fases: Fase Febril, Fase Crítica y Fase de Recuperación.
  • 9. FASE FEBRIL DEL DENGUE  por lo general dura de 2 a 7 días  suele acompañarse de:  enrojecimiento de la piel,  dolores de cuerpo,  mialgias, artralgias,  cefalea,  y dolor retro-ocular.  Rara vez  son comunes.
  • 10.  Durante la Fase Febril es frecuente que ocurra bradicardia relativa;  La primera anomalía en el hemograma
  • 11. FASE CRÍTICA DEL DENGUE  Alrededor del momento de la defervescencia, cuando la temperatura  desciende a 37.5-38 ºC ó se mantiene por debajo de este nivel, puede ocurrir  un aumento de la permeabilidad capilar en paralelo con el aumento de los  niveles de hematocrito. Esto marca el comienzo de la Fase Crítica del  Dengue. El período de fuga de plasma clínicamente signifi cativa por lo  general dura de 24 a 48 horas y frecuentemente se presenta entre el 3ro  y 7mo día de la enfermedad.
  • 12.  La magnitud  de la caída de la presión arterial media (PAM), del aumento del  hematocrito y del estrechamiento de la presión de pulso (PP) refl ejan  fi elmente la intensidad de la extravasación de plasma.
  • 13.  Los pacientes que mejoran después de la defervescencia (caída de la fi ebre)  se clasifi can como Dengue Sin Signos de Alarma. Aunque algunos  pacientes pueden progresar a la Fase Crítica aun sin desaparición de la  fi ebre; ésta desaparecerá unas pocas horas después. En estos pacientes, la  presencia de Signos de Alarma y los cambios en los valores del hematocrito  ayudaran a la detección del inicio de la Fase Crítica
  • 14.  Los pacientes que se deterioran y presentan Signos de Alarma, se clasifi can  como Dengue Con Signos de Alarma. La gran mayoría de estos pacientes  casi siempre se recuperará con la hidratación intravenosa oportuna y  adecuada; sin embargo, unos pocos se deteriorarán y serán clasifi cados  como Dengue Grave
  • 16. FASE DE RECUPERACIÓN DEL DENGUE  Cuando el paciente sobrevive a la Fase Crítica, tiene lugar una reabsorción gradual de líquido del compartimiento extravascular al intravascular (durante 24 a 48 horas), a esto se le denomina Fase de Recuperación del Dengue.  Durante esta Fase de Recuperación, hay una mejoría del estado general  erupción cutánea con apariencia de “islas blancas en un mar de rojo”.  El hematocrito se estabiliza o puede ser menor al inicial
  • 17.  Debemos tener presente que la difi cultad respiratoria, el derrame pleural  y la ascitis pueden persistir y/o agravarse si la administración de líquidos  parenterales es excesiva o prolongada durante la Fase Crítica o la Fase de  Recuperación.
  • 18.  Problemas clínicos frecuentes durante las diferentes fases de Dengue:  Fase febril: Deshidratación; la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos, y convulsiones en niños pequeños  (6 meses-6 años).  Fase crítica: Choque por extravasación de plasma; daño de órganos,hemorragias graves (durante el choque sostenido).  Fase de Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido  Recuperación excesiva y/o se ha extendido a esta fase)
  • 19. DENGUE GRUPO A (DENGUE SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN) CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO: Aumento de casos febriles en la comunidad, presencia del vector, casos de Dengue en la familia, escuela o centro de trabajo (al menos un caso debe ser confi rmado por laboratorio). CRITERIO CLÍNICO: Compatible con la defi nición de Dengue: Enfermedad febril de inicio brusco con una duración de 2 a 7 días, acompañada con 2 o más de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retro ocular, mialgias, artralgias, erupción cutánea, leucopenia, prueba de torniquete positiva o sangrados.
  • 20. NIVEL DE ATENCIÓN OBJETIVO OBJETIVO MANEJO AMBULATORIO Tomar los signos vitales Prueba de torniquete “hoja de control diario Fase Febril - cada 24-48 horas. la Fase Crítica-diariamente notificarse
  • 21. Educación a familiares Vómitos persistentes (más de 3 vómitos en 1 hora o más de 5 en 6 horas o cuando el médico considere que interfi eren con la vía oral) ■ Dolor abdominal intenso y sostenido ■ Agitación/Somnolencia ■ Cansancio/Respiración rápida/Dolor en el pecho ■ Caída brusca de la temperatura ■ Sangrados de mucosas Reposo en cama. Hidratación oral En niños menores de 30 kg más de 30 kg
  • 22. No deben utilizarse medicamentos contra el dolor y la inflamación (AINEs), antiespasmódicos, antieméticos, esteroides, antivirales, inmunoestimulantes y antibióticos.
  • 23. DENGUE GRUPO B (DENGUE CON CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN) 1. Al menos un Signo de Alarma: ■ Vómitos persistentes (más de 3 vómitos en 1 hora o más de 5 en 6 horas o cuando el médico considere que interfi eren con la vía oral). ■ Dolor abdominal intenso y sostenido ■ Agitación/Somnolencia ■ Cansancio/Respiración rápida/Dolor en el pecho ■ Caída brusca de la temperatura ■ Sangrados de mucosas ■ Incremento Progresivo del hematocrito junto con un descenso rápido en el conteo plaquetario
  • 24. pueden complicar el tratamiento del Dengue:Gestación, obesidad, edad (mayores de 60 años, menores de un año), diabetes mellitus, hipertensión, enfermedades crónico-degenerativas, o pacientes en tratamiento con anticoagulantes, esteroides, etc. OBJETIVO Prevenir el Choque NIVEL DE ATENCIÓN Unidad de Dengue o US. MANEJO
  • 25. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA ● El monitoreo Se recomienda obtener un hemograma completo antes de hidratar al paciente. Sin embargo, si no es posible la realización de un hemograma, no debe retrasarse el inicio de la hidratación. Siempre iniciar con líquidos IV, independientemente de la tolerancia de la vía oral. Iniciar la administración de líquidos parenterales (SSN) a 5-7 ml/kg/1-2 horas. Posteriormente reducir 3-5 ml/kg/h/2-4 horas y luego reducir de 2-3ml/kg/hora o menos de acuerdo a la respuesta clínica. De no contar con SSN, puede utilizarse solución Hartman. Pueden utilizarse soluciones mixtas al 0.9 % en adolescentes y adultos y al 0.45 % en niños.
  • 26. Si los signos vitales empeoran y el hematocrito se incrementa rápidamente, entonces el paciente debe ser considerado y manejado como Choque por Dengue Si hay mejoría, disminuir como se indicó anteriormente por un período máximo de 24-48 horas. Reducir gradualmente el volumen de líquidos IV, especialmente hacia el fi nal de la Fase Crítica, cuando la fuga de plasma disminuye. No omitir los líquidos abruptamente.
  • 27. La mejoría clínica de un paciente se determina al demostrar: ■ Disminución o desaparición de los signos de alarma ■ Diuresis adecuada (mayor o igual a 1 ml/kg/h). ■ Disminución del volumen hematocrito en un paciente estable y sin evidencia de sangrado.