Este documento presenta la ficha de identificación y antecedentes de un paciente masculino de 63 años de edad que acude a consulta por una sensación de cuerpo extraño en la orofaringe desde hace 3 meses. La exploración física muestra cornetes hipertrofiados, mucosa rinofaríngea hiperémica y faringe hiperémica. El diagnóstico probable es laringitis crónica por reflujo gastroesofágico. El plan incluye cita de control, medidas generales y un tratamiento farmacológico con solución sal

1. UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Medicina/Cd. Mendoza
Otorrinolaringología | Tania Morán Villanueva
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: C.M.M
Edad: 63 años
Sexo: Masculino
Nacionalidad: Mexicano
Religión: Católico
Escolaridad: Secundaria
Lugar de origen: Veracruz
Lugar de residencia: Orizaba
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Crónico-degenerativos y oncológicos negados.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Toxicomanías negadas. Zoonosis negativa
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Niega alérgicos, transfusionales, traumáticos, quirúrgicos y crónico-degenerativos.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Lo inicia hace 3 meses, presentando sensación de cuerpo extraño en orofaringe..
ANAMNESIS SISTÉMICA
Generales: sin particularidades.
Aparato somatosensorial: Otalgia izquierda ocasional.
Aparato digestivo: pirosis con irritantes.
Aparato circulatorio: sin particularidades.
Aparato respiratorio: aclaramiento faríngeo frecuente.
Aparato urinario: sin particularidades.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Piel y mucosas. Turgencia y elasticidad conservadas.
Cabeza. Normocefalo con buena implantación de cabello, sin deformidad, pabellones auriculares con
adecuada implantación, narinas permeables, ojos simétricos con pupilas isocoricasnormoreflejicas,
mucosa oral bien hidratada.
Rinoscopia. Cornetes hipertrofiados, septum lineal, mucosa hiperémica con moco hialino.
Laringoscopia. Base de la lengua normal, epiglotis en omega, cuerdas vocales normales, con buena
movilidad y coaptación.
Faringe. Hiperémica.
Tórax. Simétrico.No se observan deformidades óseas.
Neurológico. Paciente orientado en tiempo y espacio. Pares craneales sin particularidades Motilidad
tono y trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, al igual que la sensibilidad profunda y
superficial.

2. UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Medicina/Cd. Mendoza
Otorrinolaringología | Tania Morán Villanueva
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ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE
Ninguno
IDX
Probable laringitis crónica por enfermedad por reflujo gastroesofágico
PLAN
1. Cita de control
2. Medidas generales
MEDICAMENTOS
1. Solución salina para irrigación nasal, una jeringa de 10 ml cada 8 horas en cada fosa nasal.
2. Diclofenaco tabletas de 100 mg tomar 1 cada 12 horas por 30 días.
3. Ranitidina tabletas de 150 mg tomar 1 cada 12 horas por 30 días.
4. Metoclopramida tabletas de 10 mg tomar 1 cada 12 horas por 30 días.