9 radio distal ao Dr Miguel Mite

9 radio distal ao Dr Miguel Mite
Radio distal Radio distal MIGUEL MITE
Radio distal Objetivos - Patología - Perspectiva general - Evaluación radiológica - Clasificación - Tratamiento - Algoritmo del tratamiento - Técnicas quirúrgica - Complicaciones - Resumen
Radio distal Fracturas del radio distal La fractura más común en todas las edades- Susceptible de tratamiento conservador. Fracturas intra-articulares en las que no se consiga una reducción cerrada correcta, requerirán tratamiento quirúrgico.
Radio distal Fracturas simples complejas Fracturas luxaciones espectro
Radio distal Fracturas simples - Alta energía - Población más joven - Acortamiento y colapso - Inestabilidad del carpo Fracturas complejas
Radio distal Fracturas simples - Mínimamente desplazadas - Fracturas extra-articulares - Fracturas impactadas estables Fracturas complejas
Radio distal Fracturas simples • Evaluación: 1. Edad. 2. Mano dominante. 3. Ocupación. 4. Nivel de actividad. 5. Estado general. Fracturas complejas
Radio distal Fracturas simples Factores pronósticos Abierta o cerrada. Lesión NV. Desplazamiento. Extra o intraarticular. Fracturas complejas
Radio distal Fracturas simples •Rx Ap, lateral de muñeca (suficiente) •Oblicuas 45º Supinación – pronación •TAC •TAC 3D •RMN (lesiones ligamnetosas) Fracturas complejas
Radio distal Fracturas inestables - Conminución: - dorsal: más del 50% del diámetro - palmar: metafisaria - Desplazamiento inicial - báscula dorsal ≧ 20° - translación ≧ 10 mm - acortamiento ≧ 5 mm - Disrupción intrarticular - Fractura cubital asociada - Osteoporosis masiva Reducción cerrada inicial no puede mantenerse con una férula o yeso
Radio distal Fractura del radio distal  La lesión ósea más común en todas las edades Lesiones asociadas: - Lesión del ligamento EL (escafo- lunar) (Fracturas estiloides radial, 30%) - Ligamento LG (lunato-ganchoso) i - Lesión del fibrocartílago triangular (FCT) - Fractura del escafoides
Radio distal Evaluación radiológica - recordar la anatomía normal 1)Inclinación palmar : media 11°(1–21) → báscula dorsal 2)Inclinación radial : media 23°(13–30) 3) Longitud radial : media 10 mm 4) Discrepancia ulnar : 0±2 mm (comparada con el lado sano) 1 2 3 4
Radio distal Evaluación radiológica 5) Desplazamiento radial (comparado con el lado sano) 6) Congruencia articular (escalón) 5 6
Radio distal Descripciones eponímicas — no son útiles Colles Barton dorsal Chofer Lesión del conductor al accionar la manivela Smith Barton (invertido) palmar Die-punch Impactación por el semilunar (Sheck)
Radio distal “One consolation only remains,   that the limb will, at some remote   period, enjoy perfect freedom   in all its motion, and be completely   exempt from pain.     The deformity, however, will remain undiminished through life.” Abraham Colles, 1814 Fractura de Colles La significación pronóstica de la afectación articular fue señalada por Gartland (1951) “Solo queda el consuelo de que el miembro,   en algún momento posterior, recupere la movilidad, sin dolor.     Sin embargo, la deformidad permanecerá toda la vida.”
Radio distal Clasificación AO de Müller Segmento distal Hueso -2 3 Tipo BTipo A Tipo A : Extra-articular Tipo B : Articular parcial Tipo C : Articular completa Tipo C
Radio distal Tipo A Extra-articular Tipo B Articular parcial A1 A2 A3 B1 B3B2 sagital frontal multifrag.simple borde palmar (invertida-B))dorsal (Barton) C1 C2 cúbito radio metafisaria simple multifrag. articular simple articular multifrag. C3 Tipo C Articular completa
Radio distal Clasificación de Melone 1993 - Identificar los tipos de lesión por impactación - Observar cuatro componentes
Radio distal estable inestable desplazamiento 2º Desplazamiento 2º Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Reducción cerrada Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Yeso o férula RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Tratamiento funcional No desplazada Desplazada Fractura del radio distal Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo
Radio distal ANATOMIA QUIRURGICA • Acceso dorsal y palmar. • Reparos anatómicos: 1. Estiloides radial. 2.Tubérculo de Lister. 3.Cúbito distal.
Radio distal El concepto de las tres columnas Rikli, Regazzoni J Bone Joint Surg 1996 Columna radial del radio distal Columna intermedia del radio distal Columna cubital (ulnar)
Radio distal Cavidad sigmoidea Semilunar Escafoides Rikli, Regazzoni J Bone Joint Surg 1996 El concepto de las tres columnas
Radio distal ANATOMIA QUIRURGICA •Superficie palmar lisa. •Cara dorsal convexa, tubérculo de Lister, es polea de reflexión a T. extensor largo del pulgar. •Fibrocartílago triangular: zona cubital de carilla semilunar hasta base de estiloides cubital. Potente estabilizador de la articulación radiocubital distal.
Radio distal ANATOMIA QUIRURGICA •Plano frontal inclinación cubital media 23° (13-30°). •Plano sagital inclinación palmar media 10-12° (4-22°). •VARIANZA CUBITAL: mide distancia entre cúbito y el radio. •Si al mismo nivel: varianza neutra •Varianza positiva: cúbito largo •Varianza Negativa: cúbito corto •Rx comparativas.
Radio distal PLANIFICACION PREOPERATORIA •Preceder a la intervención. •“Cálculo geométrico”: Corregir deformidad. •Lista de materiales e implantes. a)Rx transoperatoria b)Intensificador imágenes c)Artroscopio
Radio distal POSICION Y VIAS DE ACCESO Consideraciones generales • 35-40% requieren cirugía. • Acceso ampliable, atraumático, meticuloso y respeto de tejidos blandos. • OBJETIVO: 1.Reducción anatómica. 2.Fijación estable. 3.Menor lesión de ligamentos. 4.Respetar vascularización de fragmentos.
Radio distal ACCESO DORSAL •Fracturas intra o extraarticulares + desplazamiento y conminución metafisiaria dorsal. •Fracturas estiloides radial. •Incisión longitudinal recta centrada. •Ramas sensitivas N. radial.
Radio distal ACCESO PALMAR •Fracturas desplazadas palmar •Fracturas marginales B3 palmar. •Fracturas -luxaciones radiocarpianas. •Descompresión de N. mediano.
Radio distal ACCESO PALMAR Acceso de Henry: •Incisión longitudinal radial al Tendón palmar mayor. •Vasos radiales. •Pronador cuadrado (desinserta de borde radial).
Radio distal ACCESO PALMAR Acceso de Henry
Radio distal TRATAMIENTO
Radio distal Compression Radial Column –  Radial Styloid Avulsion
Radio distal Intermediate Column: dorso-ulnar Fragment
Radio distal po 1y 1Y Intermediate Column:  palmar-ulnar Fragment
Radio distal Intermediate Column  „Key to the radiocarpal joint“
Radio distal 6w po 3M Ulnar Column Stability f, 88y
Radio distal Ulnar Column „Ulnar Pivot“
Radio distal „Ulnar Pivot“
Radio distal Tratamiento - conservador Procedimiento obsoleto +  posición de Cotton-Loder Técnicas actuales Tracción suave (caza dedos Chinos) +  Reducción atraumática Posición neutra (antebrazo y muñeca) férula o yeso
Radio distal TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO A EXTRAARTICULARES •Fijación interna en inestabilidad radiocubital distal. •Tipo A1: Placa DCP 3,5 o 2,7.
Radio distal TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO A EXTRAARTICULARES •Fracturas A2 impactadas, Colles, Smith estables evolucionan satisfactoriamente con tratamiento conservador. •Conminución dorsal hace inestable la fractura. C. de K. extrafocal o intrafocal (Kapandji) si calidad ósea buena. •Si conminución metafisiaria es extensa = riesgo de acortamiento e inestabilidad = Osteotaxis. •Fracturas extraraticulares inestables con buena calidad ósea pueden tratarse con placa dorsal o palmar según la dirección de deformidad.
Radio distal TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO B ARTICULAR PARCIAL •Tienen porción metafisaria y epifisaria intacta. •La reducción en estas fracturas debe ser exacta para buen pronóstico.
Radio distal TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO B1 ARTICULAR PARCIAL •Incluye fracturas de estiloides radial y superficie articular pueden tratarse con reducción cerrada + C. de K. o tornillos canulados. •Si irreductible: RAFI (acceso dorsal)
Radio distal TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO B2 ARTICULAR PARCIAL •B2 o Barton dorsal asociadas a fragmento de estiloides radial. •Fijación con C. de K., tornillos o placa 2,7. •B2-3 Fracturas luxaciones radiocarpianas = alta energía •Fijación con tutores por 4 semanas.
Radio distal TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL •B3 o fracturas palmares marginales. •Placa palmar de sostén en “T” oblicua 3,5 premoldeada. •Se reduce en hiperextensión. •Primer tornillo proximal oval.
Radio distal TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO B3 ARTICULAR PARCIAL
Radio distal TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO C ARTICULAR COMPLETA Si trazo articular simple, no conminución metafisiaria, no mas de 2 fragmentos (C1): Reducción cerrada o percutanea. Rara vez reducción abierta. Si articular simple y conminución metafisiaria importante (C2): Osteotaxis
Radio distal TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO C ARTICULAR COMPLETA
Radio distal TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO C ARTICULAR COMPLETA
Radio distal TRATAMIENTO QUIRURGICO TIPO C3 ARTICULAR COMPLETA Afectación articular > 2 fragmentos, no reducción con ligamentotaxis = RAFI + aporte óseo. Placa Pi recta 2,4 o 2,7 de bajo perfil. 1. Reducción anatómica de cortical opuesta a placa. 2. Fijación sólida de tornillos distales. 3. Injerto óseo en zonas conminutas. 4. Cobertura de partes blandas.
Radio distal Indications for  Dorsal Double Plating • Displaced dorso-ulnar fragment • Reconstruction of radio-carpal joint • Assoc. Scaphoid Fx/Carpal Lig. tear
Radio distal 70-90° Implant Positioning TIPO C3 ARTICULAR COMPLETA
Radio distal po 3M C2, axial Compression Dorso-ulnar Fragment
Radio distal po 6W 1Y 1Y C3, axial compression
Radio distal po C3, axial compression
Radio distal 3M C3, axial compression
Radio distal Welti M 140476 po 3M C3 axial compression 3M
Radio distal Placa volar de ángulo variable de 2,4 mm LCP de dos columnas
Radio distal
Radio distal 2.4 mm Variable Angle LCP Volar Extra-Articular Distal Radius Plates
Radio distal 2.4 mm Variable Angle LCP Volar Extra-Articular Distal Radius Plates
Radio distal POSTOPERATORIO •Fracturas extraarticulares y articulares tratadas con C. de K. y placa colocar férula yeso x 2 semanas y luego yeso ABP x 3 semanas. •Fracturas B tratadas con placas o tornillos canulados movilización tras retirar puntos. •Ligamentotaxis mantenerla x 5 semanas, inicialmente con desviación cubital y flexión palmar. Llevar a neutra a las 3 semanas. •Reparación de fibrocartílago triangular se inmoviliza x 3 semanas con férula en “U” en supinación a 45°.
Radio distal POSTOPERATORIO •UNICAS INDICACIONES PARA MANTENER FIJADOR EXTERNO DE MUÑECA MAS DE 5 SEMANAS: •A) Fracturas a las que no se ha aportado injerto óseo. •B) Lesiones complejas con importantes defectos de partes blandas que requieren cobertura secundaria. •C) Fracturas complicadas con infección aguda.
Radio distal Agujas K percutáneas Fractura 23-C1. Hombre de 48 años
Radio distal 10 m - Fijación inestable? - Migración - Inmovilización (4–6 semanas) - Mínimamente invasiva - Más barata Agujas K percutáneas Fractura 23-C1. Hombre de 48 años
Radio distal Complicaciones - Compresión del nervio mediano - DSR (distrofia simpático-refleja) / rigidez de los dedos - Infección del trayecto de los Schanz - Colapso tardío •- Rotura tendinosa •- Fijador externo:   su uso prolongado (6 semanas), en posición antifisiológica, distracción excesiva
Radio distal • Inclinación dorsal : ≧ 10° • Inclinación radial : ≦ 10° • Desplazamiento radial : ≧ 2 mm • Acortamiento radial : ≧ 6 mm • Discrepancia cubital : ≧ 3 mm • Escalón : ≧ 2 mm Evaluación radiológica Limitaciones funcionales
Radio distal Resumen 1. Patología - Evaluación radiológica - Clasificación 2. Tratamiento - Algoritmo de tratamiento - Técnicas quirúrgicas - Complicaciones
Radio distal Resumen • Tratamiento de las fracturas del radio distal, en particular, de las fracturas intra-articulares • - La reducción anatómica es extremadamente significativa para el pronóstico. • - Puede conseguirse por procedimientos quirúrgicos apropiados - fijación externa o interna, e injerto óseo - placa con tornillos bloquedos
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