El Médico Gastroenterólogo León de Mezerville nos brinda su experiencia y conocimiento sobre las enfermedades inflamatorias intestinales.

1. Colitis Ulcerativa
y Enfermedad de Crohn
Capacitación
León de Mezerville

2. Colon
Esófago
Intestino Delgado
Hígado
Estómago
Recto
Ano

3. El tubo digestivo
Tono
ContracciónRelajación
Actividad
química
Absorción
SecreciónDigestión
Actividad
motora
Actividad
sensitivaTan sensible para detectar y
“corregir” cualquier cambio
Tan insensible para no
hacernos conscientes de los
procesos

4. Cuando algo anda mal …
Dolor
Diarrea
Digestión
pesada
Nauseas
Vómitos
Hinchazón
Estreñimiento

5. DefiniciónDefinición
• La colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC), son conocidas
colectivamente como enfermedad inflamatoria intestinal (EII), son
enfermedades crónicas caracterizadas por períodos de inflamación y
remisión gastrointestinal (GI).

6. Espectro de Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Colitis Indeterminada
Friedman S, et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, 1679–92
Colitis Ulcerosa
(CU)
Enfermedad
de Crohn (EC)

7. Aspectos Clínicos
La CU es una enfermedad inflamatoria crónica del colon con compromiso
mucoso continuo
• Enfermedad crónica causada por la interacción de
factores genéticos y ambientales
• Observada en países desarrollados
predominantemente
• Los pacientes pueden experimentar una considerable
carga de síntomas a pesar del tratamiento médico
– 66% describen interferencias con el trabajo, y 73% con actividades
recreativas ECCO consensus guidelines for UC. JCC 2008;2:1–23

8. Epidemiología y demografía
● Incidencia
– 10–20 por 100,000 / año
● Prevalencia
– 100–200 por 100,000 (vs CD: 50–100/100,000)
– Judíos caucásicos > no- Judíos caucásicos > Negros >
Hispánicos > Asiáticos
– Hombres = Mujeres
● Diagnóstico
– Cualquier edad, pero más común 15–30 o 60–80 años
– Por historia clínica y endoscopía o hallazgos radiográficos,
confirmado por biopsia
Kornbluth A, et al. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–23; Loftus CG, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:254 –261;
Friedman S, et al. Harrison’s 15th ed. 2001:1679–92; ECCO consensus guidelines for UC. JCC 2008;2:1–23

9. Curso de la enfermedad
• Remisión y recaída en síntomas
– Sangrado rectal, diarrea, tenesmo, dolor abdominal
• Aproximadamente 50% de los pacientes estarán
en remisión clínica en algún momento de cada
año
• Sin embargo, la probabilidad acumulada de
recaída luego de 25 años de seguimiento es 90%
• La actividad de la enfermedad en los primeros 2
años del diagnóstico indica (con probabilidad de
70–80%) una probabilidad aumentada de 5 años
consecutivos de enfermedad activa
Kornbluth A, et al. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–23; Loftus CG, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:254 –261;
Friedman S, et al. Harrison’s 15th ed. 2001:1679–92; ECCO consensus guidelines for UC. JCC 2008;2:1–23

10. Fisiopatogenia

11. Grado de compromiso de la CU

12. Solberg IC, et al. Scand J Gastroenerol 2009;44:431–40.
Actividad
0 1010
Años
0
Años
55% 6%
1% 37%
Aproximadamente la mitad de los pacientes
con CU tendrán síntomas crónicos o
recaídas

13. Resumen de EC y CU (1)
CU EC
Localización Colon Tracto GI completo
Tipo de lesión Mucosa Transmural
Patrón de lesiones Compromiso continuo
desde el recto
Areas discontinuas,
habitualmente recto
sin compromiso
Signos/síntomas Diarrea sanguinolenta;
diarrea frecuente de
escaso volumen con
urgencia
Dolor abdominal,
diarrea, malnutrición,
masa abdominal,
enfermedad perianal
Friedman S, et al. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, 1679–
Bernstein CN, et al. Inflamm Bowel Dis 2010;16:112

14. Resumen de EC y CU (2)
14
CU EC
Cirugía reconocida por muchos
profesionales como curativa
Cirugía no curativa
Pacientes muy resistentes a la
cirugía debido a las implicancias
en la vida cotidiana de la misma
Pacientes no tan resistentes a la
cirugía porque generalmente
mantiene la función intestinal
previa
Enfermedad de la mucosa
intestinal
Enfermedad de toda la pared
intestinal
Mayor riesgo de muerte cuando es
severa debido a pancolitis y riesgo
de septicemia
A menudo No implica riesgo de
muerte
Menos progresiva que la EC Progresiva
Estricturas verdaderas poco
comunes
Estricturas comunes
Decision Resources 2010

15. EndoscopiaEndoscopia

16. 16
Hallazgos endoscópicos
Normal Leve
Moderada Severa

17. CDEISCDEIS
Mary JY, et al. Gut. 1989;30:983-989.
Scores range from 0-44 (higher = more severe)
Recto
Sigmoide y
Colon
izquierdo
Colon
transverso
Colon
Derecho
Ileon Total
Las ulceraciones
profundas (12 si presenta,
0 si ausente en el segmento)
______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 1+
Las ulceraciones
superficiales (6 si
presenta, 0 si ausente en el
segmento)
______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 2+
La superficie implicada
por la enfermedad (cm) ______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 3+
La superficie implicada
por ulceraciones (cm) ______+ ________+ _______+ ______+ ____+ Total 4=
Total A
El número de segmentos totalmente o parcialmente explorado (1-5) n
Total A/n = Total B
Si estenosis ulcerado es presente agrega dondequiera 3 = C
Si estenosis no ulcerado es presente agrega dondequiera 3 = D
TOTAL B + C + D = CDEIS

18. La Actividad de la enfermedad: El Índice de laLa Actividad de la enfermedad: El Índice de la
Actividad de la Enfermedad de Crohn (CDAI)Actividad de la Enfermedad de Crohn (CDAI)
Clínico o Variable de Laboratorio
Factor de
aumento
El número heces líquidas cada día durante siete días x 2
El dolor abdominal (de 0-3 en la severidad) cada día
durante siete días
x 5
Estado General bueno , subjetivamente valorado de 0
(bien) a 4 (terrible) cada día durante siete días
x 7
La presencia de complicaciones* x 20
Tomar Lomotil o las opiáceos para la diarrea x 30
La presencia de una masa abdominal (0 como ninguno, 2
como dudoso, 5 como definido)
x 10
Hematocrito de <0.47 en hombres y <0.42 en mujeres x 6
La desviació n del porcentaje del peso estándar x 1
*
Un punto es agregado cada uno para cada conjunto de complicaciones: presencia de dolores conjuntos (arthralgia) o
artritis franca; inflamació n del iris o uveitis; presencia de nodosum de eritema, de gangrenosum de pyoderma, o de
úlceras de aphthous; fisuras anales, las fístulas o los abscesos; otras fístulas; fiebre durante la semana anterior.
Best WR, et al. Gastroenterol. 1976:70:439-444.

19. Score de Mayo
• Utilizado en estudios para definir severidad de la enfermedad y evaluar
respuesta al tratamiento
• Score compuesto (0–12 pts) basado en 4 variables:
– Frecuencia de deposiciones (0–3 pts)
– Sangrado rectal (0–3 pts)
– Hallazgos endoscópicos (0–3 pts)
– PGA (Evaluación global del médico) (0–3 pts)
• Incorpora la evaluación funcional del paciente que incluye dolor abdominal y desempeño
• Score basado en los peores subscores reportados 3 días previos a la visita
• Endpoints clínicos de remisión y respuesta basados en score de Mayo
parcial y completo
19
Schroeder KW, et al. N Engl J Med 1987;317:1625–9.

20. 20
Score de Mayo
Adapted from Schroeder KW, et al. N Engl J Med. 1987;317:1625–9.
Parámetro
Score
0 1 2 3
Frecuencia de
deposiciones
Normal
para el pte
1–2 más que
normal
3–4 más que
normal
≥5 más que
normal
Sangrado rectal Ausente
Trazas más
del 50% del
tiempo
Sangre
evidente la
mayoría del
tiempo
Sangre sola
Hallazgos
endoscópicos
Normal/
inactivo
Leve Moderada Severa
PGA Normal Leve Moderada Severa

21. ImágenesImágenes

22. Vigilancia más allá de Síntomas:Vigilancia más allá de Síntomas: ImágenesImágenes
Las herramientas
• MRI
• CT
• Ultrasonido intestino delgado
Evaluación
• Extensión de la Enfermedad del Intestino Delgado
• Actividad inflamatoria
• Complicaciones de la enfermedad (estenosis, fístulas,
abscesos)
29

23. Estudio de ImágenesEstudio de Imágenes
• La comprobación de la ubicación de la enfermedad y la
conducta
» Las úlceras profundas, colon distal o , la presencia de
estenosis / masa inflamatoria. La Colonoscopia
• Lesiones pequeñas de intestino
» MRI, SBE, US, CE
• Masa abdominal
» CT
• Enfermedad perianal
» MRI/US
• Daño/mucosa
» Escala de Lèmann

24. Hombre, 36 Años de Edad: ileítis conHombre, 36 Años de Edad: ileítis con
episodios obstructivosepisodios obstructivos
Segmento 1
Estenosis lesió n: grado 3
Penetrante lesió n: grado 0
Segmento 1
Estenosis lesió n: grado 3
Penetrante lesió n: grado 0
Segmento 2
Estenosis lesió n: grado 3
Lesió n Penetrante lesió n: grado 0
Segmento 2
Estenosis lesió n: grado 3
Lesió n Penetrante lesió n: grado 0

25. MarcadoresMarcadores

26. Los marcadores biológicos de laboratorio de InflamaciónLos marcadores biológicos de laboratorio de Inflamación
Tamboli CP, et al. Clin Exp Gastroenterol. 2011;4:127-140;
Judd TA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26:1493-1499; Li X, et al. World J Gastroenterol. 2008;14:5115-5124.
Los marcadores seroló gicos Marcadores Fecales
Proteína C-reactiva (CRP) Calprotectina (S100 A8/A9)
albúmina 1-antitripsinaα
2 microglobulinaβ Calgranulina C (S100 A12)
Velocidad de sedimentación
globular (VSG)
Proteína catiónica de eosinófilos
leucocitos La proteína eosinófila X
Nuevos anticuerpos anti-glicanos lactoferrina
orosomucoide lisozima
osteoprotegerina Piruvato quinasa M2
recuento de plaquetas mieloperoxidasa
Procalcitonina serica
Polimorfonucleares de la elastasa
de neutrófilos
Los compuestos orgánicos
volátiles
Factor de necrosis tumoral-α

27. Papel de la determinación de la PCR en el MonitoreoPapel de la determinación de la PCR en el Monitoreo
CDCD
• La PCR es útil para el seguimiento CD sintomáticos y asintomáticos
• PCR puede proporcionar una medida objetiva de la inflamación y tomar
decisiones de tratamiento
• PCR puede ayudar a determinar la necesidad de la endoscopia
• En la línea base en todos los pacientes (<3 meses de inicio de los
síntomas)
• En los pacientes asintomáticos: a intervalos regulares, cada 4 semanas
• En pacientes sintomáticos que reciben terapia de inducción y aquellos
con enfermedad fistulizante: cada 4 semanas
• Existen pocos datos para apoyar el monitoreo de la PCR en pacientes
postoperatorios
• El valor de continuar el tratamiento con PCR normal o de iniciar el
tratamiento basado en la PCR está en evaluación

28. Calprotectina fecalCalprotectina fecal
• Correlación con lesiones endoscópica
• Coeficiente de correlación = 0.42-0.73; Sensibilidad 70% -100% y
especificidad 44% -100% para la enfermedad activa, en función de
los umbrales de 50-200 mg / g)
• Predicción de recaída 1-7
• Sensibilidad 43% -90% y una especificidad del 43% -88% para la
predicción de la recaída, en función de los umbrales de 130-400 g / g
• Respuesta a tratamiento
• uso práctico
• Muestreo de heces es un inconveniente
• Estabilidad del marcador, pequeña cantidad de heces se requiere, y
el desarrollo de pruebas de diagnóstico rápido evaluación.

29. Predicción de la recaída por NivelesPredicción de la recaída por Niveles
calprotectina fecalcalprotectina fecal
Tibble JA, et al. Gastroenterol. 2000;119:15-22.
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
Proporcióndepacientessinrecaídas
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo (Mensual)
Calprotectina <50 mg/L
Calprotectina >50 mg/L
53

30. Tratamiento de CU

31. Objetivos del tratamiento
médico
• Inducir y mantener la remisión de los síntomas
y la inflamación mucosa para mejorar la
calidad de vida
• Reducir el riesgo de complicaciones
• Evitar la necesidad de cirugía
• Mejorar la sobrevida
31
Feagan BG. Am J Gastroenterol. 2003;98(12 Suppl):S6–1
Moum S. Eur J Intern Med. 2000;11:197–20

32. Metas del TratamientoMetas del Tratamiento
ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos ParámetrosParámetros
ClínicosClínicos
ParámetrosParámetros
ClínicosClínicos
ResultadosResultadosResultadosResultados
Sostenido
Remisión profundaRemisión profunda
RemisiónRemisión
RespuestaRespuesta Mejora de síntomasMejora de síntomas
Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio
NormalesNormales
Endoscopía NormalEndoscopía Normal Mínima incapacidadMínima incapacidad
Evitar cirugíasEvitar cirugías
MenosMenos
hospitalizaciónhospitalización
Mejoría Calidad deMejoría Calidad de
VidaVida

33. Definición de Remisión ProfundaDefinición de Remisión Profunda
En términos generales, para la remisión profunda (DR) maneja la
enfermedad más allá del control de síntomas
• En pacientes sin daño de intestinos ni incapacidadsin daño de intestinos ni incapacidad, el DR es la resolución
de 1 o más medidas objetivas de inflamación (endoscopia, marcadores, e
imágenes) Y la resolución de los síntomas.
» Para prevenir daño e incapacidad
• En pacientes con daño existente de intestinos e incapacidadcon daño existente de intestinos e incapacidad, el DR es la
resolución de 1 o más medidas objetivas de inflamación (endoscopia,
marcadores, e imagénes) Y la mejoramejora de síntomas si es posible
» Para prevenir daño e incapacidad adicionales, y revertir la
enfermedad.

34. Opciones terapéuticas
Tratamiento convencional:
• Agentes anti-inflamatorios (aminosalicilatos, corticosteroides)
– 5-ASA mucho más eficaz en CU que en EC
• Inmunosupresores (azatioprina / 6-MP, ciclosporina)
Otras opciones:
• Nutrición enteral/parenteral
• Probióticos
• Cirugía
Biológicos:
• Infliximab – aprobado para CU desde 2005 (US)
• Adalimumab – aprobado para CU desde 2012 (EU)
34
Kornbluth A, et al. Am J Gastroenterol. 2010;105:501–23.
NEW!!

35. Infecciones Entéricas
Pueden simular actividad de IBD tanto clínica como
endoscópica o contribuir con recaídas de la enfermedad
Clostridium difficile (Prevalencia del 28% en IBD), Salmonella,
Shigella, Campylobacter, E. coli O157:H7 y Aeromonas
CMV (colitis es una manifestación frecuente en el paciente
inmunocomprometido)
Dosis Optimas de tratamiento en CUCI
Sulfazalazina 4 – 6 g/día dividido en 4 dosis VO
Mesalamina 2 a 4.8 g/día dividido en 3 dosis VO
Efecto terapéutico dentro de las primeras 2-4 semanas

36. Dosis Optimas de tratamiento en CUCI
Azatioprina 1.5 – 2.5 mg/kg/día
Infliximab 5 o 10 mg/kg semana 0, 2, 6 y c/8 semanas IV
(la combinación con AZA resulta en tasas de remisión libres de
esteroides significativamente mayores que la monoterapia
estudio SUCCESS
CUCI severo no obstante prednisona oral 40-60 mg/día + 4.8
g/día de mesalamina + tratamiento tópico

37. Dosis Optimas de tratamiento en Crohn
Budesonida oral 9 mg/día (efectiva en actividad leve a
moderada que compromete íleon terminal y colon derecho)
Enfermedad moderada a severa:
Prednisona 40-60 mg/día hasta la resolución de la
sintomatología (7 – 28 días)
Infliximab 5 mg/kg semana 0, 2, 6 y c/8 semanas IV
Adalimumab 160 mg SC semana 0, 80 mg semana 2 y 40 mg
semana de por medio
Certolizumab pegol (400 mg SC semana 0, 400 mg semana 3 y
c/ 4 semanas)

38. Anti TNF - Inmunogenicidad
Estrategias potenciales para evitar resistencia
1.Combinación con AZA
2.Administración de la dosis de inducción
3. Pre medicación con hidrocortisona 200 mg IV (infliximab)
Niveles séricos de anti TNF e inmunogenicidad
Paciente en recaída con:
1. Niveles de anti TNF bajos y ausencia de Anticuerpos anti TNF: mejor
respuesta si aumentamos la dosis
2. Niveles de anti TNF bajos y títulos bajos de Anticuerpos anti TNF: mejor
respuesta si incrementamos el intervalo de la dosis
3. Niveles de anti TNF bajos y títulos altos de Anticuerpos anti TNF: no
responden al incremento de la dosis o del intervalo

39. Adherencia al tratamiento
Prevalencia de no adherencia en IBD 40 – 60%
Factores de riesgo:
•Sexo masculino
•Enfermedad psiquiátrica
•Múltiples medicaciones
•Intervalos de dosificación frecuentes
•Efectos secundarios
•Costo

40. 40
Abordaje de tratamiento en la CU

41. Infliximab (Remicade ®) por vía
intravenosa
Inducción: 5 mg / kg en las
semanas 0, 2 y 6
Mantenimiento: 5mg/kg cada 8
semanas
Requiere hospitalizaciones
El adalimumab (Humira ®) sub-cut.
Inducción: 160 mg en la semana 0 y
80 mg en la semana 2
Mantenimiento: 40 mg cada 2
semanas
ambulatoria
La Era de los Biologicos
Anti TNF

42. STORI: Índice de recaídaSTORI: Índice de recaída
La Curva de Kaplan-Meier de RecaídaLa Curva de Kaplan-Meier de Recaída
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Proporción
0 3 6 9
12 15 18
Meses Desde Inclusió n
21 24
100 74 55 31N=
(n=45/115 – 7 las recaídas)
El seguimiento de la media 12 ± 1 meses (IQR: 8–18 meses)
93%
79%
64%
57%
Louis E, et al. Gastroenterol. 2009;136:A146.

43. STORI: Los Factores predictivos en el Análisis de UnivariadoSTORI: Los Factores predictivos en el Análisis de Univariado
La asociació n con tiempo a recaída en el análisis de univariado (P-VALOR)
Historia y Características clínicas P -Valor Resultados y Variables Bioló gicas P-Valor
Edad .79 CDAI >20 .021
Duració n de enfermedad .85 CDEIS 2≥ .001
Fumador actual .014 CDEIS >0 .028
Cirugía Anterior .08 ANA .63
Ubicació n de enfermedad .37 ATI .55
Enfermedad A-P .19 Calprotectin fecal 300 g/g≥ μ .0001
Fístula .12 US CRP 5 mg/L≥ .0002
Estenosis .56 IFX nivel 2 g/mL≥ μ .27
Tratamiento anterior de esteroides .044 ESR >16 .19
IS-naï ve .44
IS tipo .44 WBC .32
IS duració n .62 Hemoglobina 14.5 g/dL≤ .008
IFX duració n .96
IFX planificó desde el comienzo .84
La frecuencia de IFX últimos 6 meses .21
Louis E, et al. Gastroenterol. 2009;136:A146.

44. Paradigma actual de tratamiento
5-ASA
Escalar a
CE orales
Colitis ulcerosaColitis ulcerosa
5-ASA alta dosis
CE orales
Escalar a
azatioprina o
anti-TNF
Hospitaliz.
CE IV
Escalar a
ciclosporina
anti-TNF
Colectomía
Leve Moderada/severa
Severa /
fulminante

45. Respuesta y dismin.
Manten. con 5-ASA
Falla
Algoritmo para UC moderada: step care acelerado
Moderada
Prednisona
1624semanas‒
CE-
dependencia
AZA x 12 16‒
semanas
24semanas‒
CE-
refractarios
Anti-TNF
+/-
Inmunomoduladores
Adapted from: Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674–88.

46. Algoritmo para UC moderada: step care acelerado
Adapted from: Panaccione R et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:674–88.
Primer o segundo brote
Moderada
Prednisona
1624semanas‒
CE-
depend.
AZA x 12 16‒
semanas
Anti-TNF
+/-
Inmunomoduladores

47. Algoritmo para el tratamiento de la CU leve a
moderada

48. 48
Algoritmo para el tratamiento de la CU moderada a
severa
Anti TNF
Mantenimiento
con Anti TNF

49. 49
*Clinical remission defined as CDAI <150
All patients received adalimumab 80/40mg induction therapy, before responders (≥70 decrease in CDAI by Week 4) randomised
to adalimumab 40mg either eow or ew or to placebo
Data for randomised responders; 58% of all treated patients achieved a response to adalimumab
42% of randomised responders received corticosteroids at baseline
eow: every other week, ew: every week Colombel JF, et al. Gastroenterol 2007;132:52–65
Placebo
Adalimumab 40mg eow
Adalimumab 40mg ew
CHARM: clinical remission* rates withCHARM: clinical remission* rates with
adalimumab at 56 weeksadalimumab at 56 weeks
12
36
41
0
10
20
30
40
50
62/172 65/15720/170
Patientsin
clinicalremission*(%)
p<0.001 vs placebo in
both adalimumab arms

50. CHARM / ADHERE: clinical remission* rates over 3 years, in patientsCHARM / ADHERE: clinical remission* rates over 3 years, in patients
in clinical remission at 1 yearin clinical remission at 1 year
ADHERE
Panaccione R, et al. J Crohn’s Colitis 2009:3;S69: P148 at ECCO 2009
*Clinical remission defined as CDAI <150
Data for patients randomised to adalimumab and in remission at Week 56 of CHARM, who enrolled in
ADHERE (ITT n=145); overall 467 patients enrolled in ADHERE
The use of adalimumab in Crohn’s disease beyond 1 year has not been evaluated in controlled clinical studies
CDAI: Crohn’s disease activity index; ITT: intention-to-treat; LOCF: last observation carried forward; NRI: non-responder
imputation
All adalimumab, NRI
All adalimumab, LOCF
Patientsin
clinicalremission*(%)
77 72
64
85 84 8378 81
0
20
40
60
80
100
Week 56
CHARM
Week 24
ADHERE
Week 48
ADHERE
Week 60
ADHERE
Week 108
ADHERE
100 100
111/145 105/145 93/145123/145 122/145 120/145113/145 118/145145 145
Baseline 26w 56w 48w 108w
CHARM (open label extension)

51. 5 1
CHARM: disease duration and clinicalCHARM: disease duration and clinical
remission* ratesremission* rates
Schreiber S, et al. Gastroenterol 2007;132(Suppl 2):A147
*Clinical remission defined as CDAI <150
All patients received adalimumab 80/40mg induction therapy, before responders (≥70 decrease in CDAI by Week 4)
randomised to adalimumab 40mg either eow or ew or to placebo
Data for randomised responders
CDAI: Crohn’s disease activity index; ew: every week; eow: every other week
0
20
40
60
Patientsinclinical
remission*atWeek56(%)
4/23 20/39
<2 years
17
51
4/36 25/57
2 to <5 years
11
44
12/111 82/233
≥5 years
11
35
Placebo All adalimumab
Disease duration

52. La endoscopia Es la Mejor Prueba de ValorarLa endoscopia Es la Mejor Prueba de Valorar
la Curación de Mucosala Curación de Mucosa
T.I
.
S/C
Antes Anti-TNF Después Anti-TNF
26

53. 53
Cuándo se realiza cirugía en CU?
Electiva
• Enfermedad difícil de tratar o manejar
• Efectos adversos de la medicación intolerable
• Falta de respuesta a terapia médica
• Síntomas persistentes (fatiga, pérdida de peso, dolor)
• Restricciones dietarias significativas y pobre calidad de vida
• Displasia o malignidad
Emergencia
• Perforaciones
• Obstrucciones
• Megacolon tóxico
• Hemorragia

54. 54
La dependencia a esteroides y la cirugía ocurren en cerca de la mitad
de los pacientes que requieren un primer curso de esteroides
Pacientes en Olmsted County, Minnesota, diagnosticados con CU
1970–1993 y tratados con CE sistémicos
Rta a 30 días
(n=63)
Resultados a 1 año
(n=63)
Remisión
completa
(n=34)
Remisión
parcial
(n=19)
No Rta
(n=10) Rta
prolongada
(n=31)
Depend. a
esteroides
(n=14)
Cirugía
(n=18)
54%30%
16%
49%
22%
29%
Based on Faubion WA Jr, et al. Gastroenterol 2001;121:255–60.

55. Plan de VigilanciaPlan de Vigilancia
Anti-TNF inducció nAnti-TNF inducció n
remisió n sintomáticaremisió n sintomática
Tratar de dirigir
• CRP cada 4 semanas
• F-Calp cada 4 semanas
• Colonoscopía semanas 12, 52
• CEUS semanas 12, 24, 52
Tratar de dirigir
• CRP cada 4 semanas
• F-Calp cada 4 semanas
• Colonoscopía semanas 12, 52
• CEUS semanas 12, 24, 52
No hay evidencia de
inflamació n -
continuar el
mantenimiento
programado
No hay evidencia de
inflamació n -
continuar el
mantenimiento
programado
La inflamació n
continua -
intensificar la terapia
La inflamació n
continua -
intensificar la terapia
Sin remisió n sintomáticaSin remisió n sintomática
Línea de base de evaluació n: CRP, F-Calp, CEUS, CT enterografía, la colonoscopiaLínea de base de evaluació n: CRP, F-Calp, CEUS, CT enterografía, la colonoscopia
Valoració n
• CRP
• F-Calp
• CEUS
• Colonoscopia
Valoració n
• CRP
• F-Calp
• CEUS
• Colonoscopia
Inflamació n activa -
modificar o cambiar
Inflamació n activa -
modificar o cambiar
CEUS, contrast-enhanced ultrasonography;
CRP, C-reactive protein; F-CalP, fecal calprotectin

56. 59
Company Confidential
© 2011 Abbott
Cuándo se realiza cirugía en CU?
Electiva
• Enfermedad difícil de tratar o manejar
• Efectos adversos de la medicación intolerables
• Falta de respuesta a terapia médica
• Síntomas persistentes (fatiga, pérdida de peso, dolor)
• Restricciones dietarias significativas y pobre calidad de vida
• Displasia o malignidad
Emergencia
• Perforaciones
• Obstrucciones
• Megacolon tóxico
• Hemorragia

57. Proctocolectomía con ileostomía
permanente
60
• Cura la enfermedad
del tracto GI
• Remoción del colon,
recto y ano
completos
• Se crea un estoma
(el ID se sutura a una
apertura en la pared
abdominal para
permitir el pasaje de
heces)

58. Protocolectomía con IPAA
61
• Remoción del colon y recto
• Ano conservado
• Parte del ID se remodela para
formar un “pouch” dentro del
cuerpo, el pouch funciona
como un recto, almacenando
las heces hasta la deposición
• Puede requerir una ileostomía
temporaria mientras el
intestino cicatriza (requiriendo
2 cirugías separadas)

59. 62
Complicaciones de la cirugía
• Mortalidad (<0.5%)1
• Patrón intestinal anormal: 3–10 depos./24 hrs1
• Impotencia (1.5%)2
• Pouchitis (10–60%)1
• Obstrucción de ID (20%)1
• Compromiso en la fertilidad femenina (56–98%)3-
5
• Fístula pouch-vaginal (4%)1
1. Sagar PM, Pemberton JH. In Satsangi J, et al. eds. Inflammatory Bowel Diseases.
Spain: Elsevier Limited; 2003:491–511.
2. Pemberton JH, et al. Ann. Surg. 1987;206(4):504–13.
3. Olsen, KO, et al. Gastroenterology. 2002;122:15–9.
4. Johnson P, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47;1119–26.
5. Gorgun E, et al. Surgery. 2004;136(4):795–803.

60. MANEJO DE LA SALUD
INTEGRAL DEL PACIENTE
CON IBD

61. Manejo Integral en IBD
Las enfermedades oportunistas son una
causa importante de morbimortalidad en los
pacientes con Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Gut 2008;57 (4):549-58

62. Manejo Integral en IBD
• Definición de Inmunosupresión :
– Uso de prednisona ( equivalente) a dosis mayor
de 20 mg por día por mas de 2 semanas. ( 3
meses)
– Azatioprina ó 6 Mercaptopurina
– Metotrexato
– Tratamiento Biológico
– Desnutrición proteico calórica de moderada a
severa

63. Manejo Integral en IBD
• Importancia de la vacunación temprana en
los pacientes con IBD donde se planea iniciar
terapia de inmunosupresión:
– Prevenir el eventual desarrollo de infecciones
oportunistas
– Las vacunas vivas atenuadas ( varicela, influenza)
no se pueden utilizar si el paciente ya se
encuentra inmunosuprimido

64. Manejo Integral en IBD
• Importancia de la vacunación temprana en
los pacientes con IBD donde se planea iniciar
terapia de inmunosupresión:
– Las vacunas inactivas ( Hepatitis A y B,
neumococo, ) son mucho menos efectivas al ser
aplicadas cuando el paciente ya se encuentra
bajo inmunosupresión
Vaccine 2012 Feb 14;30(8):1413-24

65. Manejo Integral en IBD
Vacunas Inactivas: pueden ser aplicadas
aunque el paciente se encuentre
inmunosuprimido
 Hepatitis A y B ( serología )
 Meningococo
 Neumococo
 Virus Papiloma Humano
 Influenza ( IM, intradérmica)
 Difteria, Tosferina, Tétanos

66. Manejo Integral en IBD
• Vacunas atenuadas
– Por ningún motivo se deben utilizar en
pacientes inmunosupresos
– Deben de ser aplicadas por lo menos 12
semanas antes de iniciar la inmunosupresión
– Se debe valorar la vacunación a familiares que
convivan con el paciente ( antes de las 12
semanas)

67. • Vacunas atenuadas
– Varicela Zoster ( serología)
– Influenza ( nasal)
– SRP ( Sarampión, Rubeola, Paperas)
– Polio oral
– Fiebre Amarilla
– Vacuna Tifoidea oral
Manejo Integral en IBD

68. Manejo Integral en IBD
Tamizaje de cáncer de piel
 El uso de inmunosupresión
con azatioprina ó 6
mercaptopurina por mas de
un año se asocia con un riesgo
mas elevado de desarrollar
cáncer de piel (epidermoide ,
basocelular) y el riesgo es
mucho mayor si se combina
con terapia biológica
Clin Gastroenterol Hepatol
2010;8(3):268-74

69. Manejo Integral en IBD
Tamizaje de cáncer cervical
 El virus del papiloma humano
subtipo 16 -18 está relacionado
con el 70% de las neoplasias
cervicales
 La inmunosupresión crónica
se asocia a mayor riesgo de
displasia cervical
Gastroenterology 2009;136(2):451-8

70. Manejo Integral en IBD
• Tamizaje de cáncer cervical
– Siempre se debe solicitar una citología cervical
previo al inicio de la inmunosupresión
– Si existe evidencia de infección por el virus
papiloma humano y displasia cervical se debe
solicitar la valoración de ginecología previo a
iniciar medicamentos inmunosupresores
– Se debe recomendar la vacunación a todas las
mujeres jóvenes ( GO, tabaquismo, promiscuidad)

71. Manejo Integral en IBD
• Tamizaje de Osteoporosis
– Existe mayor riesgo de
osteopenia y osteoporosis
en pacientes con
enfermedad inflamatoria
intestinal
Gastroenterology
2003;124(3):795-841

72. Manejo Integral en IBD
• Tamizaje de Osteoporosis
– Factores de Riesgo:
• Edad mayor de 60 años
• IMC bajo
• Tabaquismo
• Mujeres postmenopáusicas
• Grado de severidad de la enfermedad
• Uso continuo de esteroides por 3 meses o más

73. Manejo Integral en IBD
• Tamizaje de Osteoporosis
– Factores de riesgo
• Requerimiento de uso frecuente de ciclos de
esteroides
• Historia previa de fracturas
• Sedentarismo
• Alcoholismo
• Raza caucásica

74. Manejo Integral en IBD
• Tratamiento osteoporosis
– Valorar bifosfonatos, calcio y
vitamina D según resultados de la
densitometría ósea

75. Detección, prevención
y manejo del Cáncer
colorectal en
pacientes con IBD

76. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• A mayor grado de actividad inflamatoria ,
mayor riesgo de desarrollar displasia de alto
grado y neoplasia colorectal
Gastroenterology 2007;133(4):1099-105

77. Tamizaje Cáncer Colorectal en
IBD
• Identificación de pacientes con alto riesgo de
evolucionar a displasia intestinal:
– Colangitis esclerosante asociada
– Presencia de estenosis y/o pseudopólipos
colónicos
– Antecedente de displasia previa
– AHF de neoplasia colorectal

78. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
Para poder prevenir, y a la vez poder
realizar diagnósticos tempranos se deben
seguir dos estrategias:
1) Control óptimo de la inflamación intestinal
(derivados 5 ASA, tiopurinas, terapia biológica)
J Clin Invest 2008;118(2):560-70
2) Adecuada vigilancia endoscópica

79. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• ¿Cómo optimizar las estrategias de vigilancia
endoscópica en pacientes con IBD?
– Identificar los pacientes con alto riesgo de
evolucionar a displasia intestinal
– La utilización sistemática de la cromoendoscopía
en este grupo de pacientes

80. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Identificación de pacientes con alto riesgo de
evolucionar a displasia intestinal:
– Duración de enfermedad mayor de 8 a 10 años
– Género masculino
– Colitis inflamatoria con compromiso colónico
extenso
– Biopsias intestinales con alto grado de inflamación
en forma persistente

81. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
 Ventajas de la Cromoendoscopía:
 Permite una mejor valoración de las lesiones
elevadas
 Permite visualizar patrones celulares característicos
de la displasia intestinal

82. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD

83. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Requisitos de la Cromoendoscopía
– Idealmente realizarla cuando la enfermedad
inflamatoria intestinal se encuentre en remisión
– Preparación intestinal óptima
– Utilización de tinta china para marcar los sitios
de resección ó toma de biopsias

84. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Manejo de la displasia de bajo grado:
– Manejo endoscópico: en las lesiones elevadas,
también llamadas displasias polipoideas
• Se debe realizar resección completa
• Dejar tatuaje con tinta china
• Seguimiento endoscópico cada 3 -6 meses

85. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Manejo de la displasia de bajo grado:
• Manejo Quirúrgico en:
– Lesiones planas
– Zonas de displasia multifocal
– Displasias recurrentes post- resección
endoscópica

86. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Manejo de la displasia de alto grado:
• El riesgo de neoplasia colorectal sincrónica
y/o metacrónica es muy elevado, por lo que
se recomienda manejo quirúrgico

87. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Recomendaciones del seguimiento
endoscópico:
– En pacientes con CUCI y algún factor de
riesgo(AHF,pancolitis,etc) : Colonoscopías
anuales
– Después de dos estudios negativos por
displasia, el intervalo se puede ampliar a 3 años

88. Tamizaje Cáncer Colorectal en IBD
• Recomendaciones del seguimiento
endoscópico:
– Idealmente se debe realizar en remisión
– Si no existe disponibilidad de cromoendoscopía,
se deben tomar como mínimo 33 biopsias, que
incluyan a cada uno de los segmentos colonicos
(pancolitis)

89. EMBARAZO EN IBD

90. EMBARAZO EN IBD
• Mujeres con IBD sin remisión que inician un
embarazo :
– 45% La actividad inflamatoria se incrementará
– 25% La actividad se mantendrá igual
– 25% La actividad inflamatoria va a disminuir

91. EMBARAZO EN IBD
• Los embarazos de pacientes con IBD
presentan mayores complicaciones:
– Prematuridad
– Abortos espontáneos
– Anomalías congénitas
– Bajo peso al nacer
– Cesáreas de emergencia

92. EMBARAZO EN IBD
• La actividad inflamatoria no controlada es la
mayor determinante del daño fetal y no los
medicamentos
• A diferencia de otros padecimientos
inmunológicos, la enfermedad inflamatoria
intestinal activa no se controla con el parto

93. EMBARAZO EN IBD
• Consideraciones con respecto al manejo del
embarazo en IBD
– Informar y educar a los futuros padres sobre
todos los riesgos del embarazo
– La paciente debe estar en remisión completa de
la enfermedad por lo menos 6 meses antes de la
concepción

94. EMBARAZO EN IBD
• Consideraciones con respecto al manejo del
embarazo en IBD
– El seguimiento se debe basar en la historia
clínica y examen físicos sistemáticos
– Algunos parámetros de laboratorio pierden su
utilidad por los cambios fisiológicos ( Hb,
albúmina, VES, )

95. EMBARAZO EN IBD
• Consideraciones con respecto al manejo del
embarazo en IBD
– En casos de sospecha de una exacerbación de la
enfermedad inflamatoria, se debe hacer
diagnóstico diferencial con otras patologías
propias del embarazo
• Hiperemesis
• Patología péptica y biliar
• Infecciones

96. EMBARAZO EN IBD
• Consideraciones con respecto al manejo del
embarazo en IBD
– En casos donde no quede clara la etiología de un
episodio de diarrea ó rectorragia, la
rectosigmoidoscopía es una opción segura tanto
para la madre como para el feto

97. EMBARAZO EN IBD
• Derivados 5 – ASA
– Riesgo B
– Asacol: contiene una resina acrílica que libera
sustancias potencialmente dañinas para el feto
– Sulfasalacina: debido a su componente de
sulfapiridina se debe complementar con una
dosis mas alta de ácido fólico ( 2 gr/ d)

98. EMBARAZO EN IBD
• Antibióticos
– Riesgo C : Ciprofloxacina y Rifaximina
– Riesgo B : Metronidazol ( 2 y 3 trimestre)

99. EMBARAZO EN IBD
• Azatioprina y 6 MP
– Riesgo D
– La biodisponibilidad por via oral es baja
– El hígado fetal durante el primer trimestre carece
de la enzima inositol – pyrofosforilasa (efecto
protector)

100. EMBARAZO EN IBD
• Azatioprina y 6 MP
– No se relacionan con aumento de malformaciones
fetales
– El riesgo con respecto a bajo peso al nacer y
prematuridad es aún controversial

101. EMBARAZO EN IBD
• Azatioprina y 6 MP
– En pacientes embarazadas con enfermedad
inflamatoria intestinal con altos índices de
severidad, es más seguro mantener la medicación
con tiopurinas que suspenderla, debido al alto
riesgo de exacerbaciones que puede poner en
peligro la salud del feto y la madre

102. EMBARAZO EN IBD
• Esteroides: posibles efectos secundarios en
embarazo
– Hipernatremia
– Sobrecarga de Líquidos
– Hipokalemia
– Ruptura prematura de membranas
– Paladar hendido

103. EMBARAZO EN IBD
• Esteroides: recomendaciones de manejo
– Utilizar de forma tópica
– Restringir consumo de sal
– Monitorización estricta de electrolitos
– Control estricto de la presión arterial
– Budesonida: no estudios clínicos

104. EMBARAZO EN IBD
• Terapia Biológica
– Riesgo B
– Los anticuerpos no logran cruzar la barrera
placentaria en el primer trimestre
– Sin evidencia de inducir anomalías congénitas,
retardo del crecimiento intrauterino, parto
pretérmino

105. EMBARAZO EN IBD
• Terapia Biológica
– Los anticuerpos si logran cruzar eficientemente la
placenta durante el tercer trimestre
– Se pueden detectar en el infante hasta seis meses
después del parto

106. EMBARAZO EN IBD
• Terapia Biológica: estrategias de manejo
– Dar la última dosis de infliximab a principios del
tercer trimestre y la dosis subsecuente después
del parto
– Monitorizar los niveles de anticuerpos en el
infante hasta que sean indetectables para realizar
la inmunización con vacunas atenuadas (SRP,
Polio)

107. EMBARAZO EN IBD
• La cirugía por alguna complicación de la
enfermedad inflamatoria intestinal conlleva
una mortalidad fetal de 50 a 60%

108. Conclusiones
• La CU sigue un patrón fluctuante
• El impacto en los pacientes es alto: afecta el bienestar físico, social y
psíquico
• Los objetivos de la terapia incluyen:
– Inducir y mantener la remisión de síntomas y curación mucosa
– Reducir el riesgo de complicaciones
– Evitar cirugías
– Mejorar la sobrevida
• La cirugía presenta fracasos y altos índices de complicaciones
• Quedan necesidades no cubiertas para alcanzar objetivos en el
tratamiento

109. Conclusiones
• La CU es una enfermedad inflamatoria, crónica, recurrente, del
colon cuya etiología actualmente es desconocida.
• La inflamación en la CU se limita a la mucosa del colon y siempre
compromete al recto. Los síntomas incluyen la ulceración de la
mucosa, el sangrado rectal, la diarrea y el dolor abdominal.
• El impacto en los pacientes es alto: afecta el bienestar físico, social
y psíquico
• El diagnóstico se basa en la historia clínica del paciente, los
síntomas clínicos, los exámenes de laboratorio, los hallazgos
radiológicos y endoscópicos así como en las características
histológicas.

110. Conclusiones
• El manejo de la CU depende de la extensión y la severidad de la
enfermedad.
• El tratamiento médico tiene como objetivo inducir y mantener la
remisión clínica e incluye 5-ASA como terapia de primera línea
seguida por corticosteroides, inmunomoduladores (azatioprina, 6-
MP), así como agentes anti-TNF para la enfermedad refractaria o
crónica.
• La colectomía puede ser necesaria si la terapia médica falla o se
desarrollan complicaciones.
• El TNF-α es una citoquina proinflamatoria clave que se encuentra
en altas concentraciones en el tejido del colon y las heces de los
pacientes con CU.