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  1. 1. Litiasis Urinaria Tratamiento Endourologico
  2. 2. Tratamiento Endourológico <ul><li>Nefrolitotricia percutanea (NPL) </li></ul><ul><li>Ureterolitotricia Endoscopica </li></ul><ul><li>Litotricia Vesical </li></ul>
  3. 3. Nefrolitotricia Percutanea (NPL) <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Consideraciones Anat. </li></ul><ul><li>Instrumental </li></ul><ul><li>Procedimiento </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul>
  4. 4. Indicaciones <ul><li>Litiasis de 2 o más cm de diámetro </li></ul><ul><li>No esta indicada la NPL </li></ul><ul><ul><li>Uropatía obstructiva </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A) Unión pieloureteral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>B) Lito en divertículo </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Litiasis en grupo calicial inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>Anomalías anatómicas que impiden NPL </li></ul></ul><ul><ul><li>Composición química del lito </li></ul></ul><ul><li>Fracaso de otros métodos </li></ul>SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU
  5. 5. Indicaciones Litiasis de 2 o más cm de diámetro
  6. 6. Indicaciones No estar indicada la NPL: Uropatía obstructiva A) Unión pieloureteral
  7. 7. Indicaciones <ul><li>Litiasis en 9,5 a 50% </li></ul><ul><li>Punción directa </li></ul><ul><li>Cavidad pequeña </li></ul><ul><li>Cuello estrecho </li></ul>No estar indicada la NPL: Uropatía obstructiva B) Litiasis en Divertículo
  8. 8. Indicaciones No estar indicada la NPL: Litiasis en grupo calicial inferior Sampaio y Col, 1994 : Mala eliminación de fragmentos del polo inferior a) Angulo infundíbulo-pélvico <90º b) Diámetro infundíbulo <4mm c) Cálices múltiples
  9. 9. Indicaciones <ul><li>Puede asociarse a colon retrorrenal. </li></ul><ul><li>Todos los vasos sanguíneos excepto los del itsmo penetran el riñón por la region Ventromedial. </li></ul><ul><li>Punción debajo 12 º en sentido caudal. </li></ul>Anomalías anatómicas que impiden NPL Riñón en Herradura
  10. 10. Indicaciones <ul><li>Litiasis 0,5 a 3% </li></ul><ul><li>Posición de litotomía </li></ul><ul><li>Punción caudal y superficial. </li></ul><ul><li>Resto igual </li></ul>Anomalías anatómicas que impiden NPL Riñón pélvico o transplantado
  11. 11. Indicaciones Composición química del calculo Brushita Cistina Estruvita Oxalato de calcio (monohidrato) Cisitina
  12. 12. Consideraciones Anatómicas Región posterolateral: Sector avascular entre el riego anterior y posterior. (Brödel) Polo inferior menos lesión vascular Caliz posterior apunta al A. Brodël
  13. 13. Radiación Arco en C Chaleco de plomo y colimar La mayor fuente de radiación recibida por el endourologo es la dispersada por el paciente. Un campo lateral tiene menor atenuación y mayor dispersión.
  14. 14. Quirófano Mesa radiolucida Litotritor Neumático
  15. 15. Instrumental Nefroscopio 24 Fr. 0º Pinza extractora tridente Amplatz 24 a 30 Fr Varilla litotritor neumático Agujas Catéter ureteral Guía PTFE Dilatadores fasciales plásticos Dilatadores metálicos, telescopados de Alken, calibre 9 a 24Fr
  16. 16. Litotritores Flexibles Ventajas Desventajas Electrohidráulica <ul><li>Electrodo flexible </li></ul><ul><li>Rápida y buena fragmentación 90% de los cálculos </li></ul><ul><li>Menos Costoso </li></ul><ul><li>Lesiones de pared ureteral </li></ul><ul><li>Ruptura de óptica </li></ul>Holmium Láser <ul><li>Rompe cualquier composición litiásica (Mas Efectivo) </li></ul><ul><li>Fibras reutilizables </li></ul><ul><li>Bajo riesgo de lesión y de “push back” </li></ul><ul><li>Daño de instrumental por acercamiento </li></ul><ul><li>ELEVADO COSTO </li></ul>
  17. 17. Litotritores Rígidos Ventajas Desventajas Ultrasónica <ul><li>Energía segura </li></ul><ul><li>Cálculos pequeños y lugar reducido </li></ul><ul><li>Fragmenta y aspira </li></ul><ul><li>Lenta fragmentación </li></ul><ul><li>No se puede utilizar en flexibles </li></ul>Neumática (Balística) <ul><li>Rápida </li></ul><ul><li>Segura </li></ul><ul><li>Confiable </li></ul><ul><li>Menos riesgo de perforación </li></ul><ul><li>No se puede utilizar en flexibles </li></ul><ul><li>“ Push back” del cálculo 2 a 17% </li></ul>
  18. 18. Procedimiento <ul><li>Cistoscopia, Cateter ureteral y Pielografia </li></ul><ul><li>Decúbito Ventral / Supino </li></ul><ul><li>Punción guiada por Rx </li></ul><ul><li>Colocación Guía Lunderquist </li></ul><ul><li>Dilatadores fasciales plásticos y metálicos Alken </li></ul><ul><li>Amplatz y Nefroscopia </li></ul><ul><li>Litofragmentación </li></ul><ul><li>Nefrostomia </li></ul>
  19. 19. Procedimiento Cateter Ureteral
  20. 20. Decúbito Ventral
  21. 21. Decúbito Ventral <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>No requiere endocamara </li></ul><ul><li>Buen acceso a caliz posterior </li></ul><ul><li>Amplazt llega bien </li></ul><ul><li>Menor índice de lesiones </li></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><li>Moviliza al paciente </li></ul><ul><li>No permite instrumentación retrograda </li></ul><ul><li>Dificultosa llegada al caliz superior por pelvis </li></ul><ul><li>Ingreso medial lesión Art. Segmentaria post. </li></ul><ul><li>Requiere tubo endotraqueal espiralado. </li></ul>
  22. 22. Posición Valdivia Uria Lateralizado Ingreso Ingreso
  23. 23. Decúbito Supino <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>No moviliza al paciente </li></ul><ul><li>Mejor ventilación </li></ul><ul><li>Los fragmentos salen por declive </li></ul><ul><li>Instrumentación simultanea anterógrada y retrograda </li></ul><ul><li>Mejor acceso a caliz superior </li></ul><ul><li>Desventajas </li></ul><ul><li>Los riñones móviles rotan </li></ul><ul><li>Requiere endocamara </li></ul><ul><li>En obesos el amplatz es corto </li></ul><ul><li>Mayor lesión colonica? </li></ul>
  24. 24. Punción subcostal Dentro de la línea axilar posterior apunta en dirección cefálica al hombro contralateral Aguja Cateter
  25. 25. Punción supracostal <ul><li>Punzar medial cercano a músculos paraespinales. </li></ul><ul><li>Punzar en espiración. </li></ul><ul><li>Mas dolor postoperatorio. </li></ul><ul><li>El ingreso es mas alineado con el eje renal. </li></ul>
  26. 26. Punción: Evitar <ul><li>Punción del infundíbulo y pelvis: Lesión vascular </li></ul><ul><li>Punción cercana a 12º costilla: Lesión arteria </li></ul><ul><li>Punción encima 11º costilla: Lesión pleural </li></ul><ul><li>Punción muy lateral o del cáliz anterior: Lesión colonica. (colon retrorrenal) </li></ul>
  27. 27. Guía Lunderquist Arco en C Aguja Guía
  28. 28. Dilatadores metálicos telescopados Alken Amplatz
  29. 29. Nefroscopia
  30. 30. NefroLitotricia Neumática
  31. 31. Extracción
  32. 32. Control Radioscópico
  33. 33. Fin del procedimiento <ul><li>Nefrostomia </li></ul><ul><li>Permite el drenaje urinario. </li></ul><ul><li>Permite acceso al sistema colector en caso de nuevo procedimiento. </li></ul><ul><li>Tapona el sangrado de la vía de nefrostomía. </li></ul>Autofijables Vs. No Autofijables
  34. 34. Miniperc <ul><li>Ventajas </li></ul><ul><li>Menor sangrado </li></ul><ul><li>Escasa distorsión anatómica </li></ul><ul><li>Fácil y rápida accesibilidad a la vía urinaria </li></ul><ul><li>Grupo calicilar posteroinferior </li></ul><ul><li>Amplatz 14 fr </li></ul><ul><li>Ureterorrenoscopio semirrígido de 9 fr </li></ul><ul><li>Litofragmentación, con litotricia neumática </li></ul><ul><li>Extracción de los fragmentos con aspiración </li></ul><ul><li>Catéter 8fr </li></ul>
  35. 35. Miniperc: Gentileza Dr. Germán De La Torre
  36. 36. Contraindicaciones <ul><li>Alteración de la coagulación. </li></ul><ul><li>Infección urinaria aguda. </li></ul>
  37. 37. Complicaciones <ul><li>Del acceso </li></ul><ul><li>De la dilatación </li></ul><ul><li>De la extracción del calculo </li></ul>SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU
  38. 38. <ul><li>Daño a órganos vecinos: </li></ul><ul><ul><ul><li>Bazo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hígado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Duodeno </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colon <1% </li></ul></ul></ul><ul><li>(Posición retrorrenal del colon 0,6%) </li></ul><ul><ul><ul><li>Pulmón y pleura </li></ul></ul></ul><ul><li>(Neumotorax-Hidrotorax) </li></ul>Complicaciones Del acceso Raras
  39. 39. Complicaciones <ul><li>Sepsis (0,5 al 1,5%) </li></ul><ul><li>Fístula A-V o Pseudoaneurisma <0,8% </li></ul><ul><li>Sangrado - Hematoma </li></ul><ul><li>(Transfusión 1 a 10 %) </li></ul>Del acceso
  40. 40. Complicaciones <ul><li>Lesión del sistema colector: Perforación pelvis renal 2% </li></ul><ul><li>Estenosis Infundibular: </li></ul>De la dilatación INFUNDIBULAR STENOSIS AFTER PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY J. KELLOGG PARSONS, THOMAS W. JARRETT, VANESSA LANCINI AND LOUIS R. KAVOUSSI From the Brady Urological Institute, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland THE JOURNAL OF UROLOGY® Vol. 167, 35–38, January 2002 Estenosis infundibular (2%). El tiempo medio de detención fue de 9 meses. Es una rara complicación y esta asociada a un prolongado tiempo operatorio , cálculos de gran tamaño que requirieron múltiples procedimientos para su eliminación y un prolongado tiempo del tubo de nefrostomia.
  41. 41. Complicaciones <ul><ul><li>Sangrado - Hematoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Extravasación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intravascular </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retroperitoneal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Urinoma </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fragmentos residuales </li></ul></ul>Mortalidad por NLP 0,046 al 0,3% De la extracción del cálculo
  42. 42. Ureterolitotricia Endoscopica <ul><li>Indicaciones </li></ul><ul><li>Consideraciones Anat. </li></ul><ul><li>Instrumental </li></ul><ul><li>Procedimiento </li></ul><ul><li>Contraindicaciones </li></ul><ul><li>Complicaciones </li></ul>“ La técnica mas eficaz para el tratamiento y eliminación de cálculos ureterales” Grasso y Bagley 1998.
  43. 43. Indicaciones <ul><li>Litiasis Ureteral Distal </li></ul>Banco de Imágenes SAU
  44. 44. Indicaciones <ul><li>Litiasis en Ureter intramural </li></ul>
  45. 45. Indicaciones Relativas <ul><li>Litiasis en Ureteral Superior </li></ul>
  46. 46. Anatomía del Ureter Superior Medio Inferior Estrecheces U. Pieloureteral Vasos iliacos Intramural
  47. 47. Consideraciones Anatómicas Vejiga hiperdistendida: Difícil ingreso
  48. 48. Lóbulo medio Consideraciones Anatómicas
  49. 49. <ul><li>Alambre guía 145cm x 2,9Fr </li></ul><ul><ul><li>Eje acero inoxidable enrollado con mandril central </li></ul></ul><ul><ul><li>Recubrimiento </li></ul></ul>Instrumental PTFE Hidrófilo Zebra
  50. 50. <ul><li>Balón dilatador </li></ul><ul><ul><li>Dilatador 6 Fr x 65 cm con balón de 4 cm x 18 Fr. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presión máxima 16 atm. Dejar por 1 a 2 min. </li></ul></ul>Instrumental Ureter Intramural
  51. 51. <ul><li>Dilatadores rígidos. </li></ul><ul><ul><li>De 6 a 16 Fr. </li></ul></ul><ul><ul><li>Colocación con Nefroscopio </li></ul></ul>Instrumental Ureter Intramural
  52. 52. Instrumental <ul><li>Ureteroscopio </li></ul><ul><li>Extracción de Cálculos </li></ul><ul><ul><li>Canastilla Dormia </li></ul></ul><ul><ul><li>Pinza Ureteral </li></ul></ul>
  53. 53. Evitan el ascenso de cálculos <ul><li>Stone Cone </li></ul><ul><li>Lithocatch </li></ul>
  54. 54. <ul><li>Anestesia Regional / General </li></ul><ul><li>Posición de Litotomía </li></ul><ul><li>Guías PTFE / Hidrofilica </li></ul><ul><li>Ureteroscopio y pinzas extractoras </li></ul><ul><li>Litotritor </li></ul>Procedimiento
  55. 55. Posición Ureteroscopia derecha Pierna izquierda en leve flexión
  56. 56. Posición Ureteroscopia izquierda Pierna derecha en leve flexión
  57. 57. Guía ureteral Cateterizar meato
  58. 58. Consideraciones técnicas Guía Ureteral por fuera Y por ARRIBA Ureteroscopio Guía ureteral por dentro Apertura
  59. 59. Procedimiento Guía Ureteral Dilatación Ureteroscopia
  60. 60. Procedimiento
  61. 61. Contraindicaciones Relativas <ul><li>Hipertrofia prostática </li></ul><ul><li>Fibrosis retroperitoneal </li></ul><ul><li>Radioterapia previa </li></ul><ul><li>Cirugía pelviana </li></ul><ul><li>Anomalías ortopédicas </li></ul><ul><li>Urocultivo (+) </li></ul>
  62. 62. Complicaciones <ul><li>Lesiones mucosas </li></ul><ul><li>Estenosis (1,4%) </li></ul><ul><li>Perforación (4,6%) </li></ul><ul><li>Avulsión (0,6%) </li></ul><ul><li>Sangrado </li></ul><ul><li>Injuria térmica </li></ul><ul><li>Extravasación de líquidos </li></ul><ul><ul><li>Sangre / orina / liq. de irrigación </li></ul></ul><ul><li>Infecciones Sepsis </li></ul><ul><li>Lesión de órganos vecinos </li></ul><ul><li>Lesiones vasculares </li></ul>
  63. 63. Ventajas de la Ureterolitotricia <ul><li>Mas eficaz en cálculos grandes </li></ul><ul><ul><li>Indice de liberación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>ESWL: 76% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ureteroscopia: 90-97% </li></ul></ul></ul><ul><li>Mas efectiva que ESWL según composición </li></ul><ul><ul><li>Brushita, Cistina, Oxalato Ca monohidrato son resistentes a ESWL </li></ul></ul>
  64. 64. Cálculos Ureterales Proximales <ul><li>Indice de Liberación </li></ul><ul><li>Menores de 1 cm </li></ul><ul><ul><li>ESWL: 84% </li></ul></ul><ul><ul><li>Uretroscopia: 56% </li></ul></ul><ul><li>Mayores de 1 cm </li></ul><ul><ul><li>ESWL: 72% </li></ul></ul><ul><ul><li>Ureteroscopia: 44% </li></ul></ul>Cálculos impactados resistentes a ESWL elección: Ureteroscopia
  65. 65. Cálculos Ureterales Distales <ul><li>Libre de Calculo </li></ul><ul><li>Menores de 1 cm </li></ul><ul><ul><li>ESWL: 85% </li></ul></ul><ul><ul><li>Uretroscopia: 89% </li></ul></ul><ul><li>Mayores de 1 cm </li></ul><ul><ul><li>ESWL: 74% </li></ul></ul><ul><ul><li>Ureteroscopia: 73% </li></ul></ul><ul><li>Indice de Retratamiento </li></ul><ul><ul><li>ESWL: 27% </li></ul></ul><ul><ul><li>Ureteroscopia: 8% </li></ul></ul>
  66. 66. Litotricia Vesical La mayoría son de Ac. Urico (no infecciosos) o de estruvita (Infecciosos) consecuencia de orina residual.
  67. 67. Indicaciones <ul><li>Litiasis menor de 5 cm de diámetro </li></ul>SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU
  68. 68. Vías de Abordaje Hipogástrica Uretral
  69. 69. Contraindicaciones relativas <ul><li>Uretra patológica </li></ul><ul><li>Vejiga de baja capacidad </li></ul><ul><li>Litiasis mayor de 5 cm de diámetro </li></ul><ul><li>Infección Urinaria activa </li></ul><ul><li>Infecciones de la pared abdominal </li></ul>
  70. 70. No olvidarse: Tratar la causa <ul><li>Obstrucción Infravesical </li></ul><ul><li>V. Neurogenica </li></ul><ul><li>Bacteriuria crónica </li></ul><ul><li>Cuerpo extraño </li></ul><ul><li>Divertículos vesicales </li></ul>HPB
  71. 71. GRACIAS

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